CC BY
0
Таблица 1. Предоперационные характеристики пациентов
Характеристика Общие характеристики
Общее количество пациентов, п (%) 112 (100%)
Количество женщин, п (%) 75 (67%)
Количество мужчин, п (%) 37 (33%)
Количество ПРЖ, п (%) 28 (25%)
Количество ГШ, п (%) 84 (75%)
Средний возраст, лет 46,25±9,29
Средний ИМТ, кг/м2 48,71±7,66
Средняя длительность СД2, лет 4,40±4,41
Средний уровень НЬД1с, % 6,92±1,51
Средний уровень С-пептида, нг/мл 4,57±2,12
Средний уровень НОМД-!К 8,43±4,50
Примечание. ПРЖ — продольная резекция желудка, ГШ — гастрошунтирование, ИМТ — индекс массы тела, СД2 — сахарный диабет 2 типа, ИЬД1с — гликированный гемоглобин, HOMA-IR — Homeostasis model assessment of insulin resistance (индекс инсулинорезистентности HOMA-IR).
Предварительно набор данных был очищен от недостаточно заполненных полей. Кластерный анализ был выполнен на основе алгоритма Self-Organizing Map с выделением трех кластеров (групп). Деление на два кластера было выбрано в соответствии с лучшим значением среднего силуэта кластера (в этом случае оно равно 0.249).
Данный метод позволяет достигнуть статистически значимого по отношению к результату (тест Фишера,
p=0,004, ОШ 4,13, 95% ДИ [1,51, 11,3], размер эффекта Cramer's V=0.274) разделение по результату на основе набора анализируемых факторов.
Относительная важность факторов была рассчитана на основе среднего силуэта кластеров, с использованием все той же методики удаления одного поля и кластеризации с теми же параметрами. Наиболее важными факторами стали: стаж СД2, возраст, HOMA-IR, НЬА1с и ИМТ (рис. 2).
Инсулинотерапия ПСМ
Повышение АСТ Общий ХС ПовышениеТГ ЛПВП Снижение ЛПВП Интерпретация концентраций витамина Р
НОМД-!К Возраст ИМТ
Количество препаратов ТГ
Уровень витамина Р Стаж СД2 Метформин Гликированный гемоглобин Повышение АЛТ Гиперурикемия С-пептид
Рисунок 1. Первый вариант кросс-валидации (относительная важность факторов).
Примечание. ПСМ — производные (препараты) сульфонилмочевины, АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, ХС — холестерин, ТГ — триглицериды, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ИМТ — индекс массы тела, СД2 — сахарный диабет 2 типа, HOMA-IR — Homeostasis model assessment of insulin resistance (индекс инсулинорезистентности HOMA-IR).
Стаж СД2 Возраст HOMA-IR
Гликированный гемоглобин ИМТ Метформин Инсулинотерапия ПСМ
Повышение АСТ Повышение АЛТ Общий ХС Количество препаратов
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Рисунок 2. Итоговый вариант кросс-валидации (относительная важность факторов).
Примечание. ПСМ — производные (препараты) сульфонилмочевины, АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, ХС — холестерин, ИМТ — индекс массы тела, СД2 — сахарный диабет 2 типа, HOMA-IR — Homeostasis model assessment of insulin resistance (индекс
инсулинорезистентности HOMA-IR).
Таблица 2. Тест Брунера-Мюнцеля
Статистический df P-value P(0 < 1) + 95% доверительный интервал
показатель (Statistic) УгР(0 = 1)*
Ниже Выше
Возраст -7,00 104,8 <0,001 0,207 0,124 0,290
ИМТ -3,83 102,1 <0,001 0,307 0,207 0,407
Длительность СД2 -6,77 109,5 <0,001 0,213 0,130 0,297
НЬА1с -4,88 109,6 <0,001 0,272 0,179 0,364
Общий ХС 1.75 86,9 0,084 0,606 0,486 0,726
HOMA-IR -2,98 60,1 0,004 0,310 0,183 0,437
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, СД2 — сахарный диабет 2 типа, ХС — холестерин, НЬА1с — гликированный гемоглобин, HOMA-IR — Homeostasis model assessment of insulin resistance (индекс инсулинорезистентности HOMA-IR), df — degrees of freedom (число степеней свободы), P-value — р-критерий
*HaP(0 < 1) + /P(0 = 1) * /.
