CC BY
34
СТАТТ1
Н.1. Бойко, В.В. Хом'як, М.П. Павловський, Ю.П. Довгань, Я.1. Гавриш, Р.В. Кемiнь СИНДРОМ МНОЖИННО1 ЕНДОКРИННО1 НЕОПЛАЗП 2-го ТИПУ
Львгвський нацюнальний медичний ушверситет гмеш Данила Галицького, Львгв
ВСТУП
Синдроми множинноТ ендокринноТ неоплазм (МЕН) - це спадков\ захворювання, що успад-ковуються за автосомно-дом\нантним типом та характеризуються синхронним або метахрон-ним виникненням доброяк\сних (аденома, г\пер-плаз\я) або злояк\сних пухлин у функц\онально та анатом\чно р\зних ендокринних органах, або неендокринних тканинах нервовоТ системи, або у тканинах мезенх\мального походження. Синдроми МЕН под\ляють на два п\дтипи -МЕН 1 та МЕН 2 - залежно в\д того, як\ ендо-кринн\ залози уражено [1, 2].
1959 року й.В. Иа2агЬ I сп\вавтори вперше описали медулярний рак щитопод\бноТ залози (МРЩЗ) як окрему хворобу, а вже через два роки и.И. Б1рр!е пов\домив про те, що МРЩЗ часто поеднуеться з феохромоцитомою [3]. П\з-н\ше поеднання МРЩЗ \ феохромоцитоми з первинним г\перпаратиреозом (ПГПТ) в\днес-ли до синдрому МЕН 2а (синдрому С\ппла), а наявн\сть множинних гангл\оневром слизовоТ травного каналу, вроджених аномал\й скелета, очей, товстоТ кишки (хвороба Г\ршпрунга) - до синдрому МЕН 2Ь (синдрому Горл\на) [1, 3, 4].
Через генетичну обумовлен\сть виникнення цих синдром\в пухлини часто мультифокальн\ у непарних органах та двоб\чн\ у парних органах, що впливае на тактику х\рург\чного л\кування таких хворих. А у родич\в цих пац\ент\в ретель-ний скрин\нг маркер\в хвороби (визначення вм\сту кальцитон\ну, УСГ) \ генетичн\ досл\джен-ня дозволяють вчасно проводити х\рург\чн\ втру-чання та отримувати добр\ в\ддален\ результа-ти [1, 3, 5].
Метою роботи був анал\з кл\н\чних особли-востей, результат\в лабораторних та \нструмен-тальних метод\в досл\дження для вчасноТ д\аг-ностики та добору оптимальноТ х\рург\чноТ тактики у хворих на синдром МЕН 2.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Протягом останн\х 10 рок\в у кл\н\ц\ кафед-ри х\рург\Т №1 д\агностували синдром МЕН 2 у
5 хворих: у чотирьох - МЕН 2а, в одн\еТ -МЕН 2Ь синдром. Серед пац\ент\в були 4 ж\нки та 1 чолов\к, середн\й в\к хворих складав 36,5±6,1 року. У пац\ент\в визначали спадковий анамнез, наявн\сть супров\дноТ патологи, базаль-ний \ стимульований (пентагастрином або каль-ц\ем) р\вн\ кальцитон\ну, катехолам\ни, р\вн\ \он\-зованого та загального кальц\ю, паратгормону, проводили УСГ та/або комп'ютерну томограф\ю (КТ) шиТ та заочеревинного простору.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
В ус\х пац\ент\в д\агноз синдрому МЕН 2 фун-тувався на поеднанн\ МРЩЗ \ феохромоцитоми. Якщо у хворого \з синдромом МЕН 2 були в\дсутн\ множинн\ гангл\оневроми та \нш\ врод-жен\ аномал\Т розвитку та/або було виявлено ПГПТ, захворювання в\дносили до синдрому МЕН 2а, якщо виявляли типов\ аномал\Т розвит-ку - д\агностували синдром МЕН 2Ь.
