CC BY
69
УДК 618.3-06:616.12
В. А. Типикин, В. Н. Тельянов, Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, С. Л. Тузов
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ СНА У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Аннотация. Обследовано 40 женщин в I и III триместрах беременности. Установлено, что в группе с артериальной гипертензией в III триместре беременности синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна выявляется значительно чаще, чем в группе женщин в III триместре беременности с нормальным артериальным давлением.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, беременность, артериальная гипертензия, полисомнография.
Abstract. The authors examined 40 pregnant women on different terms of pregnancy. It is established that women with arterial hypertension on the third trimester of pregnancy suffer from a syndrome of obstructive apnoe/gipopnoe of dream considerably more often than pregnant women with normal arterial pressure.
Key words: syndrome obstructive apnoe/gipopnoe of dream, pregnancy, arterial hy-pertensia, polysomnography.
В последние годы исследователи уделяют все большее внимание синдрому обструктивного апноэ во время сна (СОАГС), и в частности его взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с артериальной гипертензией (АГ) различного генеза. Выявлено, что СОАГС является распространенной формой патологии, и с ним связаны актуальные медицинские и социальные проблемы [1]. По данным Висконсинского исследования, в котором изучение дыхания во время сна производили в лабораторных условиях с помощью полисомнографии в группах работающих мужчин (421 человек) и работающих женщин (316 человек), установлено, что даже легкая степень нарушений сна [индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) = 5] сопровождалась снижением показателей MOS-SF 36 (краткая форма самооценки результатов здоровья). Снижение этих показателей сопоставимо по величине с их снижением при других хронических заболеваниях и патологических состояниях (например, артриты, стенокардия, АГ, сахарный диабет). Авторы пришли к заключению, что нарушения сна, независимо от их степени и других факторов, приводят к клинически существенному ухудшению общего состояния здоровья. Кроме того, СОАГС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У больных СОАГС чаще выявляются такие ССЗ, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, мозговые инсульты. Следует также подчеркнуть, что лечение больных СОАГС сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от ССЗ [2-6].
Существуют определенные трудности в оценке вклада обструктивных нарушений дыхания во время сна в развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, такая ситуация связана с тем, что у большинства больных с СОАГС наблюдаются сопутствующие ожирение и (или) артериальная гипер-
тензия, которые в настоящее время рассматриваются как самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
С одной стороны, обструктивные нарушения дыхания во сне присутствуют примерно у 40 % больных с избыточной массой тела, и у 70 % пациентов с СОАГС наблюдается сопутствующее ожирение [7]. В некоторых исследованиях была установлена связь между повышением массы тела и развитием обструктивных нарушений дыхания во сне [8]. Более того, при проспективном наблюдении за жителями Висконсина (690 человек) повышение массы тела на 10 % приводило к увеличению риска возникновения СОАГС в шесть раз [9]. В этом же исследовании снижение массы тела на 10 % ассоциировалось с уменьшением индекса апноэ/гипопноэ на 26 %. Такие же результаты были получены и другими авторами [10, 11]. С другой стороны, у пациентов с СОАГС до момента постановки диагноза можно проследить недавнюю прибавку массы тела [12, 13]. Больным с обструктивными нарушениями дыхания во время сна требуется больше усилий для снижения массы тела, они больше предрасположены к дальнейшей прибавке массы тела по сравнению с больными без СОАГС [12].
На сегодня не вызывает сомнения участие обструктивных нарушений дыхания во время сна в развитии артериальной гипертензии [14]. Более чем у 50 % больных с СОАГС регистрируется повышенное артериальное давление (АД), и до 70 % случаев резистентной к терапии артериальной гипертензии можно объяснить наличием у этих больных недиагностированных нарушений дыхания во время сна. Результаты Sleep Heart Health Study продемонстрировали, что обструктивные нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД [14]. Более того, распространенность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД более 140/90 мм рт.ст. или использованию антигипертензивных препаратов) увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАГС. При этом взаимосвязь артериальной гипертензии и СОАГС сохраняется независимо от таких сопутствующих факторов, как возраст и индекс массы тела. E. Bixler и соавторы в 2000 г. при обследовании 1714 пациентов показали, что обструктивные нарушения дыхания во сне ассоциируются с развитием артериальной гипертензии даже у молодых пациентов с нормальной массой тела [15].