По основным характеристикам разбиение статистически значимо в разрезе кластеров (согласно тесту Бру-нера-Мюнцеля), что представлено в табл. 2.
Характеристики наиболее важных предикторов представлены на рис. 3.
Был принят следующий вариант расчета риска на основе относительных коэффициентов важности, умноженных на 10 и нормированных значений (приведение к диапазону 0-1 путем деления на соответствующую степень 10) переменных, имеющих наибольший вес.
На основе полученных значений относительной важности может быть предложена следующая формула для вычисления вероятности ремиссии СД2 после бариатри-ческой операции (рис. 4).
В формуле используются значения, требующие указания точного численного значения (длительность СД2, возраст, НОМД-!К, ИЬД1с, ИМТ, ОХС), и показатели, которые оцениваются как 1 балл, если событие произошло, и 0 баллов, если событие не произошло. Например, 1 балл будет выставляться и суммироваться к общей
2 Д
С
ж
ат С
20-
15
10-
0-
Длительность СД2
Низкая вероятность Высокая вероятность Индекс HOMA-IR
20
^ 15-1 -I
-A
S
2 10-
B 70
60
тс 50 а
озрВ 40
30 20
а в
Возраст
Низкая вероятность Высокая вероятность Гликированный гемоглобин
M
ро
10
8-
Низкая вероятность Высокая вероятность
Низкая вероятность Высокая вероятность
ИМТ
60
50-
40-
Низкая вероятность Высокая вероятность Рисунок 3. Характеристики основных предикторов
Примечание.
A. Медианное значение длительности СД2 в группе низкой вероятности ремиссии выше, чем в группе высокой вероятности ремиссии (5 лет и один год), межквартильный размах не перекрывается.
B. Возраст в группе низкой вероятности ремиссии медиана возраста выше (51 год против 42 лет).
C. Медиана HOMA-IR выше в группе низкой вероятности ремиссии (8,76 против 6,01).
D. Медиана гликированного гемоглобина выше в группе низкой вероятности ремиссии (6,99 против 6,20).
E. Медиана ИМТ выше в группе низкой вероятности ремиссии (50,6 против 44,7).
СД2 — сахарный диабет 2 типа; HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности HOMA (Homeostasis Model Assessment).
Рисунок 4. Формула для вычисления вероятности ремиссии СД2 после бариатрической операции.
Примечание. Длительность СД2 — длительность сахарного диабета 2 типа (в годах), Возраст — возраст пациента на момент операции (в годах), HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности, представляющий формулу: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5, HbA1e — уровень гликированного гемоглобина на дооперационном этапе (%), ИМТ — индекс массы тела до операции (кг/м2), Метформин — наличие терапии метформином, ИТ — наличие инсулинотерапии, ПСМ — наличие терапии препаратами сульфонилмочевины, |АСТ — повышение уровня аспартатаминотрансферазы более, чем в 2 раза от верхней границы нормы, |АЛТ — повышение уровня аланинаминотрансферазы более, чем
в 2 раза от верхней границы нормы, ОХС — уровень общего холестерина (ммоль/л).
А
5
C
D
6
5
E
17,257 16,519
15,519
14,519 -
13,519
I 12,519 Р
11,519 -10,519 9,519 -8,519 -
7,519
17,26
14,77
13,6
12,22
9,85
• 8,19
• 16,38
• 15,51
• 15,01
13,97
11,73
10,81 10,08
8,54
•7,52
1
Группа
Рисунок 5. Ранг пациентов в группе ремиссии и ее отсутствия.
формуле, если пациент получает терапию метформином и/или пациент получает инсулинотерапию и/или пациент получает терапию ПСМ и/или имеет место повышение уровня АСТ более, чем в 2 раза от верхней границы нормы и/или имеет место повышение уровня АЛТ более, чем в 2 раза от верхней границы нормы. Если данные критерии не соответствуют действительности, то выставляется 0 баллов.
Чем выше ранг, тем выше вероятность отсутствия ремиссии (рис. 5).
Пороговый уровень был получен за счет оптимизации результата бинарной класификации по Cohen's kappa, он равен 13,37 (13,37-13,41), Cohen's kappa = 0,234.
Прочие показатели качества классификации представлены в табл. 3, 4, 5.
В результате математического анализа получен следующий вывод, что накопленный в настоящий момент набор характеристик дает возможность для построения качественной шкалы «высокий риск»/«низкий риск». Любая другая конструируемая шкала с большим количеством вариантов исходов дает достаточно значимую ошибку.
