CC BY
89https://d0i.0rg/10.26442/26586630.2019.1.190192
Оригинальная статья
Симптоматическая терапия тонзиллофарингита при острой респираторной вирусной инфекции у часто болеющих детей
В.С.Пискунов, Н.А.Никитин^
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. 305041, Россия, Курск,
ул. Карла Маркса, д. 3
иткШп_п_а@таП.ги
Аннотация
В статье приводятся результаты открытого контролируемого проспективного рандомизированного сравнительного клинического исследования с участием 90 детей 3-6 лет, проведенного с целью оценки эффективности различных видов симптоматического лечения острого фарингита/тон-зиллофарингита у часто болеющих детей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Также в статье широко освещаются вопросы эпидемиологии, лечения и диагностики тонзиллофарингитов у детей.
Цель. Сравнение эффективности монотерапии фитопрепаратом Тонзилгон® Н и оценка его влияния на частоту ОРВИ в периоде наблюдения с эффективностью лечения гомеопатическим и местным антисептическим препаратом от боли в горле на фоне ОРВИ у часто болеющих детей. материалы и методы. Всего для набора исследуемой группы были обследованы 243 ребенка, из числа которых отобраны 90 детей, отвечающих всем критериям включения-невключения. Все включенные в исследование дети методом случайных чисел были разделены на 3 равные по составу лечебные группы: 1 -я - получала Тонзилгон® Н, 2-я - гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания, 3-я - аэрозоль с проти-вомикробным действием. В последующем из исследования были исключены 16 детей: 5 - потребовалось назначение антибиотиков, 3 - не пришли на контрольный визит и еще у 8 - был положительный экспресс-тест на р-гемолитический стрептококк группы А.
результаты. На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей 1-й группы. На 7-е сутки фарингоскопическая картина нормализовалась у 88% детей 1-й группы, 62% - 2-й и 75% - 3-й. После проведения курса лечения фитопрепаратом Тонзилгон® Н в течение 3 нед в дозировке 10 капель 3 раза в день отмечено, что появление новых эпизодов ОРВИ в сроках наблюдения 3 мес по сравнению с детьми 2-й группы сократилось в 2,5 раза: в 1 -й группе - 2 (8%) рецидива, во 2-й - 5 (20%).
заключение. Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о целесообразности включения препарата Тонзилгон® Н в клиническую практику при лечении острого тонзиллофарингита у детей на фоне ОРВИ. ключевые слова: острый фарингит, острый тонзиллофарингит, часто болеющие дети, Тонзилгон.
для цитирования: Пискунов В.С., Никитин Н.А. Симптоматическая терапия тонзиллофарингита при острой респираторной вирусной инфекции у часто болеющих детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 44-51. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190192
Original Article
Symptomatic therapy of tonsillopharyngitis associated with acute respiratory viral infection in frequently ill children
Viktor S. Piskunov, Nikita A.Nikitin^
Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 3 Karla Marksa st., Kursk, 305041,
Russian Federation
Abstract
This article reports the results of an open-label, controlled, prospective, randomized, comparative clinical study involving 90 children 3-6 years old. The study was conducted to assess the effectiveness of various types of symptomatic treatment of acute pharyngitis/tonsillopharyngitis in frequently ill children (FIC) combined with acute respiratory viral infection (ARVI). Also in the article are widely covered issues of epidemiology, treatment and diagnosis of tonsillopharyngitis in children.
aim. To compare the effectiveness of monotherapy with phytodrug Tonsilgon® N and assess its effect on the frequency of ARVI during the follow-up period with the effectiveness of homeopathic and local antiseptic treatment for sore throat combined with ARVI in frequently ill children.
Materials and methods. In total, 243 children were examined to enroll the study group, from which 90 children who met all the inclusion-non-inclusion criteria were selected. All included children were randomly divided into 3 equal treatment groups: 1st - received Tonsilgon® N, 2nd - homeopathic medicine in the form of lozenges, 3rd - aerosol with antimicrobial action. Subsequently, 16 children were excluded from the study: 5 children required antibiotic prescription, 3 children did not attend the follow-up visit, and another 8 children had a positive rapid test for GABHS.
