CC BY
25
flNJJ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
МАТЕР1АЛИ КОНФЕРЕНЦП
/PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE/
УДК 616-009.2-071-036.17
КР1ПЧАК O.O.
Льв/вска обласна кл!н1чна л!карня
«СКЛАДНИЙ» nAUieHT У KAiHiUi РУХОВИХ P03AAAiB
Розлади pyxiB i хвороба Парюнсона пос1дають особли-ве м1сце в кл1н1чн1й неврологи у зв'язку з високою поши-рен1стю, соц1ально-економ1чним значенням, р1зноман1т-тям, тяжюстю кл1н1чних прояв1в i, нерщко, складнощами в л1куванн1. Не дивно, що ц1й проблем1 прид1ляеться велика увага у св1тов1й неврологи: устшно працюе М1ж-народне товариство рухових розлад1в (Movement Disorder Society — MDS), вщбуваються численнi науковi форуми, щорiчнi конгреси, виходять спецiалiзованi та вельми ав-торитетнi фаховi журнали. В Украiнi також проводиться заходи, присвячеш данiй тематицi.
Так, 23—25 березня в м. Киевк за щдтримки Укра'шсько!' асощацп медично!' освгти, вщбувся EPIC-Congress — на-уково-практичний захщ, у рамках якого були розглянул актуальнi проблеми епшепсп, хвороби Парюнсона, не-йродегенеративних i когштивних розладiв. Упродовж трьох рокiв конгрес викликае серйозний iнтерес у невролопв i нейрохiрургiв Укра'ни як до тем, що розглядаються, так i до нестандартного формату заходу. Зокрема, секщя, присвячена хворобi Парк1нсона, була проведена в режимi паралельних доповщей i д1ялогу професора Тетяни Ми-кола'вни Сло6од1н (кафедра неврологи № 1 НМАПО 1м. П.Л. Шупика, м. Ки'в) та лiкаря-невролога Олени Олекспвни Крiпчак (Обласна клiнiчна лжарня, м. Льв1в), як1 детально розглянули тему «складного» пацiента в клшщ рухових розладiв. Допов1д1 супроджувались демонстращею вщео кл1н1чних випадкiв пацiентiв.
На початку свого виступу Т.М. Слободш шдкресли-ла, що рекомендацii, яю використовуються в Украiнi, з л^вання пацiентiв iз хворобою Паркiнсона Грунту-ються на мiжнародних рекомендацiях: европейських, канадських i американських, усi вони мають обширну доказову базу. Проте в свош практицi лiкар-невролог зусщчаеться з такими випадками, коли жодна рекомен-дацiя не може бути використана. Це складш клiнiчнi ви-
падки, що потребують особливого шдходу, правильнiсть вибору якого допомагае пащенту жити повноцiнним i активним життям.
Сьогоднi хвороба Паркiнсона розглядаеться як про-гресуюче захворювання, а юнуюче лiкування е симпто-матичним. Головною метою терапй е пiдвищення якостi життя пацiента. Для цього необидна побудова такого шдивщуального лiкувального пщходу на кожному етапi розвитку захворювання, який дасть хворому можливiсть працювати i залишатися соцiально активним якомога довше. При цьому схема лкування, по можливостi, повинна бути максимально простою, з мшмальною ильюстю побiчних ефектiв протипаркiнсонiчних препаратiв, спря-мованих на сповiльнення прогресування захворювання.
Робоча група останнього европейського керiвництва з лiкування хвороби Паркiнсона (ЕР№/МВ8-Е8, 2013) рекомендуе починати лiкування тода, коли хвороба по-чинае впливати на повсякденну активнiсть пацiента з щею патологiею та обмежуе його можливост в трудовiй дiяльностi або повсякденному життi.
Для вибору початково! терапй мае значення комбiнацiя таких фактс^, як iндивiдуальнi особливостi самого пащен-та (вiк, потреби, очкування, прояви хвороби, коморбщшсть, соцiоекономiчний рiвень); iндивiдуальнi характеристики фармакологiчного засобу (ефективнють щодо контролю симптомiв паркiнсонiзму, запобтання ускладненням, без-пека з урахуванням коморбiдних станiв та прийому шших препаратiв, зручнiсть застосування, вартiсть).
