CC BY
533
СИНДРОМ _________________________ГИПОТИРЕОЗА_____________________________________________
Е.А. Трошина, М.Ю. Юкина
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
Контакты: Екатерина Анатольевна Трошина [email protected] Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме. Диагноз гипотиреоза часто бывает несвоевременным, так как выявляемые на начальной стадии симптомы — крайне неспецифичны. Синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Для диагностики гипотиреоза бывает достаточно определить концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина Т4. Измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Основная задача лечения — восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основу лечения составляет адекватная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Ключевые слова: гипотиреоз, диагностика, лечение, левотироксин
HYPOTHYROIDISM
Ye.A. Troshina, M.Yu. Yukina
Endocrinology Research Center, Russian Agency for Medical Technologies, Moscow
Hypothyroidism is a clinical syndrome caused by the steady-state reduction in the level of thyroid hormones. The diagnosis of hypothyroidism is commonly untimely as the symptoms detectable in its early stage are extremely nonspecific. Hypothyroidism may mimic various non-thyroid diseases, which is associated with multiple organ dysfunctions identifiable in thyroid hormone deficiencies. Determination of thyroid-stimulating hormone (TSH) and free T4 suffices to diagnose hypothyroidism. Measurement of TSH alone is considered to be the best way of diagnosing this condition. The major task of its treatment is to recover normal physiological functions of all the organs and systems afflicted by hypothyroidism. In both primary and secondary (tertiary) hypothyroidism, its treatment is based on adequate replacement therapy with thyroid hormone preparations (Euthyrox). Euthyrox is the agent of choice for the replacement therapy of hypothyroidism. Disappearance of the clinical and laboratory manifestations of hypothyroidism serves as a criterion for the
adequacy of its treatment.
Key words: hypothyroidism, diagnosis, treatment, levothyroxine
Определение и классификация
Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.
Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе — ЩЖ (табл. 1). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или
рилизинг-гормона (РГ), то речь идет о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипо-таламического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну — вторичный гипотиреоз).
Клиническая картина гипотиреоза
Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как выявляемые на начальной его стадии симптомы — крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов ЩЖ.
Лекция
Лекция
Таблица 1. Степени тяжести первичного гипотиреоза Первичный гипотиреоз Характеристика
Субклинический ТТГ повышен, Т4 — нормальный
Манифестный
компенсированный ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления декомпенсированный ТТГ — в пределах нормы
Тяжелый Имеются осложнения
Основные симптомы гипотиреоза представлены в табл. 2. Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных. Диагностика гипотиреоза
Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные (табл. 3). Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные — установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.
Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно определить концентрации ТТГ, свободного тироксина (Т4). Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ — весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.
Таблица 2. Основные симптомы гипотиреоза
Общие принципы лечения гипотиреоза
Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.
Основная задача лечения — восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основу лечения составляет адекватная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (Эутирокс). Левотироксин (Эутирокс) — препарат выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Отличием его от других препаратов этой группы является возможность с легкостью подобрать нужную дозировку: 25, 50, 75, 100, 125 или 150 мкг, что существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.
Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Целью лечения гипотиреоза является стойкая нормализация уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4—4,0 мМЕ/л).
Система организма Симптомы
Кожа, ее придатки и слизистые Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, в том числе в латеральной части бровей, микседематозный отек, ломкость ногтей и т.д.
Система органов дыхания Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита
Система органов кровообращения Синдром «микседематозного» сердца, артериальная гипотония или АГ
Система органов пищеварения Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, желчно-каменная болезнь, дискинезия желчных путей
Выделительная система Снижение фильтрации и реабсорбции
Репродуктивная система Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея , нарушение фертильности
Костно-суставная система Артриты, остеопороз, у детей — отставание костного возраста от паспортного, задержка роста
Система кроветворения Анемия — гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, фолиеводефицитная, нарушения свертываемости крови
Нервно-психическая система Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, «туннельный синдром». Иногда — формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла
Обменно-метаболические изменения Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы
ЛОР-система Ухудшение слуха, осиплость голоса, затруднение носового дыхания
Таблица 3.
