CC BY
96
■ я _i_ \j ISSN 2U I I -5U2 I
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
21.12.2009 г. УДК: 614.2
1 2 Мартынчик С. А/, Филатенкова С.В.
Система показателей эффективности деятельности амбулаторнополиклинических учреждений
1 НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова
2 ФГУ "Поликлиника №6 ФСБ России"
Martynchik S.A.1, Filatenkova S.V.2
System of indicators for efficiency of out-patient polyclinic settings activity
1 I.M. Sechenov Research Institutes for Public Health and Health Management.
2 Polyclinic №6 of the Federal Security Service of Russia
Представлены методические основы для формирования системы показателей оценки деятельности амбулаторнополиклинических учреждений на основе сбалансированных показателей. Проанализированы основные статьи затрат на случай обращения пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение и показатели, характеризующие основные экономические результаты производственно-хозяйственной деятельности. Показана целесообразность использования показателей структурной и технологической эффективности деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.
Consideration is given to the methodical bases for formation of the system of indicators for assessing the activity of out-patient polyclinic setting on the basis of the balanced indicators. Basic expenditure for a case of the patient reference to the out-patient polyclinic setting and the indicators describing the basic economic results of occupational and economic activities are analyzed. The advisability of implementation of indicators for structural and technological efficiency of out-patient polyclinic settings activity is shown.
Ключевые слова: затраты, обращение пациента, эффективность, амбулаторнополиклинические учреждения, менеджмент качества.
Key words: expenditure, patient reference, efficiency, out-patient polyclinic settings, quality management.
Введение
Актуальность оценки эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в современных социально-экономических условиях обусловлена необходимостью рационализации затрат, рассматриваемой в качестве требования менеджмента качества [1].
Оценка эффективности деятельности АПУ - неотъемлемая часть комплексной системы бюджетирования и планирования. Оценки различных аспектов эффективности должны быть положены в основу реализации управленческих решений: формирование стандартов и нормативов медицинской помощи, выбора стратегии организации и распределения ресурсов, обеспечения бюджетной устойчивости учреждения [3].
В целом, разработка моделей и методик оценки деятельности АПУ позволит создать систему планирования и мониторинга бюджетных и внебюджетных расходов на основе количественных и качественных индикаторов [5].
Развитие данного подхода позволит связать бюджетные расходы АПУ с ожидаемыми результатами на основе оценок вводимых ресурсов и плановых показателей работы и создать методологическую базу для перехода от содержания учреждений на основе сметного финансирования к оплате конечных результатов деятельности, ориентированной на пациента [8].
Методологические основы формирования показателей для комплексной оценки эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений
Медицинская деятельность АПУ направлена на выполнение удовлетворения потребностей пациентов, связанных с медицинскими нуждами, имеющее целью предоставление различных видов профилактической, диагностической и лечебнооздоровительной помощи населению, в том числе и платных медицинских услуг [10].
Деятельность АПУ ориентирована на обеспечение качества медицинской помощи (КМП) и рассматривается как оптимальная помощь в соответствии с медицинскими потребностями и спросом пациента в условиях ограниченного бюджетного финансирования.
Медицинскую эффективность можно определить как синоним КМП [9]. Оценка КМП - это процедура однозначного определения приемлемости либо неприемлемости, достаточности либо недостаточности медицинской помощи. Оценка КМП - это, прежде всего, оценка удовлетворенности пациента в медицинской услуге. Оценка КМП - это стимул, средство трудовой мотивации медицинского персонала. Оценка КМП - это степень экономической эффективности медицинской помощи.
В целом, оценка эффективности деятельности - процесс определения реального состояния системы медицинской помощи, оказываемой в АПУ по отношению к желаемым результатам. Измерение результата всегда проводится для оценки деятельности. При этом оценка эффективности деятельности АПУ осуществляется путем сравнения с установленными стандартами (сравнение с базовым уровнем внутри самой медицинской организации), или путем сопоставления с другой организацией (внешнее сравнение с базовым уровнем практики с наилучшими результатами) [4].
Для перевода стратегии АПУ в плоскость конкретных целей и задач повышения качества медицинской помощи и эффективности расходования ресурсов требуется создать систему сбалансированных показателей комплексной оценки деятельности АПУ по приоритетам: финансы, внутренние процессы, пациенты, обучение и развитие персонала [9]. Эти данные представлены в табл.1.
Таблица 1
Сбалансированная система показателей оценки деятельности АПУ.