Results. During the therapy for the 3rd day, all patients showed a significant improvement in the pharyngoscopic picture, however, similarly with the relief of pain, the positive dynamics was statistically significantly better in children from the 1st group. On the 7th day, the pharyngoscopic picture returned to normal in 88% of children from the 1st group, 62% - the 2nd and 75% - the 3rd group respectively. After a 3-weeks treatment course with the Tonsilgon® N drops 10 drops 3 times a day, it was noted that the appearance of new episodes of ARVI in the follow-up period of 3 months compared with children of the 2nd group was reduced 2.5 times: 1 st group - 2 (8%) relapses, in the 2nd - 5 (20%).
conclusion. The study provides an opportunity to conclude that the inclusion of Tonsilgon® N in clinical practice for the treatment of acute tonsillopharingitis in children with ARVI is advisable.
Key words: acute pharyngitis, acute tonsillopharyngitis, frequently ill children, Tonsilgon.
For citation: Piskunov V.S., Nikitin N.A. Symptomatic therapy of tonsillopharyngitis associated with acute respiratory viral infection in frequently ill children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 44-51. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190192
Введение
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (Всемирная организация здравоохранения - ВОЗ, 2004) [1]. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей первыми встречают разнообразные патогены, поэтому должны обеспечивать местную защиту организма. При сбое в работе защитных механизмов (общее переохлаждение организма или местное переохлаждение глотки, раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки патологическими выделениями из носовой полости, курение и пр.) развивается воспалительная реакция.
Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями отмечается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРВИ в течение года в 2-2,5 раза чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно, причем летальность в этой группе продолжает оставаться высокой и составляет 30% в общей структуре детской смертности [2].
Детей, подверженных частым рекуррентным (повторным) эпизодам ОРВИ, в нашей стране принято называть часто болеющими детьми (ЧБД). Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиоз-ностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки) и многими другими факторами. Дети с частыми рекуррентными эпизодами респираторных заболеваний относятся ко II группе здоровья: подгруппа Б - дети с риском развития у них хронических заболеваний. К этой группе относятся дети, которые подвергаются повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год или в эпидемический период (октябрь-май) - чаще 1 раза в месяц. Некоторые педиатры для включения ребенка в группу ЧБД используют специальные индексы. Одним из них является инфекционный индекс, который определяется как отношение суммы всех эпизодов ОРВИ в течение года к возрасту ребенка: в норме он колеблется от 0,2 до 0,3, а в группе ЧБД - от 1,1 до 3,5. Индекс резистентности (ИР) определяется как отношение количества перенесенных ОРВИ к числу месяцев наблюдения и рассчитывается у детей, наблюдение за которыми продолжается менее 1 года. Резистентность организма ребенка по данному индексу оценивается как: хорошая - кратность ОРВИ 0-3 раза в год (ИР<0,32); сниженная - кратность ОРВИ 4-5 раз в год (Ир=0,33-0,49); низкая - кратность ОРВИ 6-7 раз в год (ИР=0,5-0,б7); очень низкая - кратность ОРВИ 8 и более раз в год (ИР>0,67). В соответствии с изложенным часто болеющим можно считать ребенка, если его ИР>0,33 [3].
Некоторые авторы считают, что всех ЧБД следует делить на 3 группы. Первую группу составляют дети, у которых ОРВИ, как правило, протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки. Осложнения возможны, но редки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. Это основная часть ЧБД, она составляет около 40% детей, часто болеющих ОРВИ. Вторая группа (приблизительно 20-25% ЧБД) характеризуется тем, что ОРВИ у детей протекают с длительным выздоровлением. После выздоровления у них отмечаются недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон-бодрствование, бледность и др. На фоне этих измене-
ний вновь возникают ОРВИ, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием осложнений. Третья группа ЧБД отличается наличием ЛОР-патологии как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Эти дети составляют 30-35% случаев. Время начала повторных ОРВИ - возраст после 1 года. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2-3 лет в течении ОРВИ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняются затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР-врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит и др. [2, 4].
Острые респираторные вирусные заболевания вызывает огромное число возбудителей, с учетом отдельных серотипов их насчитывают более 200 видов. Основными возбудителями являются так называемые респираторные вирусы - на их долю приходится до 90% всех заболеваний у детей. Самым частым возбудителем является риновирус - он причина от 25 до 40% всех ОРВИ, а также вирусы гриппа, аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, бока-вирус, метапневмовирус, коронавирус, энтеровирус и многие другие [3].
Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). С этим возбудителем связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов (ОТФ) во взрослой популяции и 20-30% - у детей [3, 5, 6]. Ряд авторов указывают на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки группы G и С, Streptococcus pneumoniae [7], Arcanobacte-rium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [8]. Еще реже в качестве этиологического фактора выступает грибковая инфекция [9], основным возбудителем которой являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [10].
