CC BY
119
© Коллектив авторов, 2006 УДК 616.65-002
СИМПТОМЫ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
ПРОСТАТЫ.
В.ГАристархов, Б.Н. Жиборев, А.Г. Мартов, А .Б. Жиборев
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Статья посвящена анализу результатов выявления и лечения хронического простатита у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
Хронический простатит (ХП) осложняет течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), обостряя симптомы нижних мочевых путей. Классический патоморфоз воспаления в предстательной железе оказывает влияние на альфа-адренорецепторы, расположенные в шейке мочевого пузыря, в ткани железы, что усугубляет ирритативную и обструктивную симптоматику, снижает качество жизни пациентов, увеличивает вероятность развития острой задержки мочеиспускания [9].
По мнению клиницистов ХП обнаруживается у больных ДГПЖ с частотой от 72 до 84% случаев [6], а по исследованиям патоморфологов до 96,7%. При этом, продуктивные формы воспаления в предстательной железе чаще всего встречаются в виде интерстициального процесса, а воспалительный инфильтрат локализуется либо в строме органа, либо периацинарно [8].
Проявления хронического воспаления предстательной железы необходимо учитывать при определении лечебной тактики у больных ДГП [9]. Недооценка воспалительного фактора может стать причиной гипердиагностики ДГПЖ и поводом для выполнения аденомэктомии без достаточных показаний. С другой стороны, проведение трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии по показаниям, но без адекватной предоперационной подготовки и лечения сопутстующего ХП может вызвать ряд воспалительных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [12]. После операции у таких «нестандартных больных» ДГПЖ длительно сохраняются «простатические симптомы» и удерживаются симптомы нижних мочевых путей (СНМП) [11]. По этим причинам, лечение ХП у больных ДГПЖ приобретает патогенетическое значение и занимает особое место в периоде консервативной фазы основного заболевания.
Терапия ХП, осложняющего клинику ДГПЖ на ранних стадиях заболевания, проводится комплексно, с применением, в том числе, различных физических методов воздействия на предстательную железу.
Термальные воздействия и трансректальная гипертермия простаты, считаются признанным методом лечения ДГПЖ в периоде выжидательного динамического наблюдения (“waiting watch”) за больным и входит в международные терапевтические стандарты. Принятая терминология определяет гипертермию как поддерживаемый в тканях интервал температуры от + 400 до + 450С, что эффективно воздействует на гиперплазированную ткань и вызывает активацию
микроциркуляции и иммунитета в окружающих тканях [1]. Такой же тепловой температурный режим с успехом применяется и в лечении ХП [1,2], что позволяет при ДГПЖ, осложненной воспалением простаты, использовать данный физический феномен как лечебный фактор.
Среди физических факторов, применяемых для лечения ХП и ДГПЖ, распространенным методом является магнитотерапия [4].
Стимуляция сократительной способности мышечных элементов простаты и мышц тазового дна приводит к восстановлению их тонуса и способствует адекватной эвакуации секрета, что важно для устранения конгестивных явлений в простате и для снижения симптомов нижних мочевых путей [4]. Локальное физическое воздействие такого типа реализуется с помощью феномена вибрации, создаваемого в перипростатической ткани и самой предстательной железе.
Помимо этого, среди факторов физического воздействия для лечения ХП и ДГПЖ широко применяется электростимуляция предстательной железы, инфракрасное лазерное излучение, микроволновая СВЧ - терапия и др. [4,10].
Материалы и методы
С целью повышения эффективности, качества и комфортности лечения ХП нами разработано и апробировано в практике устройство для комплексного лечения воспалительных заболеваний предстательной железы - МАВИТ (АЛП-01 «ПРА», патент РФ № 52556). Это устройство способно осуществлять
одновременное локальное воздействие на простату несколькими физическими лечебными факторами - гипертермией, импульсным магнитным полем (МП) и механической вибрацией.
Устройство состоит из источника питания, подключаемого к бытовой электрической сети, и рабочего элемента - ректального зонда-аппликатора, соединенного с блоком питания. Рабочий элемент имеет конфигурацию суппозитория с поверхностью, адаптированной по форме к особенностям синтопии прямой кишки и простаты.
Физические влияния, создаваемые локально в области простаты рабочим элементом АЛП-01 «ПРА», имеют определенные параметры и биотканевые эффекты терапевтического спектра действия. В режиме лечения на рабочей поверхности ректального аппликатора, контактирующего с поверхностью простаты и перипростатическими тканями, создается и поддерживается постоянная температура +42,25±0,250С. Термальный режим улучшает внутритканевую микроциркуляцию (в том числе и в области перипростатических тканей и нервных сплетений), повышает интенсивность обмена веществ в тканях, ускоряет процессы элиминации тканевых метаболитов и оказывает спазмолитическое действие [2,7,15].