У наш час не юнуе едино! схеми л^вання хвороби Паркiнсона. Будь-який з усього арсеналу протипар-кшсошчних препаратiв може бути вибраний як зашб
© Кртчак О.О., 2016
© «М1жнародний неБролог1чний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
шщально! терапй'. За даними закордонних KepiBH^ BKa3iBOK з лiкування хвороби Парынсона, вибiр медикаментозного засобу проводиться серед трьох базових препарапв: агошспв дофaмiнових рецепторiв (АДР), препарапв леводопи та iнгiбiторiв МАО-В, а також двох додаткових, що не впливають на дофaмiнергiчну aктивнiсть, — препарапв амантадину i холiнолiтикiв.
1снуе два ключових критерй' при виборi першого препарату: ступiнь вираженост рухового дефiциту i вiк хворого з урахуванням стану його когштивних функцiй. При незнaчнiй вираженост рухового дефекту, вiдсутностi постуральних порушень у будь-якому вiцi можна почати терашю з iнгiбiторiв МАО-В. Маючи бiльш скромний терапевтичний ефект порiвняно з леводопою i АДР, вони прост в зaстосувaннi (два або один раз на день, не потребують титрування дози) i добре переносяться.
Призначення холшолгтиыв обмежене тльки молодим вшом (беручи до уваги негативний вплив на ког-нiтивнi функцй') i рекомендоване лише в тому випадку, якщо за допомогою шших протипaркiнсонiчних пре-пaрaтiв неможливо зменшити тремор.
При помiрнiй вирaженостi рухового дефекту рекомендовано зробити вибiр мiж АДР i леводопою. I знову набирають сили два ключових положення — очшуване покращення рухово'1 aктивностi i ризик виникнення по-бiчних ефектiв, пов'язаних з вшэм пaцiентa. Леводопа забезпечуе значне покращення рухово! активность Проте И застосування у молодих пащенпв загрожуе високим ризиком рухових ускладнень (флюктуaцiй та дисынезш). В свою чергу, АДР мають меншу ефектив-нiсть i мiнiмaльнi ризики рухових ускладнень, але вищi ризики нейропсих1атричних i вегетативних ускладнень (частше — у лигах хворих).
Тодi, здавалося б, дотримуючись рекомендацш, всiм молодим пaцiентaм потрiбно починати лiкувaння з АДР, а вшм пaцiентaм похилого вiку — з препарапв леводопи. Але на практищ це вдаеться не завжди.
Дaлi О.О. Kpin4aK задала контраверсшш питання професору Т.М. Слободiн та аудитори: «З якого ж вку можна призначати леводопу?» i «Чи iснуе суворий протокол i клiнiчнi показання до li застосування?», запропо-нувавши до уваги присутшх клька клiнiчних випaдкiв.
Клгтчний випадок 1. Хворий В., 39 роыв, робггаик. Протягом одного року турбуе виражена скупсть та спо-вшьнення рухiв, бiльше справа, що значно обмежуе виконання побутових функцш. З немоторних порушень виявлено гшосмш, запори та поведiнковi розлади увi сш. Хворий постурально нестiйкий. Ступiнь тяжкост за Хен i Яром — 3. Чи потрiбно призначати леводопу?
На думку Т.М. Слободш, у данш ситуацй' слiд зверну-ти увагу не стiльки на брадиынезш в прaвiй руцi та ноз^ скiльки на постуральну нестiйкiсть, що свщчить про те, що прогресування захворювання досягло тае! меш, коли без леводопи, на шших протипарынсошчних препаратах, неможливо забезпечити покращення рухово! активност та якостi життя.
О.О. Кршчак розповта про схему терапй', засто-совану в даного пащента. На початку лшування йому була призначена леводопа, вщтитрована до 187,5 мг 3 рази на добу. Проте через 6 мюящв хворий знову звер-нувся зi скаргами на руховий дефщит. Дозу леводопи збiльшувaти не стали i додатково призначили прамь пексол, вiдтитрувaвши дозу до 0,5 мг 3 рази на добу. Через 2 мюящ пащент вщзначив регресування рухового дефiциту, покращення якост життя, але появу зорових галюцинацш. Як дiяти в данш ситуацй': додати нейролептик або вщмшити прамшексол i збiльшити дозу леводопи?
