CC BY
200
▲1
SSM
УДК: 616.33-008.4+616.8:614.23:618 Код специальности ВАК: 14.01.01
СИНДРОМ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ. ВЗГЛЯД ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА
ЕЮ. Антропова, О.В. Чечулина, М.И. Мазитова, О.В. Данилова,
Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Дата поступления 05.09.2017
Антропова Елена Юрьевна - e-mail: [email protected]
Статья посвящена актуальной теме - нервной анорексии, которой страдают женщины в возрасте в среднем от 15 до 23 лет. В статье описаны патогенез, клиника и тактика лечения пациенток. Своевременная диагностика синдрома нервной анорексии, выбор адекватной терапии, совместное составление плана лечения при участии таких специалистов, как терапевт, невропатолог, психотерапевт и гинеколог-эндокринолог, может не только восстановить, но и предотвратить формирование репродуктивной патологии у данной категории пациенток.
Ключевые слова: синдром нервной анарексии, нарушение менструальной функции.
The article is devoted to the vital topic of anorexia nervosa, suffering women, average age from 15 to 23 years. It describes the pathogenesis, clinic and treatment of patients. Timely diagnosis of the syndrome of anorexia nervosa, the choice of adequate therapy, joint treatment plan with the participation of specialists such as an internist, a neurologist, a psychotherapist and a gynecologist-endocrinologist can not only recover, but also to prevent the formation of reproductive pathology in this category of patients.
Key words: syndrome of nervous anorexia, violation of menstrual function.
Статья посвящена 100-летию профессора, доктора медицинских наук, заслуженного деятеля науки Татарской АССР, лауреата Государственной премии Республики Татарстан Зайнаб Шайхиевне Гилязутдиновой
Нервная анорексия - психическое расстройство, характеризующееся неприятием пациентом своего телесного образа и выраженным стремлением к его коррекции при помощи ограничений в приеме пищи, созданием препятствий для ее усвоения или стимулированием метаболизма. Синдром нервной анарексии встречается у девушек с неустойчивой нервной системой в период полового созревания. Немецкий ученый E.K. Kylin (1937) ввел термин «magersucht» - страсть к истощению [1].
Нервную анорексию регистрируют у пациентов обоих полов и разного возраста. Однако наиболее уязвимой группой являются женщины в возрасте от 15 до 20 лет, на долю которых приходится около 40% всех больных [2, 3]. От 5 до 17% таких больных умирают [4], причем около 20% из них совершают суицид [5].
Патогенез нервной анарексии до конца не изучен, известно, что он включает нейроэндокринно-метаболиче-ские нарушения, психические расстройства и нарушения питания [6]. При синдроме нервной анорексии отмечаются изменения функционального характера вследствие резкого уменьшения количества тропных гормонов, а впоследствии и гонадных, с развитием гипоменструаль-ного синдрома и аменореи, в зависимости от тяжести заболевания [7, 8].
К сожалению, за последние годы почти нет работ, посвященных изучению патогенеза, эндокринных нарушений при этой патологии, мало освещены нарушения репродуктивной функции как последствия этого синдрома.
Клиника данного синдрома проявляется у девушек снижением массы тела, энтероптозом, поздним менархе, отмечаются боязнь половой жизни, навязчивые мысли, нарушения психики (истерия).
Известно, что менархе наступает при достижении массы тела в среднем 47,8 кг и при отношении массы жировой ткани к общей массе тела 17%, в то время как для поддер-
жания нормального менструального цикла этот показатель должен составлять 22% [9]. Если содержание жировой ткани в организме женщины меньше, нарушается обратная связь в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники». K.K. Miller и соавт. выявили связь между уровнем в плазме крови лептина и нарушениями в репродуктивной системе [10]. Обсуждается существование «критического уровня» лептина, при котором возможно становление менструального цикла [11]. В основе метаболических и нейроэндокринных сдвигов, характерных для нервной анорексии, лежит низкий уровень лептина [10]. Исследованиями последних лет установлено участие лептина не только в регуляции физиологических процессов, контролирующих вес, но и в патогенезе ожирения, нервной анорексии, кахексии и неспецифических расстройств пищевого поведения.
