Синдромальная структура пресуицидальных состояний у больных с психическими расстройствами Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

СУИЦИДОЛОГИЯ

© Н.И. Распопова, 2011 УДК 616.89-008.441.44-092

Для корреспонденции

Распопова Наталья Ивановна - кандидат медицинских наук, заведующая научным отделом «Центр суицидологии и эпидемиологии» Республиканского научно-практического центра психиатрии,психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан Адрес: 050022, Казахстан, г. Алматы, ул. Амангельды, д. 88 Телефон: (7272) 72-76-90 E-mail: [email protected]

Н.И. Распопова

Синдромальная структура пресуицидальных состояний у больных с психическими расстройствами

#

Syndromal structure of presuicidal states in mentally ill patients

N.I. Raspopova

Analysis of the syndromal structure of mental disorders among 550 patients admitted to a psychiatric hospital in Almaty in connection with various forms of suicidal behavior, revealed the presence in some patients of most dangerous psychiatric disorders carrying an increased risk of suicide: depressions complicated by the presence of delusions and hallucinations, symptoms of Kandinsky's syndrome, psychopathic personality changes due to chronic mental illness and decompensation of personality disorders.

Key words: mental disorders, suicidal behavior

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Алматы Republican Scientific Practical Centre of Psychiatry, Psychotherapy and Addictions under the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Almaty

Анализ синдромальной структуры психических расстройств у 550 пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения, позволил выявить наиболее суицидально опасные психопатологические расстройства: сложные депрессии с бредом и галлюцинациями, синдром Кандинского-Клерамбо, психопатоподобные изменения личности вследствие хронического психического заболевания и декомпенсации расстройств личности. Ключевые слова: психические расстройства, суицидальное поведение

Мотивация суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами является одной из наиболее важных и наименее разработанных проблем клинической суицидологии. Как правило, посвященные этой проблеме исследования ограничиваются изучением отдельных детерминант суицидального поведения лиц с психической патологией [1-5], что не позволяет получить целостную картину его формирования.

Вместе с тем ещe в 1914 г. известный русский психиатр М.Я. Феноменов (цит. по [6]) в своей работе «Причины самоубийства в русской школе» разделил их по той или иной комбинации предрасполагающих «причин, толчков и мотивов» на 3 группы:

1. Самоубийства, при которых предрасполагающие и ближайшие причины психопатологического характера выступают как вполне достаточные основания для объяснения произошедшего. Случайные причины и мотивы не играют здесь никакой или почти никакой роли.

50

#

Н.И. Распопова

2. Самоубийства, когда причины патологического характера (нервное расстройство, физическая болезнь) не могут полностью их объяснить. Ближайшие причины социального характера (неудачи, катастрофы) имеют здесь важное значение. Мотивы могут играть некоторую роль, хотя и меньшую, чем им придает воображение самоубийцы. Иначе говоря, в данном случае патологические причины комбинируются с причинами социальными и, кроме того, некоторую роль играют осознаваемые мотивы.

3. Самоубийства, в коих предрасполагающие причины патологического характера не играют никакой или почти никакой роли. Важнейшее значение здесь имеют причины социального характера, т.е. жизненные катастрофы и толчки. Мотивы по большей части являются и действительными причинами самоубийства. Это самая маленькая в количественном соотношении группа.

Таким образом, именно комплексный подход к пониманию причин и условий формирования суицидального поведения у психически больных представляется наиболее объективным и перспективным, в связи с чем нами было выделено понятие механизма суицидального поведения. Под ним подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством [7]. При этом выявленный в каждом конкретном случае основной механизм суицидального поведения не должен рассматриваться как его единственная причина. Занимая ведущее место в динамике переживаний и поведении больного, он также принимает участие в формировании других составляющих суицидогенеза. Выделение механизма суицидального поведения служит специфическим ориентиром при изучении закономерностей сложного взаимовлияния всех отмеченных выше факторов в формировании мотивации суицидальных тенденций у лиц с психическими расстройствами.

Одним из наиболее важных факторов, участвующих в формировании мотивации суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, является клинико-синдромальная характеристика психического состояния суицидента в пресуици-дальном периоде, что дает возможность правильно оценить долю участия собственно психопатологических расстройств в их сложном взаимодействии с личностными и ситуационными факторами риска суицидального поведения.

В целях изучения структуры психических расстройств у лиц с суицидальным поведением было проведено клинико-психопатологическое обследование 550 пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения.

