CC BY
7
Синдром задней обратимой энцефалопатии - обзор литературы и собственное клиническое наблюдение
Мазуренко Е.В., Селицкий М.М., Бойко А.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Mazurenka K.V., Sialitski M.M., Boika A.V.
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
Posterior reversible encephalopathy syndrome - literature review
and a description of a case
Резюме. Синдром задней обратимой энцефалопатии - это клинико-радиологический синдром, основывающийся на сочетании остро развивающейся общемозговой симптоматики в виде головной боли, спутанности сознания, судорожного синдрома и зрительных расстройств с характерными МРТ-изменениями в виде отека головного мозга, вовлекающего задние подкорковые области. Описаны типичные изменения, выявляемые при МРТ головного мозга, современные возможности диагностики и лечения синдрома. Представлен клинический случай синдрома задней обратимой энцефалопатии у пациента с артериальной гипертензией. Ключевые слова: синдром задней обратимой энцефалопатии, вазогенный отек, факторы риска.
Медицинские новости. — 2023. — №2. — С. 29—33. Summary. Posterior reversible encephalopathy syndrome is a clinico-radiological syndrome based on a combination of acute headache, confusion, seizures, and visual disturbances associated with MRI findings showing cerebral oedema involving the posterior subcortical regions. Typical MRI findings, modern possibilities for diagnosing and treating the syndrome are described. A clinical case of posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient with arterial hypertension is presented.
Keywords: posterior reversible encephalopathy syndrome, vasogenic oedema, risk factors. Meditsinskie novosti. - 2023. - N2. - P. 29-33.
Синдром задней обратимой энцефалопатии - это клинико-радиологический синдром, основывающийся на сочетании остро развивающейся общемозговой симптоматики в виде головной боли, спутанности сознания, судорожного синдрома и зрительных расстройств с характерными МРТ-изменениями в виде отека головного мозга, вовлекающего задние подкорковые области.
Первые описания отдельных случаев синдрома появились в начале 90-х годов прошлого века и рассматривались в рамках острой гипертензивной энцефалопатии. Термин «синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии» предложен J. НпсЬюу и соавт. в 1996 году, обративших внимание на поражение задних отделов мозга при данной патологии и представивших анализ серии из 15 клинических случаев [10]. У большинства пациентов отмечался внезапный резкий подъем артериального давления в дебюте заболевания [10]. Другими факторами развития симптоматики явились декомпенсация почечной недостаточности, эклампсия, лечение имму-носупрессантами [10]. J. НпсЬюу и соавт. рассматривали синдром как полностью обратимое состояние, поскольку у всех
15 пациентов клиническая и лучевая симптоматика регрессировали в течение двух недель [10].
Как показали дальнейшие исследования, симптоматика не всегда обратима, при несвоевременной и неадекватной терапии возможен остаточный неврологический дефицит и даже летальный исход [3, 14]. Выявлено также, что вазогенный отек отмечается не только в белом веществе головного мозга, но и в сером веществе, поэтому термин «лейкоэнцефалопатия» был признан не вполне корректным. Обще-употребимым стало новое название синдрома - синдром задней обратимой энцефалопатии (англ. - posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES).
Синдром не является отдельной нозологической единицей, поскольку может отмечаться при различных заболеваниях. Согласно анализу 120 клинических случаев PRES у 113 пациентов, проведенному в Mayo Clinic [8], наиболее частым фактором риска развития PRES являлась артериальная гипертензия (61%), далее следовали прием цитостатиков (19%), сепсис (7%), преэклампсия или эклампсия (6%) и полиорганная недостаточность
(1%) [8]. Существенной особенностью оказалось наличие различных аутоиммунных заболеваний практически у половины пациентов (45% исследуемых), что заставило авторов предположить роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе развития синдрома [8]. В последующем накопились данные о развитии PRES при трансплантации органов, костного мозга и стволовых клеток, опухолях и химиотерапии, гиповолемическом шоке, гемодиализе, массивной ге-мотрансфузии, выраженных нарушениях водно-электролитного баланса, заболеваниях почек, использовании отдельных лекарственных средств (пульс-терапия гормонами, введение человеческого иммуноглобулина, некоторых антидепрессантов) [1, 3, 5, 19, 20].