Необходимо отметить, что в настоящее время все больше встречаются скрытые формы этого синдрома у девушек, стремящихся изменить свою фигуру, применяющих различные диеты, лекарственные препараты для подавления аппетита, а также, принимающих наркотики.
Несмотря на резкое нарушение физического состояния, психика больных не нарушается, сохраняется и физическая активность.
В крови наблюдается картина гипохромной анемии, лейкопении, гипоглекемии, снижение содержания хлоридов натрия и калия вследствие повторных рвот. Снижен уровень половых гормонов (эстрадиола и прогестерона), лю-тропина, повышен показатель фолитропина и эндорфинов.
В диагностике данного синдрома важно оценить характер нарушений менструальной функции, исключить гипо-менструацию, аменорею (вторичную), бесплодие, синдром истощения яичников. Также важным критерием является возраст пациентки (16-23 года), так как основным заболеванием по данным дифференциальной диагностики
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
данного синдрома является болезнь Симмондса (панги-попитуитаризм), поражающая пациенток более старшего возраста. Это прогрессирующая кахексия с одновременной булимией, обусловленная поражением гипоталамо-гипофизарной области инфекцией (сепсис, энцефалит, туберкулез), опухолью, саркоидозом, травмой или сосудистой патологией [1].
В общем статусе следует установить степень истощения, оценить результаты исследования гормонов, данные ультразвукового исследования половых органов (состояние фолликулярного аппарата), данные лучевых методов исследования черепа.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделены следующие диагностические критерии нервной анорексии [12]:
1. Масса тела равна ожидаемому значению или меньше его на 15%, а индекс массы тела составляет 17,5 или ниже. Для больных в пубертатном возрасте необходимо сделать коррекцию на то, что в период роста пациент не в состоянии набрать необходимый вес.
2. Потеря массы тела вызывается самим пациентом за счет ограничения приема пищи, индуцирования рвоты, приема слабительных средств, препаратов, подавляющих аппетит, и/или диуретиков, а также чрезмерных физических упражнений.
3. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую окраску, при которой сохраняется сильный страх перед избыточным весом. Как следствие пациент считает допустимой для себя лишь низкую массу тела.
4. Наличие эндокринных нарушений, в том числе дисфункций гипоталамо-гипофизарногонадной системы, проявляющихся у женщин аменореей (исключение: вагинальные кровотечения на фоне заместительной гормональной терапии), у мужчин - потерей полового влечения и потенции. Могут отмечаться повышение уровней сома-тотропного гормона и кортизола, изменение периферического метаболизма тиреоидных гормонов, а также аномалии секреции инсулина.
5. В пубертатном возрасте возможна задержка полового созревания (прекращение роста тела, недоразвитие грудных желез и аменорея у девочек, ювенильность гениталий у мальчиков). При выздоровлении пубертатный период может завершиться нормально, но менархе наступает поздно.
Лечение таких пациенток - сложный, долгий и совместный труд гинекологов-эндокринологов, психотерапевтов, невропатологов, диетологов. Целесообразно поместить пациентку в стационар, изолировав от родных. В первые дни показан строгий постельный режим. Ввиду дистрофических изменений миокарда и выраженной гипотонии назначают сердечно-сосудистые средства, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, витамины группы А, В и С.
Питание высококалорийное, жидкое, дробное - шесть раз в день. Главным и значимым курсом на выздоровление является длительная, настойчиво проводимая психотерапия. Показано назначение нейротропных средств.
После улучшения общего состояния, увеличения массы тела проводится гормональная терапия с учетом уровня гормонов (эстрогены, фолитропин) и данных ультразвукового исследования половых гормонов.
При низком уровне эстрагенов и несостоятельности фолликулярного аппарата целесообразно начинать лечение с малых доз эстрагенов. В работе A. Genazzani и соавт. (2012) показано, что применение эстриола при гипогонадотропной функциональной гипоталамической аменорее стимулирует восстановление синтеза лютеинизирующего гормона [13]. Это свидетельствует о необходимости назначения заместительной гормональной терапии пациенткам молодого возраста не только для того, чтобы восполнить дефицит половых гормонов, но и с целью «разблокировать» и модулировать синтез лютеинизирующего гормона гипофизом.
