CC BY
12
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63 Оригинальная статья
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Харитонова А.Ю.1, Карасева О.В.1, Шавров А.А.2'3, Капустин В.А.1, Горелик А.Л.1, Леонов Д.И.1, Тимофеева А.В.1, Уткина К.Е.1
СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА В КРИТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, Москва, Россия;
2 Кафедра гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва;
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения города Москвы, 119049, Москва, Россия
Введение. Тяжелая травма относится к видам детского травматизма с высокой летальностью. Одна из причин фатальных исходов - кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из острых язв верхних отделов ЖКТ являются не только причиной летальных исходов, но и фактором вторичного гипоксического повреждения органов и систем, что приводит к осложненному течению посттравматического периода.
Цель. Обосновать Протокол эндоскопического мониторинга состояния верхних отделов ЖКТ в критическом периоде тяжелой травмы у детей.
Материал и методы. Обследовано 124 ребенка в возрасте от 0 до 18 лет. Тяжесть травмы по шкале ISS составила 27,5 ± 10,1 баллов. Все пациенты были разделены на 6 групп по признаку ведущего повреждения.
Эзофагогастродуоденоскопию с осмотром начальных отделов тощей кишки выполняли на 7-10-е сутки посттравматического периода. Детям с тяжелой позвоночно-спиномозговой травмой ЭГДС проводили в 1-2-е сутки. Оценивали наличие патологических примесей, состояние слизистой оболочки, перистальтическую активность. При диагностике кровотечения проводили комбинированный эндоскопический гемостаз.
Результаты. Эрозии и язвы были выявлены в качестве основной эндоскопической патологии в группах детей с ведущей скелетной и абдоминальной травмой, а так же при сочетанной травме с конкурирующими повреждениями. Группа с абдоминальной травмой лидировала по числу желудочно-кишечных кровотечений.
Выводы. Для критического периода тяжелой травмы характерны деструктивные изменения верхних отделов ЖКТ, что определяет обязательное плановое проведение эзофагогастродуоденоскопии в режиме мониторинга. Ключевые слова: сочетанная травма; политравма; дети; эндоскопия; кровотечения; острые язвы; ЖКТ.
Для цитирования: Харитонова А.Ю., Карасева О.В., Шавров А.А., Капустин В.А., Горелик А.Л., Леонов Д.И., Тимофеева А.В, Уткина К.Е. Синдром острого повреждения желудка в критическом периоде тяжелой механической травмы у детей. Детская хирургия. 2019; 23(2): 60-63. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63
Для корреспонденции: Харитонова Анастасия Юрьевна, кандидат мед. наук, зав. эндоскопией, НИИ НДХиТ, 119180 г. Москва. E-mail: [email protected]
KharitonovaA.Yu.1, Karaseva O.V.1, ShavrovA.A.2,3, Kapustin V.A.1, GorelikA.L.1, LeonovD.I.1, Timofeeva A.V.1, Utkina K.E.1
SYNDROME OF THE ACUTE DAMAGE TO THE STOMACH IN THE CRITICAL PERIOD OF SEVERE MECHANICAL INJURY IN CHILDREN
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation
Introduction. Severe in jury is referred to as types of child injury with a high mortality rate. One of the causes of fatal outcomes is bleeding from acute ulcers of the gastrointestinal tract. Bleeding from acute ulcers of the upper gastrointestinal tract is considered to be both not only the cause of deaths and also a factor in secondary hypoxic damage to organs and systems, leading to a complicated course of the post-traumatic period.
Aim of the study. To substantiate the protocol of endoscopic monitoring of the state of the upper GI tract in the critical period of severe trauma in children.