Р\вень кальцитон\ну перед х\рург\чним втру-чанням визначали у 4 пац\ент\в. Базальний р\-вень кальцитон\ну був п\двищеним \ становив в\д 85 пг/мл до 420 пг/мл (норма - до 14 пг/мл), а п\сля стимуляц\Т в\н зростав до 240-1200 пг/мл. За допомогою ультрасонограф\чного досл\джен-ня в одн\еТ хвороТ виявили патолог\чно зм\нен\ шийн\ л\мфатичн\ вузли. Ус\м хворим виконали тиреоТдектом\ю, яку у 3 випадках доповнили центральною л\мфаденектом\ею. У 2 пац\ент\в повторно виконали центральну та латеральну л\мф-аденектом\ю, в одного з них л\мфаденектом\ю виконували трич\. Мультицентричний р\ст МРЩЗ в обох частках виявили у 2 пац\енток: в одн\еТ з МЕН 2а та одн\еТ з МЕН 2Ь синдромом.
У двох хворих д\агностували двоб\чн\ феохромоцитоми, кл\н\чний переб\г характеризував-ся безкризовою пом\рною артер\альною г\пер-тенз\ею. У двох випадках феохромоцитому видаляли лапароскоп\чно, у 3 пац\ент\в адренал-ектом\ю виконали в\дкритим методом \з люм-ботом\чного доступу. Двоб\чн\ пухлини видаляли лапаротом\чним доступом, причому одну з надниркових залоз резектували, залишаючи мак-
Кл\н\чна ендокринолог\я та ендокринна х\рург\я 1(34) 2011
19
CMMaëbHy KiëbKiCTb 3A0P0B0Ï TKaHèHè 3aë03M. XofleH iç umx XBopMX He noTpeôyâaB çaMicHOï ropMOHaëbHOï Tepaniï y BiflflaëeHèé noonepauié-Hèé nepiofl. BèflaëeHHH ôeoxpoMouèToMè çaâœ-flè nepeflyâaëo onepauiaM Ha ùèTonofliÔHié i npè-ùèTonofliÔHMX çaëoçax, hkùo nyxëèHè fliarnocTy-Baëè cmhxpohho.
nepBèHHèé rinepnapaTèpeoç fliamocTyâaëè y
2 xbopmx: b oflHieï nauieHTKè - acèMnToMHy ôop-My, b ¡Hwoï - MirnaHy. PiâeHb 3araëbHoro Kaëbuira He nepeBèùyâaB 2,72 MMoëb/ë, napaTropMoHy -87 nr/Më. nepBèHHèé rinepnapaTèpeoç ôyB cnpè-HMHeHèé afleHoMora npèùèTonofliÔHoï 3aëo3è b oflHoMy BènaflKy Ta rinepnëa3iera - b iHwoMy.
ÏauieHTui r., BiêoM 31 piê, BèKoHaëè tm-peoïfleKToMira Ta ueHTpaëbHy ëiôMafleHeKToMira
3 npèBofly MyëbTèôoKaëbHoro MPÙ3, flëa Këi-HiHHoro cnocTepexeHH^ nauieHTKa He 3'aBëHëa-ca. Hepe3 11 poêiâ y XBopoï BèHèKëè cêaprè Ha nepioflMHHèé roëoBHèé ôiëb, aKèé cynpoâoflxy-BaBca niflBèùeHora niTëèâicTra Ta BiflHyTTaM cTpa-xy, niflBèùeHH^M AT flo 150/100 mm pT. ct., apTepiaëbHèé tmck noraHo KopeKTyBaBca rinoTeH-3mbhmmm npenapaTaMè, nifl Hac YCT i KT bmhbm-ëè yTBopeHHa fliaMeTpoM 60 mm y npaâié Hafl-HèpKoBié 3aëo3i. nauieHTKa 3BepHyëaca flo Hac y KëiHiêy, nifl Hac orëafly y Heï BèaBëeHo mhoxmhh raHrëioHeâpoMè