Для упрощения использования в клинической практике на основании полученной формулы и порогового уровня был разработан онлайн-калькулятор DRAMS (Diabetes Remission After Metabolic Surgery). Одной из основных задач в формировании калькулятора являлась простота использования и возможность применения данного калькулятора в условиях ограниченного времени амбулаторного приема. При введении основных параметров калькулятор позволяет
Таблица 3. Матрица ошибок
Отсутствие ремиссии Ремиссия (ожидаемая,
(ожидаемое, predicted) predicted)
Отсутствие ремиссии (фактическое, actual) 11 16 40,74%
Ремиссия (фактическая, actual) 15 70 82,35%
42,31% 81,40%
Таблица 4. Классовая статистика
Класс Чувствительность Специфичность F-критерий
Нет ремиссии 40,74% 82,35% 41,51%
Ремиссия 82,35% 40,74% 81,87%
Таблица 5. Общая статистика
Число правильно Число неправильно
Процент точности Процент ошибки Каппа Коэна (k) классифицируемых классифицируемых
случаев случаев
72,32% 27,68% 0,234 81 31
отнести пациента в одну из двух групп: группа высокой вероятности ремиссии СД2 и группа низкой вероятности ремиссии СД2. Доступ к онлайн-калькулятору DRAMS представлен по ссылке: https://formdesigner.ru/ form/view/207858.
ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность СД2 и возраст пациента являются важными предикторами ремиссии СД2, поскольку отражают функциональный резерв бета-клеток поджелудочной железы. Меньшая длительность СД2 и более молодой возраст пациента ассоциированы с более высокой вероятностью ремиссии СД2.
HbA1t — фактор, отражающий степень компенсации и тяжесть течения СД2. Более низкий уровень предоперационного HbA1t ассоциирован с более высокой вероятностью ремиссии СД2. В то же время более высокий уровень HbAu свидетельствует о неудовлетворительной компенсации СД2 на дооперационном этапе, что отражает более тяжелое течение СД2, вероятно, обусловленное дисфункцией бета-клеток поджелудочной железы и наиболее выраженной инсулино-резистентностью.
Уровень С-пептида является одним из ключевых факторов ремиссии СД2, поскольку напрямую отражает функциональную активность бета-клеток поджелудочной железы. Однако, как указано выше, данное исследование является ретроспективным и многоцентровым, в результате чего у многих пациентов отсутствовали данные о предоперационном уровне С-пепти-да, поскольку этот показатель не входил в стандартный протокол предоперационной подготовки в некоторых центрах.
Принимая во внимание вышеизложенное, было принято решение обратить внимание на фактор, отражающий выраженность инсулинорезистентности, которая является основным патогенетическим фактором развития СД2 у пациентов с ожирением. Наиболее известный лабораторный параметр, отражающий наличие инсулинорезистентности, — индекс HOMA-IR, представляющий расчетную формулу: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. Согласно некоторым данным, более высокий уровень HOMA-IR ассоциирован с большей вероятностью послеоперационной ремиссии СД2 [11]. В настоящем исследовании было выявлено, что при более высоких значениях HOMA-IR реже отмечалась ремиссия СД2. Вероятно, данные результаты обусловлены тем, что HOMA-IR является расчетным фактором, учитывающим не только уровень инсулина, но и уровень гликемии. Более высокий уровень гликемии может отражать более тяжелое течение СД2, что само по себе является прогностическим фактором отсутствия ремиссии СД2. Аналогичные результаты были описаны в ходе исследования Salman и соавт. Группа авторов обосновала полученные данные тем, что при СД2, связанном с ожирением, периферическая инсулинорезистентность является первым звеном патогенеза, вследствие чего возникает гиперинсулинемия. Инсулинорезистентность с калорической перегрузкой приводит к стеатозу печени, вызывающему печеночную резистентность к инсулину, что приводит к более
выраженной гипергликемии и более тяжелому течению СД2 [12].
