CC BY
115ЛОР-БОЛЕЗНИ
эи'у!
синдром обструктивного
апноэ сна
с точки зрения оториноларинголога
В. Н. Колесников, В. В. Сунцов, Вл. В. Сунцов
Аннотация. В статье приводится алгоритм диагностики заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и обзор рекомендованных при них оперативных вмешательств. Учитывая большую распространенность СОАС, участие его в развитии и отягощении патологии многих внутренних органов,
поднимается вопрос о необходимости междисциплинарного подхода к диагностике и лечению заболевания и внедрении методов диагностики СОАС во всех крупных многопрофильных лечебных учреждениях.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, СОАС, диагностика, хирургическое лечение.
THE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME FROM AN ORT SPECIALISTS PERSPECTIVE
V. Kolesnikov, V. Suntsov, Vl. Suntsov
Annotation. This article presents an algorithm of diagnostic diseases of the higher breathing passage among the patients suffering from Obstructive sleep apnea syndrome and reviews surgical intervention recommendations. Taking into consideration the prevalence of obstructive sleep apnea syndrome, its role in
development and aggravation of the pathology of numerous internal organs, this article brings up the question of the necessity to adopt an interdisciplinary approach to diagnosis and treatment of the disease and to implement the methods of OSAS diagnosis in all large multi-disciplinary medical institutions.
Keywords: Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS, diagnosis, surgical treatment.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), по определению профессора С. виШеттаиК (1978), — это состояние, которое характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [6].
Международная классификация болезней сна определяет СОАС как повторяющиеся эпизоды полной (апноэ) или неполной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей во время сна длительностью 10 секунд и более, которые могут проявляться в любую стадию сна, вызывают снижение сатурации кислорода в крови и прекращаются в результате микропробуждения мозга [3]. Апноэ и гипопноэ могут носить центральный характер, при этом происходит снижение функции дыхательного центра и прекращение дыхательных усилий [1].
Тяжесть СОАС в большинстве клинических рекомендаций определяется в зависимости от частоты индекса апноэ/гипопноэ: легкая степень — 5—15, средняя степень — 15—29, тяжелая степень — 30 и более эпизодов апноэ/гипопноэ в час [1].
Исследования Р. Е. Рера^ с соавторами показали, что 13% мужчин и 6% женщин имеют тяжелую и среднетяже-лую форму СОАС [8]. У лиц старше 60 лет СОАС развивается у 30% мужчин и 20% женщин, у лиц старше 65 лет заболевание встречается в 65% случаев [1].
И. Е. Чазова приводит литературные данные о корреляции между сердечно-сосудистыми заболеваниями и СОАС. Частота СОАС у больных с артериальной гипер-тензией составляет 26—40% против 0—12% в контрольной группе и повышается с возрастом. Автор отмечает, что «естественная» смерть пожилых людей во сне может быть обусловлена СОАС. Установлено, что у больных, готовящихся к трансплантации сердца, очень высока частота как СОАС, так и центрального апноэ, в сумме достигающая 45%.
В результате гипоксии и гиперкапнии, наблюдаемых при СОАС, возникает выраженный ацидоз сосудистой стенки с высвобождением таких вазоактивных веществ, как простациклин, тромбоксан, эндотелин и аденозинва-зопрессин. Все эти факторы увеличивают постнагрузку на левый желудочек, что может привести к его гипертрофии. За приступом апноэ следует период гипервентиляции с характерным для него нарастанием отрицательного давления в грудной клетке, что ведет к усилению венозного притока, растяжению правого предсердия, повышению активности предсердного натрийуретиче-ского гормона и, в конечном счете, ночного диуреза. Возможно, это играет роль в развитии таких изменений циркуляции, как артериальная гипертензия или нарушения ритма сердца.
Хроническая нехватка и фрагментация сна, обусловленная полными и частичными пробуждениями, способствуют дневной сонливости, постоянному чувству утомления, раздражительности; снижаются концентрация внимания и интеллект, наблюдаются изменения личности. Многочисленные исследования показали, что у больных с СОАС частота нарушений мозгового кровообращения значительно выше, чем у здоровых людей. Нарушения мозгового кровообращения у больных с СОАС наблюдаются в 3—6 раз чаще, чем у других жителей США.