Т.М. Слободш визнала розумною тактику зменшення дози прамшексолу i скорегування дози леводопи, вщ-значивши, що в европейських рекомендащях iснують положення, зпдно з якими при появi гaлюцинaцiй необхiднa вiдмiнa холiнолiтикiв; вщмша амантадину; вiдмiнa iнгiбiторiв МАО-В; зниження дози агошстав до-фaмiнових рецепторiв; призначення aнтихолiнестерaз-них препaрaтiв (донепезил, ривaстигмiн); призначення атипових нейролептикiв (клозатн, кветiaпiн).
О.О. Kpin4aK в!дзначила, що !х тактика була вiдповiд-ною, i це дозволило нaрештi досягти бажаного ефекту. Дaлi був запропонований наступний клшчний випадок.
Клтчний випадок 2. Хворий А., 38 роыв, художник. Звернувся в кишку вперше зi скаргами на тремор спо-кою i скутiсть у правш руцi. Об'ективно: мае незначну гiпомiмiю, брaдикiнезiю право! руки i ноги, постурально нестшкий. Ступiнь тяжкостi за Хен i Яром — 2,5. Чи слщ призначити леводопу?
Т.М. Слободiн акцентувала увагу присутнiх, що вибiр препарату на користь леводопи повинен здшснюватись з урахуванням ступеня брадикшези та наявносп постуральних порушень. У молодому вщ, якщо ступiнь рухового дефщиту передбачае призначення леводопи, надаеться перевага поеднанню 'li малих доз iз препаратами АДР, шпбггорами МАО-В або комбiнaцii трьох груп препaрaтiв.
Схема терапй', як продовжила О.О. Kpin4aK, включала прaмiпексол у дозi 0,5 мг 3 рази на добу. Але через 3 мюящ виникла необхiднiсть додавання леводопи до 125 мг 3 рази на добу. Через 1 рш у пащента виникло трапчне на-ростання тремору спокою, що спричинило збтьшення дози прaмiпексолу до 3 мг на добу i, як наслщок, появу нaбрякiв. Щоб 1'х зменшити, доза прaмiпексолу була знижена до 1,5 мг на добу; призначений домперидон по 10 мг 3 рази на добу та примщон по 250 мг 2 рази на добу, що зрештою призвело до нормaлiзaцii' стану пащента.
Клгтчний випадок 3. Хвора Н., 61 рш, пенсюнер, письменниця. Хворiе з 59 роыв. Вщзначаеться бради-кiнезiя, бшьш виражена праворуч, без постуральних порушень. Приймае селегшн 5 мг 2 рази на добу. Яысть життя задовольняе, активна. Беруючи до уваги доцть-нють призначення леводопи пащентам похилого вiку, чи варто мшяти лiкувaння?
96
М!жнародний невролог!чний журнал, ISSN 2224-0713
№ 2(80), 2016
На думку Т.М. Слободш, якщо лiкувaння iнгiбiторaми МАО-В забезпечуе регресування рухово'' симптоматики, то вщмшяти його на користь iнших протипаркшсошч-них препаратов не варто, оскшьки дана група препaрaтiв мае мшмальт побiчнi ефекти.
КлШчний випадок 4. Хвора Г., 42 роки, вчителька. Звернулася вперше. Мае брадикшезш в лiвих кшщвках i тремор спокою. Також у пащентки виявлено постураль-ну нестiйкiсть, сповiльнення мислення i депресiю. Чи слiд призначити леводопу?
Т.М. Слободш вщзначила, що в наведеному кштчно-му випадку доцтьне призначення АДР, що пояснюеться молодим вшом пaцiентки, початковою стaдiею ХП у ви-глядi односторонньо'' брадикшези.
О.О. Kpin4aK погодилась з думкою професора, зазна-чивши, що пащентщ був призначений прaмiпексол, i через 3 тижш лiкувaння був отриманий добрий результат.