Приоритеты Цели Показатели
Финансы Эффективное использование ресурсов Себестоимость посещения Безубыточность Рентабельность
Пациенты Повышение качества услуг Оценка удовлетворенности пациента в качестве услуги
Повышение доступности услуг Время ожидания услуг
Внутренние бизнес-процессы Эффективность использования основных фондов Фондоемкость
Эффективность использования ресурсов труда Производительность труда
Эффективность трудовых затрат Трудоемкость
Обучение персонала и рост Эффективность инвестиций в обучение персонала и развитие организации Издержки, возмещение расходов, доходы на инвестиции
Как видно на табл.1., разработанная с учетом приоритетов и целей АПУ система сбалансированных показателей оценки деятельности представлена 4 составляющими: финансы, пациенты, внутренние процессы, обучение персонала.
В качестве приоритетной цели в отношении финансовых перспектив АПУ выступает эффективное использование ресурсов. К основным финансовым показателям относятся: себестоимость посещения, безубыточность и рентабельность деятельности.
Приоритетной целью АПУ в отношении пациента является повышение качества медицинских услуг. Основные показатели - оценка удовлетворенности пациента в качестве медицинской услуги и время ожидания услуг.
В качестве приоритетных целей улучшения внутренних бизнес-процессов в АПУ обозначены: повышение доступности услуг, эффективность использования ресурсов труда, эффективность использования основных фондов и эффективность трудовых затрат. Соответственно, основными показателями оптимизации внутренних бизнес-процессов являются: фондоемкость, производительность труда, трудоемкость.
Приоритетная цель АПУ в отношении обучения персонала и развития организации -эффективность инвестиций в обучение персонала и развитие организации. Показателями оценки являются: издержки на инвестиции, возмещение расходов или доходы на инвестиции.
Под эффективностью деятельности АПУ в широком смысле понимают комплексную характеристику потенциальных и реальных результатов его функционирования, учитывающую степень соответствия этих результатов главным целям системы [2].
В узком смысле под эффективностью деятельности АПУ понимается степень достижения установленных для данного учреждения целей с учетом затрат на их выполнение; это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение [6].
Оценка эффективности деятельности предполагает количественное измерение с применением индикаторов, отражающих текущую медицинскую деятельность АПУ и результаты деятельности (непосредственные, ближайшие, отдаленные) [4].
С учетом сложившихся в теории и практике представлений специфика оценки эффективности деятельности АПУ проявляется в ее направленности на достижение медицинской и экономической эффективности.
Под медицинской эффективностью понимается качественная и количественная характеристика степени достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения заболеваний. Измеряется результатом непосредственного медицинского вмешательства, показателями улучшения здоровья от начала заболевания до полного выздоровления.
Экономическая эффективность обозначает рациональное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов, связанных с медицинской деятельностью. Экономическая эффективность - это производственная деятельность АПУ с наиболее низкими издержками, измеряемая отношением результатов к произведенным затратам (затраченным ресурсам).
Исторически можно проследить развитие бюджетных систем и показателей эффективности их использования [4].
Оценка технической эффективности деятельности АПУ (эффективность выделения ассигнований) получает развитие в рамках традиционной бюджетной системы, ориентированной на вводимые ресурсы.
Оценка технологической эффективности деятельности АПУ (эффективность распределения ассигнований) осуществляется в условиях развития бюджетного процесса, ориентированного на эффективное процессное управление, итоговые или плановые показатели.
Оценка экономической эффективности деятельности АПУ (действенность выделения ассигнований) реализуется в рамках трансформации бюджетного процесса, перехода к бюджетированию, ориентированному на результат. Она отражает максимизацию результата на вложенные ресурсы.
Экономический анализ деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения
Для определения экономической эффективности деятельности АПУ используется экономический анализ, который заключается в сопоставлении затрат и полученного эффекта
[3].
Экономический анализ деятельности АПУ, имеющей наряду с государственным заказом (заданием) еще и платные услуги населению, проводится по следующим направлениям [2]:
• анализ затрат;
• оценка использования ресурсов: эффективность инвестиций, технологическая
эффективность, эффективность затрат, анализ безубыточности и др.
Анализ затрат представляет собой процесс оценки расходования ресурсов АПУ на единицу медицинской помощи - 1 обращение пациента в АПУ и формирование цены обращения (табл.2).