Согласно некоторым клиническим исследованиям, было выявлено, что более высокий ИМТ является хорошим прогностическим признаком ремиссии СД2, поскольку снижение массы тела путем бариатриче-ской хирургии устраняет основную причину СД2 у данной группы пациентов. В настоящем исследовании согласно математическому анализу получены обратные данные, которые свидетельствуют о том, что медиана ИМТ выше в группе отсутствия ремиссии. Вероятно, это обусловлено неоднородностью по типу оперативного лечения группы пациентов, включенных в данное исследование: части пациентам была выполнена ПРЖ, другой — ГШ. При этом, численно преобладала группа пациентов после ГШ (соотношение количества пациентов из групп ГШ и ПРЖ составляет примерно 3:1). Наиболее вероятно, что у пациентов с ГШ основной сахароснижающий механизм обусловлен не устранением периферической инсулинорезистентности в результате снижения массы тела, а именно инкретино-вым эффектом. Тогда как у пациентов с ПРЖ именно устранение периферической инсулинорезистентно-сти за счет снижения массы тела оказывает основное регуляторное влияние на углеводный обмен. ИМТ как предиктор ремиссии СД2 требует дальнейшего изучения, возможно, более точный результат будет получен в ходе изучения этого фактора в раздельных группах по типу оперативного лечения.
Несомненный вклад в прогнозирование ремиссии СД2 вносит характер сахароснижающей терапии. В рамках данной работы рассмотрены три основных группы препаратов, которые могут оказывать влияние на послеоперационное течение СД2: метформин, ПСМ и инсулинотерапия. Однако стоит отметить, что в клинической практике также часто встречаются ситуации, которые могут усложнить статистический анализ данного параметра. Это касается случаев, когда имеет место необоснованное назначение инсулинотерапии или недостаточная пероральная сахароснижающая терапия с неудовлетворительными показателями гликемии, ввиду чего, к сожалению, данный фактор также не может быть ключевым в прогнозировании ремиссии СД2.
Также в ходе математического анализа было установлено, что чем больше и чем тяжелее протекают метаболические осложнения ожирения, тем меньше вероятность ремиссии СД2 после бариатрического лечения. В рамках настоящего исследования выявлена связь повышения АСТ и АЛТ более, чем в 2 раза от верхней границы нормы, а также гиперхолестеринемии с меньшей вероятностью ремиссии СД2.
В ходе настоящего исследования проводился статистический анализ следующих параметров в рамках поиска возможных независимых предикторов ремиссии СД2: повышение ТГ, снижение ЛПВП, витамин 25(OH)D, которые на первых этапах математического анализа показали удовлетворительную прогностическую ценность. В дальнейшем эти выявленные возможные предикторы ремиссии СД2 могут послужить основой для последующего клинического исследования на большей выборке пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе настоящего исследования установлено, что наиболее важными прогностическими факторами наступления ремиссии СД2 после оперативного лечения стали: длительность СД2, возраст, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR, уровень HbA1t, ИМТ, терапия метформином, ПСМ, инсулинотерапия, повышение уровня печеночных трансаминаз, уровень общего холестерина.
Ряд выявленных в рамках настоящего исследования предикторов, не вошедших в итоговый вариант формулы, требуют дальнейшего исследования на больших выборках пациентов.
По результатам проведенного математического анализа был вычислен относительный коэффициент важности каждого из параметров, в результате чего была разработана формула, позволяющая прогнозировать вероятность ремиссии СД2 после бариатриче-ского лечения. Накопленный в настоящий момент набор характеристик дает возможность для построения качественной шкалы «высокий риск»/«низкий риск». Для удобства применения в клинической практике на основании разработанной формулы был предложен онлайн-калькулятор.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Исследование выполнено за счет средств государственного задания № 121031000362-3.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.
Участие авторов. Неймарк А.Е. — концепция и дизайн исследования, написание статьи, внесение в рукопись важной правки с целью повышения научной ценности статьи; Молоткова М.А., Лапшина С.Е., Макарова Е.О., Афонин С.В., Шолохов Г.В., Мациевская А.Ю. — получение, анализ данных и интерпретация результатов, написание статьи; Гальченко М.И. — статистический анализ и подготовка к публикации.
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Благодарности. Группа авторов выражает благодарность заведующему хирургическим отделением «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», к.м.н., Черепанову Дмитрию Феликсовичу и врачу-хирургу ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России», к.м.н., доценту кафедры факультетской хирургии СПбГУ, Шмидт Елене Викторовне за помощь с систематизацией исходной информации и предоставление технической помощи в осуществлении данного исследования.
