CC BY
63
УДК 616.12-008.313-089:616.831.31-073.97
И.Г. Федоров, В.Н. Ищенко
СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ: АРИТМОЛОГИЯ ИЛИ НЕВРОЛОГИЯ?
Приморская краевая клиническая больница № 1 (Владивосток) Владивостокский государственный медицинский университет (Владивосток) Владивостокский филиал ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Владивосток)
Впервые у больных с хронической брадиаритмией (атриовентрикулярной блокадой IIстепени) предложен принцип дифференциальной диагностики, синкопальных состояний неэпилептического и. эпилептического происхождения, основанный на определении групп и типов электроэнцефалограммы. Использование данной диагностической методики всесторонней оценки биоэлектрической активности головного мозга позволит, исключить в группе кардиохирургических больных лиц с неврологической патологией.
Ключевые слова: синкопальное состояние, нарушение ритма сердца, энцефалография
SYNCOPE STATE: ARRHYTHMOLOGY OR NEUROLOGY?
I.G. Fiodorov, V.N. Ishchenko
Primorskaya Regional Clinical Hospital N 1, Vladivostok Vladivostok State Medical University, Vladivostok Vladivostok Branch of SC RRS ESSC SB RAMS, Vladivostok
For the first time for patients with chronic bradyarrhythmia (atrioventricular heart block II degree) the principle of differential diagnostics of syncope states of non-epileptic and epileptic origin is suggested. The principle is based, on defining groups and types of EEG. Use of suggested, diagnostic method, of all-round, evaluation of bioelectrical brain activity allows to exclude patients with neurological pathology from the group of persons with, cardiosurgical disorders.
Key words: syncope, disorder of heartbeat, encephalography
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на проводимые в мире исследования, направленные на изучение этиологии и патогенеза нарушений сердечного ритма, разработку методов их терапевтического и хирургического лечения, совершенствование принципов постоянной электрокардиостимуляции, остается малоизученным вопрос дифференциальной диагностики синкопальных состояний у больных с брадиарит-миями, проводимой с целью верификации клинического диагноза и определения показаний к оперативному лечению [4, 6, 7]. При регистрации синкопальных состояний или данных о частичной или полной утрате больным сознания в анамнезе [12, 13] у клинициста возникает вопрос о происхождении синкоп и их связи с аритмией или неврологической патологией [9, 11]. От правильной постановки диагноза зависит дальнейшая тактика лечения и его положительный исход [10].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящей работе представлены результаты обследования 112 человек, которые были разделены на три клинические группы. Первая группа состояла из 44 пациентов аритмологического профиля в возрасте от 24 до 68 лет (20 мужчин и 24 женщины, средний возраст 42,5 ± 3,27 года) с атриовентрикулярной блокадой второй степени (АВБ II ст.); при этом постоянная форма АВБ II степени была отмечена у 19 (43,2 %) пациентов, а в 25 (56,8 %) случаях зарегистрированная на момент исследования АВБ II ст. имела преходящий характер, что было выявлено при динамическом наблюдении. Во вторую группу вошли 43 больных эпилепсией в возрасте от 20 до 61 лет (24 мужчины и 19 женщин, средний возраст 41,5 ± 1,14 года), которые были госпитализированы в неврологические стационары клиник Владивостокского государственного медицинского университета для диагностики и лечения неврологической патологии и не были под наблюдением у кардиолога. Группу клинического сравнения составили 25 практически здоровых лиц, средний возраст которых 43,4 ± 1,17 года, не имеющих кардиологической и неврологической патологии.
В ходе исследования проводился анализ жалоб пациента, уточнялось, какой характер нарушений (неврологический или кардиологический) превалирует в его состоянии.
Программа проведенного нами инструментального обследования была одинакова для всех групп пациентов. Всем обследуемым проведена электрокардиография (ЭКГ). Запись производилась трехканальным электрокардиографом Shiller Cardiovit AT-1 со скоростью 50 мм/сек и усилением 1 мв = 10 мм. Регистрировались 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных и 6 грудных отведений по общепринятой методике. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием носимых мониторов Shiller с полной суточной записью на жестком носителе. Запись осуществлялась по трем отведениям: V2, V5 и I («inferior» по Нэбу). Всем обследуемым проведено эхокарди-
ографическое исследование (ЭХО-КГ) полостей сердца с оценкой размеров камер сердца, сердечных клапанов, а также насосной функции сердца.