Потам Т.М. Слободш розповта про результата про-веденого дослщження ELLDOPA, в якому показано, що ризик появи викликаних леводопою рухових ускладнень, як флюктуацш, так i дискiнезiй, безпосередньо залежить вiд добово'' дози препарату. Пороговою дозою, вище вщ яко'', без сумшву, почнеться розвиток флюктуaцiй i дис-кiнезiй у пaцiентiв молодого вшу, е 300—400 мг/добу. Так, призначення 150 мг леводопи викликало дискшези у 3,3 %, флюктуаци — у 16,3 %, тодi як збiльшення дози до 600 мг супроводжувалось зростанням цих ускладнень до 16,5 i 29,7 % вщповщно. Тому слiд якомога довше утримувати пащента на мiнiмaльних дозах, що при-значаються з рiвними промiжкaми часу; комбiнувaти з шшими протипaркiнсонiчними засобами, наприклад з АДР або шпбггорами МАО-В, а також обережно ком-бiнувaти препарати леводопи коротко'' i пролонговано'' дц, оскшьки така комбiнaцiя може посилити дискшези.
Зпдно з дослiдженням W. Olanow (2011), ризик раннього розвитку дискшезш збiльшуеться у пaцiентiв жшочо! стаи, при призначенш високих доз леводопи, в молодому вщ та при низькш мaсi тiлa. Причому варто пам'ятати, що препарати леводопи сповтьненого ви-вiльнення не стримують розвиток рухових ускладнень.
У молодому вщ при помiрному руховому дефiцитi i вiдсутностi постуральних порушень (за шкалою Хен i Яра — до 2-'' ст.) можна починати терапш з АДР, маючи на увaзi ''х слaбкi сторони при прийомi (ризик розвитку iмпульсивних i компульсивних розлaдiв, денно'' сонливостi, набряки нижшх кiнцiвок). Але пiсля 70 рошв, нaвiть при помiрному руховому дефщип, вaрiaнтом вибору залишаеться леводопа, зважаючи на можливють розвитку тяжких нейропсихiaтричних порушень на фонi прийому АДР. Таке саме вщбуваеться у вшовш групi 50—70 рокiв: якщо когттивних порушень не вiдзнaчaеться, допустимо починати лшування з АДР, контролюючи можливiсть появи гaлюцинaцiй на кожнш титрaцiйнiй сходинцi. Але за наявносп когнiтивного дефiциту лiкувaння потрiбно починати з леводопи, що вщповщае европейському тдходу.
Для зменшення ризику розвитку рухових ускладнень вщповщно до европейських рекомендацiй необхiдно по можливостi вщтермшувати призначення леводопи пацiентам молодого вшу при досягненш оптимального терапевтичного ефекту за допомогою iнших протипар-кшсошчних препаратiв (АДР, iнгiбiторiв МАО-В, пре-паратав амантадину). I ттьки якщо терапевтичний ефект на фош шших протипаркiнсонiчних препаратiв не до-сягнутий, варто призначати мшмальш дози леводопи через рiвнi промiжки часу, комбшуючи ix з АДР i/або шпбггорами МАО-В. У США i Канадi для запобiгання появi iмпульсивно-компульсивниx розладiв (компуль-сивний гемблiнг, шопiнг та шш^ лiкування пацiентiв будь-якого в^ починають з леводопи, утримуючи малi дози (до 300—400 мг/добу), додаючи при необxiдностi iншi протипаркiнсонiчнi препарати, в тому чи^ АДР. За будь-якого тдходу золота середина досягаеться при ращональнш комбшаци леводопи та шших протипар-кiнсонiчниx препаратiв, що дозволяе не нарощувати дози кожного з них для уникнення побiчниx ефекпв.
При вираженому руховому дефщип, наявностi постуральноi нестiйкостi та когштивних порушень препаратом першого вибору е леводопа. При прогресу-ваннi паркшсошчних симптомiв доцiльно комбiнувати iнгiбiтори МАО-В з АДР, а при недостатнш ефектив-ностi — додавати препарати леводопи. Якщо пащент приймае АДР без появи у нього побiчниx ефекпв, можливо пiдвищення дози препарату. Але якщо АДР приймають понад 5 роыв, можна замшити його шшим АДР (переходячи на е^валентну дозу iншого АДР серед юнуючих — прамiпексолу, ропiнiролу, ротиготину) або поеднувати з малими дозами леводопи. Якщо пащент вшом до 70 роив без когштивних порушень приймае препарат леводопи, для шдтримки мШмальних доз рекомендуеться додавати АДР або шпбгтор МАО-В.