Методы обследования при гипотиреозе
Методы
Вид исследования
Основные
клинический метод (анамнез, физикальное обследование, осмотр и пальпация шеи)
• определение базального уровня ТТГ • определение свободного Т
Дополнительные • УЗИ щитовидной железы
(по специальным • изотопная сцинтиграфия
показаниям) • тонкоигольная пункционная биопсия
• определение антител к ткани щитовидной железы
■
У взрослых эутиреоз (полное восстановление функции ЩЖ) обычно достигается назначением Эутирокса в дозе 1,6—1,8 мкг/кг массы тела в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца. Возможен вариант постепенного достижения полной заместительной дозы Эутирокса — увеличение ежедневной дозы препарата на 25 мкг каждые 8—10 нед. Потребность в Эутироксе с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг Эутирокса в день. Во время беременности потребность в препарате, напротив, увеличивается. Оценка функции ЩЖ у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза Эутирокса должна обеспечивать поддержание низконормального уровня ТТГ. У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы Эути-рокса. Пациентам, получающим подобранную дозу Эутирокса, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема Эу-тирокса. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 ч после приема Эутирокса уровень свободного Т4 в крови оказывается повышенным на 15—20%. В идеале Эутирокс должен приниматься натощак, в одно и то же время суток и, как минимум, с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов. Прием таких препаратов и соединений, как холестира-мин, сульфат железа, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию Эутирокса, может привести к увеличению его дозы. Увеличение дозы Эутирокса может понадобиться при приеме рифампина и антиконвульсантов, которые изменяют метаболизм гормона.
Следует отметить, что качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию Эутироксом, незначительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза, а сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня свободного Т4 крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.
При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная вышеуказанной, однако контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а свободный Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду со свободным Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности кортизола.
Гипотиреоз в составе эндокринологических синдромов
Гипотиреоз нередко является составной частью какого-либо эндокринологического синдрома. Обследуя пациента с явлениями снижения функции ЩЖ, следует принимать это во внимание.
Ниже мы приводим перечень и краткую характеристику основных эндокринологических синдромов, в состав которых входит гипотиреоз. Степень выраженности гипотиреоза при них очень вариабельна.
• Синдром Ван Вика—Росса—Хеннеса. Сочетание гипотиреоза с гиперпролактинемией у взрослых женщин. На фоне признаков гипотиреоза появляются симптомы, обусловленные гиперпролактине-мией (нарушение менструального цикла, бесплодие, галакторея).
• Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС). Обусловлен аутоиммунным поражением одновременно двух и более эндокринных желез. На основе клинических и иммуногенетических признаков выделяют АПС-1 и АПС-2.
— АПС-1. В различных сочетаниях у пациента могут быть: гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз, первичный гипокортицизм, первичный гипогонадизм, алопеция, мальаб-сорбция, пернициозная анемия, первичный гипотиреоз (встречается у 10—15% пациентов с АПС-1), диффузный токсический зоб, витилиго, сахарный диабет 1-го типа и др. Тип наследования — аутосомно-рециссив-ный. Спорадические формы АПС-1 встречаются редко.
Лекция
Лекция
— АПС-2. В различных сочетаниях могут быть: первичный гипокортицизм, первичный гипотиреоз (встречается у 60—90% пациентов с АПС-2), сахарный диабет 1-го типа, диффузный токсический зоб, витилиго, первичный гипогонадизм, пернициозная анемия. В основном АПС-2 — это спорадическое заболевание, однако описаны и семейные формы. Тип наследования — аутосомно-доми-нантный с неполной пенентрантностью. Выявляют гаплотипы HLA B8, DR3, DR4.
• Синдром Шмидта. Щитовидно-надпочечниковый синдром. Является вариантом аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа. Аутоиммунное заболевание коры надпочечников и ЩЖ. Клиника гипокортицизма и гипотиреоза.
• Синдром врожденного гипотиреоза. Врожденное заболевание с клинической картиной гипотиреоза, отставанием в физическом и интеллектуальном развитии. (Гетерогенная по этиологии группа заболеваний. В большинстве случаев имеет место первичный гипотиреоз, обусловленный дисгенезией ЩЖ).
• Синдром Пендреда (вариант синдрома врожденного гипотиреоза). Врожденное заболевание, имеющее аутосомно-рецессивный путь наследования (в основе развития синдрома лежит наличие мутации в гене пендрин, локализованном на коротком плече 7-й хромосомы). Клиническая картина синдрома опосредуется через дефицит пероксидазы ЩЖ. У пациентов выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии, увеличение ЩЖ (зоб), гипотиреоз, тугоухость.
