CC BY
97
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.511-056.3-053.6 DOI: 10.22141/2224-0551.14.1.2019.157877
Никитюк С.О.1, Демборинська Н.М.2, Км'па ¡.В.2
1ДВНЗ «Тернопльський державний медичний ун/верситет ¡мен ¡.Я. Горбачевського МОЗ Укра/ни, м. Тернопль, Укра/на
2Терноп'1льська обласна дитяча клнмна лкарня, м. Тернопль, Укра/на
Синдром Слвенса — Джонсона в тдл^ка: ^агностика i лкування (клЫчний випадок)
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(1):36-39. doi: 10.22141/2224-0551.14.1.2019.157877
Резюме. Авторами наведено кл1тчний випадок синдрому Ст1венса — Джонсона в тдлтка, жителя Тернотльсько'1 област1, який був госттал1зований у реашмацшне в1ддлення Тернотльсько'1 обласно'1 ди-тячо'1 клтчно'1 лжарт. Особливстю даного клжчного випадку е те, що в патента була тяжка форма токсичного етдермального некрол1зу, що супроводжувався гарячкою, ураженням штри, симптомом Нкольського. У хлопчика розвинувся характерний шшрний синдром, що супроводжувався формуванням пухир1в на шк1р1, ерози на слизових. Парентеральне введення предшзолону з розрахунку 10 мг/кг на фот тдтримки водного, електролтного ; блкового балансу привело до вираженого позитивного ефекту ; знизило ризик пог1ршення стану хворого.
Ключовi слова: синдром Ст1вена — Джонсона; токсичний етдермальний некрол1з; предтзолон
Синдром Спвенса — Джонсона — це тяжке iму-нокомплексне захворювання, що характеризуемся утворенням пухирiв (бул) на слизових оболонках порожнини рота, горла, очей, статевих оргашв та ш-ших дшянках шюри i слизових оболонок, причиною якого е реакц1я оргашзму на рiзноманiтнi фактори, що мають бюлопчне або хiмiчне походження.
Клшчний випадок
Хлопець, 11 роюв, надшшов зi скаргами на бульозш висипання по всш поверхш шюри, набряк губ, виразки й ерози на слизових ротово! порожнини та на статевому члеш, бшь при ковтанш, кон'юнктивгг, кашель.
Анамнез захворювання. Проведет ретельний анамнез та аналiз фармаколопчного анамнезу. Ди-тина з малозабезпечено! ам'1. За тиждень до появи перших елеменпв висипки хлопець перешс вiрус-ну шфекщю. Не лiкувався. Хворiе вiд 17.12, коли з'явилися дрiбнi бульознi висипання навколо рота, набряк губ, болi в горль Упродовж декшькох дшв
виникли висипка на обличч^ вушних раковинах, Tyny6i та кiнцiвках, набряклють губ, ерози та виразки на слизовш ротовоi порожнини та губах, вологий кашель, температура тша 39,9 °С. Зв'язку з отруйни-ми чи лiкарськими засобами не встановлено.
Алерголопчний анамнез не обтяжений. Ще-плення проведенi згiдно з вжом.
Об'ективне обстеження
Загальний стан тяжкий за рахунок штоксика-цшного та больового синдромiв (болючостi при ковтанш). Висипання лок^зуються переважно на шкiрi обличчя i тулуба, кшщвках, вухах. Свiдомiсть збережена. Тяжкiсть стану зумовлена появою мно-жинних полiморфних висипань у виглядi багряно-червоних плям iз синюшним вiдтiнком, напружених пyхирiв iз серозним вмiстом до 5—7 см у дiаметрi. На вушних раковинах вiдмiчаються напрyженi пухир^ схильнi до злиття, iз серозним вмютом, набряк вух. Виражений бшь та зуд шкiри. Губи набрякл^ по-внiстю вкритi масивними геморапчними юрочка-
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Никитюк Свплана Олексмвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педетрм № 2, ДВНЗ «Тернопвльський державний медичний ун1верситет ¡меш 1.Я. Горбачевського», Майдан Вол1, 1, м. Тернопвль, 46000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Svitlana Nykytiuk, PhD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, State Institution of Higher Education"!. Horbachevsky Ternopil State Medical University', Maidan Voli, 1, Ternopil, 46001, Ukraine; e-mail: [email protected]
Рисунок 1
ми, на слизовгй рота виразки вкритг бiлуватим на-льотом. Шкгра повiк набрякла, червоного кольору, вкрита сухими кгрочками, кон'юнктива ггперемшо-вана. Кашель вологий, поверхневий. Аускультатив-но в легенях жорстке дихання. Частота дихання — 20 за 1 хв, частота серцевих скорочень — 99 за 1 хв. Артерiальний тиск — 120/60 мм рт.ст. Температура субфебрильна. ДГяльнгсть серця ритмгчна, тони ослабленг. Живiт м'який, не болючий. Фiзiологiчнi вГдправлення не порушенг.