REFERENCES
1. Sun Н, Saeedi Р, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:1-13. doi: https://doi.org/10.10167j.diabres.2021.109119
2. Fruhbeck G. Bariatric and metabolic surgery: a shift in eligibility and success criteria. Nature Reviews Endocrinology. 2015;11(8):465-477. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2015.84
3. Ершова Е.А., Яшков Ю.И. Состояние углеводного и липидного обмена у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после билиопанкреатического шунтирования // Ожирение
и метаболизм. — 2013. — Т. 10. — № 3. — С. 28-36. [Ershova EV, Yashkov YuI. Status of carbohydrate and lipid metabolism in obese patients with type 2 diabetes mellitus after biliopancreatic diversion surgery. Obesity and metabolism. 2013;10(3):28-36. (In Russ).] doi: https://doi.org/10.14341/2071-8713-3862
4. Lee WJ, Hur KY, Lakadawala M, et al. Predicting success of metabolic surgery: Age, body mass index, C-peptide, and duration score. Surg Obes Relat Dis. 2013;9: 379-384. doi: https://doi.org/10.1016/j.soard.2012.07.015
5. Pucci A, Tymoszuk U, Cheung WH, et al. Type 2 diabetes remission 2 years post Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: the role of the weight loss and comparison of DiaRem and DiaBetter scores. Diabetic Medicine. 2018;35(3):360-367. doi: https://doi.org/10.1111/dme.13532
6. Неймарк А.Е., Молоткова М.А., Макарова Е.О., Гальченко М.И. Оценка прогностической ценности шкал Diarem
и Ad- Diarem у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после бариатрической хирургии // Московский хирургический журнал. — 2022. — Т. 4. — С. 41-48. [Neimark AE, Molotkova МА, Makarova ЕО, Galchenko MI. The prognostic value of diarem and Ad-Diarem in patients with type 2 diabetes mellitus after bariatric surgery. Moscow Surgical Journal. 2022;(4):41-48. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.17238/2072-3180-2022-4-41-48
7. Неймарк А.Е., Молоткова М.А., Макарова Е.О., Гальченко М.И. Оценка прогностической ценности шкал ABCD и IMS
в наступлении ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов после бариатрической хирургии // Трансляционная медицина. — 2023. — 10. — №3. — С.136-145. [Neimark AE, Molotkova MA, Makarova EO, Galchenko MI. Prognostic value of the ABCD and IMS for evaluation of type 2 diabetes mellitus remission after bariatric surgery. TranslationalMedicine. 2023;10(3):136-145. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.18705/2311-4495-2023-10-3-136-145
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 10-й выпуск. — М. // Сахарный диабет. [Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym saharnym diabetom / Pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoj, A.Yu. Majorova. —
10-j vypusk. — M. // Saharnyjdiabet. 2021;24(1S):1-148 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM12802
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 11-й выпуск. — М. // Сахарный диабет. [Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym saharnym diabetom / Pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoj, A.Yu. Majorova. —
11-j vypusk. — M. // Saharnyj diabet. 2023; 26(2S):1-231 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
10. McHugh ML. Interrater reliability: the kappa statistic. Biochemia Medica. 2012;22(3):276-82
11. Dixon JB, Chuang LM, Chong К, et al. Predicting the Glycemic Response to Gastric Bypass Surgery in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2013;36(1):20-26. doi: https://doi.org/10.2337/dc12-0779
12. Salman АА, Salman МА, Marie М, et al. Factors associated with resolution of type-2 diabetes mellitus after sleeve gastrectomy in obese adults. Scientific Reports. 2021; 11:6002. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-021-85450-9
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Неймарк Александр Евгеньевич, к.м.н, доцент [Aleksandr Е. Neimark, PhD, Associate Professor]; адрес: Россия, Санкт-Петербург, 197341, ул. Аккуратова, д. 2 [address: 2 Akkuratova street, St. Petersburg, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4925-0126; eLibrary SPIN: 6554-3217; e-mail: [email protected]
Молоткова Мария Александровна, м.н.с. [Mariia А. Molotkova, junior researcher];
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7703-4717; e-mail: [email protected]
Гальченко Максим Иванович, старший преподаватель [Maxim I. Galchenko, Senior lecturer];
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5476-6058; eLibrary SPIN: 8858-2916; e-mail: [email protected]
Лапшина Софья Евгеньевна, м.н.с. [Sofya E. Lapshina, junior reseacher]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6754-1942;
