CC BY
23ты на предприятии. 3. Полученные данные позволяют предполагать, что связывание акрилонитрила и его метаболитов может иметь место и в клеточных мембранах в ткани головного мозга, обусловливая описанные нарушения. 4. Исходя из вышесказанного, в целях улучшения ситуации на производстве можно дать следующие гигиенические рекомендации;
— осуществлять снижение концентраций акрилонитрила в воздухе рабочей зоны до предельно допустимых и ниже путем совершенствования технологии производства;
— отнести к группе риска по воздействию профессиональных факторов лиц, в крови которых определены аддукты акрилонитрила с гемоглобином. Лиц с высоким содержанием аддуктов акрилонитрила гемоглобином необходимо своевременно выводить из акрило-нитрильных цехов как потенциально опасных в отношении развития поражений нервной системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. Раздел «Химические факторы производственной среды. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны». Гигиенические нормативы. ГН 2.2.5.1313—03. — М.: Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава РФ, 2003.
2. Иванов В.В., Котловский Ю.В., Климацкая Л.Г. и др. Молекулярно-клеточные механизмы токсичности ксенобиотиков, патогенетическая профилактика профессионально обусловленных и экологических заболеваний. — Новосибирск, 2004.
3. Исмаилова Т.Ф., Федорова Н.В., Савченко Л.М. // Журн. неврол. и психиатр. — 2005. —Т. 105, № 12. — С 18—21.
4. Ноткин Е.Л. Статистика в гигиенических исследованиях. — М.: Медицина, 1965.
5. Acrylonitrile. Environmental Health Criteria 28. — Geneva: WHO, 1987.
Поступила 10.07.08
УДК 617.3
В.Г. Суворов
СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ РОТАТОРОВ ПЛЕЧА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Представлены материалы, касающиеся диагностики патологии мягких тканей плечевых суставов. Для выявления синдрома сдавления ротаторов плеча применен клинико-диагностический комплекс, включающий ультразвуковое исследование УЗИ плечевых суставов. Использование указанного диагностического комплекса позволяет выявить данное заболевание на ранних стадиях и определить степень выраженности изменений околосуставных тканей плечевого сустава.
Ключевые слова: синдром сдавления ротаторов плеча, импинджемент синдром, функциональная ортопедическая проба, УЗИ плечевых суставов, плечелопаточный периартроз.
V.G. Suvorov. Compression syndrome of humeral rotators: clinical signs, diagnosis. The article contains materials on diagnosis of shoulder soft tissue diseases. To diagnose compression syndrome of humeral rotators, the authors used clinical and diagnostic complex including ultrasound of shoulder joints. Using this diagnostic complex enables early diagnosis of this disease and determine severity of changes in tissues surrounding shoulder joints.
Key words: compression syndrome of humeral rotators - impingement syndrome, functional orthopedic tests, ultrasound of shoulder joints, scapulohumeral periarthritis.
Доля ручного труда в народном хозяйстве до настоящего времени остается достаточно высокой. Более того, все большее подтверждение находит мнение о том, что повышение уровня механизации и неполная автоматизация произ-
водства приводят к значительному повышению статико-динамических нагрузок на плечевой пояс [2, 12]. В связи с этим внедрение новых, высокомеханизированных технологий в последние годы привело к значительному увеличению числа
профессиональных заболеваний, относящихся к «патологии работающей руки» [9, 11 —13].
Особое место среди профессиональных заболеваний верхних конечностей занимает патология параартикулярных тканей плечевого сустава, которая классифицируется в действующем по настоящее время Приказе Минздравмедпрома России от 14 марта 1996 г. № 90 (п. 4.3.3 Приложения № 5) как плечелопаточный пери-артроз.
Однако в последнее десятилетие, характеризующееся унификацией медицинской терминологии и стремлением к использованию в дефиниции нозологических форм анатомо-патогенетического принципа, этот термин практически исчез из научной медицинской литературы. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра для характеристики поражения мягких тканей плечевого сустава используется термин «синдром сдавления ротаторов плеча» («shoulder impingement syndrome» — импин-джемент синдром), отражающий сущность происходящих при этой патологии изменений, заключающихся в нарушении биомеханики плечевого сустава. В основе этих нарушений лежат дегенеративные изменения, которые возникают в результате сдавления мягких тканей, расположенных в субакромиальной области, с жесткими структурами — акромиальным отростком лопатки, ключично-акромиальным суставом и клювовидно-акромиальной связкой [1, 6, 15, 17].
Указанная нозологическая форма в последние годы активно изучается ревматологами, хирургами, ортопедами и в значительно меньшей степени профпатологами, несмотря на широкий круг профессий (маляры, штукатуры, обойщики, грузчики, клепальщики, кочегары и др.), в которых имеются условия для формирования этого заболевания [10, 11].
Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев, особенно необходимых на ранних стадиях заболевания, невозможность в связи с этим проведения адекватной терапии и целенаправленных профилактических мероприятий, стойкость процесса, нередко прогрессирующее течение, значительная распространенность данной патологии среди лиц работоспособного возраста свидетельствуют о большой социально-экономической значимости этой проблемы и необходимости ее изучения [3, 7, 14, 17].
Целью настоящего исследования явилось использование клинико-инструментального диагностического комплекса для совершенствования диагностики импинджемент синдрома — плече-
лопаточного периартроза, особенно на ранних этапах этого заболевания.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для
решения поставленной задачи было обследовано 56 женщин-штукатуров.
Изучение поставленной задачи на примере этой гендерной группы объясняется тем, что, по данным ряда исследователей, заболевания опорно-двигательного аппарата (миопатозы предплечья, периартрозы и др.) вдвое чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и протекают значительно тяжелее, поскольку их костно-мышечные структуры конституционально более уязвимы к физическим нагрузкам [4, 9, 16].
Согласно имеющимся санитарно-гигиеническим характеристикам, условия труда у лиц этой профессии характеризуются особой направленностью и выраженностью статико-динамических нагрузок на плечевой пояс, что может приводить к формированию переутомления и перенапряжения и являться фактором риска развития патологических изменений в мягких тканях плечевых суставов. Так, про-фессиографический анализ свидетельствует, что доля ручного труда у штукатуров составляет 50 — 80 % рабочей смены; выполнение ряда штукатурных работ (разравнивание, затирание поверхностей) требует значительных физических усилий, равных 20—22 Н, при этом наряду с динамической нагрузкой плечевой пояс работниц испытывает значительные статические нагрузки, соответствующие 50 000—85 000 кгсх.
Особенно следует подчеркнуть неблагоприятное сочетание значительной физической нагрузки с преимущественной направленностью на плечевой пояс с длительным (67 % рабочей смены) пребыванием в нерациональной рабочей позе с поднятыми вверх выше горизонтального уровня руками и многократно повторяющимися стереотипными широкоамплитудными (0,5—0,9 м) движениями в вертикальной и горизонтальной плоскостях, совершаемыми за смену от 20 650 до 28 000 тыс. раз.
Таким образом, представленные данные позволяют отнести труд штукатуров к 3 классу 2—3-й степени вредности согласно руководству Р 2.2.755—99 и свидетельствуют о возможности развития у них заболеваний плечелопаточной области, в том числе синдрома сдавления ротаторов плеча.
Средний возраст обследуемых составил 44,7 ± 1,14 года, средний стаж работы в данной профессии колебался в пределах 18,5 ± 1,18 года.
Из обследования были исключены больные, имеющие указания в анамнезе на травмы пле-
чевого сустава, страдающие ревматоидным артритом, сахарным диабетом, а также пациенты старших возрастных групп, у которых причинами дегенеративно-дистрофических изменений мягких тканей плечевого пояса могут быть обстоятельства, не связанные с условиями работы.
Для выявления импинджемент синдрома наряду с традиционным неврологическим обследованием применялся диагностический комплекс, включающий ряд нейроортопедических методик (симптомы Доуборна, Леклерка, Нира, Хоукинса, Джоуба, проведение резистивных активных движений), позволяющих воспроизвести болевой синдром для ориентировочного определения локализации пораженных структур области плечевого сустава, в частности, надост-ной, подостной, подлопаточной мышц и длинной головки двуглавой мышцы. Помимо этого, диагностический комплекс включал рентгенографию и ультразвуковое сканирование плечевых суставов, а также рентгенографию шейного отдела позвоночника по показаниям. УЗИ плечевых суставов проводилось по классической методике на аппарате А1ока 5500 датчиком с частотой 11 МГц. Необходимость ультразвукового исследования (УЗИ) объясняется тем, что эта методика отвечает принципам ранней диагностики патологии мягких тканей плечевого сустава, значительно опережая в этом отношении результаты рентгенологического исследования, и по информативности, по данным ряда авторов, не уступает компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии [5, 8, 10, 15].
Р е з у л ь т а т ы. Применение вышеуказанного диагностического комплекса позволило выявить синдром сдавления ротаторов плеча у 37 человек (66,1 %).
Этот диагноз подтверждался наличием болевого синдрома в области плечевого сустава и нарушением его функции различной степени выраженности, а также соответствующими данными инструментальных методов обследования, прежде всего УЗИ. Боли в области плечевых суставов, преимущественно правосторонней локализации, варьировали от незначительных, усиливающихся при физической нагрузке, особенно при отведении и наружной ротации, до выраженных, носящих постоянный характер.