Самостоятельная этиологическая роль других бактериальных агентов, таких как атипичные возбудители (M. pneumoniae, C. pneumoniae) и стрептококки серогрупп C и G, до настоящего времени дискутабель-ная, в связи с чем польза рутинного назначения антибиотика при выявлении указанных микроорганизмов остается спорной [11].
В ряде исследований доказано, что у здоровых детей миндалины тоже не являются стерильными. Такие микроорганизмы, как S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, могут обнаруживаться у пациентов детского возраста при отсутствии клинических признаков воспаления, что также не требует назначения антибиотиков [12].
Вопросы диагностики
Как правило, общеклинические симптомы и изменения, выявленные при фарингоскопии, не позволяют дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.
В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клиникопарак-линических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии - АБТ (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac [13, 14].
Однако шкала McIsaac не учитывает случаи тонзиллитов у детей младше 3 лет, а это большая часть детей, госпитализированных в стационар по поводу острого тонзиллита. Более того, даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 53%. Также появились литературные данные, показывающие низкую специфичность такого метода (чувствительность менее 91%, специфичность 9% и менее) [9, 15].
Невозможность проведения достоверной клинической дифференциальной диагностики между вирусными и бактериальными тонзиллофарингитами (ТФ) продемонстрирована в ряде исследований [6, 16].
Острые вирусные тонзиллиты нередко протекают с длительным (5-7 дней) фебрилитетом, а также высоким уровнем лейкоцитов в крови (>15х109/л), С-реак-тивного белка (>60 мг/л) и даже прокальцитонина (>2 нг/мл). Поэтому повышение уровня маркеров воспаления само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а следовательно, поводом к назначению АБТ [15]. Повышение уровня маркеров лишь отражает степень тяжести заболевания.
К сожалению, ни общая клиническая симптоматика, ни фарингоскопическая картина, ни лабораторная оценка маркеров воспаления (лейкоцитоз и лейкоцитарная формула, концентрация С-реактивного белка и прокальцитонина) не могут служить дифференциально-диагностическими критериями при данной патологии [6, 17, 18].
По мнению экспертов Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA), ни один из предложенных наборов клинических критериев не позволяет с уверенностью диагностировать стрептококковый ТФ, в особенности у детей. Ни один даже самый опытный врач не способен с определенностью поставить такой диагноз, поэтому необходимо бактериологическое подтверждение [19].
В связи с этим подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки в настоящее время считается «золотым стандартом» диагностики острого бактериального ТФ [19, 20]. Получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста рекомендуется при соблюдении следующих условий: до начала АБТ; до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды; под контролем орофарингоскопии; следует избегать контакта с зубами и языком; материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки. При несоблюдении описанных условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины [14].
Принимая во внимание трудности проведения куль-турального исследования, а также его достаточно высокую стоимость, широкую известность приобрели экспресс-тесты для выявления БГСА. Наиболее удобны в применении экспресс-тесты II поколения, механизм действия которых основан на экстракции группоспе-цифического карбогидратного антигена стрептококка группы А из стрептококков, находящихся в образце. В настоящее время помимо латекс-агглютинации разработаны новые технологии с выделением группы А стрептококк-специфической рибосомной РНК-последовательности. На сегодняшний день чувствительность экспресс-тестов достигла 95%, а специфичность -почти 100% [21].
Острый тонзиллофарингит
Наиболее распространенной формой острого воспаления на фоне ОРВИ у такой группы детей является ТФ.
Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [22]. В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», так как ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует ни с этиологией, ни с терапевтической тактикой [14].
Основными жалобами при ТФ являются боль в горле, которая усиливается при глотании; першение и сухость в горле; общее состояние обычно не страдает. При воспалении боковых (тубофарингеальных) валиков глотки возможны иррадиация боли в уши и сухой кашель. Основная нагрузка в лечении респираторных вирусных инфекций во всем их многообразии ложится на оториноларингологов, врачей-педиатров, терапевтов, семейных врачей. Традиционная терапия острого фарингита является симптоматической и включает обильное питье, использование различных растворов для полоскания, обработку задней стенки глотки раствором Люголя, физические методы лечения [23-25].
При фарингоскопии определяются гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже - мягкого неба и язычка), налеты на небных миндалинах (реже - на задней стенке глотки), явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов). Петехиальная энантема на мягком небе и язычке - единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ [14].