Электроэнцефалография производилась с использованием компьютерного 32-х канального электроэнцефалографа Nihon Kohden Neurofax 2110 и перьевого 10-ти канального электроэнцефалографа Nihon Kohden 7310 с проведением функциональных проб. Электроэнцефалографическое исследование производилось в соответствии с Рекомендациями Международной Федерации Обществ электроэнцефалографии и клинической электрофизиологии по стандартизированной методике. По нашему мнению, для оценки и описания «целостного паттерна ЭЭГ» в группах пациентов, различающихся по нозологии, целям применения в клинической практике наиболее отвечает классификация ЭЭГ покоя взрослых людей [2].
В основе данной классификации положено деление ЭЭГ на пять типов в зависимости от особенности проявлений биоэлектрической активности головного мозга. В соответствии с рекомендациями авторов в группе исследуемых пациентов нами были учтены следующие положения:
1. Тип ЭЭГ может быть установлен при исследовании биоэлектрической активности взрослых людей, в возрастной группе от 16 до 70 лет, у которых завершилось формирование корково-подкорковых взаимоотношений и связанное с этим формирование организованного паттерна ЭЭГ [8, 13].
2. Понятие типа мы относили к ЭЭГ покоя, зарегистрированной у пациентов в состоянии активного бодрствования при закрытых глазах, без учета изменений, возникающих в ответ на функциональные пробы;
3. При установлении типа нами изучался только участок записи «фоновой активности» ЭЭГ, без учета патологической активности и вне фокуса пароксизмальных феноменов.
При регистрации на ЭЭГ фокусов патологической активности, вне или в момент проведения функциональных проб, нами первоначально классифицировался фон, на котором был выражен фокус, с последующим описанием патологической активности. При выраженной межполушарной асимметрии паттерны каждого полушария нами изучались в отдельности. В итоге все зарегистрированные электроэнцефалограммы были разделены нами на 5 типов и 20 групп. С учетом регистрации на ЭЭГ 1) межполушарной асимметрии (МПА) по спектру частот или за счет преобладания амплитудной характеристики колебаний от одного из полушарий головного мозга; 2) пароксизмальной активности; 3) фокуса патологической активности — было выделено 6 классов ЭЭГ: класс «А» — нет МПА, нет фокуса, нет пароксизмов; класс «В»
— нет МПА, нет фокуса, есть пароксизмы; класс «С» — есть МПА, нет фокуса, нет пароксизмов; класс «D» — есть МПА, нет фокуса, есть пароксизмы; класс «Е» — есть фокус, нет пароксизмов; класс «F» — есть фокус, есть пароксизмы. Электроэнцефалография у всех пациентов производи-
лась с соблюдением одинаковых условий регистрации и расшифровки ЭЭГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В группе аритмологических больных до проведения терапии имелось различное сочетание клинических симптомов, преобладающими из которых было головокружение — у 42 (95,4 %), бради-кардия — у 39 (88,6 %) и сердечная недостаточность I — IV функционального класса по NYHA — у 44 (100 %) больных соответственно. Синкопаль-ные и пресинкопальные состояния наблюдались у 65,7 % больных. Оценка тяжести сердечной недостаточности у исследуемой группы больных произведена в соответствии с функциональными классами, разработанными Нью-Йоркской Ассоциацией кардиологов (NYHA).
Среди причин, приведших к возникновению нарушения ритма, превалировала ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенокардией напряжения II — III функционального класса — 59,1 % всех аритмологических больных; у 14,6 % наблюдался постинфарктный кардиосклероз (от одного до трех инфарктов миокарда в анамнезе). У двух (4,5 %) пациентов причиной стал постмиокардити-ческий кардиосклероз.
С целью дифференциальной диагностики нейрогенных (эпилептических) и неэпилептических синкопальных состояний, возникающих на фоне нарушения ритма и гемодинамики, нами была изучена частота выявления групп и классов ЭЭГ у больных эпилепсией и пациентов аритмологичес-кого профиля.