В последнее время все более распространенными становятся исследования, выявляющие взаимосвязь артериальной гипертензии и СОАГС в общей популяции населения. Нужно сказать, что артериальная гипертензия является недугом, поражающим еще и беременных. Причем, как правило, АД у них поддается гораздо меньшей коррекции, особенно если речь идет о геста-ционной артериальной гипертензии.
Распространенность артериальной гипертензии в период беременности составляет от 7 до 30 %, а в группе факторов риска развития АГ у беременных перечислены ожирение, индекс массы тела >35 кг/м2, семейный анамнез (рекомендации ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, 2010), которые рассматриваются также как факторы развития СОАГС. Обращает на себя внимание и то, что в условиях снижения легочных объемов и ограничения подвижности диафрагмы за счет растущей матки и снижения подвижности диафрагмы в поздних сроках беременности во время сна создаются предпосылки для возникновения гипоксемии вследствие гиповентиляции без обструкции верхних дыхательных путей. Стоит отметить, что
у беременных нередко встречаются и нарушения дыхания во сне. Известно, что храп и синдром апноэ во сне обнаруживаются у 23 % беременных, имеющих в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких [16].
Однако до сих пор в литературе нет данных о взаимосвязи СОАГС и уровня артериального давления у беременных в различные сроки гестации. Выявление такой зависимости позволило бы придти к использованию СРАР-терапии у беременных с артериальной гипертензией. Особенно это касается III триместра, когда риск развития гестационной артериальной гипертензии и осложнений беременности наиболее высок. Кроме того, не изучались типы суточного профиля АД у беременных с СОАГС.
Неизученность взаимосвязи нарушений дыхания во сне и наличия артериальной гипертензии у беременных послужила предпосылкой к проведению настоящего исследования.
Цель исследования - выявить распространенность и взаимосвязь СОАГС у беременных в зависимости от уровня и суточного профиля артериального давления.
1. Материалы и методы исследования
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и поли-сомнографическое исследование были проведены 40 беременным (средний возраст - 29,67 ± 4,83 года, срок беременности - 33,83 ± 3,57 недели). Средний вес составлял 87,09 ± 18,72 кг, средняя прибавка веса - 8,17 ± 4,38 кг, рост - 165,59 ± 6,64 см.
По данным анализа обменных карт, историй беременности и родов оценивали вес, рост и срок беременности. Для оценки параметров артериального давления проводилось суточное мониторирование артериального давления. Использовался аппарат суточного мониторирования артериального давления BPLab МнСДП-2 (ООО «Петр Телегин», Россия). Метод измерения АД - ос-циллометрический. Давление определялось с помощью плечевой окклюзионной манжеты. Осциллометрический метод позволяет проводить определение АД в случаях выраженного «аускультативного провала», при слабых тонах Короткова, гипотензии, что часто встречается у беременных. Значения артериального давления при этом мало зависят от точности установки манжеты. Давление, создаваемое в манжете при измерении АД, автоматически адаптировалось под систолическое давление конкретной пациентки, что особенно важно при проведении обследования беременных. По СМАД проводилась оценка среднего систолического и диастолического артериального давления за сутки в дневные и ночные часы, нагрузки давлением, вариабельности, типа суточного профиля АД.
Всем беременным проводилось полисомнографическое исследование с использованием сомнографа Sleeptrek3 (США), который представляет собой систему скрининга для измерения и записи физиологических данных во время сна. Его легкая, компактная конструкция и несложность в управлении предоставляют максимальный комфорт как пациенту, так и доктору, обеспечивая надежную запись исследования. Благодаря сомнографу мы определяли наличие или отсутствие СОАГС.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel 2003, SPSS Statistics 17.0. Проверка значимости различий осуществлялась при помощи критерия Стьюдента и не-
параметрического критерия Манна - Уитни. Межгрупповые различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Значения всех показателей приведены в М± SD, где М- средняя величина, SD - стандартное отклонение.