Установлений дiагноз: синдром Стгвенса — Джонсона (тяжка форма).
Результати лабораторних та Нструментальних дослджень
При проведеннг клшгчного аналiзу кровi вГдмг-чаються лiмфопенiя, нейтрофГльоз iз зсувом влiво. У загальному аналiзi сечi виявляються протешургя, лейкоцитурiя (12—14 у полi зору).
Коагулограма. 22.12.18: протромбгновий час — 14,7 с ^ 14-18), частка протромбiну — 71,7 % ^ 70-130 %), мГжнародне нормалiзоване вГдношен-ня — 1,34 ^ 0,85-1,15), активований частковий тромбопластиновий час — 21,3 с ^ 21,5-32 с), тромбгновий час — 11,1 с ^ 15-19 с), фiбрин плаз-ми — 3,7 г/л ^ 2-4 г/л), час згортання — 14,8 с, гн-декс за Квгком — 70,9 %.
Полiмеразна ланцюгова реакцiя кровг, лiквору до вiрусу герпесу 1, 2, 6-го типу, цитомегаловiрус, вiрус Епштейна — Барр — не виявленг.
ЛКування: гiпоалергенна дieта, годування рГдкою перетертою 1жею; в/в глюкокортикохди 10 мг/кг/ добу; дезiнтоксикацiйна терапГя; гепарин; супрас-
тин; сорбенти. Обробка висипань на шкiрi та сли-зових (фурацилiн, натрiю тетраборат iз глiцерином, розчин бетадину). Ппешчний догляд за шкiрою та слизовими. Дотримання асептичних умов перебу-вання хворого в палатi (часте провгтрювання, квар-цування, щоденна змiна одягу та постГльно! бiлизни хворого).
У динамгцг загальний стан хворого покращував-ся. Поступово вГдмгчалася епiтелiзацiя шкiрних по-кривiв у мiсцях бул згГдно з етапнiстю висипань (об-личчя, тулуб, кгнщвки). Слизовi ротово! порожнини вiдновлювались поступово i повiльнiше. Додому па-цieнт виписаний у задовГльному станi.
Обговорення
Кожен пацieнт iз синдромом Стiвенса — Джонсона — це завжди складний випадок, складний дiагностичний пошук, труднощi в лiкуваннi. Стан хворого, як правило, е тяжким за рахунок ггпер-термiчного, гнтоксикащйного та больових син-дромiв.
Паmофiзiологiя [12]. Захворювання належить до алерпчно! реакци III типу — iмунокомплексних ре-акцiй. Нi антиген, нг антитГло при цьому не е компонентами клгтин, й утворення комплексу «антиген — антитгло — комплемент» вГдбуваеться в кровi та мiжклiтиннiй рiдинi. Роль преципгтуючих антитГл виконують IgM, IgG. У разi надлишку антитгл швидко утворюються нерозчиннi комплекси, що локалгзують-ся периваскулярно i в судиннiй стшщ, у мiсцi введен-ня антигену, i спричинюють гостру запальну реакцгю. Пiсля активаци комплементу анафГлатоксини С3а, С5а зумовлюють дегрануляцгю лаброцитгв, пперемгю г збГльшення проникностг судинно! стшки, шщгюють хемотаксис й активацГю нейтрофГлгв. Захоплення не-розчинних комплексгв макрофагами стимулюе се-крецгю 1Л-1, фактора некрозу пухлини а й активних форм кисню та N0, що збГльшуе ушкодження тканин.