Таблица 2
Основные статьи затрат на 1 обращение пациента в АПУ и цена обращения
Структура затрат Показатели затрат Издержки Себестоимость Цена обращения
Материальные затраты Переменные затраты Бухгалтерские издержки Ограниченная себестоимость производства услуг 1-я составляющая цены
Зарплата персонала
Начисления на зарплату
Общепроизводственные расходы Постоянные затраты 2-я составляющая цены
Общехозяйственные расходы
Прибыль Издержки обращения Покрытие издержек обращения 3-я составляющая цены
Издержки обращения
Коммерческие расходы
Как видно на табл. 2., для анализа затрат на производство работ и медицинских услуг, отнесенных на 1 обращение пациента в АПУ, используют показатели:
1) бухгалтерские издержки (ограниченная себестоимость производства услуг);
2) полные издержки, складывающиеся из суммы ограниченной себестоимости производства услуг и покрытия издержек обращения (полная себестоимость услуг).
Основную долю в структуре полной себестоимости случая обращения пациента в АПУ занимают переменные затраты, т.е. затраты непосредственно относимые на стоимость обращения (прямые материальные затраты, заработная плата основного персонала и
начисления на нее). Переменные затраты являются первой и основной составляющей цены медицинской услуги при обращении пациента.
Вторая составляющая цены медицинской услуги - доля постоянных затрат (общепроизводственные и общехозяйственные расходы), приходящаяся на 1 обращение, и именно к ней применима экономия на масштабе.
И, наконец, третья составляющая цены медицинской услуги - планируемая (нормируемая) прибыль в структуре издержек обращения и коммерческих расходов.
Таким образом, полная цена (тариф) 1 обращения пациента в АПУ складывается из полной себестоимости медицинских услуг и планируемой (нормируемой) доли прибыли в структуре издержек обращения.
Объектом для улучшений качества в ЛПУ являются затраты, отнесенные на себестоимость производства услуг [1]. При этом переменные затраты представляются основным компонентом затрат на производство услуг, добавляющих ценность для потребителя. Постоянные затраты обслуживают вспомогательные и управленческие процессы производства услуг. Эти затраты добавляют стоимость и повышают цену на медицинские услуги. Наиболее регулируемыми являются постоянные затраты и размер прибыли, которые целиком зависят от принятых управленческих решений по повышению качества медицинского обслуживания.
Однако рост прямых производственных расходов организации представляет лишь часть общих издержек, связанных с уровнем качества медицинских услуг. Примерно такую же часть издержек составляют не столь очевидные скрытые затраты. К их числу относятся операционные затраты - издержки на управление (планирование и контроль), обусловленные участием руководства в решении проблем качества.
Главной задачей экономического анализа в новых условиях является не распределение финансовых средств, как это было раньше, а поиск способов наиболее рационального их использования [1].
Предметом экономического анализа деятельности АПУ являются эффект и эффективность. Эффект - экономические результаты оказания медицинской помощи.
Основными экономическими результатами деятельности АПУ являются [2]:
• выручка от реализации медицинских услуг при обращении пациентов = цена 1
обращения * объем (количество обращений);
• прибыль = выручка - полные расходы;
• чистая прибыль, т.е. прибыль после уплаты всех налогов и процента за кредит;
• рентабельность = чистая прибыль / полная себестоимость.
Эффективность - более широкое понятие, которое характеризует эффект, и показывает, как использовались материальные, трудовые и финансовые ресурсы при оказании медицинской помощи.
Эффективность рассматривается как соотношение достигнутых результатов к затратам на их достижение.
Можно дифференцировать экономическую эффективность на собственно экономическую эффективность как результат деловой (коммерческой) активности и эффективность производственной деятельности как результат оказания медицинской помощи с ориентацией на безубыточность.
Основные индикаторы экономической эффективности деятельности АПУ приведены в таблице 3.
Таблица 3
Основные показатели структурной и технологической эффективности
деятельности АПУ.
Результаты Затраты
Результаты/ Затраты С Себестоимость Ч Численность персонала Ф Основные фонды
В Выручка В/С Рентабельность В/Ч Производительность труда В/Ф Фондоотдача, в рублях
П Прибыль П/С Рентабельность П/Ч Производительность труда (на 1 работающего) П/Ф Фондоотдача, в рублях
К Количество услуг К/С Средние издержки (себестоимость на единицу продукции) К/Ч Производительность труда в натуральных единицах К/Ф Фондоотдача в натуральных единицах
На табл.3. схематично представлено несколько вариантов показателей экономической
эффективности работы АПУ на основе соотношения основных показателей затрат и основных показателей результатов деятельности. Подход к оценке эффективности, представленный в табл. 3 условно можно назвать оценкой эффективности факторов организации лечебного процесса, влияющих на конечный результат - рациональное использование ресурсов АПУ
Оценка деятельности АПУ связывается через систему сбалансированных показателей со стратегической линией развития учреждения. Из возможных экономических стратегий АПУ представляет интерес стратегия на окупаемость совокупных расходов за счет всех источников поступления финансовых средств. Она предполагает расчет объема услуг, обеспечивающего безубыточность деятельности (.Т) [2]:
(.Т) = FC/ Pi - VCi , где FC -затраты постоянные, руб., Pi - цена реализации медицинских услуг на 1 случай обращения пациента, руб., VCi - затраты переменные на 1 случай обращения пациента, руб.
