СИСТЕМНЫЕ АУТОИММУННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 2013: ПРОБЛЕМЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

© Коллектив авторов, 2014

Системные аутоиммунные ревматические заболевания 2013: проблемы лабораторной диагностики

Е.Л. НАСОНОВ, Е.Н. АЛЕКСАНДРОВА, А.А. НОВИКОВ

ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва

Systemic autoimmune rheumatic diseases in 2013: Problems of laboratory diagnosis

E.L. NASONOV, E.N. ALEKSANDROVA, A.A. NOVIKOV

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Аннотация

Прогресс лабораторной диагностики системных аутоиммунных ревматических заболеваний (САРЗ) обусловлен все более широким внедрением в клиническую практику новых высокопроизводительных методов иммунного анализа с использованием автоматизированных систем и мультиплексных протеомных технологий. Актуальной проблемой лабораторной диагностики САРЗ является стандартизация современных методов выявления аутоантител (аутоАТ), в том числе создание международных референтных материалов для калибровки и внешней оценки качества иммунологических тестов. Новые технологии определения аутоАТ обладают более высокой аналитической надежностью по сравнению с применявшимися ранее «классическими» методами иммунодиффузии, агглютинации и иммунофлюоресценции, однако их диагностическая чувствительность и специфичность при САРЗ недостаточно изучены. Особое внимание уделяется стандартизации методов исследования антинуклеарных антител (АНА) — основного серологического маркера САРЗ. По рекомендациям EULAR/ACR, «золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата клеток линии ^p-2 человека. Новые методы твердофазного анализа (иммуноферментный анализ, мультиплексные тест-системы и др.) не могут заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-^p^, так как идентифицируют антитела к ограниченному количеству антигенов, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов. Автоматизированные системы интерпретации клеточных флюоресцентных тестов способствуют стандартизации и повышению эффективности определения АНА и других аутоАТ методом НРИФ. Применение комплексных диагностических индексов, основанных на многопараметрическом анализе лабораторных биомаркеров в сыворотке крови, позволяет наиболее полно и объективно оценить сложные молекулярные механизмы патогенеза САРЗ и тем самым радикально улучшить раннюю диагностику, оценку активности и тяжести заболевания, прогнозирование исходов патологического процесса и ответа на лечение.

Ключевые слова: системные аутоиммунные ревматические заболевания; лабораторная диагностика; мультиплексные аналитические технологии; протеомные биомаркеры; аутоантитела; стандартизация лабораторных исследований; автоматизированные системы интерпретации клеточных флюоресцентных тестов; многопараметрические диагностические индексы.

Progress in the laboratory diagnosis of systemic autoimmune rheumatic diseases (SRAD) is caused by the ever increasing clinical introduction of new highly productive methods for immune analysis using computer-aided systems and multiplex proteomic technologies. The urgent problem in the laboratory diagnosis of SRAD is the standardization of current methods for the detection of autoantibodies (autoAb), including the preparation of international reference materials for the calibration and external quality assessment of immunological assay. New autoAb technologies have a higher analytical validity than the previously used classical techniques immunodiffusion, agglutination, and immunofluorescence; however, their diagnostic sensitivity and specificity for SRAD have been poorly studied. Particular emphasis is laid on the standardization of the methods for examining antinuclear antibodies (ANAb), the major serologic marker of SRAD. According to the EULAR/ACR guidelines, indirect immunofluorescence reaction (IIFR) using human HEp-2 cells as substrate is the gold standard and a primary screening ANAb method. New methods for solid-phase analysis (enzyme immunoassay, multiplex test systems, etc.) cannot substitute the primary screening of ANAb using IIFR-HEp-2 as they identify antibodies to the limited number of antigens, increasing the number of false- negative results. The computer-aided systems for interpreting cell fluorescence tests contribute to the standardization and enhancement of the efficiency of detection of ANAb and other autoAb by IIFR. The use of complex diagnostic indices based on the multiparametric analysis of laboratory biomarkers in the serum makes it possible to most fully and objectively assess complex molecular mechanisms for the pathogenesis of SRAD, thus radically improving the early diagnosis, the estimation of the activity and severity of disease, the prediction of the outcomes of a pathological process and the response to treatment.