2. Результаты и их обсуждение
При проведении сомнографического исследования было выявлено наличие СОАГС (ИАГ > 5) у 22 из 40 обследованных беременных. Здесь нужно отметить, что у 15 из 22 женщин с обструктивными нарушениями дыхания во сне имелась артериальная гипертензия (у 11 - гестационная, у 4 -хроническая). Из 18 беременных без СОАГС у 7 отмечалось наличие артериальной гипертензии (у 6 - гестационная, у 1 - хроническая).
На момент исследования 30 женщин находились в III триместре беременности, 10 - в I. Из 30 обследованных беременных в III триместре у 22 по результатам СМАД была выявлена артериальная гипертензия. Интересно, что у 15 из 22 (68 %) женщин с артериальной гипертензией в III триместре беременности определялся СОАГС I степени. В то же время из 8 беременных в III триместре с нормальным уровнем артериального давления СОАГС был диагностирован лишь у 2 исследованных (25 %) ^ < 0,05) (рис. 1). Средний вес беременных с АГ составлял 91,17 ± 20,66 кг, без АГ - 80,4 ± 13,27 кг ф < 0,05). Средняя прибавка веса женщин с АГ составила 7,69 ± 4,13 кг, без АГ - 8,95 ± 4,87 ^ > 0,5). Средний рост беременных с АГ - 166,67 ± 7,02 см, без АГ - 163,82 ± 5,84 см ^ < 0,05).
Рис. 1. Распространенность СОАГС у женщин в III триместре беременности в зависимости от наличия артериальной гипертензии
Представляет большой интерес изучение суточного профиля АД у беременных в зависимости от наличия СОАГС, так как известно, что недостаточное ночное снижение АД является предиктором формирования поражения органов-мишеней больных с гипертонической болезнью (ГБ) [17], повышения риска осложнений ГБ [18], аритмий, развития хронической сердечной недостаточности и повышения смертности [19].
Стоит отметить, что в нашем исследовании из 17 женщин в III триместре с СОАГС лишь у 5 (29 % %) суточный профиль определялся как диппер. В то же время 7 женщин (41 %) являлись нондипперами, а 5 (29,5 %) -найтпикерами. Средний вес беременных с СОАГС составлял 89,53 ± 18,49 кг, без СОАГС - 83,1 ± 19,31 кг (р < 0,05); средняя прибавка женщин с СОАГС -7,86 ± 4,13 кг, без СОАГС - 8,67 ± 4,92 кг (р > 0,5); средний рост с СОАГС -165,1 ± 6,35 см, без СОАГС - 166,36 ± 7,34 см (р > 0,5). При анализе суточного профиля АД у 13 женщин в III триместре беременности без обструктивных нарушений дыхания во время сна были получены следующие результаты: 8 женщин (61,5 %) - дипперы, 4 (31 %) - нондипперы, 1 (7,5 %) -найтпикер (р < 0,05) (рис. 2). Необходимо также отметить, что АД у женщин с СОАГС в III триместре беременности в 70,5 % случаев (12 из 17 обследованных) в ночные часы снижается недостаточно, в свою очередь у беременных в III триместре без обструктивных нарушений дыхания во сне АД не снижается в полной мере в 38,5 % (5 из 13 обследованных) случаев (р < 0,05).
