CC BY
534 Шепелева Е.В. Сочетанные и симультанные операции при доброкачественных опухолях яичников: дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Шепелева. - Самара, 2005. - 127 с.
5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: АЗИМУТ, 2017. - 416 с.
6 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Александров И.К. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной войны. - Самара: АЗИМУТ, 2009. - 216 с.
7 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: АЗИМУТ, 2012. - 163 с.
8 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. -2-е изд., перераб. и доп. - Самара: ООО «Офорт», 2016. - 494 с.
9 Лещенко И.Г., Шатохина И.В. Собственные материалы по симультанным операциям в урологической практике / Н.А. Лысова, И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлева // Симультанные операции в хирургической практике. -Самара: АЗИМУТ, 2017. - С. 362-400.
10 Berger M.M. Perioperative evaluation of lung function / M.M. Berger, R. Gust // Anaestesist. - 2005. - № 54 (3). -P. 273-286.
11 Older P. Clinical rewiew: how to identify high-risk surgical patients / P. Older, A. Hall // Crit. Care. - 2004. - № 8 (5). - P. 369-372.
12 Возможности использования нейросетевых технологий в прогнозировании результата хирургического лечения пациента с грыжей / Н.А. Лысов, В.И. Белоконев, А.А. Супильников // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11-3. - С. 530-535.
Рукопись получена: 4 февраля 2019 г. Принята к публикации: 7 февраля 2019 г.
УДК 616-089.86
СИМУЛЬТАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКОГО И ПЕЧЕНИ
© 2019 А.С. Бенян, С.А. Иванов, М.А. Медведчиков-Ардия, К.А. Панфилов, М.В. Кенарская ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара
Представлено клиническое наблюдение одновременно выполненной лапароскопической и торакоскопиче-ской эхинококкэктомии печени и легкого. У пациента 23 лет на компьютерной томографии были диагностированы эхинококковые кисты в правой доле печени и нижней доли левого легкого. Проведена операция лапароскопия, открытая эхинококкэктомия печени, после чего выполнена торакоскопия слева, открытая эхинококкэк-томия легкого. Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан с выздоровлением. Возможность выполнения подобных оперативных доступов была обусловлена анатомо-топографическими условиями расположения паразитарных кист и преследовала цель добиться радикального лечения при малой инвазивности и травматичности вмешательства.
Ключевые слова: эхинококкоз печени и легких, лапароскопическая эхинококкэктомия, торакоскопическая эхинококкэктомия.
Введение. Эхинококкоз является одним из наиболее тяжёлых гельминтозов и до сих пор продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии, особенно в эндемичных зонах [1]. В настоящее время, в подавляющем большинстве случаев, лечение эхинококкоза проводится
хирургическим путём. Одновременное поражение эхинококкозом печени и легких по данным литературы встречается в 5,7-14,8 % наблюдений [2]. Целью оперативного лечения является удаление кисты, уничтожение паразита, профилактика обсеменения окружающих тканей и ликвидация остаточной полости. Нерешёнными остаются вопросы этапности оперативных вмешательств, в частности при сочетанном поражении печени и легкого, сроков межэтапных периодов, тактики относительно фиброзной капсулы и сохранения поражённого органа [3]. В классическом варианте хирургическое лечение при сочетании торакального и абдоминального эхинококкоза представляло собой последовательное или симультанное выполнение торакотомии и лапаротомии, эхинококкэктомии [4]. В то же время развитие лапароскопических и торакоскопических технологий способствовало внедрению этих миниинва-зивных доступов в хирургию эхинококкоза печени и легких, так как выбор операционного доступа играет решающую роль в ранней реабилитации пациентов.
Мы представляем иллюстрацию клинического наблюдения, когда пациенту с сочетан-ным эхинококковым поражением печени и левого легкого была выполнена одномоментная лапароскопическая и торакоскопическая эхинококкэктомия.
Описание клинического случая. Пациент М, 23 лет, житель республики Казахстан, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» в плановом порядке 30.09.2018 года с диагнозом: «Сочетанный эхинокок-коз печени и легких». Из анамнеза выяснено, что пациент заболел в июне 2018 года, первыми жалобами были лихорадка до 39,5 °С, ноющие боли в правом подреберье, повышение артериального давления 150 и 100 мм рт. ст. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт в области правого подреберья. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, ослаблено слева в нижних отделах, хрипов нет. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Сатурация 98 %. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Проведено общеклиническое обследование. В анализе крови уровень лейкоцитов составил 7*109/л, гемоглобин - 123 г/л, эритроциты -4,7*1012/л, тромбоциты - 220*109/л, уровень общего билирубина - 10 мкмоль/л, титр антител к эхинококку в крови - 1:3600. На компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлена эхинококковая киста нижней доли левого лёгкого размерами 8*8*6 см, СЕМ II тип по классификации ВОЗ, эхинококковая киста VII-VIII сегментов печени, размером 16*16*8 см, СЕЬ I тип по ВОЗ (рис. 1). Учитывая, что киста печени имела превалирующие размеры над кистой лёгкого, первым этапом решено выполнить удаление кисты из печени, затем - из левого легкого.