Назначение антибактериальных препаратов. Подход к антибактериальному лечению детей с болями в горле должен быть разумным и тщательно взвешенным. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначение системных антибиотиков при терапии ТФ нестрептококковой этиологии, в связи с их неэффективностью в отношении вирусных тонзиллитов, а также отсутствием возможности предотвращения бактериальной суперинфекции [26].
Согласно результатам метаанализа, проведенного у 90% больных с неосложненной формой ТФ, симптомы заболевания исчезают в течение 1 нед независимо от приема антибиотиков. Антибиотикотерапия сокращает продолжительность симптомов менее чем на 1 сут, при этом необоснованное лечение данными препаратами ведет к развитию резистентности к антибиотикам и способно осложняться побочными реакциями (на долю антибиотиков приходится 25-30% всех побочных эффектов лекарственных средств) [27].
Вместе с тем, согласно многочисленным исследованиям в мире, а также данным ВОЗ, более чем в 70% случаев АБТ назначается при отсутствии показаний. То есть данный вид терапии не только не оказывает положительного влияния на течение заболевания (экспертная оценка ВОЗ), а, наоборот, нередко приводит к неблагоприятным побочным явлениям [28].
Рекомендуется назначать системную АБТ только в случае доказанной [19, 29] или высоковероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита [23, 26]. Дополнительным показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2-3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии. На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [30].
Нарушение биоценоза глотки вследствие предшествующей АБТ рассматривается в качестве одной из возможных причин неэффективности, казалось бы, правильно назначенного противомикробного средства [31].
Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции,
^^ionorica"
развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости эндотелия, экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции слизистой оболочки дыхательных путей, чаще - к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек слизистой оболочки дыхательного тракта и легочной паренхимы, развитие бактериального инфекционного процесса). Таким образом, противовоспалительная терапия является необходимым направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта [30]. При исключении бактериальной инфекции местная противовоспалительная терапия становится ведущим методом в лечении ОТФ.
Терапия ТФ, не связанная с АБТ. Современный фармрынок предлагает огромный выбор средств для лечения ТФ на фоне ОРВИ. При этом выбор препаратов осложняет то, что эффективность многих средств не доказана в крупных исследованиях. Часто самолечение пациентами и даже назначения врачей приводят к полипрагмазии. Ни одно из патологических состояний не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией [32].
Местное лечение. На рациональное и строго дифференцированное использование антибиотиков при ОТФ, подчеркивая при этом необходимость использования местной патогенетической и симптоматической терапии, указывают последние национальные и континентальные руководства по оториноларингологии [33-37]. Местное лечение острого тонзиллита направлено на максимально быстрое облегчение симптомов заболевания. Топический лекарственный препарат рекомендуется назначать в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначают с возраста 2,5-3 лет. Не рекомендовано при боли в горле рутинное использование местных средств в виде втирания, смазывания миндалин, а также механическое удаление налетов [9].
Фитотерапия. С учетом сказанного наиболее безопасной группой средств для лечения ТФ с точки зрения развития побочных и/или нежелательных реакций являются комплексные фитопрепараты, выпускаемые в различных формах (таблетки, сиропы, капли). Биологически активные вещества растительного происхождения более естественно включаются в обменные процессы человека, чем синтетические. Следствие этого - их лучшая переносимость, более редкое развитие побочных эффектов и осложнений [38].
Преимущество метода состоит в огромном выборе лекарственных растений и широком спектре содержащихся в них химических соединений. В настоящее время фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности. Кроме того, фитопрепараты могут использоваться как средства профилактики [39].
Фармакологическое действие этих препаратов определяется содержанием в них различных биологически активных веществ. Так, флавоноиды многих растений оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, обладают антиоксидантной и цитопротек-торной активностью. Эфирные масла оказывают муко-литический, отхаркивающий, спазмолитический, про-тивомикробный эффекты. Фитонциды растений обладают выраженным бактерицидным эффектом, кума-рины - антикоагулянтным и спазмолитическим эффектами.
Наука. Здоровье
www.bionorica.ru
Per. уд.: П № 014245/01; П № 014245/02 *Тонзилгон® Н капли - для взрослых и детей от i года Тонзилгон® Н таблетки - для взрослых и детей старше 6 лет
Многокомпонентное воздействие фитопрепаратов позволяет считать их применение весьма перспективным в терапии ОРВИ у ЧБД.
Одним из таких фитопрепаратов является Тонзилгон® Н («Бионорика СЕ», Германия).