При проведении электроэнцефалографии в группе больных с атриовентрикулярной блокадой II степени вскоре после их поступления в стационар картина ЭЭГ соответствовала преимущественно III (десинхронному) типу. Преобладали ЭЭГ, которые можно было расценить как легко и умеренно нарушенные, с преобладанием Р-ритма высокой частоты, а-ритм без зональных различий, плохо выражен (8 группа) — в 12 (27,3 %) наблюдениях; в то же время в 12 % случаев на ЭЭГ на фоне маловыраженно-го а-ритма присутствовала Р-активность и одиноч-
ные медленные волны; зональные отличия отсутствовали (9 группа). В 7 случаях ЭЭГ были представлены IV типом (дезорганизованный, с преобладанием а-активности) — у 4 (9,1 %) больных а-активность была нерегулярна по частоте, имеет сглаженные зональные различия, много Р-колебаний средней и высокой амплитуды (13 группа); в 3 (6,8 %) случаях на фоне нерегулярной а-активности на ЭЭГ было много 0-волн, имеющих среднюю и высокую амплитуду (14 группа). И лишь у троих пациентов наблюдался I тип ЭЭГ (2 и 3 группы) с обычными реакциями на функциональные пробы (рис. 1).
По результатам нашего исследования, отличительным признаком электроэнцефалограмм больных эпилепсией явилось достоверное ф < 0,001) преобладание 5 и 6 группы II типа ЭЭГ и 11 группы ф < 0,001) IV типа ЭЭГ, которая близка гиперсинх-ронным ритмам, но имеет еще и дезорганизованный характер (рис. 2). Гиперсинхронизация основного ритма с появлением высокоамплитудных медленных волн и спайков достоверно свидетельствует об эпилептическом характере нарушений, что совпадает с мнением многих авторов [1, 3, 14]. Регистрировался а-ритм регулярный по частоте, средней или высокой амплитуды; зональные различия по отведениям отсутствовали (5 группа). При проведении функциональных проб у всех пациентов отмечались нерегулярные вспышки высокоамплитудных 0- и 8-волн: в 11 (25,6 %) случаях они носили билатерально-синхронный характер; у 6 (13,9 %) больных вспышки высокоамплитудных медленных волн регистрировались от височно-теменных областей одного из полушарий, что соответствовало <Ю» классу ЭЭГ (есть МПА, есть пароксизмы).
При дифференциальной диагностике эпилептических от неэпилептических паттернов ЭЭГ необходимо четко определять не только тип, но и класс электроэнцефалограммы. Характерным примеров служат электроэнцефалограммы 34,9 % обследованных больных эпилепсией, где при фоновой записи регистрировались неизмененные 2 — 4 группа I типа, являющиеся электроэнцефалографической нормой. Однако проведение функциональных проб привело к возникновению активности в виде одиночных
Группа
ЭЭГ
Тип ЭЭГ
60
45
30
15
%
Рис. 1. Группы ЭЭГ у пациентов с атриовентрикулярной блокадой II ст. до лечения.
Группа
ЭЭГ
Тип ЭЭГ
Рис. 2. Группы ЭЭГ у больных эпилепсией
100
80
60
40
20
0
97,6
88 83,7 88
51,2 п
48 м
16,3 18,6
4,7 0 ■ <_ М ШШШМ ШШШШж | [ 8 6,9 4,7 шш Н—1
Синусовая Одиночная Групповая Устойчивая Пароксизм.Одиночная СМВР аритмия СВЭ СВЭ НЖТ НЖТ ЖЭ
I Больные эпилепсией
]Контрольная группа
САБ
Рис. 3. Частота возникновения аритмии у больных эпилепсией в сравнении с данными группы клинического контроля.
и множественных пароксизмальных разрядов и проявлению межполушарной асимметрии, что соответствовало «В» и <Ю» классам ЭЭГ.
Суточное мониторирование ЭКГ в группе больных эпилепсией выявило существенный статистически достоверный рост частоты проявления наджелудочковых нарушений ритма по сравнению с контрольной группой. Частота возникновения (в процентном отношении) нарушений ритма и проводимости у больных эпилепсией и испытуемых контрольной группы представлена рис. 3.