Оперативное вмешательство проведено 03.10.2018 года. Под эндотрахеальным наркозом с установкой трубки для однолегочной вентиляции последовательно выполнены лапароскопическая открытая эхинококкэктомия печени и торакоскопическая открытая эхинококкэкто-мия левого легкого. При ревизии брюшной полости во время лапароскопии был выявлен умеренный спаечный процесс в подпеченочном пространстве справа, стенка паразитарной кисты не визуализировалась вследствие наличия спаечного процесса между печенью и прядью большого сальника. После мобилизации правой доли печени стала доступна осмотру и манипуляциям часть стенки паразитарной кисты, большей частью расположенной внутри печени. С помощью электромеханического морцеллатора, проведенного через троакар-фиксатор, была выполнена цистотомия и вакуумная аспирация содержимого полости эхино-
кокковой кисты (рис. 2). Одномоментно было эвакуировано 1,3 л эхинококковой жидкости с обрывками хитиновой оболочки. Следующим этапом была проведена антипаразитарная обработка остаточной полости 80 % глицерином в объеме до 800 мл с экспозицией 10 мин. После повторной аспирации содержимого кисты и промывания физиологическим раствором была проведена эндовидеоскопия остаточной полости кисты. Каких-либо признаков наличия дочерних кист, желчных свищей, оболочек хитина обнаружено не было. После извлечения морцеллатора по троакару-фиксатору был установлен наружный дренаж с устройством вакуумной аспирации. Кроме этого, для дренирования подпеченочного пространства была установлена отдельная дренажная трубка.
Рис. 1. Компьютерная томография грудной и брюшной полостей, абдоминальный режим. Эхинококковые кисты печени и левого легкого
После завершения абдоминального этапа была выполнена 3-х портовая торакоскопия справа. При осмотре плевральной полости в нижней доле легкого было визуализировано ки-стозное образование размерами 8*8*6 см, занимающее базальные сегменты доли и выбухаю-щее по диафрагмальной поверхности (рис.3). Была выполнена пункция кисты, эвакуация содержимого, обработка раствором глицерина с экспозицией 5 минут и последующим удалением хитиновой оболочки. С помощью гармонического скальпеля была выполнена прецизионная мобилизация стенок кисты с частичным иссечением фиброзной капсулы. Образовавшаяся раневая поверхность была ушита узловыми швами с реконструкцией формы нижней доли до достижения полного аэро- и гемостаза. По завершении операции аэрация левого легкого была возобновлена и легкое интраоперационно расправлено. Плевральная полость была дренирована одной силиконовой трубкой, подсоединенной к системе подводного дренирования.
Рис. 2. Эндофотограмма брюшной полости. К эхинококковой кисте печени подведен морцеллатор через троакар-фиксатор
Рис. 3. Эндофотограмма левой плевральной полости. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде была назначена противорецидивная химиотерапия немозолом по стандартной схеме: 12 мг/кг веса (2 таблетки по 400 мг) в сутки в 2 приема, 28 дней, всего 3 курса. Проводились лечебная физкультура, дыхательная гимнастика с 1-го дня после операции. Дренаж из плевральной полости был удалён на 6 сутки. Дренаж кисты печени был оставлен для контроля облитерации остаточной полости печени, и был удалён по истечении 3-х недель после операции. Отдаленный результат лечения оценен через 2 месяца после операции. Пациент чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.
Обсуждение. Несомненными преимуществами лапароскопии традиционно являются: малая травматичность, ранняя активизация больных, редкость инфекционных осложнений со стороны разрезов на брюшной стенке, возможность полноценного осмотра брюшной полости и осмотра внутренней поверхности кисты. Возможность выполнения лапароскопии лимитируется анатомическими особенностями расположения паразитарных кист, а также рецидивным характером процесса, сопровождающимся спаечным процессом в брюшной полости [3].