Существует мнение, что СОАС способен вызывать легочную гипертензию (ЛГ) [5]. Имеются данные, что СОАС может провоцировать развитие ишемической болезни сердца, атеросклероза, повышает сердечно-сосудистую смертность. СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции кортизола и инсулина. При тяжелой степени СОАС нарушается продукция соматотропного гормона, инсулина и тестостерона. В результате не происходит мобилизация жира из депо. Недостаток тестостерона ведет к снижению либидо у мужчин [1].
Анализ жалоб пациентов выявляет регулярный храп, указания на остановки дыхания во сне, ночные приступы удушья, потливость в течение сна, периодические пробуждения, сухость слизистой оболочки полости рта, наличие регулярных мочеиспусканий в количестве более двух в течение ночи, утреннюю головную боль, дневную сонливость. При сборе анамнеза особое внимание должно уделяться наличию артериальной гипер-тензии, застойной сердечной недостаточности, симптомам нарушения ритма и ишемической болезни сердца, легочной гипертензии, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование часто выявляет ожирение 1 степени и выше, ретрогна-тию и микрогнатию, различную патологию верхних дыхательных путей.
Определение уровня дневной сонливости проводится по шкале Эпворта. Пациент оценивает возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 — не усну никогда, 1 — небольшой шанс уснуть, 2 — умеренный, 3 — усну обязательно (табл. 1).
Таблица 1
Шкала сонливости Эпворта (ESS)
Ситуация Баллы
При чтении в положении сидя в отсутствие других дел
Просмотр телепередач в кресле
Пассивное сидение в общественных местах (театр, кино, концерт)
В качестве пассажира в машине не менее чем в часовой поездке
Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствие других дел
Сидя и разговаривая с кем-нибудь
Находясь в тихой комнате после завтрака
За рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке
Рис. 1. Степень гипертрофии небных миндалин по Фуджита.
Возможный ранг оценки варьирует от 0 до 24 баллов. Норма — 0—3 балла; инсомния — 3—9 баллов; СОАС — 9—16 баллов; особое заболевание нарколепсия — генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, — 16—24 балла.
Интенсивность храпа оценивается по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов.
Для планирования лечения оценивают: состояние носового дыхания, полости носа и околоносовых пазух; выраженность гипертрофии небного язычка; состояние небных дужек (широкие, провисшие, парусообразно натянутые задние небные дужки); размер и форму надгортанника; сужение просвета глотки (за счет гипертрофии мышц боковых стенок, отложения жировой ткани). Степень гипертрофии небных миндалин определяют по Фуджита (рис. 1):
0 баллов — небные миндалины в дужках;
1 балл — небные миндалины на уровне небных дужек;
2 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 30—40%;
3 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 60—80%;
4 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 90—100%.
Рис. 2. Соотношение языка и мягкого неба по шкале Маллампати в баллах.
Соотношение языка и мягкого неба оценивают по шкале Маллампати в баллах (рис. 2):
1 балл — свободный край мягкого неба имеет форму
свода, хорошо обозримы небные дужки, мягкое небо, язычок;
2 балла — свободный конец небного язычка расположен ниже корня языка, визуализируется верхняя треть небного язычка;
3 балла — свободный край мягкого неба на уровне корня языка;
4 балла — расположение свободного края мягкого неба ниже корня языка, фарингоскопически обозримо только твердое небо [2].
Золотым стандартом диагностики СОАС является по-лисомнография. Однако для выявления СОАС и назначения лечения неинвазивной респираторной поддержкой достаточно проведения кардиореспираторного мониторинга или респираторного мониторинга. Схема устройства для респираторного мониторинга показана на рисунке 3. Респираторный мониторинг позволяет определить тяжесть СОАС, уровень десатурации во время апноэ/ги-попноэ, определить продолжительность апноэ/гипопноэ и с достаточной степенью достоверности дифференцировать центральное и обструктивное апноэ/гипопноэ. Наличие торакоабдоминальных усилий в отсутствие дыхательного потока свидетельствует об обструкции верхних дыхательных путей. Отсутствие торакоабдоминальных усилий в период прекращения дыхания указывает на центральное происхождение апноэ сна.