При синдромг Стгвенса — Джонсона (мала форма токсичного епгдермального некролгзу) площа вгдшарування епГдермгсу менше 10 % поверхнг тГла. Вгдмгчаються поширенг багрово-синюшнг або еритематознг плями чи плоскг атиповг мгшенепо-дгбнг елементи висипу. Формуються пухирг розмг-ром до долонг доросло! людини г бГльше; зливаю-чись, вони можуть досягати гггантських розмгргв. Пухирг поргвняно легко руйнуються (позитивний симптом Нгкольського), утворюючи великг яскра-во-червонг ерозованг мокнучг поверхнг, облямо-ванг обривками покришок пухиргв («епГдермаль-ний комгр»). При ураженнг очей спостерггаеться блефарокон'юнктивгт, виникае ризик розвитку виразки роггвки й уве'ггу [3, 4].
За даними лгтератури, серед гнфекцгйних збуд-никгв, що вгдповгдають за розвиток багатоформно! ексудативно! еритеми (БЕЕ), лГдирують вгруси простого герпесу типгв 1 г 2 [6]. Найчастгше рецидиви за-хворювання асоцгйованг з вгрусом простого герпесу типу 1. Друге мгсце посгдае мгкоплазма, далг — збуд-ники грибкових гнфекцгй [3, 9]. Провгдну роль вгру-
ciB простого герпесу в розвитку БЕЕ та ii рецидивiв вщграе швидка обернена динамiка мiшенеподiбних елеменпв висипу i бульозних ушкоджень шюри на тлi лiкування протигерпетичними препаратами.
Пошкодження шкiри при синдромi Спвенса — Джонсона можуть мати будь-яку локалiзацiю. Як правило, висип поширений: спочатку з'являеться на обличчi, грудях, у проксимальних вщдшах верх-шх кiнцiвок. Далi переходить на живи", задню по-верхню тулуба, статевi органи, нижнi кiнцiвки, кис-ri, стопи. Висипання можуть обмежуватися одшею або декiлькома дiлянками шкiри.
Машфестац1я токсичного епiдермального не-кролiзу проявляеться болючими, пекучими корепо-дiбними плямами, розмщеними спочатку iзольова-но, симетрично на обличчi або грудях, поим вони поширюються по всьому тшу зверху вниз, зливаю-чись i змiнюючи забарвлення до коричневого. Така ж клтчна картина вiдмiчалась у нашого пацiента. Виявлялася класична трiада симптомiв, що включала ураження очей (кон'юнктивiт), порожнини рота (стоматит), статевих оргашв (баланiт).
На думку N.S. Lam (2004), M.R. Lamoreux (2006), Ю.Ю. блюеева (2017), синдром Спвенса — Джонсона належить до тяжких системних алергiчних реакцш уповiльненого типу (iмунокомплексний) i становить собою тяжкий варiант перебiгу багато-формноi еритеми (рис. 1), при якш разом з уражен-ням шкiри вiдзначаеться ураження слизових оболо-нок як мiнiмум двох оргашв.
Причини розвитку синдрому Спвенса — Джонсона [2, 3]:
1. Лжарсью засоби. Гостра токсикоалерпчна ре-акцiя виникае у вщповщь на введення терапевтично! дози медикаментiв. Найбшьш поширенi причинно-значущi лiки: антибютики (особливо пенiцилiнового ряду) — до 55 %, нестерощш протизапальнi препара-ти — до 25 %, сульфаншамщи — до 10 %, вггамши та iншi засоби, що впливають на метаболiзм, — до 8 %, мiсцевi анестетики — до 6 %, iншi групи медикамен-тiв (протиепiлептичнi засоби (карбамазетн), барбь турати, вакцини, а також геро!н [3, 4]) — до 18 %.
2. 1нфекцшш чинники. Видiляють шфекцш-но-алергiчну форму при зв'язку з вiрусами (герпес, СН1Д, грип, гепатит та iн.), мжоплазмами, рикетсь ями, рiзними збудниками (Р-гемолггичний стрепто-кок групи А, дифтери, мжобактери та iн.), грибко-вими та протозойними iнфекцiями.
