Синдром «Сухого глаза» - болезнь цивилизации: современные возможности диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В.В. БРЖЕСКИЙ, д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА» -БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ:

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Для практической медицины на протяжении уже многих лет не ослабевает значимость проблемы, связанной с достаточно широким распространением среди населения развитых стран мира синдрома «сухого глаза» (ССГ). При этом распространенность ССГ продолжает расти. Так, если, по данным R. Marquardt и F.N. Wenz, относящимся к 1980 г., этим заболеванием страдали до 30% пациентов офтальмологического профиля, то к настоящему времени этот показатель, по нашим данным, достигает уже 45% и даже больше [1, 2]. Причиной этого явления служат участившиеся случаи развития компьютерного зрительного и офисного синдромов, все возрастающее количество лазерных рефракционных операций, широкое распространение контактной коррекции зрения. Причем перечисленные выше «поражающие факторы цивилизации» свойственны в основном людям молодого возраста. Развитие у них рассматриваемого симптомокомплекса служит основной причиной снижения зрительной работоспособности, а иногда и поводом

для вынужденной смены профессии [1, 3, 5].

Рисунок 1. Слоистая структура прероговичной слезной пленки (схема)

Ключевые слова: офтальмологические заболевания, синдром сухого глаза, слезная пленка, Визомитин

В целом ССГ представляет собой комплекс признаков ксероза поверхности глазного яблока, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.

Структура слезной пленки, толщина которой обычно не превышает 10 мкм, неоднородна (рис. 1). 98% ее объема составляет жидкость - секрет дополнительных слезных желез конъюнктивы. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим (0,03 - 0,5 мкм) слоем липидов, предохраняющих ее от высыхания, изнутри - представлена слоем муцинов (0,02 - 0,05 мкм), удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности роговицы.

Причины нарушения стабильности слезной пленки многообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы (муцинов или липидов) соответствующими железами. К тому же результату приводят также патологические изменения эпителия роговицы, препятствующие формированию на измененной ее поверхности полноценной слезной пленки, недостаточность век, нарушение конгруэнтности их задней поверхности и передней поверхности глазного яблока. Это способствует ускоренному испарению слезной пленки. В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности [1, 2, 5].

Этиология ксероза роговицы и конъюнктивы весьма многообразна и наряду с профессиональными причинами зависит еще и от возраста пациентов. На рисунке 2 графически представлен спектр и частота встречаемости основных нозологических форм ССГ в двух возрастных группах,

- липидныи слои

2 - водянистый слои

шшш-

^ - микроворсинки переднего эпителия роговицы, покрытые муциновым слоем

- клетки переднего эпителия роговицы

обследованных нами совместно с Е.Е. Сомовым 811 больных [2]. Из графиков видно, что у людей до 40 лет основной причиной развития рассматриваемого заболевания служат транзиторные нарушения стабильности слезной пленки. Среди них особую значимость приобретают уже упомянутые офисный и компьютерный зрительный синдромы, в генезе которых лежит снижение частоты мигания на почве напряженной зрительной работы за компьютером, систематического воздействия на орган зрения кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Наряду с повышением испаряемости слезной пленки, у таких людей нарушается и секреция слизи бокаловидными клетками конъюнктивы (результат воздействия электромагнитного излучения). Сходную патологию сегодня отмечают и у бортпроводников современных пассажирских лайнеров, крупье казино и др. В основе ее, по-видимому, лежат те же факторы, что и при офисном синдроме.

Другой достаточно значимой причиной нарушения стабильности слезной пленки являются лазерные рефракционные операции. Поскольку все они сопровождаются повреждением эпителиальной мембраны роговицы, то закономерно и нарушение стабильности слезной пленки сроком, как минимум, до 1 месяца. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции слезной пленки.

Не меньшее значение в этиологии ССГ имеет повреждение слезной пленки дымом, смогом, косметическими средствами плохого качества, а в некоторых случаях - и контактными линзами.

В более старшем возрасте (рис. 2б) основными причинами развития ССГ служат дисфункция мейбомиевых желез

век климактерического генеза, синдром Съегрена и систематические инстилляции глазных капель, содержащих токсичные консерванты (чаще р-адреноблокаторов при глаукоме).

По тяжести клинического течения выделяют 4 клинические формы ССГ: легкую, средней степени тяжести, тяжелую и особо тяжелую [1, 2].

ССГ легкой степени характеризуется наличием у больного субъективных и объективных микропризнаков заболевания (табл. 1), которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Клиническое течение ССГ средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков, но с большей частотой их обнаружения и степенью выраженности, чем у больных с легкой формой ССГ. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствует рефлекторное слезотечение и постепенно развивается дефицит слезопро-дукции.