• Синдром краниофарингиомы. Врожденная опухоль головного мозга, проявляющаяся, помимо общеневрологических симптомов, выпадением функций тропных гормонов гипофиза, в том числе и ТТГ.
• Синдром пангипопитуитаризма (синдром Ши-ена, болезнь Симмондса). Выпадение функций тропных гормонов гипофиза с клиникой гипотиреоза, гипогонадизма, гипокортицизма, истощения и др.
Гипотиреоз и метаболические нарушения
По данным IDF, 25% взрослого населения имеют метаболический синдром [1]. В связи с этим данный феномен с нарастающим интересом обсуждается в медицинском научном мире. Патогенез, клинические симптомы, алгоритмы лечения метаболического синдрома остаются предметом исследований и дискуссий. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое
место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.
Исходя из этого необходимо обратить внимание эндокринологов, кардиологов, других специалистов (в первую очередь — терапевтов) на проблему гипотиреоза, чтобы не пропустить под «маской» метаболического синдрома снижение функции ЩЖ. Заболевания ЩЖ, особенно протекающие с субклиническим нарушением ее функции, широко распространены, о чем свидетельствуют многие исследования. По данным различных авторов распространенность гипотиреоза в популяции составляет 4,6—9,5% [2, 3]. Гипотиреоз — одно из самых частых нарушений функционального состояния ЩЖ, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей. В состав симптомокомплекса метаболического синдрома входят: абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ). Дислипидемия и повышение массы тела — одни из наиболее частых симптомов, сопровождающих гипотиреоз. Поэтому очень важно вовремя распознать данное заболевание, которое возможно диагностировать всего лишь по одному показателю — ТТГ, и назначить заместительную терапию Эутироксом.
Существует распространенное мнение о том, что гипотиреоз является причиной возникновения ги-перлипидемии и, следовательно, способствует развитию атеросклероза. По данным большинства исследователей, у больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, фосфолипидов; содержание ЛПВП остается нормальным или снижается. Изменения в липидном спектре объясняются тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и, особенно, распада липидов вследствие сниженной активности липопротеидлипазы, ухудшаются транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. Скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.
Тем не менее распространенное мнение об ате-рогенном действии гипотиреоза представляется преувеличенным. У больных гипотиреозом наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей АГ. При наличии дис-липидемии и АГ первичный гипотиреоз можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза и, соответственно, ишемической болезни сердца, особенно у лиц пожилого возраста.
Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов ЩЖ. Гипотиреоз сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.
Другим ранним эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической АГ. Диастолическая АГ при гипотиреозе довольно распространена и выявляется приблизительно в 3 раза чаще, чем в эутиреоидной популяции. У больных с гипотиреозом и наличием АГ содержание альдо-стерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая АГ при гипотиреозе носит гипорени-новый характер.
Предполагаемыми причинами нарушения вазо-дилатирующей функции при гипотиреозе являются: снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижение концентрации предсердного натрийуретического пептида.
Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, происходят в результате комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.
Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием застойной сердечной недостаточности. Эти процессы также подвергаются
обратному развитию при восстановлении эутиреоид-ного статуса, отмечается положительная динамика при ЭхоКГ.
Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметриче-ской релаксации левого желудочка.
В 10—80% случаев с гипотиреозом сочетается синдром апноэ во сне. Этот синдром чаще имеет место у мужчин, чем у женщин, хотя собственно гипотиреоз встречается преимущественно у женщин.
Синдром апноэ во сне характеризуется повышенной сонливостью днем, ожирением, храпом, эпизодами внезапного засыпания в дневное время, гиперкапнией и гипоксией.
У больных с гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны 2 механизма: обструкция воздухоносных путей из-за избытка мукополисаха-ридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки и уменьшение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.
Таким образом, все больные, страдающие метаболическим синдромом, а также синдромом апноэ во сне, должны проверяться на наличие у них гипотиреоза.
1. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J.; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome-a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059—62.
2. Canaris G.J., Manowitz N.R.,
ЛИТЕРАТУРА
Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160(4):526—34.
3. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, T(4),
and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489—99.
Уважаемые коллеги! Подписку на журнал «КЛИНИЦИСТ» на 2008 г. можно оформить в любом отделении связи. Подписной индекс в каталоге «Почта России» — 12294.
Лекция