Для проведения заместительной гормональной терапии был выбран комбинированный препарат, содержащий эстрадиол (estradiol) в качестве эстрогенного составляющего и дидрогестерон (dydrogesterone) в качестве геста-генного компонента. В течение первых 14 дней лечения пациенткам назначают таблетки, содержащие 2 мг эстра-диола, в течение последующих 14 дней - таблетки, содержащие 2 мг эстрадиола, и с 11-го по 25-й день 10 мг дидро-гестерона, или микронизированный натуральный прогестерон с 17-го по 25-й день цикла утром по 1 капсуле и по 2 капсулы вечером (вагинально).
Витамины и сбалансированное питание играют важную роль в восстановлении таких пациенток. Известно, что подростковый возраст - критический период минерализации костей. Наиболее важными факторами, определяющими снижение минеральной плотности костной ткани при нервной анорексии, являются гипогонадизм, вторичный гиперпаратиреоз вследствие низкого потребления кальция и недостаточности витамина D, гиперкортицизм, снижение уровня инсулиноподобного фактора роста 1, а также продолжающаяся потеря массы тела [14]. В связи с тем, что нервная анорексия развивается в возрасте 16-23 лет, последствиями сниженной пиковой костной массы может стать более быстрое прогрессирование осте-опороза и более раннее его начало.
Витамин Е - мощный антиоксидант, участвующий в сте-роидогенезе и регуляции менструального цикла, предотвращая болевой синдром, который возникает вследствие гипопластических процессов в матке при синдроме нервной анорексии. Пациенткам, живущим половой жизнью, мы рекомендуем интравагинальный фонофорез витамина Е по 300 мг 10 сеансов.
При восстановлении менструальной функции рекомендуется применять циклическую витаминотерапию, которая заключается в использовании в каждую фазу менструального цикла специальных доз определенных витаминов, способствующих нормализации уровня половых гормонов. Так, в состав витаминно-минерального комплекса Цикловит входят витамины А, С, Е, В, D, тиоктовая кислота, марганец, лютеин, фолиевая кислота, селен, рутин, цинк, никотинамид, пантотенат кальция, йод.
Применение на основном этапе комбинированных оральных контрацептивов является грубой ошибкой в лечении таких пациенток. Так как комбинированные оральные контрацептивы оказывают в большей степени психотерапевтический эффект, поскольку демонстрируют пациентке и ее родственникам восстановление здоровья, но не нормализуют функцию яичников и не купируют явления остеопороза [15].
▲1
5щ
В заключение необходимо отметить, что своевременная диагностика синдрома нервной анорексии, выбор адекватной терапии, совместное составление плана лечения при участии таких специалистов, как терапевт, невропатолог, психотерапевт и гинеколог-эндокринолог, может не только восстановить, но и предотвратить формирование репродуктивной патологии у данной категории пациенток. Немаловажной является реабилитация, которая должна также последовать после основного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., Боголюбова И.М. и др. Ней-роэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей. Казань: Медицина, 2004. 380 с.
Gilyazutdinova Z.Sh.,Gilyazutdinov I.A., Bogolyubova I.M. i dr. Neiroen-dokrinnaya patologiya v ginekologii i akusherstve-Rukovodstvo dlya vra-chei. Kazan: Medicina, 2004. 380 s.
2. Smink F.R., van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep. 2012. № 14 (4). Р. 406-414.
3. Bulik C.M., Sullivan P.F., Tozzi F., Furberg H., Lichtenstein P., Pedersen N.L. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2006. № 63 (3). Р. 305-312.
4. Ratnasuriya R.H., Eisler I., Szmukler G.I., Russell G.F. Anorexia nervosa: outcome and prognostic factors after 20 years. Br J Psychiatry. 1991. № 158. Р. 495-502.