Кроме того, рабочий элемент является излучателем импульсного низкочастотного МП с магнитной индукцией, меняющейся в диапазоне от 0,5 мТл до 15 мТл. Режим частоты МП приближен в устройстве АЛП-01 “ПРА” к параметрам магнитного поля биообъектов, что ориентировано на уровень резонансных реакций биологических тканей [15]. Периферическая нервная система реагирует на действие МП понижением чувствительности периферических рецепторов, обеспечивая обезболивающий эффект. Локальное воздействие МП улучшает микроциркуляцию в органах и тканях с отчетливым терапевтическим эффектом [13,14,15]. Противовоспалительное и анальгетическое действие МП
сохраняется после курсовых воздействий до 30-45 дней [5]. Рабочий элемент АЛП-01 «ПРА» является также источником механической вибрации с переменной частотой от 25 до 100 Гц.
При проведении процедуры ректальный зонд-аппликатор помещается в чехол из латекса и вводится в прямую кишку пациента, располагающегося на кушетке в положении лежа на спине. Продолжительность лечебного сеанса составляет 30 мин, курс лечения состоит из 7-9 процедур, выполняемых через день.
Клиническая эффективность устройства АЛП-01 «ПРА» изучена нами в комплексном лечении 25 пациентов с диагнозом ДГПЖ I-II ст., осложненной ХП. Средний возраст больных был равен 64,28±9,9 (от 45 до 87) лет. При постановке диагноза у 6 больных категория ХП определена по класификации NIH (USA) как II, у 7 - III А, у 12 - III В. Всем пациентам проводилось исследование простатоспецифического антигена с целью исключения латентного рака простаты. В группу сравнения вошли 20 больных хроническим неспецифическим простатитом в возрасте от 39 до 51 лет (M= 41,2±6,21), среди которых у 10 клиническая категория ХП определена как II, и у 10 - как III А. Сравниваемые клинические группы обьединяет не только процесс воспаления, но и характерные дизурические явления в виде симптомов нижних мочевых путей. При ХП в воспалительный процесс закономерно вовлекается зона мочепузырного треугольника, которая участвует в формировании позыва к мочеиспусканию [9]. В результате, у больных появляются признаки гиперрефлексии детрузора, что наблюдается и в начальных стадиях ДГПЖ.
Больные сравниваемых групп получали комплексную терапию, включающую прием простатотропных антибактериальных, противовоспалительных препаратов, неспецифических иммунокорректоров и адаптогенов. У больных контрольной группы (ХП), в периоде стихающего обострения заболевания, проводился курс массажа предстательной железы.
Результаты
Результаты лечения больных в обеих группах прослежены в сроки от 4 до 12 месяцев. В ближайшие 1,5-2 месяца у всех больных отмечено уменьшение или исчезновение СНМП, улучшился акт мочеиспускания. Практически у всех больных уменьшились или исчезли боли в области гениталий.
В группе больных ДГПЖ+ХП оценке подвергнуты основные параметры мочеиспускания, определяющие СНМП, а также индекс качества жизни. Все параметры фиксировались в анкетах больных до начала лечения, оценивались в динамике после проведенной терапии и были сопоставлены с состоянием больных спустя 6 месяцев после окончания курса лечения с применением устройства АЛП-01 «ПРА». Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика некоторых клинических показателей у больных ДГПЖ, осложнённой ХП, получавших лечение с применением устройства АЛП-01
«ПРА».
Показатель (среднее значение) До лечения После лечения (бмесяцев)
Количество ночных мочеиспусканий 3,88±1,49 2,74±0,34
Объём остаточной мочи, мл 58,5±37,4 21,5±11,85
Максимальная объёмная скорость потока мочи ^шах), мл/сек. 10,09±3,01 13,923±3,16
Балл 1-Р88 18,48±5,1 11,2±2,54
Индекс оценки качества жизни (ООЬ) 4,04±0,84 2,68±0,47
Позитивная динамика СНМП в группе больных ДГПЖ+ХП, получавших комплексное лечение проявилась максимально к шестому месяцу наблюдения. Все пациенты отметили уменьшение числа ночных мочеиспусканий по средним показателям, практически, в 1,5 раза. Различия сравниваемых величин статистически высоко достоверны (р<0,001).
Объём остаточной мочи уменьшился по средним значениям на 37 см3 (при р>0,01). Максимальная скорость потока мочи ^шах) к шестому месяцу наблюдения за пациентами составила 13,923±3,16 мл/с. Различия со средней исходной величиной статистически достоверны при доверительном коэффициенте 1=2,8 (0,01<р<0,05).