Среди всех обследованных женщины составили 54%, мужчины - 46%. Возрастной состав суици-дентов представлен в широком диапазоне: от 14 до 83 лет. Среди них преобладали лица молодого и среднего трудоспособного возраста (21-50 лет) -64,9%. Значительная часть обследованных больных (89,5%) уже находились под психиатрическим диспансерным наблюдением, а 62,4% - ранее госпитализировались в психиатрический стационар. Более одной трети пациентов (37,6%) были госпитализированы в психиатрический стационар впервые в жизни, 12,4% - до этого получали только лечебно-консультативную помощь у психиатра.

Суицидальное поведение проявлялось у пациентов как в форме демонстративно-шантажных угроз суицида без тенденции к их реализации, так и в форме глубоких антивитальных переживаний, которые нередко приводили к опасным для жизни суицидальным действиям. Среди способов покушения на самоубийство преобладали отравления (38,5%), далее следовали самоповреждения колюще-режущими предметами (28,3%), самоповешение (18,2%), падения с высоты (9,7%), а также иные суицидальные действия (5,3%). Почти у половины обследованных (42,2%) суицидальное поведение в течение жизни отмечалось неоднократно.

В клинической структуре психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением более половины всех случаев составили шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства ^20^29) -58,2%. Относительно ниже оказались доли органических психических расстройств ^00^09) - 23,5%; расстройств, связанных со стрессом ^40- F49) - 8,7%; расстройств личности ^60.0^60.9) - 4,5%; депрессивных расстройств ^30^39) - 2,7% и умственной отсталости ^70^79) - 2,4%.

Обращает на себя внимание низкий удельный вес депрессивных расстройств в рамках рубрики ^30^39). В синдромальной же структуре пресуи-цидальных состояний депрессивные расстройства занимали ведущее место, но при этом нозологичес-ки квалифицировались как расстройства, относящиеся к другим рубрикам МКБ-10.

Синдромальная структура психопатологических состояний, выявленных у обследованных пациентов, представлена в таблице.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что в клинической структуре психопатологических состояний, наблюдавшихся у пациентов с суицидальным поведением, ведущее место занимали депрессивные расстройства (45,6%), которые по своим клиническим проявлениям были неоднородны. Среди аффективных расстройств, на фоне которых проявлялось суицидальное поведение, более половины (52%) составили сложные депрес-

СУИЦИДОЛОГИЯ

Синдромальная структура психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением

#

Психопатологический синдром Количество больных (л=550) Доверительный интервал,%

абс. 0/ %

Аффективные синдромы

Меланхолическая депрессия 14 2,6 ±1,3

Тревожная депрессия 61 11,1 ±2,6

Анестетическая депрессия 10 1,8 ±1,1

Апатическая депрессия 3 0,5 >0,3; <1,8

Дисфорическая депрессия 14 2,6 ±1,3

Сенестоипохондрическая депрессия 14 2,6 ±1,3

Сложные депрессии (с бредом и галлюцинациями) 130 23,7 ±3,6

Смешанные аффективные состояния 4 0,7 >0,5; <2

Галлюцинаторные и бредовые синдромы

Вербальный галлюциноз 7 1,3 ±0,9

Паранойяльный синдром 3 0,5 >0,3; <1,8

Синдром Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный вариант) 97 17,6 ±3,2

Синдром Кандинского-Клерамбо (бредовый вариант) 28 5,1 ±1,8

Парафренный синдром 18 3,3 ±1,5

Другие психотические синдромы

Кататонический синдром 3 0,5 >0,3; <1,8

Синдромы нарушенного сознания 3 0,5 >0,3; <1,8

Негативные психопатологические синдромы

Изменения склада личности (психопатоподобный синдром) 97 17,6 ±3,2

Падение психического энергетического потенциала 8 1,5 ±1

Снижение уровня личности и ее регресс 4 0,7 >0,5; <2

Врожденное слабоумие 3 0,5 >0,3; <1,8

Приобретенное слабоумие (деменция) 5 0,9 >0,6; <2,3

Декомпенсации расстройств личности

Параноидное расстройство личности 1 0,2 >0,1; <1,4

Диссоциальное расстройство личности 5 0,9 >0,6; <2,3

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности 10 1,8 ±1,1

Истерическое расстройство личности 7 1,3 ±0,9

Зависимое расстройство личности 1 0,2 >0,1; <1,4

И т о го 550 100 -

Ф

сии с бредом и галлюцинациями. Из простых форм депрессивных расстройств у пациентов с суицидальным поведением наиболее часто выявлялись тревожные депрессии (24,4% среди пациентов с аффективными расстройствами), а суицидальное поведение у пациентов с апатическими формами депрессий наблюдалось крайне редко (1,2%).