Выявление большого количества дыхательных нарушений центрального происхождения, преобладающих над частотой обструктивных дыхательных нарушений, должно рассматриваться как повод для проведения полисомнографии и подробного диагностического поиска
www.akvarel2002.ru
1
2
3
4
ЛОР-БОЛЕЗНИ ^ЩКАД
в отношении выявления неврологической и сердечно-сосудистой патологии.
Ряд выявленных отоларингологами и челюстно-лице-выми хирургами заболеваний у лиц, страдающих СОАС, подлежит хирургической коррекции с учетом уровня, степени и причины обструкции верхних дыхательных путей. Для обозначения степени обструкции после каждого уровня обструкции указывается числовое значение от 0 до 4, где 0 — обструкция отсутствует; 1 — обструкция просвета дыхательных путей на 25%; 2 — сужение верхних дыхательных путей на 50%; 3 — субтотальная обструкция (более 75%); 4 — тотальная обструкция (100%). В глотке указывают направление уровня обструкции: передне-задняя (АР), боковая (В), концентрическая (С).
Выбор метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом тяжести СОАС и соотношения анатомических структур верхних дыхательных путей (табл. 2).
Положительные результаты хирургической коррекции у пациентов с тяжелыми формами СОАС и с перенесенными ранее хирургическими вмешательствами невозможны без точной анатомической локализации уровня (уровней) обструкции дыхательных путей. Эндоскопическое исследование с фиброоптической визуализацией не позволяет объективно оценивать роль анатомических факторов в формировании глоточной обструкции ввиду высокой активности мышц-дилататоров [2].
Слип-эндоскопическое исследование (Drug Induced Sleep Endoscopy, DISE) — эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей в состоянии медика-
Базоаый модуль с
Рис. 3. Схема устройства для респираторного мониторинга.
ментозно индуцированного сна — позволяет определить локальную причину и уровень обструкции верхних дыхательных путей, при множественных уровнях обструкции оценить вклад каждого отдельного компонента (частичная или полная обструкция), верифицировать результаты других методов исследования, планировать тактику хирургического вмешательства.
По данным С. В. Решетникова (2011), распространенность патологии полости носа среди пациентов, страдающих храпом и СОАС, составляет 94,5%. Искривление носовой перегородки было выявлено у 86,7% пациентов, хронический ринит — у 67,4% пациентов.
Таблица 2
Уровень обструкции, характер патологических изменений и показания к хирургическому лечению
Уровень обструкции Характер патологических изменений Показания к хирургическому лечению
Искривление перегородки носа
Вазомоторный ринит Суммарный объемный поток воздуха менее 682,6±35,8 см/с (при стандартном давлении 150 Па), суммарное
Назальный Хронический гипертрофический ринит
Недостаточность носового клапана сопротивление более 0,22±0,01 Па/см/с [2]
Полипы, доброкачественные новообразования полости носа
Назофарингеальный Гипертрофия аденоидов II — III степень гипертрофии
Киста носоглотки (киста Торнвальда)
Передне-задняя обструкция за счет гипертрофии мягкого неба, снижения ригидности мягкого неба, гипертрофии небного язычка, широких задних небных дужек
Орофарингеальный Концентрическая, боковая обструкция за счет гипертрофии мягкого неба, снижения ригидности мягкого неба, гипертрофии небного язычка, широких задних небных дужек, гипертрофии небных миндалин, гипертрофии боковых стенок глотки, отложения жировой клетчатки под слизистой оболочкой верхних дыхательных путей Субтотальная/тотальная обструкция глотки
Гипертрофия корня языка
Гипертрофия язычной миндалины
Гипофарингеальный Макроглоссия
Кранио-фасциальный дисморфизм с уменьшением позадиязычного пространства
Измененная форма надгортанника, гипертрофия черпаловидных хрящей Показаний нет ввиду неэффективности хирургических вмешательств
Ларингеальный Паралич голосовых складок Стеноз гортани
Доброкачественные новообразования гортани Выявление доброкачественного новообразования
После устранения носовой обструкции уменьшение выраженности СОАС имело место у 40,0% пациентов, а их увеличение — в 35% случаев. Несмотря на это, восстановление носового дыхания необходимо во всех случаях его значимого нарушения, так как имеет самостоятельное значение для состояния здоровья организма и позволяет использовать после операции для неинвазивной респираторной поддержки носовые маски [4]. Перед проведением вмешательств в полости носа показано проведение риноманометрических исследований.