Material and Methods. 124 children aged from 0 to 18 years were examined. The severity of in jury according to an ISS scale was 27.5 ± 10.1 scores. All patients were divided into 6 groups on the basis of leading damage. Esophagogastroduodenoscopy with the examination of the initial segments of the jejunum was performed on the 7-10th day of the post-traumatic period. In children with a severe spinal injury, esophagogastroduodenoscopy was performed on the 1-2"i day. The presence of pathological impurities, the condition of the mucous membrane, and peristaltic activity was evaluated. In the diagnosis of bleeding, combined endoscopic hemostasis was performed.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63
Original article
Results. Erosions and ulcers were identified as the main endoscopic pathology in groups of children with leading .skeletal and abdominal trauma, as well as with combined trauma with competing injuries. The group with abdominal trauma was leading in the number of gastrointestinal bleeding.
Conclusion. Destructive changes in the upper GI tract are typical for the critical period of severe injury. It determines the mandatory planned conduct of esophagogastroduodenoscopy in the monitoring mode.
Keywords: concomitant injury; polytrauma; children; endoscopy; bleeding; acute ulcers; Gastrointestinal tract.
For citation: Kharitonova A.Yu., Karaseva O.V., Shavrov A.A., Kapustin V.A., Gorelik A.L., Leonov D.I., Timofeeva A.V., Utkina K.E. Syndrome of the acute damage to the stomach in the critical period of severe mechanical injury in children. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2019; 23(1): 60-63. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63
For correspondence: Anastasiya Yu. Kharitonova, MD, Ph.D., Head of endoscopic service unit of the Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors:
Kharitonova A.U. http://orcid.org/0000-0001-6218-3605; Karaseva O.V. http://orcid.org/0000-0001-9418-4418; Kapustin V.A. http://orcid.org/0000-0002-3407-6535; Gorelik A.L. http://orcid.org/0000-0003-1746-8446
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 17 January 2019 Acceptid 25 March 2019
Введение
Тяжелая травма (ТТ) относится к видам детского травматизма с высокой летальностью, составляющей от 7,1 до 22% [1, 2]. Множественность повреждений определяет развитие синдрома взаимного отягощения [3-5]. Патог-номоничной характеристикой тяжелой травмы являются шок и нарушение жизненно важных функций организма с последующим развитием травматической болезни.
Развитие осложнений в критическом периоде тяжелой травмы связано с системной воспалительной реакцией, сопровождающейся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений, конечной стадией процесса является развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Последовательность вовлечения систем при СПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств - энцефалопатия -синдром почечной дисфункции - синдром печеночной дисфункции - стресс-язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [6]. Поражение ЖКТ проявляется двумя синдромами: острого повреждения желудка (ОПЖ) и кишечной недостаточности (СКН). Оба эти синдрома имеют один пусковой механизм - тканевую гипоперфузию, которая реализуется в ослаблении защиты слизистой верхних отделов ЖКТ в случае синдрома ОПЖ, и нарушении мо-торно-эвакуаторной и пищеварительной функций ЖКТ в случае СКН. Синдром ОПЖ проявляется эрозивно-яз-венными изменениями слизистой оболочки у 40-100% пострадавших, из них у 30-50% возникают желудочно-кишечные кровотечения [6, 7]. Клинически значимые случаи составляют не более 20%, однако летальность при этом достигает 75% [1, 6, 7].
Учитывая вышеизложенное, мы поставили перед собой цель - обосновать протокол эндоскопического мониторинга состояния верхних отделов ЖКТ в критическом периоде тяжелой травмы у детей.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 124 пострадавших с тяжелой травмой, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ НДХиТ в период 2010-2017гг. Мальчики преобладали - 82 (66,1%) , девочек было 42 (33,9%), средний возраст детей - 10,5 ± 5,2 лет. Причиной травм наиболее часто были дорожно-транспортные происшествия (65,9%) и кататравма (25,2%). Тяжесть травы по ISS составила 27,5 ± 10,1 баллов. Длительность ИВЛ составила 12,3 ± 3 сут, к/д в ОАР - 21 ± 6 сут.