Статистически значимым ф < 0,01) было увеличение, по сравнению с контрольной группой, процентного показателя частоты выявления групповых суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ); устойчивой и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ), а также частоты проявления суправентрикулярной миграции водителя ритма (СМВР) ф < 0,001). Эти результаты близки к данным, полученным в исследованиях других авторов [5, 15]. Предполагается, что тесная взаимосвязь сердечных аритмий и эпилепсии обусловлена сложным комплексом патофизиологических механизмов, среди которых ведущая роль принадлежит дисфункции надсегментарных вегетативных цен-
тров с преимущественной активацией симпатического или парасимпатического звена с активацией церебральных эрготропных систем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что у всех пациентов с нарушением сердечного ритма и синкопальными состояниями в анамнезе должна быть выполнена электроэнцефалография с целью установления точного диагноза.
В ходе проведения дифференциально-диагностического поиска установлено, что аритмогенные и нейрогенные синкопальные состояния достоверно отличаются типами и классами электроэнцефалограмм. Поэтому дифференциальная диагностика син-копальных состояний у больных с брадиаритмиями должна проводится на основе определения групп и типов биоэлектрической активности головного мозга, с выявлением графоэлементов ЭЭГ, соответствующих синкопам эпилептического или неэпилептического происхождения и установлением точного клинического диагноза.
У больных эпилепсией установлена более высокая распространенность нарушений ритма и проводимости сердца по сравнению с конт-
рольной группой. С учетом этого факта необходимо проведение всесторонней оценки биоэлектрической активности головного мозга, что позволит исключить в группе кардиохирургических больных лиц с неврологической патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимов Г.А. Неврология синкопальных состояний / Г.А. Акимов, Л.Г. Ерохина, О.А. Стыкан.
— М., 1987. - 248 с.
2. Жирмунская Е.А. Системы описания и классификации электроэнцефалограмм человека / Е.А. Жирмунская, В.С. Лосев. — М.: Наука, 1984. — 81 с.
3. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / Л.Р. Зенков.
— Таганрог: Изд-во ТРТУ. — 1996. — 358 с.
4. Нейрофизиологические факторы риска ишемической болезни сердца / Завьялов А.В., Л.А. Северянова, В.В. Плотников, Д.В. Плотников // Вестн. РАМН. — 1998. — № 5. — С. 11 — 16.
5. Шпрах В.В. Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией / В.В. Шпрах, А.В. Синьков, Г.М. Синькова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. — №9. — С. 224 — 226.
6. Blume W.T. Diagnosis and management of epilepsy / W.T. Blume // Can. Med. Ass. J. — 2003.
— Vol. 168. — N 4. — P. 441 —448.
7. Brenner R.P. Electroencephalography in syncope / R.P. Brenner // Clin. Neurophysiol. — 1997.
— Vol. 3. — P. 197 — 209.
8. Cardiogenic syncope in temporal lobe epileptic seizures / C. Iany, G. Colicchio, A. Attanasio,
D. Mattia et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
- 1997. - Vol. 63. - P. 259-260.
9. Clarke A.R. Age and sex effect in the EEG: differences in two subtypes of attention-deficit/hyper-activity disorder / A.R. Clarke, R.J. Barry, R. McCarthy, M. Selikowitz // Clin. Neurophysiol. -2001. - Vol. 5. - P. 815-826.
10. Connolly S.J. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS): a randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope / S.J. Connolly, R. Sheldon, R.S. Roberts, M. Gent // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - P. 16-20.
11. Diagnostic value of programmed ventricular stimulation in patients with bifascicular block: a prospective study of patients with and without syncope / A. Englund, L. Bergfeldt, N. Rehnqvist, H. Astrom et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P. 1508-1515.
12. Drake M.E. Electrocardiography in epilepsy patients without cardiac symptoms / M.E. Drake, C.R. Reider, A. Kay // Seizure. - 1993. - Vol. 2. -N 1. - P. 63-65.
13. FuhrP. Neuroimages. Cardiac arrest during partial seizure / P. Fuhr, D. Leppert // Neurology. -2000. - Vol. 54, N 10. - P. 20-26.
14. Jorge C.L. Bradycardia as an epileptic manifestation in temporal epilepsy: report of a case / C.L. Jorge, R.M. Valerio, E.M. Ycubian // Arq. Neuropsiquatr. (Portugal.). - 2000. - Vol. 58, 3 B.
- P. 919-923.
15. Kapoor W.N. Syncope / W.N. Kapoor // The New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, N 25. -P. 1856-1862.