Из представленного в таблице 1 перечня признаков развивающегося ССГ следует особо выделить те, которые пато-гномоничны для рассматриваемой патологии. В частности, характерна, как установлено нами, неадекватная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель (0,25%-ный раствор левомицетина, 0,1%-ный раствор дексаметазона и др.). В таких случаях они испытывают боль, жжение или резь в заинтересованном глазу. Типичен также симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в накуренном помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов.

Рисунок 2. Этиологическая структура ССГ у больных до 40 лет (а) и старше (б)

а

б

90

80

^ 50

40

30

1 23456789 10 11 Нозологические формы

1 - Компьютерный зрительный синдром; 2 - последствия кератитов, травм (в т.ч. операционных) и дистрофий роговицы; 3 - ССГ, вызванный ношением мягких контактных линз; 4 - ожоговая болезнь глаза; 5 - офисный синдром; 6 - лагофтальм различной этиологии; 7 - мейбомиевый блефарит; 8 - аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 9 - ССГ, вызванный инстилляциями бета-адреноблокаторов; 10 - синдром Съегрена; 11 - синдром Стивенса - Джонсона

2 150-

50-

8 9 10 11 12 13

1 - Перименопауза; 2 - синдром Съегрена; 3 - ССГ, вызванный инстилляциями бета-адрено-блокаторов; 4 - последствия кератитов, травм (в т. ч. операционных) и дистрофий роговицы; 5 - мейбомиевый блефарит; 6 - лагофтальм различной этиологии; 7 - аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 8 - офисный синдром; 9 - ожоговая болезнь глаза; 10 - глазной рубцующий пемфигоид; 11 - компьютерный зрительный синдром; 12 - ССГ, вызванный ношением мягких контактных линз; 13 - синдром Стивенса - Джонсона

250

200

70

60 -

20 -

0

0

2 3

4

5

6

7

Таблица 1. Клинические симптомы ксероза глазной поверхности [2]

СУБЪЕКТИВНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ

1. Специфические 1. Специфические

Болевая реакция на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков

Плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т.п. Появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей»

Ощущение сухости в глазу* Появление эпителиальных нитей на роговице

Медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века

2. Косвенные 2. Косвенные

Ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости Локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века

Ощущение жжения и рези в глазу Вялая гиперемия конъюнктивы

Ухудшение зрительной работоспособности к вечеру Наличие включений, загрязняющих слезную пленку

Светобоязнь Изменения эпителия роговицы дегенеративного характера

Колебания остроты зрения в течение рабочего дня

Слезотечение**

* Характерно для ксероза, протекающего в среднетяжелой, тяжелой и особо тяжелой клинических формах. ** Характерно для ксероза, протекающего в легкой клинической форме.

Характерным признаком ССГ является также ощущение сухости в глазу, которое усиливается при дополнительном воздействии ветра, дыма, а также в вечернее время.

Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век

Рисунок 3. Нитчатый кератит на глазу больного, страдающего синдромом Съегрена

Рисунок 4. Сухой кератоконъюн ктивит у пациента с синдромом Съегрена

Рисунок 6. Диффузный ксероз конъюнктивы глазного яблока (по типу «шагреневой кожи») у больного с выраженным недостатком в организме витамина А

слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. При мигательных движениях век эта измененная конъюнктива часто слипается и смещается вместе с ним. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных засоряющих включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы.

Тяжелый роговично-конъюнктиваль-ный ксероз встречается в трех клинических формах - нитчатого кератита (рис. 3), сухого кератоконъюнктивита (рис. 4) и рецидивирующей микроэрозии роговицы (рис. 5).

Особо тяжелый роговично-конъюнк-тивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А (рис. 6).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ССГ складывается из оценки уже рассмотренных выше клинических проявлений заболевания и постановки двух основных функциональных проб.

Рисунок 5. Рецидивирующая эрозия роговицы у больной с синдромом «сухого глаза» климактерического генеза (окраска 0,1% раствором флюоресцеина натрия)

'ш /

В-

Рисунок 7. Локализация изменений конъюнктивы (обозначены точками) ксеротической (а) и иной (б) природы (по Tseng S.C.G., 1994, с изменениями)

При клиническом обследовании пациентов для дифференциации признаков ССГ от симптомов других глазных заболеваний используют правило S.C.G. Tseng (1994). Так, если подозрительные изменения локализуются исключительно в т. н. экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ксерозом. Когда же участки патологии захватывают и «неэкспонированную зону» роговицы и конъюнктивы, природа их, скорее, не ксеротическая (рис. 7).