Key words: systemic autoimmune rheumatic diseases; laboratory diagnosis; multiplex analytical technologies; proteomic biomarkers; autoantibodies; standardization of laboratory tests; computer-aided systems for interpreting cell fluorescence tests; multiparametric diagnostic indices.

АНА — антинуклеарные антитела анти-Sd-70 — антитела к топоизомеразе I ^о1-70) анти-дсДНК — антитела к двухспиральной ДНК анти-МПО — антитела к миелопероксидазе анти-ПР3 — антитела к протеиназе 3

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА-СВ — системные васкулиты, ассоциированные с АНЦА АТ — антитела

аутоАТ — аутоантитела

АФЛ — антифосфолипидные антитела

АФС — антифосфолипидный синдром

АЦБ — антитела к цитруллинированным белкам

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ДМ — дерматомиозит

ИВМ — идиопатические воспалительные миопатии ИЛ — интерлейкин

ИФА — иммуноферментный анализ ЛАГ — легочная артериальная гипертония МДИ — многопараметрический анализ лабораторных биомаркеров

НРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции НРИФ-НЕр-2 — НРИФ с использованием в качестве субстрата клеток линии НЕр-2 ПМ — полимиозит РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

САРЗ — системные аутоиммунные ревматические заболевания

СКВ — системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ССД — системная склеродермия

СШ — синдром Шегрена

а|32-ГП I — АТ к |32-гликопротеину

MBDA — мультибиомаркерный индекс активности РА

НЕр-2 — эпителиальные клетки рака гортани человека

Системные аутоиммунные ревматические заболевания (САРЗ) — гетерогенная группа иммуновоспалительных болезней человека, включающая ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию (ССД), синдром Шегрена (СШ), идиопатические воспалительные миопатии — ИВМ (полимиозит — ПМ/ дерматомиозит — ДМ), антифосфолипидный синдром (АФС) и системные васкулиты, ассоциированные с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами — АТ (АНЦА-СВ) [1]. В основе патогенеза САРЗ лежат разнообразные генетические дефекты, персистирующая активация клеток адаптивного (ТЫ-, ТЫ7-, В-лимфоцитов) и врожденного (моноцитов/макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, естественных киллеров, тучных клеток) иммунитета, гиперпродукция аутоантител (аутоАТ), синтез провоспалительных цитокинов, хемокинов, факторов роста, внутриклеточных сигнальных молекул, протеаз и других медиаторов, индуцирующих воспаление и деструкцию тканей организма [2, 3]. САРЗ характеризуются тяжелым непрерывно прогрессирующим течением, частым развитием сочетанных заболеваний и неблагоприятным прогнозом [4, 5]. Ранняя лабораторная диагностика [6, 7] и активная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия в дебюте болезни [8—10] увеличивают вероятность достижения ремиссии и снижают риск развития необратимого повреждения внутренних органов и тканей при большинстве САРЗ. Исследование молекулярных и клеточных биомаркеров позволяет оценить активность патологического процесса, прогноз заболевания, а также прогнозировать эффективность лечения, что особенно важно в случае фармакотерапии с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [6, 7].