Сумма симптомов заболевания (1-Р88) у больных основной группы снизилась через шесть месяцев наблюдения на 7,28 баллов (р=0,05 при 1=2,43) и соответствовала симптоматике ДГПЖ лёгкой степени (см. табл. №1). В структуре СНМП наблюдалось уменьшение обструктивных симптомов, а также динамика снижения ирритативных проявлений заболевания. Пациенты отмечали исчезновение императивных позывов к мочеиспусканию, уменьшение числа мочеиспусканий, в том числе, в ночное время, при относительной стабильности показателей суточного диуреза.
При положительной клинической динамике у одного больного из основной группы, спустя 8 месяцев после курса терапии развилась острая задержка мочеиспускания, спровоцированная приёмом алкоголя, что потребовало хирургического вмешательства. Гистологическое изучение удалённой ткани ДГПЖ после выполненной неотложной аденомэктомии выявило признаки хронического воспаления, которые выражались:
а) в диффузной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации, преимущественно периваскулярного характера с различной степенью трансформации в клетки фибробластического ряда и очаговым фиброзом;
б) в образовании лимфоидных скоплений типа фолликулов, сосредоточенных преимущественно вблизи разрушенных кистозных полостей, с диффузией секрета в строму.
При оценке результатов лечения больных ДГПЖ+ХП нами отмечено, что после окончания комплексной терапии (спустя 2-2,5 месяца) объём предстательной железы у всех пациентов имел тенденцию к уменьшению, в среднем, по данным УЗИ, на 2,3 7± 1,1 см3. Последнее, вероятно, объясняется купированием воспалительного процесса и уменьшением конгестивных явлений в предстательной железе под влиянием лечения.
В сравниваемой группе (ХП), в течение первого месяца после лечения у 17 больных (85%) наблюдалось снижение болевого синдрома. Спустя 6 месяцев после лечения болевые ощущения сохранились у 2х пациентов (10%). Симптомы нижних мочевых путей имели следующую динамику. До лечения среднее число мочеиспусканий в группе составляло 7,8±1,1 в сутки с дискомфортом и резью в
уретре в конце акта мочеиспускания. Через 6 мес. при контрольном обследовании выявлено уменьшение количества мочеиспусканий в сутки до 5,4±1,4 и симптомов ирритативного характера. Различия сравниваемых средних величин существенны, но статистически недостоверны при вероятности ошибки не более 40% (р>0,05; 1=1,78).
Максимальная объёмная скорость потока мочи у больных данной группы возросла к 6 мес. после лечения до 22,1±1,1 мл/с в сравнении с исходной средней величиной (М=17,9±1,6 мл/с). Различия средних статистически достоверны при
0,01<р<0,05 и 1=2,2. Дискомфорт при мочеиспускании к оцениваемому периоду времени сохранился лишь у 2-х больных.
При контрольном пальцевом ректальном исследовании болезненности и очаговой инфильтрации в парапростатических тканях и простате не было выявлено ни в одном наблюдении, что совпадало с данными УЗИ. На фоне улучшения самочувствия у больных обеих групп зафиксировано значительное улучшение или нормализация ряда клинических показателей.
Лечение с применение устройства АЛП-01 «ПРА» было предложено оценить самим пациентам по 5-балльной шкале. Негативных оценок от применения АЛП-01 «ПРА» в изученной группе больных получено не было. Практически все пациенты отметили высокую эффективность процедур, проводимых на аппарате АЛП-01 «ПРА» и удобство использования метода, в том числе и в амбулаторных условиях (табл. 2).
Таблица 2
Субъективная оценка, данная пациентами, об эффективности лечения с применением устройства АЛП-01 «ПРА».____________________________________
Отлично Хорошо Удовлетвори тельно Не связывает эффект Ухудшени е
АЛП-01ПРА 41,7% 58,3% 0% 0% 0%
Обсуждение результатов
Терапевтический эффект локального физического воздействия, оказываемого устройством АЛП-01 «ПРА», в комплексном лечении ХП мы связываем с улучшением тканевой микроциркуляции в предстательной железе и в перипростатических образованиях, с обезболивающим эффектом вибрационного фактора и импульсного МП, с уменьшением спастического и отёчного компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в простате. Эти эффекты реализуются в комплексном одновременном действии факторов гипертермии, вибрации и импульсного магнитного поля на ткань предстательной железы и нервные структуры, входящие в состав тазового нервного сплетения и в простатическое сплетение (plexus prostaticus). Последнее располагается в перипростатической ткани на боковых и задней поверхности простаты и хорошо доступно для рабочей части зонда-аппликатора устройства АЛП -01 «ПРА» в рабочем режиме [7]. Ветви простатического сплетения иннервирует предстательную и мембранозную части мочеиспускательного канала, некоторые из них входят в состав нервов пещеристых тел полового члена (nn. cavernosi penis). Ряд нервов, проходящих через простатическое сплетение участвует в двигательной иннервации mm. levator ani и поперечнополосатого сфинктера уретры -образований, которые осуществляют пассивный и активный контроль за актом мочеиспускания. Все названные структуры при патологических процессах в
предстательной железе участвуют в формировании симптомов нижних мочевых путей, в том числе при ДГПЖ и хроническом простатите. Локальное физиотерапевтическое воздействие на предстательную железу, её иннервационный аппарат и перипростатическую ткань усиливает эффекты антибактериального и противовоспалительного лечения ХП в двух группах больных, купируя симптомы дизурии - основные для пациентов с симптоматической ДГП. Комплексное применение локальных методов физического воздействия сокращает сроки лечения, уменьшает медикаментозную нагрузку, в связи с чем в медицинской практике в последнее время появился ряд приборов для физиотерапевтического лечения ХП.