Причины развития PRES можно разделить на две большие группы: различные патологические состояния и неблагоприятные последствия лечебных мероприятий, лекарственных средств (табл. 1) [1, 3, 5, 19, 20].
Чаще всего задняя обратимая энцефалопатия развивается при эклампсии, артериальной гипертензии, почечной недостаточности, трансплантации органов,
использовании цитостатиков и иммуно-супрессантов, сепсисе, аутоиммунных заболеваниях [19].
Задняя обратимая энцефалопатия может отмечаться в любом возрасте, описаны случаи у детей 4-летнего возраста и у 90-летних пожилых людей [13]. Средний возраст развития составляет 39-47 лет, с небольшим преобладанием у молодых женщин за счет высокой встречаемости PRES при эклампсии (до 98%) и преэклампсии (до 20%) [13, 15, 19].
Клиническая симптоматика задней обратимой энцефалопатии развивается остро в течение нескольких часов или подостро в течение нескольких дней. В дебюте PRES у большинства пациентов (70-80% по данным разных исследователей) отмечается резкое повышение артериального давления. В исследовании Mayo Clinic среднее пиковое систолическое артериальное давление составило 199 мм рт. ст. (минимум - максимум, 160 - 268 мм рт. ст.), а среднее пиковое диасто-лическое артериальное давление составило 109 мм рт. ст. (минимум -максимум, 60 - 144 мм рт. ст.) [8]. Быстрый неконтролируемый рост артериального давления приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока, которому придается ведущее значение в патогенезе PRES [9]. Ауторегуляция мозгового кровотока представляет собой защитный механизм, направленный на поддержание кровоснабжения головного мозга на оптимальном уровне, не зависящем от колебаний системного артериального давления (в определенных пределах - 60-180 мм рт. ст.). Стремительный рост артериального давления выше верхнего предела ауторегуляции приводит к церебральной гиперперфузии, вызывающей повышенную проницаемость сосудов и вазогенный отек головного мозга с последующим масс-эффектом [5]. Вместе с тем, у 20-30% пациентов симптоматика дебютирует при нормальном и пониженном давлении, обычно в случаях, когда развитие синдрома вызвано приемом лекарственных средств или системными состояниями, отличными от гипертензии или эклампсии. Развитие PRES связывают с повреждением эндотелиальных клеток вследствие воздействия эндогенных (эклампсия,
Таблица 1
Факторы риска развития PRES
Заболевание или патологическое состояние
- острая гипертензивная энцефалопатия
- эклампсия и преэклампсия
- заболевания почек
- аутоиммунные заболевания
- заболевания спектра оптикомиелита
- злокачественные новообразования
- гепаторенальный синдром
- выраженные водно-электролитные нарушения
- гиповолемический шок
- сепсис
- полиорганная недостаточность
- синдром системного воспалительного ответа
- хроническая обструктивная болезнь легких
- порфирия
- применение наркотических веществ (кокаина, амфетамина, спайсов, LSD)
- COVID-19
Последствия лечебных мероприятий и применения лекарственных средств
- массивная гемотрансфузия
- гемодиализ
- пульс-терапия стероидами
- внутривенное введение иммуноглобулинов
- передозировка парацетамола
- химиотерапия цитостатиками (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин)
- иммуносупрессанты (ритуксимаб, микофе-нолата мофетил)
- трансплантация органов, костного мозга, стволовых клеток
- антиретровирусные препараты
- мидодрин, флудрокортизон, эритропоэтин, линезолид
- бронходилататоры
- антидепрессанты (трициклические,ингибиторы моноаминоксидазы, дулоксетин)
- внутривенный контраст
сепсис) или экзогенных (химиотерапия) токсинов, вызывающих дисфункцию эндотелия, ведущую к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера с нарушением транспорта белков и жидкости [5, 15].