Прогресс в диагностике САРЗ связан с бурным развитием иммунологических и молекулярно-биологических методов определения широкого спектра лабораторных биомаркеров в крови, синовиальной жидкости, моче, биоптатах синовиальной оболочки, почек и других пораженных тканей. В 1950—1960 гг. разработаны «классические», моноплексные методы иммунохимического анализа первого поколения (пассивная агглютинация, фиксация комплемента, иммунопреципитация, двойная имму-нодиффузия, встречный иммуноэлектрофор, непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) для качественного и полуколичественного измерения аутоАТ в сыворотке крови. В 1970—1980 гг. появились количественные методы моноплексного иммунохимического анализа второго поколения (радиоиммунный и иммуноферментный

Сведения об авторах:

Насонов Евгений Львович — д.м.н., проф., акад. РАМН, дир. НИИР им. В.А. Насоновой РАМН

Новиков Александр Александрович — к.б.н., в.н.с. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний

анализ — ИФА, иммуноблот, иммунодот, иммунонефело-метрия, иммунохемилюминесцентный анализ, иммуноф-люорометрический анализ и др.). К концу XX века автоматизация данных технологий привела к возникновению методов иммунометрического анализа третьего поколения, способствовавших стандартизации и повышению аналитической надежности лабораторных исследований. Последнее десятилетие отмечено быстрым внедрением в лабораторную практику методов мультиплексного анализа, основанных на генетических, эпигеномных, транс-криптомных и протеомных технологиях с использованием ДНК- и белковых микрочипов, полимеразной цепной реакции и проточной цитометрии [6, 11]. В отличие от моноплексных методов, мультиплексные аналитические системы позволяют одновременно определять 100 и более различных биомаркеров в небольшом объеме биологической жидкости (50 мкл), что наряду с увеличением производительности и экономической эффективности исследования значительно улучшает внутри- и межлабораторную сопоставимость полученных результатов.

В ревматологии наиболее широкое распространение получили протеомные технологии мультиплексного иммунного анализа, которые наиболее полно и объективно отражают сложность и многообразие молекулярных механизмов патогенеза САРЗ. В настоящее время разработаны коммерческие тест-системы на основе планарных и суспензионных микрочипов для определения профилей ау-тоАТ и ряда других белковых биомаркеров САРЗ (показателей острой фазы воспаления, цитокинов, хемокинов, факторов роста, молекул адгезии клеток, маркеров метаболизма хрящевой и костной ткани, металлопротеиназ, маркеров апоптоза, сигнальных молекул) [6, 7, 12, 13].

Патологическая активация В-клеток и гиперпродукция органонеспецифических аутоАТ являются характерными признаками большинства САРЗ [8]. К основным серологическим маркерам САРЗ относятся антинуклеарные АТ (АНА), ревматоидные факторы (РФ), АТ к цитруллиниро-ванным белкам (АЦБ), антифосфолипидные АТ (АФЛ) и антинейтрофильные цитоплазматические АТ (АНЦА). Положительные результаты определения этих аутоАТ входят в число диагностических и классификационных критериев САРЗ (табл. 1) [14—22]; применяются для оценки активности, прогноза и идентификации отдельных клинико-лабора-торных подтипов САРЗ (табл. 2); служат предикторами развития данных заболеваний на доклинической стадии [23].

Новые технологии твердофазного анализа аутоАТ, включая автоматизированные мультиплексные диагно-

Контактная информация:

Александрова Елена Николаевна — д.м.н., зав. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний; 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34а; тел.: +7(499)614-0933; e-mail: [email protected]

Таблица 1. АутоАТ, включенные в диагностические и/или классификационные критерии САРЗ

Заболевание АутоАТ Диагностические и/или классификационные критерии САРЗ

РА РФ, АЦБ Классификационные критерии ACR/

EULAR 2010 г. [15]

СКВ АНА, анти-дсДНК, анти-Sm, анти-SSA/Ro Классификационные критерии SLICC

анти-SSB/La, АФЛ: 2012 г. [16]

АКЛ

a|32-rn I

ВА

ложноположительная реакция Вассермана

Прямая проба Кумбса (в отсутствие гемолити-

ческой анемии)

ССД АНА; анти-Scl-VO; АЦА к CENP-A, CENP-B и Классификационные критерии ACR/

CENP-C; анти-РНК-полимераза III EULAR 2013 г. [17]

СШ Анти-SSA/Ro, Анти-SSB/La, РФ, АНА Классификационные критерии ACR

2012 г. [18]