3. Онколопчш захворювання.
4. Iдiопатичний синдром Спвенса — Джонсона ^агностуеться у 25—50 % випадюв).
Клiнiчна манiфестацiя захворювання почалась з ураження шюри. Можна припустити, що пуско-вим мехашзмом захворювання була перенесена на-передодш вiрусна iнфекцiя, не iдентифiкована, на ослабленому преморбщному фонi в хлопчика. Дефь цит бiлкiв та вггамшу С призводить до ослаблення функци iмунноi системи, iмунодепресli та зниження функци кортизончутливих iмуноцитiв.
Лiкування
— Ппоалергенна дiета (рiдка i протерта !жа, ряс-не пиття, парентеральне харчування в тяжких хво-рих.
т и го
Дата Hb, г/л is a ш о VO о 2 H о £ Лейкоцит 109/л uJ SO OS d С.,% М.,% > 2 UJ О 3
23.12 126 3,98 246 4,6 1 10 58 28 3 6
24.12 121 3,68 220 6,2 1 12 70 13 4 4
26.12 128 3,85 229 5,4 1 11 58 27 4 5
09.01 106 3,5 190 7,7 2 6 64 26 2 5
15.01 136 4,15 225 8,0 1 1 78 19 1 5
Таблиця 2. Результати б1ох1м1чного анал1зу кров1
Дата Глюкоза, ммоль/л Загальний бток, г/л Загальний бЫрубш, мкмоль/л АлАТ, МО/л АсАТ, МО/л Креатишн, мкмоль/л Сечовина, ммоль/л Лужна фосфатаза, ОД/л Амшаза, ОД/л Ca2+ (юшзований), ммоль/л й) ани/л вь о 5 п о I1 £ й) и ани/л О .£2 о I» + a z Фосфор, ммоль/л
22.12 4,7 70,4 11 26,0 39,4 75,3 6,55 170,3 41,2 1,11 3,5 135 2,26
24.12 4,5 53,6 8 19,0 41,7 72,11 4,2 151,8 61,3 1,12 4,4 140 1,38
26.12 4,9 67,8 8 25 30 83,3 4,075 32,0 1,12 4,0 143,1
09.01 4,5 60 8 22 31 56,5 5,3 1,35 4,9 131,4
Таблиця 1. Результати загального анал1зу кров!
— 1нтенсивна гнфузгйна терапГя (розчини елек-тролгтгв, сольовг розчини, плазмозамгннг розчини).
— Системнг глюкокортикостеро!ди (добова доза в перерахунку на преднгзолон внутргшньовенно 10 мг/кг/добу).
— Заходи щодо профглактики бактергальних ускладнень: спецгально створенг стерильнг умови вгдкритим способом (окрема палата, пгдггргте повг-тря); обробка шкгри; у разг ексудативного компонента шкгру необхГдно пгдсушувати г дезгнфгкувати розчинами, при епгтелгзацг! ран накладаються кре-ми. Мгсцева обробка шкгрних покривгв та еритеми здгйснювалась розчином фурацилгну та бетадину.
Особливгстю даного випадку е те, що призначен-ня високо! дози преднгзолону (10 мг/кг) призвело до суттевого покращання стану дитини. Висипання, що наростали, почали спадати г зменшуватись у роз-мграх та поступово епгтелгзувалися.
Висновки
1. Синдром Стгвенса — Джонсона виникае на тлг несприятливого преморбгдного фону (частг гнфек-цг!) чи вживання токсичних речовин або лгкгв.
2. Призначення адекватно! дози преднгзолону (10 мг/кг) стабГлгзуе стан дитини г запобггае подаль-шгй мангфестацг! захворювання.
3. Профглактика розвитку медикаментозно! алергг! включае ретельний анамнез та аналгз фарма-кологгчного анамнезу.
Конфлжт штереов. Автори заявляють про вгдсут-нгсть конфлгкту гнтересгв при шдготовщ дано! статтг.