У всех больных с синдромом сдавления ротаторов плеча имелось ограничение объема активных движений в плечевых суставах. Однако только у некоторых пациентов имела место четко выраженная диссоциация между уменьшением объема активных движений в силу гипералгиче-ского синдрома и сохранным объемом пассивных
движений. В остальных случаях степень диссоциации была не столь резко выражена, так как имелось уменьшение объема, как активных, так и пассивных движений.
У подавляющего большинства больных (33 человека — 89,2 %) с диагностированным импинджемент синдромом выявлялись положительные функциональные пробы, в том числе при исследовании резистивных активных движений, что свидетельствовало о поражении различных субакромиальных структур. Следует подчеркнуть, что наиболее часто определялась болезненность при пальпации в верхней части большого бугорка плечевой кости в сочетании с болезненностью и ограничением движений при отведении руки, симптомами Доуборна (средней болезненной дуги) и Джоуба, что указывало на поражение надостной мышцы, ответственной за стабилизацию головки плечевой кости в момент отведения плеча под воздействием мощной дельтовидной мышцы.
Во всех случаях синдром сдавления ротаторов плеча был подтвержден результатами УЗИ, при котором визуализировались прямые признаки поражения ротаторной манжеты плеча. В зависимости от результатов УЗИ мягких тканей плечевых суставов все больные с диагностированным синдромом сдавления ротаторов плеча были разделены на 3 группы.
У больных первой группы (18 человек — 48,6 %) определялся подакромиально-под-дельтовидный бурсит, признаками которого являлись утолщение стенок, неровность контуров и гетерогенность эхоструктуры суставной сумки, а также скопление жидкости в ее полостях. Визуализированная картина поражения объяснялась наличием отека и кровоизлияния в мягкие ткани плечевого сустава. Анализ и сопоставление данных, полученных при УЗИ, с клиническими и рентгенологическими результатами обследования показали, что у больных этой группы имел место непостоянный, умеренно выраженный болевой синдром, выявлялся симптом диссоциации в сочетании с положительными нейроортопе-дическими пробами и отсутствовали изменения в костных структурах плечевого сустава, что свидетельствовало о рентгенонегативной фазе болезнетворного процесса. Описанный характер клинических и инструментальных изменений позволял диагностировать в этих случаях импинджемент синдром (плечелопаточный периар-троз) с начальными проявлениями (таблица).
Вторую группу составили 15 человек (40,6 %), у которых отмечались более выраженные изменения сухожилий ротаторной ман-
Диагностические критерии различной степени выраженности синдрома сдавления ротаторов плеча (импиндже-мент синдрома) у обследованных больных
Показатель Критерии синдрома
Характеристика болевого синдрома Ночной характер; усиление после физической нагрузки, особенно при отведении и наружной ротации Более выраженный, носит постоянный характер, особенно при отведении и наружной ротации Устойчивая болевая контрактура
Объем активных движений Ограничен из-за болей при ротации и отведении между 70—1200 Резко ограничен при ротации и отведении между 70—1200 Активные движения практически невозможны
Объем пассивных движений Полный Ограничен из-за болей Пассивные движения почти полностью утрачиваются
Результаты ней- роортопедических проб Положительные симптомы Доу-борна, Леклерка и др. Усиление болей при проведении резистивных активных движений Резко положительные симптомы Доуборна, Леклерка и др. Резкое усиление болей при проведении резистивных активных движений Возможность проведения проб затруднена
Результаты рентгенологического обследования плечевых суставов Рентгенонегативная фаза Субхондральный склероз большого бугорка плечевой кости, начальные признаки сужения субакромиального пространства, дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава Остеопороз головки плечевой кости, кальцинаты в проекции ротаторной манжеты
Результаты УЗИ плечевых суставов Утолщение сухожилий ротаторной манжеты; субакромиальный и субдельтовидный бурсит Неоднородность структуры сухожилий ротаторной манжеты с множеством мелких гиперэхо-генных включений Уменьшение полости плечевого сустава; частичный разрыв сухожилий ротаторной манжеты плеча
жеты плеча, что проявлялось при УЗИ неоднородностью их эхоструктуры с множественными гиперэхогенными участками (участки фиброза). В ряде случаев (у 7 человек — 46,6 %) выявлялось снижение эхосигнала и увеличение объема сухожилия длинной головки бицепса, а также скопление жидкости в синовиальном влагалище.
При традиционно проведенном рентгенологическом обследовании плечевых суставов на стандартных рентгенограммах удавалось выявить изменения, в основном, дегенеративного характера в виде субхондрального склероза большого вертела плечевой кости, остеопороза головки плечевой кости, дегенеративных изменений акромиально-ключичного сустава и т. д., косвенно свидетельствующих о глубоком поражении мягких тканей плечевого сустава. Эти изменения, связанные с развитием процессов фиброза в сухожильных структурах, в сочетании с соответствующими клиническими данными (выраженный и постоянный болевой синдром, ограничение активных и пассивных
движений в плечевых суставах, резко положительные результаты нейроортопедических проб) и изменениями в костных структурах плечевого сустава подтверждали наличие у 15 обследованных умеренно выраженного импинджемент синдрома (см. таблицу).