e-mail: [email protected]
Макарова Екатерина Олеговна [Ekaterina O. Makarova]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3457-8885; e-mail: [email protected]
Афонин Семен Владимирович, ординатор [Semyon V. Vladimirovich, clinical resident]; ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4552-5999; e-mail: [email protected]
Шолохов Георгий Владимирович [Georgy V. Sholokhov]; ORCID: https://orcid.org/0009-0003-8453-6047; e-mail: [email protected]
Мациевская Анна Юрьевна [Anna Y. Madevskaya]; ORCID: https://orcid.org/0009-0003-1700-5668; e-mail: [email protected]
ЦИТИРОВАТЬ:
Неймарк А.Е., Молоткова М.А., Гальченко М.И., Лапшина С.Е., Макарова Е.О., Афонин С.В., Шолохов Г.В., Мациевская А.Ю. Система прогнозирования ремиссии сахарного диабета 2 типа после бариатрической хирургии DRAMS // Сахарный диабет. — 2024. — Т. 27. — №5. — C. 451-460. doi: https://doi.org/10.14341/DM13169
TO CITE THIS ARTICLE:
Neimark AE, Molotkova MA, Galchenko MI, Lapshina SE, Makarova EO, Afonin SV, Sholokhov GV, Madevskaya AY. DRAMS — the new system for predicting type 2 diabetes mellitus remission after baritaric surgery. Diabetes Mellitus. 2024;27(5):451-460. doi: https://doi.org/10.14341/DM13169
ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ И КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД 2016-2023 ГГ., И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
© Д.Н. Лаптев, T.T. Князева*, О.Б. Безлепкина
ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии», Москва
ОБОСНОВАНИЕ. Внедрение в клиническую практику современных технологий: помповая инсулинотерапия (НПИИ) и непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) значительно облегчил жизнь людей с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Однако сопровождается ли это достижением лучшей компенсации у детей и подростков — этот вопрос пока не получил утвердительного ответа.
ЦЕЛЬ. Проанализировать взаимосвязь гликемического контроля с использованием НПИИ и НМГ у детей. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 6382 ребенка с СД1 в возрасте от 1 года до 18 лет, наблюдавшиеся в течение 8 лет (2016-2023 гг). Оценивали частоту использования НПИИ и НМГ и исследовали уровень гликиро-ванного гемоглобина (HbA1c) и % детей, имеющих НЬА1с<7,0%.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Уровень HbA1c снижался с 8,6% в 2016 г. до 7,7% в 2023 г. (р<0,001). Параллельно увеличивался % детей, достигших HbA1c<7,0% c 11 до 29%. За этот период использование НМГ выросло с 11,6 до 84%, НПИИ — с 38,7 до 42,3% (р<0,001). c
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Внедрение в клиническую практику НПИИ и НМГ значимо сопровождается улучшением компенсации СД1 у детей как по уровню HbA1c, так и увеличению процента детей, достигающих целевых значений HbA1c<7,0%.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: непрерывная подкожная инфузия инсулина (помповая инсулинотерапия); непрерывный мониторинг глюкозы; сахарный диабет у детей; гликированный гемоглобин; компенсация сахарного диабета.
THE INTRODUCTION OF NEW TECHNOLOGIES FOR INSULIN THERAPY AND GLYCEMIC CONTROL IN CLINICAL PRACTICE IN THE PERIOD 2016-2023, AND THEIR IMPACT ON ACHIEVING TREATMENT TARGETS IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
© Dmitry N. Laptev, Tila T. Knyazeva*, Olga B. Bezlepkina
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
BACKGROUND: continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and continuous glucose monitoring (CGM) improve daily life for people with Type 1 Diabetes Mellitus dramatically (T1D). However, there are still no compelling evidences that the use of insulin pumps (IP) and continuous glucose monitors (CGM) really help to improve diabetes control in children and adolescents.
AIM: to analyze the relation between diabetes control and the use of insulin pumps and continuous glucose monitors in children.
MATERIALS AND METHODS: 6382 children with T1D aged 1-18 years were enrolled in this study. Frequency of CSII and CGM use, HbA1c level and the percentage of children with HbA1c< 7.0% were analyzed.
RESULTS: HbA1c decreased from 8.6% to 7.7% for 7 years (p<0.001). Simultaneously the quantity of children with HbA1c<7.0% increased from 11% to 29%. During this period the use of CGM increases dramatically from 11.6% to 84%. The use of IP increases from 38.7% to 42.3% (p<0.001).
CONCLUSION: CSII and continuous glucose monitors use statistically significant improves T1D control in children according to mean HbA1c level decrease and the quantity of children with target HbA1c level increase.