Для отражения элементов финансового менеджмента АПУ требуется также расчет показателя рентабельности. Показатель рентабельности является наиболее обобщенной характеристикой эффективности хозяйственной деятельности АПУ!
Коэффициент рентабельности (Кр) определяется по формуле:
Кр = R / FC + VC -1, где: R- объем реализации медицинских услуг, VC - переменные затраты, руб., FC - постоянные затраты, руб.
Заключение
Для осуществления единого подхода к оценке эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений разработана сбалансированная система показателей по составляющим: финансы, пациенты, внутренние бизнес-процессы, обучение персонала и развитие организации.
Для оценки финансовой составляющей эффективности деятельности амбулаторнополиклинических учреждений целесообразно использовать показатели конечных результатов: себестоимость обращения пациента, безубыточность, коэффициент рентабельности.
Для связи расходов с результативностью работы амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо анализировать основные статьи затрат, с выделением постоянных и переменных расходов для расчета полной себестоимости и цены обращения пациента в АПУ
Определены основные экономические результаты деятельности амбулаторнополиклинических учреждений: выручка от реализации услуг, прибыль, рентабельность, количество медицинских услуг.
Для оценки внутренних бизнес-процессов по использованию материальных, финансовых и трудовых ресурсов рекомендуется система показателей структурной и технологической эффективности (фондоемкость, производительность труда, трудоемкость), отражающих связь между вкладываемыми ресурсами, издержками и результатом на единицу объема медицинской помощи - обращение пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Для оценки клиентской составляющей по качеству и доступности услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях предлагается исследовать мнения пациентов об их опыте взаимодействия с медицинскими учреждениями и персоналом в отношении удовлетворенности в качестве услуги и времени ожидания услуг.
Для оценки характеристик качества обучения персонала и перспектив развития амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуются показатели издержек, возмещения расходов на соответствующие инвестиции.
Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в современных условиях требует совершенствования функций менеджмента, с особым акцентом на экономические методы управления. В практике работы амбулаторно-поликлинических учреждений требуется увязать медицинскую результативность деятельности с достижением экономических показателей работы.
При этом медико-экономическая эффективность рассматривается с позиций получения максимального медицинского эффекта при минимальных финансовых затратах и отражает такое понятие, как «затраты - качество» медицинских услуг.
Подчеркивается, что интегрирование технологии управления качеством и затратами на основе конечного результата деятельности - случай обращения пациента в амбулаторнополиклиническое учреждение относятся к технологиям совершенствования процессов управления.
Список литературы
1. Габуева Л.А. Управление маркерами экономической эффективности деятельности при планировании медицинского бизнеса. //Здравоохранение. - 2006. -№ 5. - С. 37 - 45.
2. Габуева Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении /Издательство: Международный центр финансово-экономического развития. - 2007. -288 с.
3. Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М.: Менеджер здравоохранения, 2007. - 458 с.
4. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Осокина О.В. Контроллинг производственнохозяйственной деятельности медицинского учреждения как инструмент управления в условиях программного бюджетирования // Экономика здравоохранения. - 2008. - №
6, с. 12-17.
5. Мартынчик С.А., Полесский В.А., Лелеко В.В., Соколова О.В., Мартынчик Е.А., Запорожченко В.Г. Управление затратами на качество медицинской помощи. //ГлавВрач, - 2007. - № 11. - С. 41 - 54.
6. Пирогов М.В. Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации //Советник бухгалтера в здравоохранении -2008. - № 2 - 14 с.
7. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения // Здравоохранение РФ. - 2006. - № 4. - С. 37 - 42.
8. Щепин В.О., Габуева Л.А., Дайнеко Л.Г. Анализ финансовой деятельности медицинской организации. Журнал руководителя и главного бухгалтера. - 2004. - N
11. - С. 47-51.
9. Mossialos Smith P. Papanicolas E. Оценка эффективности реформирования: опыт, проблемы и перспективы //Справочный документ ВОЗ и Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2008. - 23 с.
10.Suhrcke M., Sauto Arce R., McKee M., Rocco L. Экономический ущерб от плохого здоровья: ситуация в Европейском Регионе // Справочный документ ВОЗ и Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2008 - 28 с.