Лишь у 4 человек (10,8 %), которые составили третью группу, имелись признаки, свидетельствующие о возможном частичном разрыве сухожилий ротаторной манжеты плеча. Основанием для этого предположения являлось появление небольшой (до 1 см) протяженности гипоэхогенных зон неоднородной структуры с нечеткими контурами на фоне длительного (более 8 нед) выраженного гипералгического синдрома и значительного сокращения объема активных и пассивных движений. Приведенным изменениям сопутствовали рентгенологические указания на остеопороз головки плечевой кости и наличие кальцинатов в проекции ротаторной манжеты. Сочетание указанных изменений, выявляемых при клиническом и инструментальных обследованиях, подтверждало наличие у этих
больных импинджемент синдрома с выраженными проявлениями, связанными с частичным разрывом сухожилий ротаторной манжеты (см. таблицу).
Следует подчеркнуть, что в отличие от УЗ-сканирования рентгенологическое исследование позволяло выявить патологические изменения в околосуставных тканях плечевого сустава при достаточно выраженных проявлениях импин-джемент синдрома, указывая на его косвенные признаки.
У 19 пациентов — 33,9 % от числа всех обследованных с болями в области плечевых суставов данных о поражении ротаторной манжеты плеча обнаружено не было. В этих случаях болевой синдром объяснялся имеющимся артрозом плечевых суставов, миофасциальным синдромом плечевого пояса, неврогенной патологией в виде радикулопатии корешков С IV—С VI на фоне остеохондроза позвоночника, а в ряде случаев носили отраженный, висцеросоматический характер и были связаны с болями в области сердца.
В ы в о д ы. 1. Полученные результаты свидетельствуют о том, что одной из наиболее частых причин алгического синдрома в области плечевого сустава у работников определенных профессий, с выраженными статико-динамическими нагрузками на плечевой пояс и выполнением широкоамплитудных движений с поднятием рук выше горизонтального уровня, является патология околосуставных тканей, обусловленная синдромом сдавления ротаторов плеча. 2. Используемый клинико-инструментальный диагностический комплекс с обязательным включением УЗИ плечевых суставов позволяет диагностировать синдром сдавления ротаторов плеча разной степени выраженности. Наиболее часто диагностируется синдром сдавления ротаторов плеча с начальными и умеренно выраженными проявлениями. 3. Использование УЗ-сканирования для диагностики синдрома сдавления ротаторов плеча отвечает принципам ранней диагностики этого заболевания, так как позволяет выявить патологию околосустав-
ных тканей на рентгенонегативной стадии развития патологического процесса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беленький А. Г. // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 8. — С. 545—547.
2. Грацианская Л.Н., Элькин М.А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. — Л.: Медицина, 1984.
3. Жарков ПЛ., Юдин БД. // Вестн. Рентгенологии. — 1990. — № 1. — С. 59—67.
4. Заславский Е.С., Гутман Е.Г. // Вопросы невропатологии и пограничной психиатрии. — Новокузнецк,
1970. — С. 15—20.
5. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. — М., 2002.
6. Олюнин Ю.А. // РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 26. — С. 2023—2027.
7. Прудников О.Е. // Невропатол. и психиат. —
1992. — № 3. — С. 19—23.
8. Суворов В.Г., Долгова И.В., Зубарев А.В. // Материалы 4-го Российского научного форума Радиология. — М., 2003. — С. 87—88.
9. Тарасова Л.А. // Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.,
1996. — Т. 2. — С. 283—311.
10. Трубецков АД., Гиркало М.В. // Мед. труда.
— 2006. — № 1. — С. 30—32.
11. Шапиро К.И. // Сб. трудов 4-го Всерос. съезда травматологов-ортопедов. — Л., 1991. — С. 24—27.
12. Gallagher S., Bobich T.G., Unger H.L. // Proc. of the Human Factors Society 31-st annual meeting, H.Y. —
1987. — Vol. 2. — P. 921—925.
13. Harrington J.V., Carter J.T., Birrell L., Gompertz D. // Occup. Environm. Med. — 1998. — Apr; 55 (4). — P. 264—271.
14. Miniaci A., Salonen D. // Orthop. Clin. North America. — 1997. — N 28. — P. 43—58.
15. Seler S.E. // Invest Radiol. — 1980. — Vol. 15.
— P. 19—28.
16. Swain R.A., Wilson F.D., Harsha D.M. // Med. Sci. Sports Exerc. — 1996. — N 28. — P. 1459— 1462.
17. Wheelees C.R. //J. Bone-Joint Surg. Amer. — 1993 Mar. 75 (3). — P. 409—424.
Поступила 29.02.08