Пациенты были разделены на 6 групп по признаку ведущего повреждения: черепно-мозговая, торакальная, абдоминальная, позвоночно-спиномозговая, скелетная и сочетанная травмы с конкурирующими повреждениями (рис. 1, см. на вклейке). Наибольшую группу составили дети с ведущей черепно-мозговой травмой - 69 (56%) человек. По тяжести травмы и возрасту статистически значимых различий между группами не было. Распределение по группам и характеристика групп исследования по полу возрасту и тяжести травмы представлена в таблице.
На этапе госпитализации выполняли весь спектр диагностических и лечебных мероприятий согласно Протоколу, принятому в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. В «шоковой» ребенка осматривали реаниматолог, детский хирург, нейрохирург, травматолог и выполняли (если не выполнено на догоспитальном этапе) необходимые противошоковые мероприятия и манипуляции (интубация трахеи, пункция и катетеризация центральной вены, плевральная пункция и т.д.). Лабораторное обследование включало: группу крови с резус-фактором, коагулограмму, общий анализ мочи, КЩС, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, HBs, HCV, ВИЧ. Инструментальные методы исследования - УЗИ в рамках FAST-протокола; спиральная компьютерная томография (СКТ) по программе "Whole body" (голова, шея, грудь, живот/таз) с внутривенным контрастированием, рентгенография конечностей в двух проекциях. По показаниям выполняли неотложные и срочные оперативные вмешательства. В отделении реанимации в условиях многопараметрического мониторинга дети получали многокомпонентную интенсивную терапию, включающую раннюю энтераль-ную зондовую терапию и ингибиторы протонной помпы (ИПП) для профилактики развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. ИПП назначали с 1-х суток в вечерние часы в возрастной дозировке.
Общая характеристика групп исследования
Группа пациентов по травме Количество Мальчики Девочки Средний возраст ISS
ЧМТ 69 46 23 10,1 ± 5,5* 30,7 ± 11,3*
Торакальная 4 3 1 12 ± 5,5* 26 ± 7,2*
Абдоминальная 14 6 8 10,5 ± 3,6* 28,6 ± 6,3*
Спинальная 10 9 1 14,8 ± 2,0* 25,7 ± 5,5*
Скелетная 8 6 2 12,3 ± 4,4* 24,1 ± 4,2*
Конкурирующие повреждения 19 12 7 11,6 ± 5,5* 31,9 ± 8,8*
Всего... 124 82 42 10,5 ± 5,2 27,5 ± 10,1
Примечание.* —p > 0,05 по f-критерию Стьюдента.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63 Оригинальные статьи
o>s
I S Ш X
5 8
СО
%
60 50 40 30-| 20 10-
39
25
О*
43
40
л?
СГ Травма
53
Рис.5. Анализ соотношений эрозивно-язвенных поражений в группах с ведущими повреждениями.
%
60-1 5040-
о>: х s 3- X
о Ф
II ¡8
Sl-204
m
Ез
аз у
10-
22
Л?
50
Травма
С?
4?
11
¿Г
Рис. 6. Анализ соотношений желудочно-кишечных кровотечений в обследуемых группах.
Для оценки состояния верхних отделов ЖКТ эзофагога-стродуоденоскопию (ЭГДС), с осмотром начальных отделов тощей кишки, выполняли на 7-10-е сутки посттравматического периода. При тяжелой позвоночно-спиномозговой травме, учитывая высокую угрозу развития желудочно-кишечного кровотечения, - в 1-2-е сутки после травмы.
Во время исследования производили осмотр слизистых оболочек пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Оценивали их проходимость, содержимое (слизь, желчь, кровь или ее следы) в просвете, состояние слизистой оболочки, в частности наличие и степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, а также источник и характер кровотечения. Отмечали наличие, количество и вид эрозий, характер язвенных дефектов, зон перифокального воспаления. Для интерпретации изменений использовали Сиднейскую классификацию гастритов (1990) и общепринятую минимальную стандартную терминологию Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) 2008 г.