Також слiд пам'ятати про синдром вщмши АДР, що зус^чаеться у 15,5 % пащентав, якi приймають дану групу протипарюнсошчних препаратiв. Причому в 100 % випадыв причина вiдмiни АДР пов'язана з розвитком iмпульсивно-компульсивниx розладiв. У групу ризику зазвичай входять xворi молодшi 50 рокiв, якi палили i приймали наркотичнi речовини до розвитку хвороби Паркшсона, пiсля терапи глибокою стимуляцiею мозку (DBS), при швидкш вiдмiнi АДР, при призначенш бтьш високих доз леводопи щодо ступеня вираженостi рухо-вого дефщиту, що, ймовiрно, пов'язано iз синдромом дофамiновоi дизрегуляцй'.
Клiнiчно синдром вщмши АДР проявлеться три-вогою, пашчними атаками, депресiею, ажитацiею, дратiвливiстю, дисфорiею, iнсомнiею, втомлюванiстю, генер^iзованим болем, головокружшням, нудотою. Причому симптоматика не кушруеться призначенням iншиx протипаркiнсонiчниx препаратiв, за винятком АДР.
Далi О.О. Kpin4aK вщзначила, що основну роль у формуванш ускладнень при патологй' екстрапiрамiдноl
системи вiдiграe патологiя мезолiмбiчного i mipoCTpi-арного дoфамiнеpгiчнoгo шляхiв. Дегенеращя Hirpo-cTpiapHoro шляху при XBopo6i napKiHcoHa призводить до pi3Koro зниження синтезу та вивiльнення дoфамiну з його теpмiналей у cтpiатумi. Функцюнування mipoCTpi-аpнoгo дoфамiнеpгiчнoгo шляху залежить вiд активнocтi дoфамiнoвих pецептopiв. У наш час видтяють двi i'x великi rpупи: D1- та D2-pe^nTOp^
1снують двi виcxiднi дoфамiнеpгiчнi системи: мезoлiм-бiчний та мезoкopтикальний шляхи. Мезoлiмбiчний шлях зв'язуе cеpеднiй мозок iз фiлoгенетичнo бiльш cтаpими утвopеннями пеpедньoгo мозку i закiнчуeтьcя у вен-тpальнiй oблаcтi cтpiатума i лoбнiй кopi. Вважаеться, що основною функщею цього шляху е його участь у кoнтpoлi наcтpoю i пoведiнкoвиx pеакцiй. Дефiцит дoфамiну в ме-зoлiмбiчнoму шляху cпocтеpiгаeтьcя щи xвopoбi ^pErn-сона, що може пояснити високу пoшиpенicть емoцiйниx (пеpедуciм депpеcii) та iншиx пcиxiчниx пopушень.
Пpи пpизначеннi замicнoi' дoфамiнoвoi' теpапii мож-ливi два типи ускладнень. Вплив на дopзальний cтpiатум ^изводить до мoтopниx диcкiнезiй, що вiдoбpажають викликану пpепаpатами cенcитизацiю системи, яка pегулюe мoтopну функцiю. А вплив на вешральний cтpiатум викликае пopушення iмпульc-кoнтpoлю (ri-пеpcекcуальнicть, компульсивний шошнг та гемблiнг, компульсивне споживання ixi), немoтopнi флюктуацй' (диcфopiя, тpивoга, сповтьнення мислення, втомлюва-нicть), cиндpoм дофамшово! дизpегуляцii.
Синдpoм дoфамiнoвoi' дизpегуляцii' щоявляеться безкoнтpoльним (компульсивним) пpийoмoм пpепаpатiв леводопи та шших дoфамiнеpгiчниx заcoбiв. На тку дози у таких пащентав виникае особливий емоцшний пiдйoм, ейфopiя або манiакальнi пpoяви. Пpи цьому пащенти пpиймають наступну дозу леводопи, коли вщчувають найменшу диcфopiю, що пов'язана з ослабленням дц пoпеpедньoi' дози. В pезультатi добова доза леводопи виявляеться дшсно збитковою, хоча пащенти, ят oтpи-мують дискшези, категopичнo вiдмoвляютьcя знижувати дозу i доклають вci зусилля, щоб oтpимати додаткову кiлькicть пpепаpату. На пiдтвеpдження вищеозначеного були наведенi наcтупнi клшчт випадки.
КлШчний випадок 5. Хвopий Б., 70 poкiв, щофе-cop, xвopie понад 12 poкiв. ^иймае леводопу в дoзi 2500 мг/добу i леводопу пpoлoнгoванoi' дц — 600 мг/добу. Ту^бують пеpioдичнi «виключення» та виpаженi мoтopнi диcкiнезii'.