References
1. Lam NS, Yang YH, Wang LC, Lin YT, Chiang BL. Clinical characteristics of childhood erythema multiforme, Stevens—Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children. J Microbiol Immunol Infect. 2004Dec;37(6):366-70.
2. Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT. Erythema multiforme. Am Fam Physician. 2006Dec l;74(ll):1883-8.
3. Léauté-Labréze C, Lamireau T, Chawki D, Maleville J, Tai'eb A. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens—Johnson syndrome. ArchDis Child. 2000 Oct;83(4):347-52.
4. Oakley A. Erythema multiforme. Available from: https://www. dermnetnz.org/topics/erythema-multiforme/. Accessed: October 2015.
5. Schofield JK, Tatnall FM, Leigh IM. Reccurent erythema multiforme:clinical features and treatment in a large series of patients. Br J Dermatol. 1993 May;128(5):542-5.
6. Tatnall FM, Schofield JK, Leigh IM. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol. 1995 Feb;132(2):267-70.
7. Lazareva H. Allergist Diagnostic Handbook. SPB: AST Astrel; 2017. 497p.
8. Elyseev YuYu, editor. Zabolevaniia kozhi. Polnyi spravochnik [Skin diseases]. Moskow: Эksmo; 2017. 527-528pp.
9. Goswami M, Thorpy MJ, Pandi-Perumal SR. Narcolepsy: A Clinical Guide. Springer; 2016. 451 p.
10. Genetics Home Reference. Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/ stevens-johnson-syndrome-toxic-epidermal-necrolysis. Accessed: July 2015.
11. Research Directions in Genetically-Mediated Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Available from: https://www.genome. gov/27560487/. Accessed: March 29, 2017.
12. Byts YuV, Butenko HM, Hozhenko AI, et al., authors. Zayko MN, Byts YuV, KrishtalMK, editors. Patofiziologija: pidruchnyk[Pathophysiology: Textbook]. Kyiv: Medytsyna; 2015. 752 p. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 09.01.2019 ■
Никитюк С.А.1, Демборинская Н.М.2, Кмита И.В.2
ТВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, г. Тернополь, Украина
2Тернопольская областная детская клиническая больница, г. Тернополь, Украина
Синдром Стивенса — Джонсона у подростка:
Резюме. Авторами представлен клинический случай синдрома Стивенса — Джонсона у подростка, жителя Тернопольской области, который был госпитализирован в реанимационное отделение Тернопольской областной детской клинической больницы. Особенностью данного клинического случая является то, что у пациента была тяжелая форма токсического эпидермально-го некролиза, который сопровождался лихорадкой, поражением кожи, симптомом Никольского. У мальчика
диагностика и лечение (клинический случай)
развился характерный кожный синдром, сопровождающийся формированием пузырей на коже, эрозий на слизистых. Парентеральное введение преднизолона из расчета 10 мг/кг на фоне поддержания водного, электролитного и белкового баланса привело к выраженному положительному эффекту и снизило риск ухудшения состояния больного.
Ключевые слова: синдром Стивенса — Джонсона; токсический эпидермальный некролиз; преднизолон
S.O. Nykytiuk1, N.M. Demborynska2, I.V. Kmita2
1State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University", Ternopil, Ukraine
2Ternopil Regional Children's Clinical Hospital, Ternopil, Ukraine
Stevens-Johnson syndrome in an adolescent: diagnosis and treatment (clinical case)
Abstract. The authors present a clinical case of Stevens-Johnson syndrome in an adolescent, a resident of Ternopil region, who was hospitalized in the intensive care unit of Ternopil Regional Children's Clinical Hospital. The feature of this clinical case is that the patient had a severe form of toxic epidermal necrolysis, which was accompanied by a fever, skin lesions, Nikolsky sign. The boy developed a characteristic skin syn-
drome, which was associated with the formation of skin blisters, mucosal erosions. Parenteral administration of prednisolone at the rate of 10 mg/kg against the background of maintaining the water, electrolyte and protein balance had a pronounced positive effect and reduced the risk of patient deterioration. Keywords: Stevens-Johnson syndrome; toxic epidermal necrolysis; prednisolone