KEYWORDS: continuous subcutaneous insulin infusion (CSII); continuous glucose monitoring (CGM); Type 1 Diabetes Mellitus; HbA1c.
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет 1 типа (СД1) — хроническое заболевание, основой лечения которого является постоянная инсулинотерапия под контролем показателей уровня глюкозы. Высокий риск осложнений СД1 требует постоянного контроля заболевания со сторо-
ны пациента или его родителей. За последние годы подходы к лечению СД1 существенно изменились в пользу большего использования различных технологий для введения инсулина и измерения глюкозы [1-3].
Широкое использование метода непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИИ) или помповой
© Endocrinology Research Centre, 2024
Received: 04.02.2024. Accepted: 28.05.2024
инсулинотерапии, а также непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) способствовало улучшению гликемиче-ского контроля и качества жизни детей с СД1 [2, 4, 5]. В то же время известно, что многие дети с СД1 не достигают оптимального уровня компенсации.
Имеющиеся данные по детям в Российской Федерации (РФ) не позволяют оценить объем и структуру внедрения технологий и их потенциальное влияние на гликемический контроль. В то же время это может быть важно с точки зрения понимания и оценки общего вклада технологий в терапию СД1 у детей, а также поиска путей улучшения результатов лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать гликемический контроль (уровень ИЬД1с и процент участников исследования, достигших компенсации) и распространение НПИИ и НМГ у детей с СД1.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Одномоментное, одноцентровое сравнительное исследование с ретроспективным сбором данных.
Процедуры исследования
В соответствии с целями исследования из электронной медицинской карты (ЭМК) пациента в медицинской информационной системе учреждения были полученные данные о пациентах детского возраста с СД1, госпитализированных в стационар в период с 01.01.2016 по 30.04.2023 гг. Данные из ЭМК включали в себя: дату рождения пациента, дату госпитализации, дату постановки диагноза (с точностью до месяца), уровень НЬД1с при обследовании, метод инсулино-терапии (множественные инъекции инсулина (МИИ) или НПИИ), метод контроля уровня глюкозы (НМГ или самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК)).
правкой на непрерывность, когда это необходимо (количество ожидаемых наблюдений в любой из ячеек <5). Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Принимая во внимание возможное несоответствие участников по клиническим характеристикам, показатели гликированного гемоглобина (НЬД1с) как основной конечной точки были скорректированы с учетом потенциальных конфаундеров. Модель множественной линейной регрессии была построена для оценки прогнозируемого среднего уровня НЬД1с после учета следующих характеристик: возраста, длительности СД1. Коэффициенты линейной регрессии рассчитывались методом наименьших квадратов по данным всей выборки, скорректированный К2 построенной модели составил 10,4%.
Результаты регрессии использовались для расчета прогнозируемого уровня НЬД1с — значения, которое ожидается для данной длительности СД1 и возраста. Прогнозируемый НЬД1с использовался для расчета скорректированного уровня НЬД1с по следующей формуле:
НЬД1 . = НЬД1 / НЬД1 . * НЬД1 .
1с с поправкой 1с 1с прогнозируемый 1с средний
Этическая экспертиза
Учитывая ретроспективный характер сбора и анализа данных, этическая экспертиза не проводилась. Родители пациентов подписывали информированное согласие на деперсонализированное использование данных при госпитализации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего в исследование было включено 6382 пациента с СД1 в возрасте от 1 года до 18 лет. Во всей выборке медиана возраста составила 11,3 [7,5; 14,5] года, длительности заболевания 3,3 [1,6; 5,8] года, уровня гликированного гемоглобина 7,9 [7,0; 9,0]%.
Способ формирования выборки
Критерии включения: возраст — от 1 до 18 лет, диагноз: «СД1», установленный на момент госпитализации, длительность СД1 более 3 месяцев, наличие данных о длительности СД1, возрасте (дате рождения) и уровне HbA1c в ЭМК пациента.
Статистический анализ
Статистическая обработка проводилась в Python
3.10.2 с использованием открытой библиотеки SciPy
1.11.3 [6].