Рис. 2. Типы суточных профилей у женщин в III триместре беременности в зависимости от наличия СОАГС
Проведение суточного мониторирования артериального давления беременным позволяет наиболее полно изучить динамику АД в зависимости от времени суток, физической и психоэмоциональной активности, выявить артериальную гипертензию, определить степень ее тяжести. У пациентов со сниженной функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) легких, возникающей и при беременности, зарегистрировано снижение сатурации кислорода. По данным литературы [20], эпизоды гипоксии могут приводить к стойкой активации симпатической нервной системы и повышению артериального давления. Снижение насыщения артериальной крови кислородом является пусковым механизмом активации полиморфноядерных нейтрофилов, располагающихся на эндотелии и высвобождающих свободные радикалы. Эпизоды десатурации приводят к инактивации оксида азота, активации ангиотензина II и рецепторов к тромбоксану. В итоге происходит увеличение продукции эн-
дотелина-1, что может стать причиной эндотелиальной дисфункции. Доказано, что дисфункция эндотелия сопутствует начальной стадии развития перинатальной патологии (преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, привычное невынашивание, преждевременные роды).
В последнее время все чаще появляются работы, показывающие влияние обструктивных нарушений дыхания во сне, которые зачастую приводят к фатальным последствиям. Широкомасштабного исследования по данной проблеме пока произведено не было. Однако работы, которые были опубликованы, в большинстве своем сопоставимы с результатами, полученными в нашем исследовании. В частности, в Канаде проводилось исследование, которое показало, что в группе беременных с артериальной гипертензией (17 человек) СОАГС встречался в 86 % случаев, в то время как в группе беременных с нормальным уровнем АД (33 человека) - в 45 % случаев [21].
Таким образом, результаты исследования показали высокую распространенность СОАГС у беременных с АГ в III триместре. Этот факт заставляет задуматься о возможности применения у беременных с данной патологией СРАР-терапии как с целью устранения обструктивных нарушений дыхания во сне, так и с целью лечения АГ, что требует дальнейшего изучения.
Выводы
1. СОАГС в III триместре беременности с артериальной гипертензией был выявлен у 15 из 22 женщин (68 %), в то время как у беременных в III триместре гестации с нормальным уровнем артериального давления СОАГС зафиксирован лишь у 2 из 8 (25 %).
2. При проведении СМАД у всех обследованных беременных с СОАГС было выявлено, что дипперами являются 5 из 17 женщин (29,5 %), 7 -нондипперами (41 %), 5 - найтпикерами (29,5 %), а у беременных без СОАГС картина была следующей: 8 из 13 - дипперы (61,5 %), 4 - нондипперы (31 %), 1 - найтпикер (7,5 %).
3. АД у женщин с СОАГС, независимо от наличия АГ, в III триместре беременности в 70,5 % случаев в ночные часы снижается недостаточно, в свою очередь у беременных в III триместре без обструктивных нарушений дыхания во сне АД не снижается в полной мере в 38,5 % случаев.
Список литературы
1. Quan, S. F. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute / S. F. Quan, B. J. Gersh // Circulation. - 2004. - V. 109. - Р. 951-957.
2. Finn, L. Sleep-disordered breathing and self-reported general health status in the Wisconsin Sleep Cohort Study / L. Finn, T. Young, M. Palta, D. G. Fryback // Sleep. -1998. - V. 21. - Р. 701-706.
3. Звартау, Э. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна / Э. Звартау, Ю. В. Свиряев, О. П. Ротарь и др. // Артериальная гипертензия - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 239-244.
4. Peker, Y. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up / Y. Peker, J. Hedner, J. Norum et al. // Am J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - V. 166. - Р. 159-165.
5. Shamsuzzaman, A. S. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease / A. S. Shamsuzzaman et al. // JAMA. - 2003. - V. 290. - Р. 1906-1914.
6. Milleron, O. Benefits of obstructive sleep apnoea treatmentin coronary atery diseases long-term follow-up study / O. Milleron et al. // Eur. Heart J. - 2004. - V. 25. -Р. 728-734.
7. Vgontzas, A. N. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients / A. N. Vgon-tzas, T. L. Tan, E. O. Bixler et al. // Arch. Intern. Med. - 1994. - V. 154, № 15. -Р. 1705-1711.
8. Young, T. Epedemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective / T. Young, P. E. Peppard, D. J. Gottlieb // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. -V. 165, № 9. - Р. 1217-1239.
9. Peppard, P. E. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing / P. E. Peppard, T. Young et al. // JAMA. - 2000. - V. 284. - Р. 3015-3021.
