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гии, с превосходным долгосрочным прогнозом быть тяжелейшие осложнения, которые дают по-
после хирургического лечения. При этом перво- вод для обследования и последующей диагности-
начальными проявлениями опухоли часто могут ки основного заболевания.
UNUSUAL LOCALIZATION OF MYXOMA (LEFT VENTRICLE MYXOMA IN A CHILD): THE EXAMINATION OF 11 YEAR OLD PATIENT
A. Buvest, A-M. Rossijol, P.S. Zuk, E. Peres, K. Rokka
(The Department of Pediatric Cadiology; The Department of Pediatric Medicine, Cardiosurgical Department. Hospital - University Center, Grenoble, France)
Intracardiac myxoma, frequerent in adults, is a rare pathology in children. Left auricle is its usual localization. Having latent course and being revealed only with the help of echography, myxoma may reveal itself with rhythm disturbances, the picture of intermittent mitral stenosis or embolic complications. The observation presents an eleven year old child without preceding history, who has been hospitalized with clinical picture of severe right-side hemiplegia, associated with acute is chemic disturbance of cerebral circulation. The investigation of intracardiac source of embolia allowed to diagnose the tumor inside left ventricle, very voluminous, attached to the mitral ring and histologic investigation confirmed the myxomatous origin of formation. Myxomas in children have more various localization then in adults, including right sections of heart in newborns. The treatment is always surgical.
Urgent echography of heart in revelation noise, indispositionor unexplained inflammatory syndrome in child may be the only method, opening the reason of severe embolic complication, associated with there, in point of fact, benign tumors.
Key words: myxoma, child, tumors of heart.
© DOUCHIN S., DO-NGOC D., ROSSIGNOL A.-M., LUCET V., JOANNARD A., JOUK P.-S. -УДК 616.8-007-056.49
SYNDROME D'ANGELMAN ET HYPERTONIE VAGALE SEVERE A PROPOS DE TROIS OBSERVATIONS PEDIATRIQUES
S. Douchin2, D. Do-Ngoc1, A.-M. Rossignol3, V. Lucet1, A. Joannard.3, P.-S. Jouk4.
('Centre de cardiologie infantile du Chateau des Cotes, 78350 Les Loges-en-Josas, 2Service de medecine neonatale et reanimation infantile, ’Departement de Pediatrie, ^Service de genetique, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09)
(Tires a part: Dr S. Douchin)
Resume. Le syndrome d'Angelman associe un retard mental severe avec absence de langage, une demarche ataxique, des convulsions et un comportement hyperactif, joyeux, avec de frequents ac-ces de rire. Un diagnostic genetique est possible dans 80% des cas environ. Aucune anomalie car-diovasculaire n'a ete decrite jusqu'a present dans ce syndrome.
Nous rapportons trois observations d’enfants atteints du syndrome d'Angelman et ayant des malaises graves par hypertonie vagale. L'age de debut des symptomes est compris entre 20 mois et 8 ans. Chez I'un des enfants, les malaises etaient electivement declenches par les crises de rire. Le diagnostic a pu etre affirme dans les trois cas par I'enregistrement electrocardiographique sur 24 heures (Holter) et le reflexe oculo-cardiaque. Le traitement choisi a ete le diphemanil (Prantal) pour les deux enfants de moins de 2 ans (apres echec des betabloquants dans un cas) et le disopyramide pour I'enfant plus age, avec a chaque fois une excellente efficacite. Cependant, I'un des enfants a fait une mort subite a l'age de 6 ans, deux ans apres I'arret du diphemanil.
Ces observations incitent a explorer systematiquement tout malaise chez les patients atteints du syndrome d'Angelman par Holter-ECG et reflexe oculo-cardiaque (ou test d'inclinaison). Compte tenu de la gravite potentielle des syncopes, un traitement medical prolonge semble justifie.
Mots cles: syndrome d'Angelman, hypertonie vagale, mort subite, enfant, diphemanil.