Наиболее частым клиническим симптомом задней обратимой энцефалопатии, согласно анализу Mayo Clinic, были судороги (74%), следующим по частоте было нарушение уровня сознания (28%), головная боль (26%) и нарушения зрения (20%) [8]. Согласно обобщенным данным последних лет, для дебюта PRES характерна (28-94% случаев) различная степень нарушения уровня сознания в виде сонливости, снижения уровня бодрствования, может наблюдаться ажитация или психомоторное возбуждение [4, 9, 11, 12, 19]. При усугублении симптоматики нарушение уровня сознания может нарастать вплоть до сопора, комы. Головные боли отмечаются примерно у половины пациентов с PRES, обычно носят постоянный, диффузный, тупой характер, могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Иногда головная боль или судороги являются единственным симптомом задней обратимой энцефалопатии [9]. Фокальные или генерализованные судороги наблюдаются у 74-87% пациентов и в типичных
случаях развиваются в течение 24-48 часов от дебюта [4, 8, 9, 11, 12]. Судороги могут привести к эпилептическому статусу в 3-17% случаев, что является одним из опасных для жизни осложнений PRES [19]. Несмотря на то, что при этой патологии часто поражается затылочная область, только 20-39% пациентов имеют нарушения зрения в виде снижения зрения, гемианоп-сии, корковой слепоты, зрительного неглект-синдрома или зрительных галлюцинаций [4, 9, 12, 11].
Для подтверждения диагноза задней обратимой энцефалопатии необходимо проведение нейровизуализации. Методом выбора считается МРТ. Вместе с тем, PRES часто диагностируется с помощью только КТ-сканирования [19]. КТ позволяет выявить массивный вазо-генный отек, распространенный в обоих полушариях, однако из-за плохого разрешения структур задней черепной ямки и более низкой чувствительности уступает МРТ. Типичные признаки PRES на КТ и МРТ включают почти симметричный полушарный вазогенный отек, поражающий подкорковое белое вещество и иногда распространяющийся на вышележащую кору, что лучше всего видно на МрТ в последовательности «инверсия - восстановление» с ослаблением сигнала от свободной жидкости
| КТ головного мозга пациента Ч., 60 лет, с PRES на фоне артериальной гипертензии, нарушения функции почек
МРТ головного мозга пациента Ч., 60 лет, с PRES на фоне артериальной гипертензии, нарушения функции почек (а, в - аксиальные Т2-изображения, с - корональное FLAIR изображение)
FLAIR. Из-за низкой плотности белого вещества чаще поражаются подкорковые области [4]. МРТ в последовательности Т2-ВИ и FLAIR выявляет обширные гиперинтенсивные очаги вазогенного отека, МРТ с диффузионно-взвешенным изображением DWI обычно подтверждает вазогенный отек без ограничения диффузии. Накопление контраста наблюдается у 38-50% пациентов c одним из трех паттернов: лептоменин-геальный паттерн, корковый паттерн в пределах областей измененного сигнала FLAIR или комбинированный паттерн [4, 6]. Согласно анализу Mayo Clinic, наиболее часто вовлекались теменно-затылочные области (94%), за которыми следовали лобные доли (77%), височная доля (64%) и мозжечок (53%) [8]. Вовлечение мозжечка было значительно более частым у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе, у пациентов с сепсисом чаще отмечалось вовлечение коры головного мозга. Поражения в других областях, таких как базальные ганглии, ствол мозга и спинной мозг, встречаются реже [8]. Внутричерепные кровоизлияния обнаруживаются при визуализации в 10-25% случаев [16],
чаще паренхиматозные, реже субарах-ноидальные. До 65% пациентов, которым выполняют в последующем МРТ в последовательности SWI [susceptibility weighted imaging - изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости), имеют микрокровоизлияния [16]. Внутричерепное кровоизлияние, связанное с PRES, вероятно, возникает в результате реперфузионного повреждения на фоне вазоконстрикции либо разрыва пиального сосуда на фоне тяжелой артериальной гипертензии.
Таким образом, характерные нейро-визуализационные признаки включают двусторонние области подкоркового вазогенного отека относительно симметричные [согласно J.E. Fugate возможно и асимметричное поражение) преимущественно в теменно-затылоч-ных областях, которые регрессируют в течение нескольких дней или недель [9]. Наличие кровоизлияния, ограниченной диффузии, контрастного усиления и вазоконстрикции совместимы с диагнозом [9].