a3èêa, a TaKox 3'acoBaHo, ùo nauieHTKa Mae BènopoxHeHHa oflèH pa3 Ha tmx-fleHb. BèKoHaHo ipèrocêonira Ta BcTaHoBëeHo fliarHo3 "Xâopoôa TipwnpyHra". Ba3aëbHèé i ctm-MyëboBaHèé piBHi KaëbUèToHiHy ôyëè b Mexax hopmm, nifl Hac YCT wèï ëoêaëbHèx o3HaK peuè-flèBy XBopoôè He BèaBëeHo. PiBHi aflpeHaëiHy Ta HopaflpeHaëiHy y 5,2 pa3y nepeBèùyâaëè Hop-My. Ha niflcTaâi umx flaHèx y XBopoï fliamocTyâa-ëè cèHflpoM MEH 2b. nepefl xipypriHHèM BTpy-HaHHaM XBopa oTpèMyâaëa a-aflpeHoôëoêaTop (npa3o3èH) npoTaroM 5 flHiâ. nauieHTui BèKoHaHo ëanapocêoniHHy npaâoôiHHy aflpeHaëeKToMira. 3a pe3yëbTaTaMè MopôoëoriHHoro flocëiflœeHHa fliarHocToâaHo ôeoxpoMouèToMy 3 o3HaêaMè MaëirHi3auiï - fliëaHKè HeKpo3y Ta noHaTKoâi npo-hbm iHBa3iï y Kancyëy. Y noonepauiéHèé nepiofl y XBopoï po3BèHyëaca apTepiaëbHa rinoTeH3ia, aêa BèMaraëa nocTiéHoro BBefleHHa Ba3onpecopiB npoTaroM 48 roflèH. nauieHTKa Ta ïï cmh nepeôy-BaraTb nifl nocTiéHèM KëiHiHHo-ëaôopaTopHèM cnocTepexeHH^M npoTaroM 5 poêiâ - KoHTpoëb AT, Bè3HaHeHHa piBHa KaëbUèToHiHy, YCT wèï Ta 3aoHepeBèHHoro npocTopy; câiflHeHb peuèflèBy XBopoôè HeMae. 3riflHo 3 noâifloMëeHHaMè ëiTe-
paTypè, MPÙ3 Mae arpecèBHiwèé nepeôir y xbopmx Ha cèHflpoM MEH 2b [2, 5], xoHa y HarnoMy BènaflKy HeMae flaHèx ùoflo peuèflèBy MPÙ.3 nicëa nepBèHHoro xipypriHHoro ëiêyâaHHa.
Mè oÔcTeXèëè BciX 6ëè3bKèX poflèHiâ xbopmx Ha MEH 2 cèHflpoM: KoHTpoëb AT, Bè3HaHeHHa ôa3aëbHoro piBHa KaëbUèToHiHy, ioHi3oâaHoro Kaëbuira, YCT 0èï Ta 3aoHepeBèHHoro npocTopy. Y cecTpè oflHieï 3 nauieHToK BèaBèëè niflBèùeHi piBHi ôa3aëbHoro KaëbUèToHiHy (450 nr/Më), ioHi-3oBaHoro Kaëbuira (1,41 MMoëb/ë) i napaTropMoHy (121 nr/Më), œoflHèX KëiHiHHèX Bèaâiâ nTÏT He ôyëo. nifl Hac YCT Bi3yaëi3oBaHo By3oë y npaâié HacTui ùèTonofliÔHoï 3aëo3è Ta yTBopeHHa po3Mi-poM 14 mm y npoeêuiï ëiâoï HèXHboï npèùèTono-fliÔHoï 3aëo3è. Xâopié BèKoHaHo TèpeoïfleKToMira, ueHTpaëbHy ëiMôafleHeKToMira 3 npèBofly MPÙ3 i BèflaëeHo afleHoMy npèùèTonofliÔHoï 3aëo3è.
BÈCHOBKÈ
1. nauieHTè, y aKèx fliarHocToâaHo ôyflb-aêèé KoMnoHeHT cèHflpoMy MEH 2, HaflTo MPÙ3 aôo ÔeoxpoMouèToMy, niflëararaTb BceôiHHoMy oôcTe-xeHHra 3 MeTora BèaBëeHHa uboro cèHflpoMy.
2. Y poflèHiâ xbopmx, y aKèx fliarHocTyâaëè MEH 2 cèHflpoM, cëifl Bè3HaHaTè piBHi KaëbUèTo-HiHy, KaTexoëaMiHiâ, Kaëbuira, BèKoHyBaTè YCT wèï Ta 3aoHepeBèHHoro npocTopy 3 MeTora fliarHoc-tmkm MEH cèHflpoMiâ.