Le syndrome d'Angelman a ete decrit pour la premiere fois en 1965 par H. Angelman sous l'appellation «enfants pantins» (puppet children) [1]. Sa frequence est estimee a 1/20 000 naissances [2]. II associe de fa-£on constante un retard mental severe, un retard des acquisitions motrices, une absence quasi complete de langage, une ataxie et un comportement hyperactif et joyeux avec de frequents acces de rire [3-5]. Ce comportement tres evocateur a ete souligne par l'appellation, actuellement abandonnee, de «pantin - hilare» (happy puppet syndrome) [5-7]. La dysmorphie s'accentue avec
le temps [8,9] pour devenir evidente apres l'age de 2 ans: microbrachycephalie, bouche large avec protrusion de la langue, incisives ecartees, machoire inferieure proeminente, hypopigmentation. Des convulsions appa-raissent avant l'age de 3 ou 4 ans dans plus de 80% des cas [3], avec des anomalies electroencephalographiques caracteristiques.
Le diagnostic du syndrome d'Angelman est avant tout clinique [10]. II peut etre confirme dans 80% des cas par les techniques de cytogenetique et de biologie moleculaires: une microdeletion de la region 15q 11-13
sur le chromosome 15 d'origine maternelle est a l'origi-ne de ce syndrome dans 70% des cas. Dans 5% des cas, le mecanisme en cause est une disomie uniparentale de cette region du chromosome 15, d'origine paternelle. Enfin dans 2% des cas, il s'agit d'une mutation sur le centre d'empreinte [11]. Aucune anomalie cytogene-tique ou moleculaire n'est retrouvee pour 20 a 25% des personnes repondant aux criteres cliniques de definition du syndrome et le risque de recurrence dans la fratrie se-rait plus important dans cette derniere situation [12,13].
Aucune anomalie cardiovasculaire n'est classique-ment decrite dans le syndrome d’Angelman et l'esper-ance de vie de ces patients est hahituellement consideree comme normale [4, 8, 9]. Nous rapportons trois observations d'enfants altcints d'un syndrome d'Angelman et ayant une hypertonic vagale severe, l'un d'entre eux etant decede subitement a l'age de 6 ans.
OBSERVATIONS
Dylan est le premier enfant de parents non consanguins en bonne sante. Des la premiere annee de vie, on constate un retard dans les acquisitions motrices accompagne de troubles du sommeil, d'une agitation psychomotrice puis de convulsions. L'electroencephalogramme (EEC) est anormal, le scanner retrouve une atrophie cerebrale et une agenesie du septum lu-cidum. Un traitement par valproate de sodium et diazepam est debute. Le diagnostic de syndrome d'Angelman est confirme a l’age de 17 mois par la mise en evidence d'une microdeletion en 15q 1.1. A l'age de 2 ans 8 mois, Dylan presente une premiere syncope au decours d'un acces de rire incoercible. Par la suite, de nombreux episodes similaires, declenches par le bruit ou les acces de rire et parfois suivis de mouvements convul-sifs, se produisent quotidiennement et perturbent gravement la vie familiale. Ces malaises sont clairement distingues des episodes convulsifs par les parents. Le diazepam, qui semble avoir un role aggravant, est remplace par la lamotrigine. Des explorations cardiaques sont realisees: I'electrocardiogramme
(ECG) est normal (intervalle QT corrige 360 ms; ainsi que l'e-chocardiographie. L’enregistrement Holter retrouve deux pauses sinusales superieures a 2 500 ms, contemporaines d'un fou rire, sans autre anomalie. Les malaises ne sont pas modifies sous propranolol (2 mg/kg/j) et ce traitement est rapide-ment interrompu devant la survenue d'une pause sinusale de 6 600 ms sur I'enregistrement Holter (figure). II est remplace par le diphemanil (Prantal) a la dose de 2 puis 4 mg/kg/j avec une efficacite spectaculaire: disparition des syncopes et, de fa;on inattendue, amelioration des troubles du sommeil et du com-portement (crises de rire plus rares, enfant moins instable et moins impulsif). Ce traitement est toujours poursuivi a l'age de 4 ans avec une excellente efficacite et une bonne tolerance (pas d'allongement du QT, quelques effets atropiniques: dy-surie, constipation).