СЗСТ Анти-UIRNP Диагностические критерии 1996 г.[19]

Недифференцированное заболевание со- АНА Предварительные классификационные

единительной ткани критерии 1997 г. [20]

АФС ВА, АКЛ, a|32-m I Классификационные критерии (кон-

сенсус) 2006 г. [21]

АНЦА-СВ АНЦА, анти-ПРЗ, анти-МПО Классификационные критерии (кон-

сенсус) 2007 г. [22]

Примечание. анти-дсДНК — АТ к двухспиральной (дс) ДНК; АКЛ — АТ к кардиолипину; aß2-rn I — АТ к р2-гликопротеину I; ВА — волчаночный антикоагулянт; анти^с1-70 — АТ к топоизомеразе I (Scl-70); АЦА — антицетромерные АТ; анти-РНК-полимераза III — АТ к РНК-полимеразе III; анти-ПРЗ — АТ к протеиназе 3; анти-МПО — АТ к миелопероксидазе.

стические платформы, обладают более высокой аналитической чувствительностью и надежностью по сравнению с обычными методами иммунодиффузии, агглютинации и иммунофлюоресценции. Это создает предпосылки для характеристики «профилей» аутоАТ у ранее «серонегатив-ных» больных САРЗ, эффективного мониторинга уровня аутоАТ на фоне лечения, уточнения связи между концентрацией аутоАТ в сыворотке крови, активностью патологического процесса и тяжестью повреждения внутренних органов, расширения представлений о патогенетическом и прогностическом значении аутоАТ [11, 14].

Вместе с тем клиническая информативность новых иммунометрических методов определения аутоАТ остается недостаточно изученной [24]. К одной из наиболее актуальных проблем лабораторной диагностики САРЗ относится необходимость стандартизации современных методов выявления аутоАТ на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах исследования, в том числе создание международных референтных материалов для калибровки и внешней оценки качества иммунологических тестов [14]. Разработка новых проектов и инициатив, касающихся гармонизации тестирования аутоАТ, проводится несколькими международными комитетами и организациями. В начале 80-х годов прошлого века создан Комитет по стандартизации методов определения аутоАТ (Autoantibody Standardization Committee), который совместно с Фондом артритов (Аг-thritis Foundation), Всемирной организацией здравоохранения, Центром по контролю и профилактике заболеваний США (US Centre for Diseases Control and Prevention) и Международным союзом иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies) начал проводить отбор, хранение и распространение референтных образцов моноспецифических сывороток к различным аутоантигенам. В 2002 г. Европейская инициативная группа по стандартизации

диагностики аутоиммунных заболеваний (European Autoimmune Standardization Initiative), помимо работы над гармонизацией методов исследования аутоАТ, способствовала оптимизации взаимодействия между специалистами лаборатории и клиницистами в вопросах назначения и интерпретации лабораторных тестов. В 2009 г. Рабочей группой по стандартизации исследования аутоАТ (Working Group on Harmonization of Autoantibody Tests) Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) в тесной кооперации с Институтом эталонных материалов и измерений (Institute for Reference Materials and Measurements) Объединенного исследовательского центра Европейской комиссии (Joint Research Centre of the European Commission) поставлена задача создания новых референтных материалов, в том числе на основе очищенных поликлональных фракций IgG, IgM и IgA или препаратов моноклональных АТ вместо образцов высокопозитивных сывороток больных САРЗ. Так, в настоящее время завершена валидация международных референтных материалов для определения aP2-m I, анти-ПРЗ и анти-МПО [14].