5. Arcelus J., Mitchell A.J., Wales J., Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011. № 68 (7). Р. 724-731.
6. Rome E. Eating disorders. J. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2003. Vol. 30. № 2. P. 353-377.
7. Misra M., Miller K.K., Cord J. et al. Relationships between Serum Adipok-ines, Insulin Levels and Bone Density in Girls with Anorexia Nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. № 6. P. 2046-2052.
8. Pafumi C., Ciotta L., Farina M. Evaluation of bone mass in young amenorrheic women with anorexia nervosa. Minerva Ginecolo-gia. 2002. Vol. 54. № 6. P. 127-137.
9. Blumbuliene Z. Casual analysis of menstrual disorders in adolescent girls. Ginecol. Pol. 2003. Vol. 74. № 4. P. 267-273.
10. Miller K.K., Parulekar M.S., Schoenfeld E. et al. Decreased leptin levels in normal weight women with hypothalamic amenorrhea: the effects of body composition and nutritional intake. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. № 7. P. 2309-2312.
11. Laughlin G.A., Yen S.S. Hypoleptinemia in women athletes: absence of a diurnal rhythm with amenorrhea. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82. № 1. P. 318-321.
12. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Пер. на рус. яз. СПб.: АДИС, 1994. 300 с.
Vsemirnaya organizaciya zdravoohraneniya. Mejdunarodnaya klassifi-kaciya boleznei 10-i peresmotr, Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstroistv Klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike/Per. na rus. yaz. SPb. ADIS, 1994. 300 s.
13. Genazzani A., Meczekalski B., Podfigurna-Stopa A. et al. Estriol administration modulates luteinizing hormone secretion in women with functional hypothalamic amenorrhea. Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. № 2. P. 483-488.
14. Meczekalski B., Podfigurna-Stopa A., Genazzani A. Hypoestrogenism in young women and its influence on bone mass density. Gynecol. Endocrinol. 2010. Vol. 26. № 9. P. 652-657.
15. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА, 2000. С. 226-230.
Bogdanova E.A. Ginekologiya detei ipodrostkov. M.: MIA, 2000. S. 226-230.___
EH
ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КОЖА
А.В. Ледина,
д. м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета дружбы народов, г. Москва
Кожа считается самым большим органом человека.
Наряду с выполнением покровной и защитной функций она участвует в обмене питательных и биологически активных веществ, витаминов, она является органом-мишенью для многих гормонов, включая половые стероиды. Четкое и сбалансированное функционирование структур дермы, зависящее от состояния организма и в первую очередь от состояния эндокринной системы, определяет ее внешний вид и здоровье.
При повышенной секреции кортикостероидов у женщин, как правило, появляется угревая сыпь и избыточный рост волос на лице, животе и других участках тела. Это связано с тем, что андрогены играют важную роль в увеличении размера сальных желез, они стимулируют выделение кожного жира в протоки сальных желез, а также пролиферацию кератиноцитов. Как следствие, создаются благоприятные условия для активного роста микробных патогенов, развития воспалительной реакции и появления угревой сыпи.
Существенное влияние на процессы, происходящие в коже, оказывают женские половые гормоны. Повышение уровня эстрогенов и прогестерона в периовуляторный
период способствует подавлению реакции гиперчувствительности замедленного типа; относительно низкий их уровень до, во время и после менструации - снижению реактивности, развитию атопического дерматита, появлению кожных высыпаний в лютеиновую фазу менструального цикла.
Задержка соли и воды вследствие повышения уровня эстрогенов приводит к отеку подкожной клетчатки, что является одним из проявлений гормонального дисбаланса, в частности при ПМС. Косметические проблемы нередко являются причиной раздражительности, депрессии, нарушения межличностных отношений и поэтому требуют лечения.
Этиопатогенетическая терапия гиперандрогении предполагает применение препаратов с антиандрогенным действием. Это в полной мере относится к комбинированным пероральным контрацептивам (КОК), более чем 50-летний опыт применения которых свидетельствует не только об их надежном контрацептивном эффекте, но и положительном влиянии на организм женщины.
Установлено, что микродозированные дроспиренон-содержащие КОК оказывают гестагенное, антиандроген-