Лабораторные исследования должны проводиться в соответствии с клиническим контекстом для уточнения этиологического фактора, вызвавшего
развитие задней обратимой энцефалопатии. Кроме выполнения общеклинических анализов, важно оценить функцию почек, печени, исследовать электролиты, в ряде случаев необходим токсикологический анализ мочи. Пациентам с выраженной необъяснимой гипер-тензией необходимо обследование для исключения феохромоцитомы, синдрома Конна (первичного альдостеронизма) или синдрома Кушинга [19]. При наличии клинических показаний и с учетом связи PRES с аутоиммунными заболеваниями проводят скрининг на васкулит, включая исследование в сыворотке крови анти-нуклеарных антител, антинейтрофильных цитоплазматических антител, также проводят анализ на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, парапротеины, АПФ, ВИЧ [19]. Очевидно, что люмбальную пункцию не следует проводить при наличии признаков повышенного внутричерепного давления [19].
J.E. Fugate и соавт. предложили диагностические критерии задней обратимой энцефалопатии [9]:
1) наличие одного или более остро развившегося неврологического симптома, типичного для PRES;
2) в сочетании с одним или более фактором риска (например, тяжелой гипертензией или почечной недостаточностью);
3) выявление вазогенного отека при нейровизуализации;
4) отсутствие альтернативного диагноза.
В большинстве случаев PRES разрешается спонтанно, у пациентов отмечается регресс клинической и нейровизуализационной симптоматики, что рассматривается как подтверждающий диагноз симптом [9]. Осложнениями задней обратимой энцефалопатии являются эпилептический статус, внутричерепное кровоизлияние, обширный ишемиче-ский инфаркт, отек задней черепной ямки, вызывающий обструктивную гидроцефалию или компрессию ствола мозга.
Приводим собственное наблюдение синдрома задней обратимой энцефалопатии. Пациент Ч., 60 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту,
шаткость при ходьбе. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет, рак гортани 8 лет тому назад. При поступлении состояние средней тяжести, заторможен, сонлив. Артериальное давление 240/120 мм рт. ст. В неврологическом статусе выявлялись выраженные координаторные нарушения в виде выраженной шаткости при ходьбе, неустойчивости в позе Ромбер-га. В остальном - без особенностей. Лабораторные показатели выявили умеренные воспалительные изменения в крови, нарушение функции почек в виде повышения уровня мочевины и креатинина. При ФГДС выявлен кан-дидозный эзофагит, полип пищевода (взята биопсия), папулезная эрозивная гастропатия, гиперплазия слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки. Выполнена рентгенография легких: легочные поля без видимых патологических теней, легочной рисунок с элементами диффузного пневмо-склероза, корни малоструктурные, тень средостения и сердца не расширена. Проведено УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, поджелудочной железы, диффузные изменения паренхимы обоих почек, кисты обеих почек, конкременты обеих почек. КТ головного мозга выполнено дважды (в день поступления и на следующий день с проведением контрастирования для исключения объемного образования правого полушария в связи с неравномерностью вазоген-ного отека с преобладанием в правом полушарии). При КТ головного мозга выявляется снижение плотностных показателей белого вещества головного мозга обоих полушарий, стволовых структур, ножек мозжечка; желудочки мозга компремированы; больше правый; кортикальные борозды сглажены; срединные структуры смещены влево до 4,4 мм. При КТ-исследовании в день поступления из-за выраженного отека отмечалось смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При проведении КТ с внутривенным контрастированием на следующий день участков накопления контрастного вещества в тканях головного мозга не выявлено, степень отека головного мозга незначительно уменьшилась. Данные КТ головного мозга пациента представлены на рис. 1.
Через 6 дней после поступления проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением: в белом веществе и базальных ядрах обоих полушарий головного мозга (несколько больше выражено в правом полушарии головного мозга), в стволе мозга (среднем мозге, варолиевом мосте, продолговатом мозге), обоих полушариях мозжечка определяются сливные участки повышенного сигнала в Т2, FLAIR, гипоинтенсивного сигнала в Т1, без ограничения диффузии, с наличием в базальных ядрах, таламусах, стволе мозга, полушариях мозжечка множественных очагов выпадения сигнала в VENBOLD (микрокровоизлияния); срединные структуры мозга не смещены, миндалины мозжечка выше плоскости большого затылочного отверстия. На постконтрастных изображениях очагов патологического накопления в головном мозге и оболочках мозга не определяется. Заключение: МР-картина в пользу острой гипертен-зивной энцефалопатии (рис. 2).