Хирургическое лечение больших, множественных и осложненных эхинококковых кист легкого подразумевает выполнение таких хирургических доступов, как торакотомия и стер-нотомия. Однако, несмотря на то, что перечисленные хирургические доступы позволяют полностью удалить кисты без их вскрытия и поврежденные ткани, их выполнение характеризуется большой операционной травмой и высокой инвазивностью для пациентов [5].
Хирургическое удаление эхинококковых кист посредством торакоскопии минимизирует риски открытой хирургии. Однако преимущества торакоскопии ограничены малым количеством клинических данных из-за высокого риска периоперационных осложнений, таких как разрыв кисты, просачивание содержимого кисты в свободную плевральную полость, сложности в индикации бронхиальных свищей, открывающихся в полость кисты [6, 7].
Торакоскопические операции при эхинококковых кистах легкого демонстрируют более позитивные результаты в сравнении с торакотомией, проявляющиеся в сокращении продолжительности вмешательства, уменьшении потребности в анальгетической терапии, снижении частоты инфекционных осложнений, укорочении послеоперационного госпитального периода [8]. Тем не менее, некоторые авторы полагают, что торакоскопические вмешательства сопряжены с риском конверсии в торакотомию и высокой частотой послеоперационных аэростатических осложнений, по-прежнему рассматривают торакотомию в качестве оптимального способа операции при кистах более 5 см [9, 10].
В целом, положительные стороны лапароскопии и торакоскопии являются основным фактором, определяющим последовательность лечебных мероприятий в хирургии сочетан-ного эхинококкоза и возможность проведения симультанных операций. При этом минимизация операционной травмы не влияет на радикальность и полноценность основного объема эхинококкэктомии. Стремление к выполнению миниинвазивных оперативных методик должно быть определяющим в решении вопроса об объёме оперативного лечения и движущим фактором в оптимизации существующих подходов.
Заключение. Миниинвазивные внутриполостные эндоскопические технологии могут с успехом применяться в лечении сочетанного эхинококкоза печени и легкого. Возможность одноэтапного хирургического лечения обусловлена малой травматичностью оперативных доступов, а также полноценным и адекватным объемом основного этапа операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Масленникова Н.А., Тихонова Е.П., Михайлова Л.А. Клинические аспекты проявления эхинококкоза печени // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 5. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27998.
2 Иванов С.А, Корымасов Е.А., Мешков С.В. Варианты хирургической тактики при лечении сочетанного эхинококкоза легких и печени // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2015. -№ 1 (2), т. 17. - С. 517-520.
3 Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Асауф Н.Г. Тактика хирургического лечения эхинококкоза легких и печени // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). - 2014. - № 1. - С. 1-5.
4 Paredes S., Torres J., Muena P., Schnettler D. Hepatopulmonary hydatidosis: pediatric case report and literature review // Medwave. - 2014. - Vol. 14 (11). - e6053.
5 Biswas B., Ghosh D., Bhattacharjee R., Patra A., Basuthakur S., Basu R. One stage surgical management of hydatid cyst of lung & liver-by right thoracotomy & phrenotomy // Indian J Thorac Cardiovasc Surg. - 2004. - Vol. 20. -P. 88-90.
6 Alpay L., Lacin T., Ocakcioglu I. et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery adequate in treatment of pulmonary hydatidosis? // Ann Thorac Surg. - 2015. - Vol. 100. - Р. 258-262.
7 Findikcioglu A, Karadayi S, Kilic D, Hatiopoglu A. Video-assisted thoracoscopic surgery to treat hydatid disease of the thorax in adults: is it feasible? // J Laparoendosc Adv Surg Tech. - 2012. - Vol. 22. - Р. 882-885.
8 Mehta K.D., Gundappa R., Contractor R., Sangani V., Pathak A., Chawda P. Comparative evaluation of thoracoscopy versus thoracotomy in the management of lung hydatid disease // World J Surg. - 2010. - Vol. 34(8). -Р. 1828-1831.
9 Amine K., Samia B., Jamila C. et al. Thoracoscopic treatment of pulmonary hydatid cyst in children: a report of 25 cases // Tunis Med. - 2014. - Vol. 92 (5). - Р. 341-344.
10 Dokumcu Z., Arslan S., Divarci E., Erdener A., Ozcan C. Thoracoscopic Treatment of Pulmonary Hydatid Cysts May Have a High Morbidity Risk in Children: Retrospective Analysis // Eurasian J Med. - 2017. - Vol. 49 (3). -Р. 172-177.
Рукопись получена: 25 декабря 2018 г. Принята к публикации: 27 декабря 2018 г.