Особое внимание в последние годы уделяется методическим аспектам определения АНА — гетерогенной группы аутоАТ, реагирующих с различными компонентами ядра и цитоплазмы, которые являются основным серологическим маркером САРЗ. Согласно рекомендациям ACR и EULAR «золотым стандартом» и первичным скри-нинговым методом определения АНА в сыворотке крови является НРИФ с использованием в качестве субстрата клеток линии HEp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека) — НРИФ-НЕр-2 [25]. Применение стандартизованных клеток HEp-2 или варианта этой клеточной линии HEp-2000, имеющего большее количество митозов, позволяет существенно повысить чувствительность мето-

Таблица 2. Связь аутоАТ с клиническими проявлениями САРЗ [5, 14]

АутоАТ

Заболевание

Частота, %

Клинические проявления

Ревматоидный фактор АЦБ

Анти-дсДНК

АТ к нуклеосомам

АТ к Sm-антигену

АТ к маленькому ядерному рибо-

нуклеопротеину (сплайсасома,

и^ОТ, 70 кДа, А, С)

АТ к ^те&у^-аврагШе гесерШг

АТ к рибосомальному белку Р0,

Р1, Р2

АТ к гистонам

АТ к фосфолипидам (ВА, АКЛ, а|32-ГП I, протромбин) АТ к а-актину Анти-С^

АТ к SSA/Ro (60 и 52ДШМ 21)

РА

Другие САРЗ РА

СКВ

СКВ

СКВ

СКВ перекрестный синдром, СЗСТ

СКВ СКВ

СКВ СКВ

СКВ СКВ СКВ, СШ

АТ к SSB/La

СКВ, СШ

АТ к а-фодрину

АТ к центромере

Анти^е1-70

АТ к топоизомеразе III

Анти-Th/To

Анти-и11/и12 Анти-Ku

АТ к аминоацилсинтетазам т-РНК (анти-Jo-l, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo, YRS) АТ к частицам сигнального распознавания АТ к Mi-2 АТ к TRIM33 АТ к PM/Scl

АТ к CADM-140/MDA-5 (clinically amyopathic dermatomyositis/anti-melanoma-differentiation-associated gene 5) АНЦА

70—90 10—95 (СШ) 80—98

70—80

60—90

10—30 15—25

30—50 4—12

20—30

20 40—50 30—40

15—20

СКВ и синдром Шегрена

ССД ССД ССД ССД

ССД

СКВ, ССД, СКВ/ПМ/ССД и ПМ/ССД перекрестный синдром ИВМ

ИВМ

ИВМ ДМ ИВМ ИВМ

Системные некротизирую-_щие васкулиты_

46—100 (СШ); 30 — СКВ 15—40 10—40 5—25 Редко

Редко Редко

20—30

2—8

8—20 10—30 12—16 Редко

50

Тяжелое, быстро прогрессирующее течение; частое развитие сочетанных заболеваний

Тяжелое, быстро прогрессирующее течение; частое развитие сочетанных заболеваний Нефрит, связь с активностью заболевания; поражение кожи

Нефрит, связь с активностью заболевания; поражение кожи; лекарственная волчанка, Нефрит

Синдром Рейно, миозит, ЛАГ, артрит, плотный отек кистей, гипергаммаглобулинемия

Поражение центральной нервной системы Нейропсихические проявления, гепатит

Лекарственная волчанка Тромбозы, акушерская патология, сетчатое ли-ведо, утолщение клапанов сердца Поражение почек

Нефрит, коррелируют с активностью заболевания При СКВ — поражение почек (в отсутствие антител к SSB/La), поражение кожи, фотосенсибилизация; неонатальный волчаночный синдром и полная поперечная блокада; «сухой» синдром, подострая кожная красная волчанка, гипергаммаглобулинемия, лейкопения. При СШ — интерстициальный нефрит и увеличение риска развития неходжскинской лимфомы При СКВ — неонатальный волчаночный синдром и полная поперечная блокада; «сухой» синдром, подострая кожная красная волчанка, гипергаммаглобулинемия, лейкопения. При СШ — интерстициальный нефрит и увеличение риска развития неходжскинской лимфомы Сухой синдром

Лимитированная форма, ЛАГ Диффузная форма, легочный фиброз Диффузная форма, почечный криз, ЛАГ ЛАГ, интерстициальное заболевание легких, поражение кишечника, ограниченное поражение кожи

Интерстициальное заболевание легких Миозит, артрит

Антисинтетазный синдром (миозит, интерсти-циальное поражение легких, «рука механика», синдром Рейно) Некротизирующая миопатия

Дерматомиозит и ИВМ Опухоли

Перекрестный синдром ИВМ и ССД Амиопатический миозит (53%) в сочетании с ИЗЛ

Связь с активностью заболевания, риск развития обострения

Примечание. ЛАГ — легочная артериальная гипертония.