ËITEPATyPA
1. Bordi C. Multiple endocrine neoplasia (MEN)-as-sociated tumours / Bordi C. // Digestive and Liver Disease. - 2004. - Vol. 36, №1. - P. 31-34.
2. Lee N.C. Multiple endocrine neoplasia type 2B: genetic basis and clinical expression / Lee N.C., Norton J.A. // Surgical Oncology. - 2000. - №9. -P. 111-118.
3. Iler M.A. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2A: A 25-Year Review / Iler M.A., King D.R., Ginn-Pease M.E., O'Dorisio T.M., Sotos J.F. // Journal of Pediatric Surgery. - 1999. - Vol.34, №1. - P. 92-97.
4. Raue F. Multiple endocrine neoplasia type 2: clinical features and screening / Raue F., Frank-Raue K., Grauer A. // Endocrinology and Metabolism Clin of North Am. - 1994. - Vol. 23, №1. - P. 137-156.
5. Norton J.A. Multiple endocrine neoplasia type lib the most aggressive form of medullary thyroid carcinoma / Norton J.A., Froome L.C., Farrell R.E., Wells S.A. // Surgical Clinics of North America. -1979. - Vol. 59, №1. - P. 109-18.
20
KëiHiHHa eHfloKpèHoëoria Ta eHfloêpèHHa xipypria 1(34) 2011
РЕЗЮМЕ
Синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа
Н.И. Бойко, М.П. Павловский, В.В. Хомяк, Ю.П. Довгань, Я.И. Гаврыш, Р.В. Кеминь
Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) - наследственное заболевание, которое характеризируется синхронным или метахронным возникновением доброкачественных (аденома, гиперплазия) или злокачественных опухолей в эндокринных органах. Наличие медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы - обязательное условие диагностики МЭН 2 синдрома. Целью исследования была своевременная диагностика и оптимальное хирургическое лечение больных с МЭН 2 синдромом. На протяжении последних 10 лет (19992009 гг.) в клинике диагностировали синдром МЭН 2 у 5 больных, из них две женщины были родными сестрами. У всех пациентов выявляли медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому. У двух больных феохромоцитома была двусторонней, а клиническое течение характеризировалось бескризовой умеренной артериальной гипертензией. Первичный гиперпаратиреоз наблюдали у 2 больных. Сделан вывод, что у ближних родственников больных синдромом МЭН 2 необходимо определять уровни каль-цитонина, катехоламинов, кальция, проводить ульт-расонографию шеи и забрюшинного пространства с целью диагностики МЭН синдромов.
Ключевые слова: синдром множественной эндокринной неоплазии, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, первичный гиперпа-ратиреоз.
SUMMARY
Type 2 multiple endocrine neoplasia N. Boiko, M. Pavlovsky, V. Khomyak, Ju. Dovgan, Ja. Gavrysh, R. Kemin
Multiple endocrine neoplasia (MEN) syndrome - is a hereditary disease which is characterized by synchronous or metachronous development of benign (adenoma, hyperplasia) or malignant tumors in the endocrine organs. The presence of medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma are mandatory requirements of MEN 2 syndrome. The purpose of our study was to perform timely diagnosis and optimal surgical treatment of patients with MEN 2 syndrome. Over the past 10 years (1999-2009 years) in the clinic of Surgical Department №1, we have diagnosed the syndrome of MEN type 2 in 5 patients, of whom two women were sisters. In all cases we observed medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma. Two patients had bilateral phe-ochromocytoma, and the clinical course was characterized with mild arterial hypertension. Primary hyperparathyroidism was observed in 2 patients. Conclusion: in the near relatives of patients with syndrome of MEN 2, you must measure calcitonin, catecholamines, calcium, conduct ultrasound examination of the neck and retroperitoneal space for diagnosis of MEN syndrome.
Key words: multiple endocrine neoplasia syndrome, medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma, primary hyperparathyroidism.
Дата надходження до редакцП 10.01.2011 p. KëiHiHHa ендокринолопя та ендокринна х1рурпя
1(34) 2011
21