В течение двух последующих недель на фоне проводимой гипотензивной, осмотической терапии давление стабилизировалось в пределах 120/80 мм рт. ст., неврологическая симптоматика полностью регрессировала. При выписке из стационара рекомендовано проведение контроля МРТ в динамике. Клиническая картина заболевания у представленного пациента характеризовалась общемозговой симптоматикой с головной болью, тошнотой, рвотой, снижением
уровня сознания, выраженными коор-динаторными нарушениями, которые развивались на фоне значительного повышения артериального давления, нарушения функции почек. Сочетание указанной неврологической симптоматики с вазогенным отеком в белом веществе обоих полушарий головного мозга, стволе и мозжечке, а также регресс клинической и в значительной степени нейровизуализационной симптоматики в течение двух недель позволил установить диагноз синдром задней обратимой энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии, декомпенсации соматической патологии.
Терапия PRES подробно рассмотрена в недавнем обзоре, посвященном диагностике и лечению PRES, представленном J.D. Triplett (2022). Неотложная терапия PRES включает устранение причины, вызвавшей развитие синдрома и проведение поддерживающей терапии. Важно выявить и устранить провоцирующий фактор, включая артериальную гипертензию, эклампсию, побочные эффекты лекарственных средств, в первую очередь цитостатиков и иммуносупрессантов. Пациенткам с эклампсией проводится срочное родоразрешение путем кесарева сечения.
Пациентам с выраженной артериальной гипертензией необходимо снижение артериального давления, что является как симптоматической, так и патогенетической терапией. Артериальное давление следует снижать постепенно, не более чем на 20-25% в течение пер-
ОабшИЕнВ Антиэпилептическая терапия при эпилептическом статусе у пациентов с PRES [1, 17]
Препарат Форма приема
Диазепам Начинают лечение с внутривенного введения диазепама 0,15-0,2 мг/ кг максимально - 10 мг (при необходимости дозу можно повторить)
Вальпроат натрия Начальная нагрузочная доза: 30-40 мг/кг (максимальная доза 3500 мг) Поддерживающая доза: 400-1000 мг два раза в день (максимальная доза 2000 мг два раза в день)
Фенитоин Начальная нагрузочная доза: 15-20 мг/кг (максимальная доза 1500 мг) Поддерживающая доза: 4-8 мг/кг первоначально титруя до концентрации в плазме 15-20 мг/л. Начальная скорость инфузии не должна превышать 50 мг/мин
Леветирацетам Начальная нагрузочная доза: 40-60 мг/кг (максимальная доза 6000 мг) Поддерживающая доза: 500-1000 мг два раза в день (максимальная доза 2000 мг два раза в день)
вых 2-6 часов, чтобы избежать риска развития церебральной, коронарной и почечной ишемии [19]. В последующие 6 часов целесообразно довести артериальное давление до 160-150/100-110 мм рт. ст. Предпочтительными считаются легко титруемые непрерывные внутривенные инфузии. Гипотензивные средства первой линии включают никардипин (5-15 мг/ час), лабеталол (2-3 мг/мин) и нимоди-пин; препараты второй линии включают нитропруссид натрия, гидралазин и диазоксид [17, 19]. Адреноблокатор лабеталол вводится либо болюсно 20 мг затем по 20-80 мг каждые 10 мин, либо в виде инфузии 0,5-2 мг/мин, максимальная доза 300 мг/сут [1]. Гипотензивное действие начинается через 5-10 минут и продолжается 2-6 часов [1]. Нитроглицерин не рекомендуется пациентам с PRES, так как он может усугубить отек головного мозга [17]. Беременные женщины должны избегать приема ингибиторов АПФ в связи с тератогенным действием.
Пациентам, у которых развился эпилептический статус, требуется неотложная терапия бензодиазепинами (I этап), при неэффективности - терапия нагрузочными дозами вальпроата натрия, леветирацетама или фенитоина (II этап), при отсутствии эффекта титрование пропофола или тиопентала натрия (III этап) до клинической и ЭЭГ-ремиссии (табл. 2) [1, 17].
Назначение противосудорожной терапии у пациентов с PRES без эпилептического статуса не разработано и решается на индивидуальной основе [17]. При эклампсии проводят пролонгированное введение 25% раствора сульфата магния, являющимся препаратом 1-й линии при эклампсии. В последующем пациенты, перенесшие PRES, не нужда-
ются в длительной антиэпилептической терапии, поскольку после завершения острой фазы PRES эпилептические приступы, как правило, не возобновляются [12].