Функциональное обследование больных традиционно складывается из постановки трех проб: определения стабильности слезной пленки по M.S. Norn (1969), измерения суммарной слезопродукции по O. Schirmer (1903) и основной секреции слезы по L.T. Jones (1961). В норме значения пробы по M.S. Norn всегда превышают 10 с, по O. Schirmer - 15 мм смоченной полоски фильтровальной бумаги за 5 минут, а по L.T. Jones (после предварительной анестезии конъюнктивы) - 10 мм полоски за 5 минут [4, 6, 7].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее же широкое употребление получили т. н. препараты «искусственной слезы», включающие в качестве основы гидрофильные полимеры.

Закапанная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного. Кроме того, повышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует быстрому ее оттоку из конъюнктивальной полости, что также является позитивным фактором.

Перечень препаратов «искусственной слезы», разрешенных к применению в России, представлен в таблице 2. При выборе препарата ориентируются на исходные показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем опти-

мальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками заинтересованного глаза. При этом показания к назначению таких препаратов определяются степенью тяжести ССГ и характером сопутствующих изменений поверхности глазного яблока и мейбомиевых желез.

Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в т. ч. чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотво-дящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по O. Schirmer менее 5 мм, а по L.T. Jones - 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит).

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили пробочки-обтураторы слезных точек (рис. 8). С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей R.S. Herrick (1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые

а - схема положения обтуратора в вертикальной части слезного канальца;

б - нижняя слезная точка пациента с синдромом «сухого глаза», блокированная обтуратором

Рисунок 9. Основные этапы операции конъюнктивального покрытия нижней слезной точки [5]

а - первый этап вмешательства - иссечение над слезной точкой лоскута ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки (2)

I

б - второй этап той же операции. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для замещения дефекта ткани над слезной точкой

в - третий этап той же операции. Трансплантат (3) перенесен в подготовленное ложе и подшит к его краям четырьмя швами. Вход в вертикальную часть слезного канальца (4) закрыт

1 Таблица 2. Наиболее распространенные препараты «искусственной слезы», зарегистрированные в России

Название препарата Полимерная основа/действующее вещество Консервант Фирма-производитель

Гелевые препараты

Офтагель Карбомер 974Р, Спирт поливиниловый Бензалкония хлорид Santen

Систейн, Систейн Ультра Гидроксипропил^иаг Поликвад А1соп

Систейн Баланс Гидроксипропил^иаг, система LipiTech Поликвад А1соп

Видисик Карбомер 980 NF Цетримид ВаиБсИ^отЬ

Визмед гель Натрия гиалуронат 0,30% Отсутствует TRB СИетеСка

Препараты средней вязкости

Лакрисин Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,60% Бензалкония хлорид Spofa

Офтолик Спирт поливиниловый 1,40%, поливинилпирролидон 0,60% Бензалкония хлорид РготеС ЕхрогЪ

Препараты низкой вязкости

Визин Чистая слеза TS - полисахарид 0,5% Бензалкония хлорид ЛоИпБоп & ЛоИпБоп

Визин Чистая слеза (на 1 день) TS - полисахарид 0,5% Отсутствует ЛоИпБоп & ЛоИпБоп

Визомитин Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,20%^1Щ1 (ПДТФ - пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид) Бензалкония хлорид «Митотех», РФ

Оптив Карбоксиметилцеллюлоза 0,5%, глицерол 0,9%, эритритол 0,25%, левокарнитин 0,25% Пурит АНегдап

Хилабак Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует ^еа

Оксиал Натрия гиалуронат 0,15% Оксид ВаиБсИ^отЬ

Хило-Комод Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует игБарИагт

Хилозар-Комод Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует игБарИагт

Визмед Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует TRB СИетеСка

Визмед лайт Натрия гиалуронат 0,10% Полигексанид TRB СИетеСка

Визмед мульти Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует TRB СИетеСка

Лакрисифи Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,50% Бензалкония хлорид

Слеза натуральная Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,39%, декстран 0,10% Бензалкония хлорид А1соп

Слезин Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,39%, декстран 0,10% Бензалкония хлорид Rompharm

Гипромелоза-П Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,50% Бензалкония хлорид ит'теСрИагта

Дефислез Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,30% Бензалкония хлорид «Синтез», РФ

Искусственная слеза Гидроксипропилметилцеллюлоза 0,50% Борная кислота «Фирн-М», РФ

обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней [3]. Если в течение этого срока наблюдается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте - и в нижний). Следует, однако, отметить, что, несмотря на доказанную эффективность полимерных обтураторов слезных канальцев, их высокая стоимость служит препятствием к широкому использованию в нашей стране. В этой связи должное внимание следует обратить на собственно хирургические способы закрытия слезных точек. В этом плане весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом по J. МигиЬе (1996-2001) [5]. Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы (рис. 9). Нами это вмешательство модифицировано таким образом, что слезная точка закрывается не иссеченной конъюнктивой, а отсепарованной от ресничного края века. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев.