Charlotte est la premiere enfant d'un couple sans antecedent. Elle presente des l'age de 2 mois des difficultes alimeniaires et des acces de cyanose en rapport avec une macroglossie et une dyskinesie aesophagienne. L'echocardiographie est normale. A l'age de 20 mois, elle est hospitalisee pour malaises. L'examen montre un retard psychomoteur important, une dysmorphie fa-ciale, des tremblements. L'electroencephalogramme est anormal et le scanner retrouve une atrophie cerebrale moderee. L'electrocardiogramme est normal (intervalle QT 320 ms. Le reflexe oculo-cardiaque (ROC) est positif avec chute de la frequence cardiaque instantanee de 128 a 22/min. Un traitement par valproate de sodium et diphdmanil est debute, asso-cie a une glossectomie chirurgicale partielle qui ameliore net-tement l’etat respiratoire. Le diagnostic de syndrome d'Angelman, suspecte cliniquement devant le retard psychomoteur, l'absence totale de langage et les troubles du comportement caractcristfques! est confirme par l'etude de l'ADN. Le diphemanil est arrete a l'age de 4 ans 8 mois, le valproate de sodium est remplace par une association benzodiazepine-neuroleptique a l'age de 6 ans. Deux mois plus tard. au cours d'une hospitalisation. Charlotte presente un malaise avec perte de connaissance et arret cardiorespiratoire. Elle decede malgre la mise en oeuvre des mesures de reanimation.
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Fig. Holter-ECG chez un enfant de 2 ans et 9 mois atteint d'un syndrome d'Angelman et atteint de frequentes syncopes. On constate une pause de 6 700 ms au decours immediat d'une crise de rire incoercible.
Maureen est la seconde enfant d'un couple sans antecedents. Sa demi-sceur et son frere sont en bonne sante. Un syndrome d'Angelman a ete diagnostique a l'age de 6 mois en raison d'un retard psychomoteur net. Un traitement par car-bamazepine est debute a l'age de 6 ans avec une bonne effi-cacite sur les crises convulsives. A l’age de 8 ans, Maureen est hospitalisee pour des dpisodes inopines de trouble du tonus, sans perte de connaissance ni mouvement anormal. L'electro-cardiogramme est normal (intervalle QT 320 ms) de meme que 1’echocardiographie. L'enregistrement Holter sur 24 heures est normal avec une frequence minimum a 47/min la nuit. Le reflexe oculo-cardiaque provoque un ralentissement brutal de la frequence cardiaque avec une pause de 6 800 ms, accompagne d'un malaise clinique (paleur, sideration). L'hypertonie vagale est traitee par disopyramide a la dose de 200 mg/j en deux prises (250 mg/nr/j). Une seule recidive de malaise a ete observee sous traitement, avec perte de connaissance breve. La tolerance est bonne avec un intervalle QT stable. Le controle de l’enregistrement Holter est normal. Le disopyramide est done toujours poursuivi a l’age de 10 ans.
DISCUSSION
Le syndrome d'Angelman est une entite rare, qui repond a des criteres diagnostiques precis [10] mais qu'il n'est pas toujours facile de reconnaitre dans les premieres annees de vie [8]. Les troubles neurologiques et comportementaux dominent le tableau clinique: l’im-portance du retard mental, l’absence de langage, le caractere joyeux et les acces de rire sans raison appar-ente sont particulierement evocateurs.
A notre connaissance, aucune pathologie cardiaque associee au syndrome d'Angelman n'a ete decrite jusqu'a present, en dehors des consequences eventuelles d'une scoliose [2,4,9]. La survenue de malaises dans ce con-texte d'encephalopathie suggere en premier lieu une re-cidivc de convulsions. Cependant, nos trois observations montrent qu'il faut evoquer et rechcrcher une hy-pertonie vagale par les examens appropries, d'autant plus que celle-ci peut se compliquer de convulsions par anoxie cerebrale [14,15]. L'electroencephalogramme, s'il est couple a un enregistrement de l’activite cardiaque, peut etre evocateur. L'enregistrement Holter et le reflexe oculo-cardiaque affirment le diagnostic d'hy-pertonie vagale [16,17] chez les enfants dont l’age ou l’etat neurologique ne permettent pas d'envisager un test d'inclinaison [14], On retient les criteres diagnostiques suivants: sur le Holter, pauses superieures a 2,5 s ou anomalies de la variability sinusale [17,18]; pour le reflexe oculo-cardiaque, asystolie superieure a 2 s apres l’age d'un an ou chute de la frequence cardiaque superieure aux deux tiers de la frequence initiale [16,17]. Dans nos observations, le diagnostic a ete confirme sans ambigui'te par ces deux examens. Chez l’un des trois enfants, les syncopes etaient declenchees par le rire de fa-^on reproductible et cette relation a pu etre verifiee lors des Holter ou des electroencephalogrammes. La possibility de syncopes liees aux crises de fou rire est un element important et potentiellenient grave car les crises de rire, parfois incoercibles, sont tres frequentes chez ces enfants.