ЭГДС также выполняли по показаниям: при клинической картине желудочно-кишечного кровотечения, либо при нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (гастростаз, синдром кишечной недостаточности). Для оценки язвенных источников кровотечения использовали международную классификацию Forrest 1987 г., играющую важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины определяли объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или показания к оперативному вмешательству. При диагностике активного или состоявшегося ЖКК эндоскопическое исследование дополняли комбинированным эндоскопическим гемостазом (обкалывание адреналином, аргоновая коагуляция, аппликация спиртом или гемостатичес-ким порошком). При этом усиливали медикаментозную антисекреторную терапию болюсным внутривенным введением высоких доз ингибиторов протонной помпы и октреотида с последующей непрерывной инфузией в течение 3 суток. Контрольную ЭГДС проводили через 5-7 дней.
При нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка во время исследования устанавливали 2-просветный назоинтести-нальный зонд для проведения ранней энтеральной терапии с одновременной декомпрессией желудка. При выявлении воспалительных или деструктивных изменений со стороны слизистой верхнего отдела ЖКТ, дополнительно назначали антациды, препараты висмута с последующим контрольным исследованием через 5-7 дней.
Статистическую обработку полученных данных и анализ результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Office Excel 7.0» и «Statistica 10.0».
Результаты
Неизмененная слизистая оболочка верхних отделов ЖКТ диагностирована у 10 (8%) пациентов, воспалительные изменения слизистой оболочки выявлены у 43 (34,7%) , эрозивно-язвенные поражения были найдены у 71 (57,3%) из всех обследованных больных (рис. 2, см. на вклейке). Гастростаз с дуоденогастральным рефлюк-сом и нарушение эвакуаторной функции желудка выявлен у 79 (64 %) детей.
У 17 (24,4%) детей эрозивно-язвенные изменения осложнились развитием желудочно-кишечного кровотечения ( ЖКК) в период множественной органной дисфункции (3-14-е сутки). При этом у 76,5% обследуемых кровотечения происходили на фоне коагулопатии, у 18% - на фоне гепаринизации во время сеанса экстракорпоральной детоксикации.
Активное кровотечение Forrest 1в диагностировано в 53% случаев, состоявшееся кровотечение с сохраняющимися стигмами его рецидива выявлены в 47: Forrest 2a - в 17,6, Forrest 2в - в 29,4% (рис. 3, см. на вклейке)
У 2 пациентов при проведении ЭГДС выявлены разрывы 12-перстной кишки в первые часы после поступления (рис. 4, см. на вклейке). Дефекты её стенки располагались в верхне-горизонтальной части и не превышали 1/3 (1-1,5 см) ее окружности. В экстренном порядке было выполнено оперативное вмешательство, ушивание дефекта в поперечном направлении с последующей на-зодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку.
При анализе соотношений эрозивно-язвенных поражений в исследуемых группах, нами было выявлено их значительное преобладание у детей со скелетной, сочетанной с конкурирующими повреждениями и абдоминальной травмой в 2 и 2,2 и 1,7 раза соответственно по сравнению с черепно-мозговой и торакальной травмами (рис. 5).
Анализ полученных данных выявил значимое увеличение ЖКК у детей с абдоминальной травмой (50%) по сравнению с остальными группами (рис. 6).
Кроме того, во время проведения ЭГДС у 3 детей были диагностированы инородные тела: осколки стекла в пищеводе у 2 пациентов и аскарида желудка (рис. 7, см. на вклейке). Во время осмотра выполнено их удаление с помощью эндоскопических щипцов типа «аллигатор».
Пролежни пищевода выявлены у 5 детей с доминирующей тяжелой ЧМТ в сочетании со скелетной травмой, находящихся на продленной ИВЛ с длительным (более 12 сут) стоянием назогастрального или назоинтестиналь-ного зонда для проведения энтерального питания (рис.8, см. на вклейке). Лечебная тактика заключалась в удалении зонда, установке пункционной гастростомы, усилении антисекреторной терапии (ингибиторы протонной помпы), назначении обволакивающих и улучшающих регенерацию слизистой оболочки пищевода препаратов с контрольным выполнением ЭГДС через 5 дней.