При нарушении уровня сознания, судорогах, угнетении дыхания и необходимости инвазивной поддержки артериального давления показан перевод в отделение интенсивной терапии [17]. До 40% пациентов нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в течение 3-7 дней [17]. Поэтому при подозрении на PRES должен быть рассмотрен вопрос перевода в реанимационное отделение.
Пациенты с PRES нуждаются в гидратации и коррекции электролитных нарушений. Тем пациентам, у которых отек головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления, следует по возможности проводить мониторинг внутричерепного давления, осмотическую терапию, дренирование ЦСЖ наружным вентрикулярным дренажем, при необходимости краниотомию, что позволяет снизить уровень смертности. Хотя PRES изначально описывался как доброкачественный, полностью обратимый синдром с хорошим прогнозом, 44% пациентов имеют остаточный неврологический дефицит, смертность составляет около 19% [18].
Заключение
Задняя обратимая энцефалопатия - достаточно редкая патология, с которой могут встретиться врачи разных специальностей - неврологи, терапевты, ревматологи, гинекологи, онкологи, хирурги, реаниматологи. Учитывая быстроту развертывания клинической симптоматики и возможность неблагоприятного исхода, необходимо знать особенности диагностики и лечения данной патологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бобылова М.Ю., Захарова А.Ю., Хомякова С.П. // Рос. журн. детской неврологии. - 2017. -№12(2). - С.43-51.
2. 1удкова В.В., Кимельфельд Е.И., Стахов-ская Л.В. // Consilium Medicum. - 2018. - №20 (2). - C.84-89.
3. Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Бакулин И.С. и др. // Журнал неврологии и психиатрии. -
2016. - №7. - С.70-77.
4. Bartynski W.S. //Am J Neuroradiol. - 2008. -Vol.29, N6. - P.1036-1042.
5. Bartynski W.S. // Am J Neuroradiol. - 2008. -Vol.29, N6. - P.1043-1049.
6. Bartynski W.S., Boardman J.F // American Journal of Neuroradiology. - 2007. - Vol.28. -P.1320-1327.
7. Dandoy C.E., Linscott L.L., Davies S.M., et al. // Biol Blood Marrow Transplant. - 2015. - Vol.21, N11. - P.2028-2032.
8. Fugate J.E., Claassen D.O., Cloft H.J. // Mayo Clin Proc. - 2010. - Vol.85, N5. - P.427-432.
9. Fugate J.E., Rabinstein A.A. // Lancet Neurol. -
2015. - Vol.14, N9. - P.914.
10. Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al. // N Engl J Med. - 1996. - Vol.334, N8. - P.494-500.
11. Kastrup O., Gerwig M., Frings M., Diener H.C. // J. Neurol. - 2011. - Vol. 259, N7. - P.1383-1389.
12. Lee V.H., Wijdicks E.FM., Manno E.M., Rabinstein A.A. // Arch. Neurol. - 2008. - Vol.65, N2. - P.205-210.
13. Legriel S., Pico IF, Azoulay E. // Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. - 2011. -P.631-653.
14. Liman T.G., Bohner G., Endres M., Siebert E. // Acta Neurol Scand. - 2014. - Vol.130, N1. - P.34-39.
15. Mayama M., Uno K., Tano S., et al. // Am J Obstet Gynecol. - 2016. - Vol.215, N2. - e1-e5.
16. McKinney A.M., Sarikaya B., Gustafson C., et al. // AJNR Am J Neuroradiol. - 2012. - Vol.33. -P.896-903.
17. Servillo G., Bifulco F, De Robertis E., et al. // Intensive Care Med. - 2007. - Vol.33. - P.230-236.
18. Siebert E., Bohner G., Liebig T, et al. // J Neurol. -
2017. - Vol.264. - P.237-242.
19. Triplett J.D., Kutlubaev M.A., Kermode A.G., Hardy T. // Pract Neurol. - 2022. - Vol.22, N3. -P.183-189.
20. Zappella N., Perier F, Pico F, et.al. // Medicine. -
2016. - Vol.95, N33. - e4556.
Поступила 14.11.2022 г.