Совокупности количественных показателей описывались при помощи значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3], если не указано другого. Различия между количественными признаками оценивались с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Номинативные данные описывались в виде абсолютной (n) и относительной частоты (%). Доверительный интервал (ДИ) для биноминальных пропорций (частот) рассчитывался методом Уилсона с поправкой на непрерывность [7]. Для сравнения частот в изучаемых группах использовались таблица кросстабуляции и статистика х2 с по-
Показатели HbA1c за весь период
Уровень НЬД1с за анализируемый период постепенно снижался с 8,6 [7,6; 9,7]% в 2016 г. до 7,7 [6,9; 8,7]% в 2023 г. (рис. 1). Снижение уровня НЬД1с сопровождалось перераспределением доли пациентов с различным уровнем компенсации, в частности с увеличением пациентов с уровнем НЬД1с<7,0% (11% в 2016 и 29% в 2023 гг., р<0,001) и снижением пациентов с уровнем НЬД1с >=9% (39% в 2016 и 22% в 2023 гг., р<0,001) (рис. 2).
Распространение НПИИ и НМГ за весь период
Снижение уровня гликированного гемоглобина сопровождалось увеличением доли пациентов, использующих НМГ и в меньшей степени НПИИ (рис. 3). В частности, число пациентов, использующих НМГ, увеличилось с 11,6% (7,5-17,4) в 2016 г. до 84,0% (78,3-88,5) в 2023 г. (р<0,001), а НПИИ — с 38,7% (31,6-46,2) до 42,3% (35,6-49,2) (р<0,001). Также существенно возросло число пациентов, применяющих НМГ и НПИИ совместно (2016: 6,6% (3,6-11,6); 2023: 34,7% (28,4%-41,6%)).
A b
9 8,5 8 7,5 7 6,5 6
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Годы
N 370 569 612 1066 851 1267 1342 305
Среднее 8,7 8,6 8,5 8,2 8,1 8,1 8,0 8,0
Медиана 8,6 8,3 8,2 7,9 7,8 7,8 7,7 7,7
Q1-Q3 7,6-9,7 7,5-9,4 7,3-9,4 7,0-9,1 7,0-8,9 7,0-8,8 6,9-8,7 6,9-8,7
Рисунок 1. Показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) по годам в период 2016-2023 гг. Данные на графике представлены в виде медиан. Для сравнения HbA1c в разные годы использован критерий х2: х2=79, p<0,001. Показатели HbA1c скорректированы с поправкой на возраст
и длительность сахарного диабета 1 типа.
2021
2020
ы до
2019
2018 2017 2016
<6,5
2023 <6,5 6,5-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 >8,9
2022 <6,5 6,5-6,9 7,0-7,9 8,0-8,9 >8,9
<6,5
<6,5
<6,5
<6,5
<6,5
6,5-6,9 6,5-6,9 6,5-6,9
7,0-7,9
7,0-7,9 7,0-7,9
8,0-8,9
6,5-6,9 6,5-6,9
7,0-7,9 7,0-7,9
8,0-8,9
8,0-8,9
8,0-8,9
8,0-8,9
6,5-6,9 7,0-7,9
8,0-8,9
>8,9
>8,9
>8,9
>8,9
>8,9
>8,9
10 20 30 40 50 60
HbA1c (%)
70
80
90
100
Рисунок 2. Распределение показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) по различным диапазонам в период 2016-2023 гг. Показатели HbA1c скорректированы с поправкой на возраст и длительность сахарного диабета 1 типа.
Влияние метода проводимой терапии на гликемический контроль
Также нами проанализирован гликемический контроль у участников исследования в зависимости от метода проводимой терапии (рис. 4). Уровень HbA1c и доля пациентов, достигших компенсации СД1 (HbA1c<7,0%), находились в прямой зависимости от вида и количества используемых в лечении технологий. Наименее оптимальный гликемический контроль отмечался у пациентов, получающих МИИ и СКГК (HbA1c: 8,3% [7,4; 9,6]; HbA1c<7,0%: 17% (15-19)), в то время как у пациентов, получавшими инсулинотерапию путем НПИИ под контролем НМГ, отме-
чались статистически значимо наименьшие показатели HbA1c и большее число участников, достигших компенсации СД1 (HbA1c: 7,6% [6,9; 8,4]; HbA1c<7,0%: 29% (26-32)).
Гликемический контроль в зависимости от возраста
За весь анализируемый период гликемический контроль также определялся возрастом участников исследования. Наиболее низкие показатели HbA1c и большая частота компенсации СД1 отмечались в детском возрасте (до 12 лет), а более высокие показатели HbA1c и меньшая частота компенсации СД1 — в подростковом (старше 12 лет) и раннем возрасте (до 3 лет) (рис. 5).
0