References
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L'esperance de vie et les causes de deces des patients atteints d'un syndrome d'Angelman sont mal con-nues, du fait de l’absence d'etude de suivi. Plusieurs observations de patients de plus 40 ans ont ete relatees [8,9,12,13,19], mais concernent des patients pour qui le diagnostic est recent et dont l’histoire a ete reconstituee retrospectivement. Nous rapportons le cas d'une mort subite chez une enfant de 8 ans, traitee pour hypertonie vagale entre 20 mois et 4 ans. Le lien entre cette hypertonie vagale et le deces est probable et justifie une surveillance et un traitement medical prolonges chez ces sujets.
Le traitement de l’hypertonie vagale du nourrisson fait appel a un anticholinergique de synthese, le diphe-manil methylsulfate (anciennement commercialise sous le nom de Prantal) [17]. En 1’absence d'autorisation de mise sur le marche, ce produit est reserve aux cas d'hypertonies vagales prouvees, responsables de malaises graves [20, 21]. La posologie habituelle, en dehors de la periode neonatale, est de 8 a 10 mg/kg/j en trois prises [22], par voie orale. Des cas de bloc auriculo-ventriculaire ou d'allongement du QT [23] ayant ete de-crits chez le nouveau-ne premature [24, 25], il est im-peratif de verifier avant le debut du traitement que Pintervalle QT corrige est inferieur a 440 ms. Dans le cas du syndrome d'Angelman, les interactions entre le diphemanil et d'autres medicaments allongeant le QT doivent etre prises en compte (cisapride, neuroleptiques) [26]. Dans notre premiere observation, l’efficacite du diphemanil sur les syncopes a ete spectaculaire. L'ame-lioration concomitante des troubles du sommeil et du comportement pourrait etre liee a plusieurs facteurs: disparition de l'anxiete liee aux malaises recidivants, role benefique de l’age [2] ou action directe du traitement.
Le disopyramide est egalement utilise comme traitement de l’hypertonie vagale du fait de ses pro-prietes anticholinergiques, en particulier chez Fen fan t plus grand [27]. II s'est avere efficace dans notre troisieme observation bien qu'il n'ait pas fait la preuve de son efficacite lors d'une etude randomisee [28]. Les betabloquants sont classiquement utilises chez Fadulte [14,27,29] mais ont ete inefficaces dans la premiere observation, malgre le role de facteurs adrenergiques dans le declenchement des malaises (bruit, crises de rire). La mise en place d'un stimulateur cardiaque reste excep-tionnelle [27,30].
CONCLUSION
La survenue de malaises chez un patient atteint du syndrome d'Angelman doit faire evoquer une hypertonie vagale. Les examens utiles au diagnostic, outre l'elec-trocardiogramme, sont l’enregistrement Holter sur 24 heures et le reflexe oculo-cardiaque car le test d'inclinaison est difficile a realiser chez ces patients atteints d'un retard mental severe. En cas de positivite des explorations, un traitement medical prolonge doit etre en-trepris. Le diphemanil et le disopyramide ont ete effica-ces dans les observations rapportees.
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© ДУШЕН С., ДО-НГОК Д., РОССИНЬОЛЬ А.-М., ЛЮСЕ В., ЖОАННАР А., ЖУК П.-С. -УДК 616.8-007-056.49
СИНДРОМ ЭНЖЕЛМАНА (А^ЕЬМАІЧ) И ТЯЖЕЛАЯ ВАГУСНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПО ПОВОДУ ТРЕХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
С. Душен2, Д. До-Нгок1, А.-М. Россинъолъ3, В. ЛюсеК А. Жоаннар3, П.-С. Жук4.
('Центр детской кардиологии Шато де Кот, 78350 Лож-ан-Жозас, 2Отделение неонатальной медицины и детской реанимации, '’Отдел педиатрии, 4Отделение генетики, Госпитально-университетский центр, Гренобль, Франция)
Резюме. Синдром Энжелмана (Апдеїтап) включает тяжелую задержку умственного развития и расстройство речи, атаксическую походку, судороги и гиперактивное, веселое поведение, с частыми приступами смеха. Генетическая диагностика возможна приблизительно в 80% случаев. До настоящего времени в этом синдроме не было описано никакой сердечно-сосудистой аномалии.