да и достоверно описать различные типы свечения ядра. При двухэтапной стратегии иммунодиагностики САРЗ пациентам с положительными результатами обнаружения АНА методом НРИФ-НЕр-2 рекомендуется проведение подтверждающих тестов для выявления специфических АТ к отдельным ядерным антигенам (анти-дсДНК, АТ к экстрагируемым ядерным антигенам) с помощью ИФА, иммуноблота и др. [11, 14, 24].

В последние годы в практике клинико-диагностических лабораторий широкое распространение получили скрининговые методы определения АНА на основе ИФА и мультиплексных биоаналитических технологий. По мнению экспертов EULAR и ACR, новые методы твердофазного анализа не могут заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-НЕр-2, так как идентифицируют АТ к ограниченному количеству очищенных/рекомбинантных антигенов или смеси антигенов (ядерному гомогенату) с измененными либо утраченными эпитопами, а это приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов. Международными рекомендациями 2013 г. допускается применение новых иммунометрических методов для одно-этапного скрининга и тестирования АНА при условии обязательного проведения повторного исследования АНА с помощью НРИФ-НЕр-2 в случае расхождении результатов измерения АНА с клиническими данными [24].

Следует отметить, что обычная техника флюоресцентной микроскопии имеет ряд ограничений, к которым относятся методические различия (тип микроскопа, используемые тест-системы и реагенты, длительность инкубации и др.), субъективная характеристика титра и типа свечения, необходимость длительного обучения персонала, отсутствие квалифицированной экспертной оценки результатов исследования. Все это приводит к значительной внутри- и межлабораторной вариабельности полученных данных. Разработка автоматизированных систем интерпретации клеточных флюоресцентных тестов создает предпосылки для стандартизации и улучшения воспроизводимости НРИФ при определении АНА и других аутоАТ (АНЦА, анти-дсДНК с использованием Crithidia luci-liae) у больных САРЗ [26].

Нами проведено исследование АНА в сыворотках 1178 больных ревматическими заболеваниями методом НРИФ-НЕр-2 с помощью коммерческого набора реагентов AKLIDES ANA («Medipan GmbH», Германия). Обработку результатов НРИФ-НЕр-2 проводили с использованием автоматизированной платформы AKLIDES («Medi-pan GmbH», Германия) на основе многопараметрического анализа внутриклеточных структур и путем визуальной оценки образцов флюоресценции под микроскопом AXIOSKOP 40 («Zeiss», Германия). Степень согласованности позитивных/негативных результатов обнаружения (к=0,5), типов (к=0,7) и титров/интенсивности свечения (к=0,45) АНА при автоматизированной и традиционной интерпретации НРИФ-НЕр-2 являлась «хорошей». Таким образом, в повседневной практике автоматизированная платформа AKLIDES позволяет объективно и быстро идентифицировать позитивные и негативные результаты определения АНА сопоставимо с «классическим» визуальным методом интерпретации НРИФ-НЕр-2, а также прогнозировать максимальный конечный титр АНА в сыворотках больных ревматическими заболеваниями по интенсивности сигнала флюоресценции.