Синдромы, в клинической картине которых ведущее место занимали бредовые и галлюцинаторные расстройства у пациентов с суицидальным поведением, были выявлены у 27,8% обследованных. У большинства этих больных выявлялся синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо в различных его вариантах (галлюцинаторном -63,4%, бредовом - 18,3% от общего количества

больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами). Структура галлюцинаторно-бредовых синдромов у пациентов с суицидальным поведением представлена на рис. 1.

Другие продуктивные психопатологические синдромы (кататонический, помрачения сознания) встречались крайне редко и в общей совокупности обследованных пациентов составили лишь по 0,5%.

Меньший удельный вес в синдромальной структуре психических расстройств у больных с суицидальным поведением имели негативные психопатологические синдромы - 21,2% всех случаев. К их числу были отнесены не только снижение энергетического потенциала и регресс уровня личности, но и врожденное и приобретенное (деменция) слабоумие,

52

#

Н.И. Распопова

а также психопатизация личности (психопатоподоб-ный синдром). В данном случае мы базировались на концепции J.H. Jackson (1958), получившей свое дальнейшее развитие в трудах А.В. Снежневского (1960-1970), согласно которой к негативным симптомам относятся состояния, характеризующиеся выпадением определенных функций психической деятельности и не имеющие нозологической специфичности.

Негативные психопатологические синдромы характеризовались преимущественно изменениями склада личности, что клинически проявлялось психопатоподобным синдромом (82,9% общего количества больных с негативно-психопатологическими синдромами). Структура негативно-психопатологических синдромов у пациентов с суицидальным поведением представлена на рис. 2.

Наименьшую долю (4,4%) среди пациентов с суицидальным поведением составили лица, психическое состояние которых характеризовалось декомпенсациями различных вариантов расстройств личности. Их клиническая структура показана на рис. 3.

Представленные на рис. 3 данные свидетельствуют о том, что наиболее часто суицидальное поведение выявлялось у пациентов с эмоционально-неустойчивым (41,7%), истерическим (29,1%) и диссоциальным (20,8%) расстройствами личности. Гораздо реже суицидальное поведение отмечалось у пациентов с параноидным и зависимым расстройствами личности (по 4,2%).

Таким образом, анализ синдромальной структуры психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением позволяет сделать вывод о том, что наиболее опасными психопатологическими нарушениями в отношении риска суицидального поведения являются:

- сложные депрессивные состояния, в структуре которых депрессивный аффект сопровождается бредово-галлюцинаторными расстройствами;

- синдром Кандинского-Клерамбо (особенно его галлюцинаторный вариант);

- психопатоподобные изменения личности вследствие хронического психического заболевания (шизофрения, органические психические расстройства и др.);

- декомпенсации эмоционально-неустойчивых, истерических и диссоциальных расстройств личности.

Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть использованы в практической деятельности врачей-психиатров для раннего выявления у лиц с психическими расстройствами суицидоопасных психопатологических состояний и своевременного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику суицидального поведения.

81,7

■ Вербальный галлюциноз □ Паранойяльный синдром

■ Синдром Кандинского-Клерамбо

■ Парафренный синдром

Рис. 1. Структура галлюцинаторно-бредовых синдромов среди больных с суицидальным поведением (%)

□ Изменения склада личности

■ Падение психического энергетического потенциала

□ Снижение уровня личности

■ Врожденное слабоумие

■ Деменция

Рис. 2. Структура негативно-психопатологических синдромов среди больных с суицидальным поведением (%)

41,7

■ Параноидное

□ Диссоциальное

■ Эмоционально-неустойчивое

■ Истерическое

□ Зависимое

Рис. 3. Клиническая структура расстройств личности среди больных с суицидальным поведением (%)

СУИЦИДОЛОГИЯ

Литература

1. Герман Е.Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Винница, 1968. - 19 с.

2. Овезов А.О. О самоубийствах при психических заболеваниях (на материале посмертной судебно-психиатричес-кой экспертизы по Туркменской ССР): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1975. - 23 с.

3. Жерехова Е.М. Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 19 с.

4. Верещагина Н.В. Суицидальное поведение при психических расстройствах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 20 с.

5. Зулкорнеева З.Р. Роль межличностных семейных конфликтов в генезе суицидального поведения лиц, страдающих шизофренией и органическим поражением головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2000. - 19 с.

6. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб., 2004. -479 с.

7. Положий Б.С., Распопова Н.И. Психопатологические, лич-

ностные и ситуационные факторы в структуре механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 6. -С. 46-50.

#

54