Полученные результаты и анализ литературных данных подтвердили значимость эндоскопического мониторинга верхних отделов ЖКТ в критическом периоде тяжелой травмы и подтвердили необходимость его модификации для профилактики развития и лечения синдрома острого повреждения желудка.
1. ЭГДС показана в режиме мониторинга в течение всего критического периода до выхода в период клинической стабилизации: 1-3-и сутки, 10-12-е сутки и по показаниям.
2. С 1-х суток посттравматического периода необходима постоянная антисекреторная защита слизистой ЖКТ в виде внутривенного введения максимально возрастных доз ингибиторов протонной помпы 2-3 раза в сут.
3. При активном или состоявшемся ЖКК показан комбинированный эндоскопический гемостаз в сочетании с болюсным внутривенным введением высоких доз ингибиторов протонной помпы и октреотида с последующей непрерывной инфузией в течение трех сут.
4. При нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка для проведения энтерального питания с одновременной декомпрессией ЖКТ показана установка 2-прос-ветного назоинтестинального зонда.
5. При выявлении воспалительных или деструктивных изменений со стороны слизистой ЖКТ дополнительно необходимо назначать антациды и препараты висмута с последующим контрольным исследованием через 5-7 дней.
6. Профилактика пролежней пищевода и трахеи при длительной ИВЛ и зондовом кормлении осуществляется посредством систематического сдувания манжетки каждые 2 ч в сочетании с использованием «мягких» назога-стральных или назоинтестинальных зондов малого диаметра, а также своевременной установкой пункционной гастростомы пациентам с псевдобульбарными и/или буль-барными нарушениями и прогнозом длительного бессознательного состояния.
Обсуждение
Таким образом, наиболее часто деструктивные изменения со стороны слизистой верхнего отдела ЖКТ возникали у детей с ведущей абдоминальной, конкурирующей соче-танной и скелетной травмой. Причем, при тяжелой абдоминальной травме в 50% наблюдений развивались ЖКК. Следует также отметить, что все пациенты со скелетной травмой имели тяжелые повреждения в виде ампутации конечностей или множественных переломов костей таза с нарушением тазового кольца, сопровождающиеся массивной кровопотерей с гипотонией и последующим развитием ДВС-синдрома. Помимо коагулопатии, фактором риска по развитию ЖКК являлось использование гепарина во время процедур экстракорпоральной детоксикации.
Мы столкнулись с тем, что длительное применение назогастральных или назоинтестинальных зондов может приводить к развитию пролежней пищевода. Это происходит вследствие компрессии стенок раздутой манжеткой интубационной трубки с одной стороны и внутрипище-водным зондом с другой, несмотря на использование со-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-2-60-63
Original article
временных расходных материалов и соблюдение режима ситематического сдувания манжеты интубационной трубки. Местные нарушения микроциркуляции на фоне критического состояния (шок, кровопотеря, СПОН) с нарушением центральной регуляции при ТЧМТ вызывают изъязвление на поверхности слизистой вплоть до некроза. При несвоевременной диагностике возможно образование трахеопищеводного свища. Таким образом, пациентам с псевдобульбарными/бульбарными нарушениями при прогнозе длительного бессознательного состояния по решению мультидисциплинарного консилиума (10-14-е сутки после травмы) показана гастростомия для проведения нутритивной поддержки. Использование малоин-вазивной технологии эндоскопически ассистированной пункционной гастростомии позволяет свести к минимуму хирургическую агрессию и избежать пролежней пищевода у наиболее тяжелой категории пациентов.