В патогенезе симптоматической ДГП сопутствующий ХП нередко является причиной дизурии, характерных СНМП. Проведение комплексной противовоспалительной терапии ХП снижает проявление СНМП. У больных симптоматической ДГП с сопутствующим ХП такой подход в консервативной стадии заболевания имеет патогенетическое значение, позволяет адекватно определить показания и подготовить больного к хирургическому лечению.
Полученные данные позволяют рекомендовать устройство АЛП-01 «ПРА» для лечения хронического простатита у больных доброкачественной гиперплазией простаты І-ІІ ст. Лечение с применением устройства АЛП-01 «ПРА» должно проводиться в стадии стихания воспалительного процесса в простате или в периоде ремиссии в комплексе с антибактериальными, противовоспалительными препаратами, адаптогенами, иммунокорректорами и симптоматическими средствами.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н. Термальные неэндоскопические методы лечения ДГПЖ.//Доброкачественная гиперплазия предстательной железы./Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина, М., 1999, 134149.
2. Арнольди Э.К. Простатит: опыт, проблемы, перспективы.- Харьков.-«Каравелла».- «Питер-Т».- «Неофит»,1997.
3. Берклайд П.М., Лямин Б.А., Неменова А.А., //Урол. и нефрол.-1989.- №3.- с.73-78.
4. Голубчиков В.А., Кондаков А. Лечение простатита: новые подходы./ /МГ, 1998, №55, 10-11.
5. Демецкий А.М. Медико-биологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения.- Ленинград, 1989.
6. Жиборев Б.Н., Ракчеев Б.Ю., Салынов А.В., Барсук А.Н. Трансуретральная микроволновая терапия как метод выбора в лечении доброкачественной гиперплазии простаты.//Сб. научн. тр. РГМУ “От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям”./Под ред. Аристархова В.Г. и Кириллова Ю.Б., Рязань, 1999,125-127.
7. Жиборев Б.Н., Салынов А.В., Ракчеев Б.Ю., Григорьев В.М., Глуховец И.Б. Лечение хронического неспецифического уретрита и простатита
новыми аппаратами локального теплового воздействия.// Урология, 2000, №3, 37-41.
8. Кудрявцев Ю.В., Романова Л.М. Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии./ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина, М., 1999, 37-45.
9. Кучук Я.И., Лямин Б.А. Особенности клинической картины и лечебной тактики при аденоме простаты и сопутствующем хроническом простатите./ /Сб. научн. тр. “Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов”./Под ред. проф. А.Л. Шабада и проф. В.Г. Горюнова, М., 1991,131-137.
10. Ловцов В.В., Митряев Ю.И., Блюмберг Б.И., Волин М.В. и др. Метод комбинированной консервативной терапии в лечении больных доброкачественной гиперплазией простаты.//Сб. научн. тр. РГМУ “От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям ”./Под ред. Аристархова В.Г. и Кириллова Ю.Б., Рязань, 1999, 116-118.
11. Лоран О. Б. Диагностика и дифференциальная диагностика
доброкачественной гиперплазии предстательной железы./ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы./Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина, М., 1999, 56-70.
12. Минаков Н.К., Мкртчян Г.Г. Результаты амбулаторной предоперационной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов у больных аденомой простаты.// Сб. научн. тр. “Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов”./Под ред. проф. А.Л. Шабада и проф. В.Г. Горюнова, М., 1991,169-175.
13. Справочник по физиотерапии ./Под ред. Ясногородского.-
М.: Медицина, 1992.
14. Сучкова Ж.Н. Локальная магнитотерапия.// МГ, 2001,№62, 9-13.
Улащик В.С. «Новые методы и методики физической теории». - Минск, Беларусь, 1986.
SYMPTOMS OF THE BOTTOM URIC WAYS AND CHRONIC PROSTATITIS WITH PATIENTS HAVING GOOD-QUALITY PROSTATE HYPERPLASIA
V.G Aristarchov, B.N.Zhiborev, A.G.Martov, A.B.Zhiborev
The article is devoted to analysis of results of exposing and treatment chronic prostatitis in patients with benign prostatic hyperplasia.