■ Визомитин - инновационный препарат,

содержащий суперантиоксидант (размер молекулы около 1,5 нм), который нейтрализует активные формы кислорода в митохондриях (в т. ч. клеток конъюнктивы и слезных желез), адресно проникая через их мембраны и концентрируясь во внутреннем пространстве.

Наряду с инстилляциями препаратов «искусственной слезы» и обтурацией слезоотводящих путей, в лечении больных с ССГ широкое употребление нашли метаболические, противоаллергические и противовоспалительные средства, показания к назначению которых определяются наличием сопутствующих изменений глазной поверхности.

Кроме того, в последние 1-2 года в клиническую практику отечественных офтальмологов поступил новый иммуносупрессор местного действия Рестасис (0,05%-ный циклоспорин-А), производимый фирмой АПе^ап (США) и препарат Визомитин, производимый отечественной фирмой «Митотех». Инстилляции в конъ-юнктивальную полость первого из них назначают длительным курсом (6 месяцев) больным с тяжелыми клиническими формами ССГ.

Визомитин представляет собой препарат инновационных антиоксидантов (с размером молекулы около 1,5 нм), которые нейтрализуют активные формы кислорода в митохондриях (в т. ч. клеток конъюнктивы и слезных желез), адресно проникая через их мембраны и концентрируясь во внутреннем пространстве. Входящая в состав препарата гидроксипропилме-

Разработано в МГУ имени М.ВЛомоносова

капли глазные

ВИЗОМИТИН

+7 (495) 939-59-45

Мы приглашаем дистрибьюторов для поставок Визомитина® в аптеки, а также ищем партнеров - аптеки в крупных городах России для сотрудничества**

* Открытое рандомизированное контролируемое сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Визомитин" у больных с синдромом сухого глаза

** Поставка напрямую от производителя или через фармацевтическую компанию БСС

'МГГОТЕСН

БКЦ

Таблица 3. Перечень препаратов «искусственной слезы», наиболее эффективных в лечении больных с различным клиническим течением синдрома «сухого глаза»

Клиническая форма ССГ Сопутствующие дегенеративные изменения эпителия роговицы Наиболее эффективный препарат

Ксероз легкой степени - Хилабак, Оксиал, Хило-Комод, Визмед, Визин Чистая слеза, Гипромелоза-П, Лакрисифи, Слеза натуральная, Слезин, Дефислез и др.

+ Хилабак, Оксиал, Хило-Комод, Визмед, Гипромелоза-П, Визомитин и др.

Ксероз средней тяжести - Офтагель, Систейн Ультра, Визмед-гель, Видисик

+ Корнерегель, Визмед-гель, Визомитин

Наличие признаков дисфункции мейбомиевых желез Систейн Баланс

Тяжелый ксероз - Офтагель, Систейн Ультра, Визмед-гель, Видисик

+ Корнерегель, Визомитин

Наличие признаков дисфункции мейбомиевых желез Систейн Баланс

Особо тяжелый ксероз + Хилабак, Оксиал, Хило-Комод, Визмед, Визин Чистая слеза (на 1 день), Визомитин и др.

тилцеллюлоза наделяет его свойствами также и искусственной слезы (табл. 2).

В целом же все рассмотренные выше методы лечения больных, страдающих ССГ, требуют согласованного использования. При этом в первую очередь следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на его сопутствующие клинические проявления и осложнения.

В заключение следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с ССГ, рас-

■ Наряду с инстилляциями препаратов «искусственной слезы» и обтурацией слезоотводящих путей, в лечении больных с синдромом «сухого глаза» широкое употребление нашли метаболические,

противоаллергические и противовоспалительные средства, показания к назначению которых определяются наличием сопутствующих изменений глазной поверхности.

смотренная проблема все еще далека от своего оптимального решения. Ее дальнейшее развитие должно базироваться на поиске новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на вариант нарушения показателей слезопро-дукции и стабильности слезной пленки. В то же время нельзя обойти вниманием разработку

доступных оперативных методов закрытия слезных точек и производство отечественных обтураторов слезоотводящих путей. гхл

ЛИТЕРАТУРА

1. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата: пособие для практикующих врачей. - СПб.: «Изд-во Н-Л», 2009. - 108 с.

2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). - СПб.: «Левша»», 2003. - 119 с.

3. Herrick R.S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome //Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes / Ed. Sullivan D.A. - NY.: Plenum Press, 1994. - P. 571-576.

4. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. - 1966. - Vol. 62, №1. - P. 47-60.

5. Murube J., Wilson St., Ramos-Esteban J. The important developments in dry eye // Highlist Ophthalmol. - 2001. - Vol. 29, №5. - P. 54-66.

6. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time // Acta ophthalmol. - 1969. -Vol. 47, №4. - P. 865-880.

7. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd 56, H. 2. - S. 197-291.