Заключение
Для критического периода ТТ характерны деструктивные изменения верхних отделов ЖКТ с развитием кровотечения, что определяет обязательное проведение ЭГДС в режиме мониторинга для обеспечения своевременной неотложной помощи и адекватной профилактики ОСП желудка. Также эндоскопический мониторинг в критическом периоде ТТ обеспечивает своевременную диагностику травматических повреждений верхних отделов ЖКТ, удаление инородных тел, установку назоинтести-нальных зондов и гастростом для проведения энтераль-ного питания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестник травматологии и ортопедии. 2004; (3): 49-52.
2. Розинов В.М., Назаренко Г.И., Щитинина Е.И., Гусев А.В. Прогнозирование течения и исхода множественных и сочетанных повреждений у детей. Вопросы охраны материнства и детства. 1990; (3): 67-6.
3. Котельников Г.П., Кондурцев В.А., Чеснокова И.Г. Концепция травматической болезни: некоторые актуальные положения. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск. 2002; (1): 435-6.
4. Соколов В.А. Сочетанная травма. М.: ГЭОТАР-медиа; 2006: 416.
5. Ерюхин И. А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетан-ной травмы. Военно-медицинский журнал. 1996; (11): 26-32.
6. Полянцев А.А., Боско О.Ю., Карпенко С.Н.,. Полянцев А.А. (мл), Гав-рилова И.С. Стрессовые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки в разные периоды травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой. Вестник ВГМУ. 2013; 1(45): 94-8.
REFERENCES
1. Bondarenko A.V., Peleghanchuk V.A., Gerasimova O.A. Hospital mortality in comorbid injury and the possibility of its reduction. Vestnik traumatology i orthopedii. 2004; (3): 49-52.(In Russian)
2. Rozinov V.M., Nazarenko G.I., Shchitinina E.I., Gusev A.V. Prediction of the course and outcome of multiple and combined injuries in children. Voprosy okhrany materinstva I detatva. 1990; (3): 67-9.(In Russian)
3. Kotelnikov G.P., Kondurtsev V.A., Chesnokova I.G. The concept of a traumatic disease: some relevant provisions 7th Congress of Trau/ [7-y Kongress travmatologov-ortopedov Rossii. Tezisy dokladov]. Novosibirsk. 2002; (1): 435-6. (in Russian)
4. Sokolov V.A. Combined injury [Sochetannaya travma] Moscow: Geotar Media: 2006: 416.(in Russian)
5. Eryukhin I. А. Principles of diagnosis and treatment of severe concomitant injury. Voenno-meditsunskiy zhutnal. 1996; (11): 26-32. (in Russian)
7. Polyantsev A.A., Bosko O.Yu., Karpenko S.N., Polyantsev A.A. (ml), Gavrilova I.S. Stressful injuries of the stomach and duodenum at different periods of traumatic illness in injured people with combined trauma. Vestnik VGMU. 2013.1, (45): 94-8. (in Russian)
Поступила 17 января 2019 Принята в печать 25 марта 2019
К ст. А. Ю. Харитоновой и соавт.
19 (15%)
Травма:
I Черепно-мозговая Ш Спинальная I Торакальная Ц Скелетная Ц Абдоминальная ^ Сочетанная
Рис. 1. Разделение детей по признаку ведущего повреждения.
Рис. 2. Эндоскопическая картина Рис. 3. Язвенный дефект антрального
распространенного эрозивно-язвенного отдела желудка Forrest IIb. гастрита.
Рис. 4. Эндоскопическая картина разрыва 12 перстной кишки.
Рис. 7. Инородное тело желудка (аскарида).
Рис. 8. Эндоскопическая картина пролежня верхней трети пищевода.
К ст. С. М. Иванцова и соавт.
Этапы хирургического лечения стерномедиастинита. а - воспалительный процесс стернотомной раны; б - вид стернотомной раны с абсорбирующей губкой для УАС-терапии; в - вид очищенной стернотомной раны после УАС-терапии; г - заживление раны вторичным натяжением.