Развитие протеомных технологий и накопление информации об особенностях профиля белков при РА стали предпосылками для создания комплексных диагностических индексов, основанных на многопараметрическом анализе лабораторных биомаркеров (In Vitro Diagnostic Multivariate Index Assay — МДИ). Среди МДИ большое клиническое значение имеет мультибиомаркерный индекс активности РА (multi-biomarker disease activity score — MBDA) (Vectra DA, «Crescendo Bioscience», США) [13, 27]. Многостадийный анализ и валидация 136 протеомных маркеров позволили выбрать 12 белков, играющих ключевую роль в патогенезе РА и имеющих наиболее высокую степень связи со значениями индекса DAS28-СРБ и его компонентов (число болезненных и припухших суставов, оценка общего состояния здоровья пациентом). В состав MBDА вошли молекула 1-го типа адгезии сосудистых клеток, эпидермальный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, интерлейкин (ИЛ) 6, растворимый рецептор фактора некроза опухоли (ФНО) 1-го типа, матриксная метал-лопротеиназа 1-го и 3-го типов, хрящевой гликопроте-ин-39, лептин, резистин, С-реактивный белок (СРБ) и сывороточный амилоидный белок А. В настоящее время MBDA (Vectra DA) является единственным клинически апробированным многопараметрическим лабораторным индексом, применяемым для оценки активности, прогнозирования степени прогрессирования деструктивного поражения суставов и мониторинга эффективности терапии при РА. Установлена достоверная корреляция значений Vectra DA с динамикой индексов активности DAS28-СОЭ, DAS28-СРБ, CDAI, SDAI и прогрессированием деструкции суставов у больных РА, получавших терапию мето-трексатом, ГИБП (ингибиторы ФНО, тоцилизумаб) и ингибитором JAK-киназы тофацитинибом [13].

На основании многофакторного анализа 30 биомаркеров в сыворотках больных РА (IgM, РФ, АТ к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП, АТ к модифицированному цитруллинированному виментину — АМЦВ, СРБ и 26 цитокинов), для определения которых использовались мультиплексный анализ на микрочастицах хМАР, ИФА и иммунонефелометрия, нами выделены лабораторные биомаркеры, наиболее тесно связанные с высокой/умеренной активностью РА по DAS28 (фактор роста фибробластов — FGF, белок-хемоаттрактант моноцитов, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-15, ФНО), и создана прогностическая модель оценки активности РА [28]. По данным ROC-анализа, эта модель обладает отличной диагностической эффективностью при дифференциации высокой/ средней активности РА от низкой (площадь под характеристической кривой 0,94 при 95% доверительном интервале от 0,88 до 1,0). На основе определения концентрации 36 биомаркеров в сыворотке крови (аутоАТ: IgM/IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ; белков острой фазы воспаления: СРБ, кальпротектин; маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани: COMP — олигомерный матриксный белок хряща, sRANKL — растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора кВ; 27 цитокинов, хемокинов и факторов роста) при помощи технологии хMAP, ИФА и им-мунонефелометрии с последующим многофакторным анализом полученных данных нами разработан кандидат-ный МДИ для прогнозирования раннего РА (МИРРА), включающий ИЛ-6, СРБ, гранулоцитарно-макрофагаль-ный колониестимулирующий фактор, интерферон-Y, его

индуцибельный белок и АЦЦП. При диагностике раннего РА МИРРА обладает высокими чувствительностью и специфичностью (97 и 94% соответственно), превосходя 1яМ РФ (59 и 79%) по обоим параметрам, а АЦЦП (71 и 97%) по чувствительности. После тщательной клинической валидации разработанные нами многопараметрические лабораторные индексы могут рассматриваться как высокоинформативные методы ранней диагностики и оценки активности РА.

Таким образом, прогресс лабораторной диагностики САРЗ обусловлен все более широким внедрением в клиническую практику новых высокопроизводительных методов иммунного анализа с использованием автоматизирован-

ных систем и мультиплексных протеомных технологий. Актуальной проблемой лабораторной диагностики САРЗ является стандартизация современных методов выявления аутоАТ, в том числе создание международных референтных материалов для калибровки и внешней оценки качества иммунологических тестов. Применение комплексных диагностических индексов, основанных на многопараметрическом анализе лабораторных биомаркеров в сыворотке крови, позволяет наиболее полно и объективно оценить сложные молекулярные механизмы патогенеза САРЗ и тем самым радикально улучшить раннюю диагностику, оценку активности и тяжести заболевания, прогнозирование исходов патологического процесса и ответа на лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. McGonagle D, McDermott M.F. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med 2006; 3: 1242—1248.

2. McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2011; 365: 2205—2219.

3. Wahren-Herlenius M., Dorner T. Immunopathogenetic mechanisms of systemic autoimmune diseases. Lancet 2013; 382: 819—831.

4. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М: ГЭОТАР-Медиа 2008: 290—331.

5. Goldblatt F., O'Neill А. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases. Lancet 2013; 382: 797—808.

6. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Тер арх 2010; 5: 5—9.

7. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний и их применение в реальной клинической практике. Науч-практ ревматол 2013; 4: 368—376.

8. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритук-симаб. Под ред. Е.Л. Насонова. М: Има-Пресс 2012; 344.

9. Murphy G., Lisnevskaia., IsenbergD. Systemic lupus erythematosus and other autoimmune rheumatic diseases: challenges to treatment. Lancet 2013; 382: 809—818.

10. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Под ред. Е.Л. Насонова. М: Има-Пресс 2013; 552.

11. TozzoliR., Bonaguri C., Melegari A. et al. Current state of diagnostic technologies in the autoimmunology laboratory. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 129—138.

12. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Насонов Е.Л. Протеомные исследования в ревматологии. Науч-практ ревматол 2012; 6: 19—24.

13. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Насонов Е.Л. Создание и применение диагностического индекса, основанного на многопараметрическом анализе биомаркеров для определения активности ревматоидного артрита. Науч-практ ревма-тол 2014; 1: 72—78

14. Meroni P.L., Biggioggero M., Pierangeli S.S. et al. Standardization of autoantibody testing: a paradigm for serology in rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol 2014; 10: 35—42.

15. Aletaha D., Neogi T., Silman A. et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569—2581.

16. Petri M., Orbai A.M., Alarcon G.S. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics

classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677—2686.

17. Jordan S., MaurerB., MichelB., Distler O. Performance of the new EULAR/ACR classification criteria for systemic sclerosis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl. 3): 60.

18. Shiboski S.C., Shiboski C.H., CriswellL. et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjogren's syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjogren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 475—4787.

19. Amigues J.M., Cantagrel A., Abbal M., Mazieres B. Comparative study of 4 diagnosis criteria sets for mixed connective tissue disease in patients with anti-RNP antibodies. Autoimmunity Group of the Hospitals of Toulouse. J Rheumatol 1996; 23 (12): 2055—2062.

20. Mosca M., Neri R., Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a review of the literature and a proposal for preliminary classification criteria. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 615—620.

21. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295—306.

22. Watts R., Lane S., Hanslik T. et al. Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2007; 66: 222—227.

23. Bizzaro N., Tozzoli R., Shoenfeld Y. Are we at a stage to predict autoimmune rheumatic diseases? Arthr Rheum 2007; 56: 1736—1744.

24. Agmon-Levin N., Damoiseaux J., Kallenberg C. et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis 2014; 73:17—23.

25. Meroni P.L., Schur P.H. ANA screening: an old test with new recommendations. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1420—1422.

26. Willitzki A., Hiemann R., Peters V. et al. New platform technology for comprehensive serological diagnostics of autoimmune diseases. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 284740.

27. Centola M., Cavet G., Shen Y. et al. Development of a multi-biomarker disease activity test for rheumatoid arthritis. PLoS One 2013; 8 (4): e60635.

28. Новиков А.А., Александрова Е.Н.. Герасимов А.Н. и др. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике раннего ревматоидного артрита. Науч-практ рев-матол 2013; 2: 111 — 116.

Поступила 26.12.2013