10. Smith, P. L. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea / P. L. Smith, A. R. Gold, D. A. Meyers et al. // Ann. Intern. Med. - 1985. -V. 103. - Р. 850-855.
11. Schwartz, A. R. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea / A. R. Schwartz, A. R. Gold, N. Schubert et al. // Am. Rev. Respir. Dis. -1991. - V. 144. - Р. 494-498.
12. Phillips, B. G. Recent weight gain in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea / B. G. Phillips, T. M. Hisel, M. Kato et al. // J. Hypertens. - 1999. -V. 17. - Р. 1297-1300.
13. Phillips, B. G. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea / B. G. Phillips, M. Kato, K. Narkiewicz et al. // Am. J. Physiol. -2000. - V. 279. - Р. 234-237.
14. Nieto, F. J. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study / F. J. Nieto, T. B. Young, B. K. Lind, E. Shahar et al. // Sleep Heart Health Study. JAMA. - 2000. - V. 283. - Р. 1829-1836.
15. Bixler, E. O. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia / E. O. Bixler, A. N. Vgontzas,
D. A. Papanicolaou et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - V. 85 (3). - Р. 11511158.
16. Fra nklin, K. A. Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus / K. A. Frаnklin, P. A. Holmgren, F. Jonsson et al. // Chest. - 2000. -V. 117. - Р. 137-141.
17. Волков, В. С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью / В. С. Волков,
E. С. Мазур // Кардиология. - 2000. - № 3. - C. 7-30.
18. Imai, Y. Circadian blood pressure variation related to morbidity and mortality from cerebrovascular and cardiovascular diseases / Y. Imai, I. Tsuji, К. Nagai et al. // Ann. N. Y. Асаd. Sci. - 1996. - V. 783. - P. 172-185.
19. Josef Halamek, Ph. D. Variability of Phase Shift Between Blood Pressure and Heart Rate Fluctuations. A Marker of Short-Term Circulation Control / Ph. D. Josef Halamek, Kara Toma et al. // Circulation. - 2003. - V. 108. - P. 292.
20. Трунова, О. С. Мониторирование насыщения артериальной крови кислородом у беременных с артериальной гипертензией / О. С. Трунова, В. А. Типикин, В. Н. Тельянов // Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике - 2011 : сб. ст. - Пенза, 2011. - С. 41-50.
21. Champagne, K. A. Sleep disordered breathing in women of childbearing age & during Pregnancy / Katéri Agnès Champagne, R. John Kimoff, Peter Charles Barriga & Kevin Schwartzman // Indian. J. Med. Res. - 2010. - V. 131. - P. 285-301.
Типикин Валерий Александрович
кандидат медицинских наук, доцент, проректор, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Тельянов Вячеслав Николаевич
аспирант, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Бартош Леонид Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Дорогова Инна Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Тузов Сергей Леонидович
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой педиатрии, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Tipikin Valery Alexandrovich Candidate of medical sciences, associate professor, vice-rector, Penza Institute of Advanced Medical Studies
Telyanov Vyacheslav Nikolaevich Postgraduate student, Penza Institute of Advanced Medical Studies
Bartosh Leonid Fyodorovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of therapeutics, general practice, endocrinology and gastroenterology, Penza Institute of Advanced Medical Studies
Dorogova Inna Vladimirovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of therapeutics, general practice, endocrinology and gastroenterology, Penza Institute of Advanced Medical Studies
Tuzov Sergey Leonidovich Candidate of medical sciences, associate professor, head of sub-department of pediatrics, Penza Institute of Advanced Medical Studies
Трунова Ольга Сергеевна Trunovа Olga Sergeevna
соискатель, Пензенский институт Applicant, Penza Institute
усовершенствования врачей of Advanced Medical Studies
E-mail: [email protected]
УДК 618.3-06:616.12
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна у беременных с артериальной гипертензией и нормальным уровнем артериального давления /
В. А. Типикин, В. Н. Тельянов, Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, С. Л. Тузов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 3 (23). - С. 105-112.