При назальном уровне обструкции врачами-оториноларингологами чаще всего выполняются пластика перегородки носа и носовых раковин, коррекция носового клапана, удаление полипов и новообразований полости носа, проводится функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ГЕБв) и др. Назофарин-геальная обструкция является показанием к удалению аденоидов 2—3 степени, сумки (кисты) Торнвальда, вызывающей субтотальную или тотальную обструкцию носоглотки. При орофарингеальном уровне обструкции выполняются тонзиллэктомия, увулофарингопластика и другие вмешательства. Если причиной гипофаринге-ального уровня обструкции является гипертрофия язычной миндалины, проводится радиочастотная редукция корня языка. Операции при краниофасциальном дисмор-физме и направленные на уменьшение объема языка относятся к компетенции челюстно-лицевых хирургов. При ларингеальном уровне обструкции, связанном с параличами голосовых складок, проводится латерализация голосовых складок или хордэктомия. В случае выявления доброкачественных новообразований гортани производится их удаление с использованием микрохирургической техники и лазера.
Хирургические методы лечения рекомендуются пациентам с неосложненным храпом, СОАС легкой и средней степени тяжести и преследуют цель восстановления носового дыхания, укрепления мягкого неба и расширения дыхательных путей. У пациентов, страдающих СОАС, в послеоперационном периоде анестезиологом должна быть предусмотрена неинвазивная респираторная поддержка.
Показаниями к консервативному лечению СОАС при выявленной патологии ВДП являются преобладание центральных эпизодов апноэ/гипопноэ сна над обструк-тивными, тяжелая степень обструктивного апноэ сна,
Рис. 4. Схема СИПАП-терапии.
визуализация мягкого неба, соответствующая III—IV уровню по шкале Маллампати, мультиуровневая обструкция, выявленная при слип-эндоскопическом исследовании, ожирение с индексом массы тела более 30 кг/м2, высокий анестезиологический риск, связанный с тяжелой сопутствующей патологией, деформация надгортанника и чер-паловидных хрящей [2]. Метод консервативного лечения СОАС во сне посредством создания положительного постоянного давления в дыхательных путях был предложен в 1981 году C. E. Sullian с соавторами и получил название СРАР (российская транслитерация — СИПАП) [1]. В настоящее время рекомендуются к использованию автоматические СИПАП-аппараты, представляющие собой сложные электронные устройства, позволяющие анализировать и корригировать уровень эффективного давления воздуха, увлажнять вдыхаемый воздух и, при необходимости, насыщать его кислородом. Схема СИПАП-терапии представлена на рисунке 4.
Таким образом, лечение СОАС требует совместных усилий ряда специалистов: сомнолога, оториноларинголога, кардиолога, пульмонолога, невролога, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога и других специалистов.
Учитывая распространенность и клиническую значимость СОАС, его диагностика должна проводиться во всех крупных многопрофильных лечебных учреждениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бузунов Р. В. Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне. — М., 2018. — 312 с.
2. Колядич Ж. В. с соавт. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ во сне. Инструкция по применению. — Минск, 2015. — 27 с.
3. Международная классификация нарушений сна (ICSD-3, третий пересмотр), 2014.
4. Решетников С. В. Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2011. — 26 с.
5. Чазова И. Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Обзор литературы // Российский кардиологический журнал. — 2006. — №1 (57). — С. 75—86.
6. Guilleminault C., Demen W. C. Sleep apnoea syndromes. — New York: Alan R/ Liss Inc., 1978. — P. 1 —12.
7. Lindberg E. Epidemiology of OSA // Eur. Respir. Mon. — 2010. — №50. — P. 51—68.
8. Pepard P. E., Young T., Barnet J.H. et al. Icreased prevalence of sleep-disordered breathing in adults // Am. J. Epidemiol. — 2013. — №177. — P. 1006—1014.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» (РОКБ), г. Ростов-на-Дону
Колесников Вадим Николаевич — кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный оториноларинголог Минздрава Ростовской области, заведующий оториноларингологическим отделением РОКБ, ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Сунцов Виктор Владимирович — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения РОКБ, врач высшей категории, e-mail: [email protected].
Сунцов Владимир Викторович — врач высшей категории, врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения РОКБ.