Пацieнтoвi було пpизначенo паpентеpальне введення poзчиннoгo амантадину сульфату 200 мг 2 pази/дoбу впpoдoвж 5 днiв, поим таблетований по 100 мг 2 pази/дoбу. Також була доведена кopекцiя леводопав-мicниx пpепаpатiв i ^^начена poбoта з психологом. На фот пpoведенoгo лiкування мiнiмiзувалиcь дис-кшези та пеpioди «виключення». Пpoте чеpез 2 мicяцi пацieнт звеpнувcя з аналопчними диcкiнезiями, що були пов'язаш з cамocтiйнoю вiдмiнoю амантадину сульфату та збтьшенням дози леводопи.
КлШчний випадок 6. Хвора Ш., 67 роыв, XBopie понад 9 poKiB. Госпiталiзована до вщдшення з моторними i не-моторними флюктуащями та моторними дискiнезiями шку дози, вегетативними проявами у виглядi ортоста-тично'1 гипотензи та запopiв, психотичними розладами (галюцинацп, iншi психотичш прояви). З анамнезу вiдoмo, що протягом останнього мюяця до вищеопи-саних симптoмiв приедналася дисфагiя, а вщсутшсть адекватного дoфамiнеpгiчнoгo лiкування призвела до трапчно! акiнезii.
Зважаючи на тяжысть стану, пацieнтцi був уведений назогастральний зонд, призначено парентеральне введення амантадину сульфату з переходом на таблетований амантадин 100 мг 2 рази/добу, леводопу 5 табл/добу, леводопу пpoлoнгoванoi дц по 1 табл. 2 рази/добу, кве-пашн. У подальшому встановлена гастростома.
Завершуючи виступ, Т.М. Слободiн пiдкpеслила необхщшсть корекцй' терапй' хвороби Паpкiнсoна при зниженш ефективнoстi pанiше адекватнoi схеми лку-вання внаслiдoк прогресування хвороби. Якщо пацieнт отримував препарати МАО-В, антихолшестеразш, амантадин, то необидно додати АДР або леводопу. У випадку прийому АДР-pецептopiв у першу чергу необхщно шд-вищити дозу препарату, що приймаеться, або замшити на шший препарат групи АДР, або додати леводопу. При зниженш ефективност леводопи — тдвищити ii дозу, додати АДР, використати трикомпонентний леводопав-мiсний препарат. При вираженому тpемopi призначають хoлiнoлiтики, клoзапiн, бета-блокатори, хipуpгiчне лiкування (глибоку стимуляцiю мозку).
За наявност моторних флюктуацiй необхщно опти-мiзувати частоту i дозування леводопи (збiльшення кть-кoстi пpийoмiв при збеpеженнi добово! дози; зменшення разово! дози). Також рекомендовано розглянути дода-вання iнгiбiтopiв КОМТ (перехщ на трикомпонентний препарат левoдoпа/каpбiдoпа/ентакапoн) або МАО-В шпбггора. Обидва препарати здатш зменшувати пеpioд «виключення» на 1—1,5 год/добу. Ваpiантoм терапй' також може бути додавання АДР. Призначення леводопи повтьного вивтьнення допомагае при феномен «ви-снаження кiнця дози» та шчшй акiнезii. Рекомендовано розглянути додавання препарапв амантадину при наявност дискiнезiй i для полегшення паpкiнсoнiчних симптoмiв або хoлiнеpгiчних препарапв — пацieнтам молодого вiку з тремором.
У випадку тяжких флюктуацш необхщними лшу-вальними пiдхoдами можуть бути: апoмopфiнoва помпа, iнтестинальний гель леводопа/карбщопа (обидва ваpiанти лiкування не зареестроваш в Укpа!'нi), хipуpгiчне лкування.
При дискiнезii рекомендовано зниження дози леводопи i збiльшення дози АДР; вщмша або зменшення дози МАО-В i КОМТ-iнгiбiтopiв; призначення аманта-динiв; хipуpгiчне лiкування (глибока стимуляция мозку); призначення атипових нейpoлептикiв (клозатну або кветiапiну).
NEUR-PUB-042016-010 ■
98
М!жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713
№ 2(80), 2016