Тонзилгон® Н относится к фитопрепаратам, имеющим стандартизированный спектр биологически активных веществ растительного происхождения, и содержит следующие компоненты: экстракты корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, одуванчика, тысячелистника, листьев грецкого ореха, коры дуба. Биологически активные компоненты Тонзилгона Н повышают фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов, тем самым приводя к стимуляции неспецифических факторов защиты, обладают противовоспалительным и противовирусным действием, способствуют уменьшению отека слизистых респираторного тракта [40].
Цель проведенного нами исследования -
сравнение эффективности монотерапии фитопрепарата Тонзилгон® Н и оценка его влияния на частоту ОРВИ в периоде наблюдения с эффективностью лечения гомеопатическим и местным антисептическим препаратом от боли в горле на фоне ОРВИ (ТФ) у ЧБД.
Дизайн исследования: сравнительная оценка эффективности препаратов изучалась нами в открытом контролируемом проспективном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании с участием детей в возрасте от 3 до 6 лет.
материалы и методы
Исследование проводилось на базе Курской областной клинической больницы с февраля по октябрь 2018 г. (БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области). В нем приняли участие 90 детей в возрасте от 3 до 6 лет с диагнозом «острый фарингит/ТФ» на фоне ОРВИ.
При первичном обращении установлено, что у всех больных в анамнезе отмечались частые эпизоды респираторной инфекции с ИР>0,33, из них ИР=0,33-0,49 -63 человека, ИР=0,5-0,б7 - 27 человек.
Критерии исключения:
1. Наличие хрипов в бронхах и других признаков острого бронхита.
2. Наличие ведущей симптоматики со стороны носа (ринит, синусит).
3. Состояния, изначально требующие назначения антибиотиков.
4. Хронические заболевания в стадии обострения.
5. Отягощенный аллергоанамнез.
6. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ).
Всего для отбора группы участников исследования обследованы 243 ребенка. Всем детям проведено исследование носа и носоглотки, при этом примечательным является тот факт, что у 42,8% (104 ребенка) группы ЧБД выявлена гиперплазия аденоидной ткани в носоглотке 2-3-й степени. Данные дети не были включены в исследование.
Подготовка к работе первичных данных и расчеты проводились в среде пакета статистических программ (PSP) Statistica (версия 6.0) для Windows.
результаты
Всего из 243 обследованных детей отобраны 90 потенциальных участников исследования в возрасте от 3 до 6 лет с клиническими признаками острого фа-рингита/ТФ на фоне ОРВИ.
Все включенные в исследование дети методом случайных чисел были разделены на 3 лечебные группы: 1-я - получала Тонзилгон® Н, 2-я - гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания1, 3-я -аэрозоль с противомикробным действием2. В течение 1-х суток заболевания обратились 26,6% пациентов 1-й группы, 30% - 2-й, 26,6% - 3-й, на 2-е сутки - 36,6, 33,3 и 36,6% соответственно; на 3-и - 36,8, 36,7 и 36,8% соответственно. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и срокам обращения в клинику.
Из общего числа включенных в исследование полностью его завершили 74 ребенка (большинство девочки - п=41; 55,5%), данные которых и были проанализированы. Завершившие исследование пациенты были распределены по группам. Первую группу, п=25 (11 мальчиков и 14 девочек; средний возраст 4,3±1,22 года), составили пациенты, которым в качестве монотерапии ОТФ был назначен препарат Тонзилгон® Н капли по следующей схеме: 10 капель 5-6 раз в день 3 дня, далее по 10 капель 3 раза день до дня 7. Во 2-ю группу, п=25 (10 мальчиков и 15 девочек; средний возраст 4,4±1,34 года), вошли пациенты, получавшие гомеопатический препарат в виде таблеток для рассасывания по следующей схеме: по 1 таблетке каждый час за 30 мин до еды или спустя 1 ч после приема пищи суб-лингвально 3 дня, далее по 1 таблетке 3 раза в день до дня 7. Третью группу, п=24 (12 мальчиков и 12 девочек; средний возраст 4,4±1,36 года), составили пациенты, получавшие местный противомикробный препарат в виде аэрозоля по 1 орошению в течение 1 с 4 раза в сутки после предварительного полоскания рта кипяченой водой. Лечение всеми препаратами продолжалось в течение 7 дней или до полного купирования заболевания.
Таким образом, всего из участия в исследовании исключены 16 детей: 5 пациентов с осложнениями респираторной инфекции, которым потребовалось назначение системной АБТ (3 пациента с симптоматикой риносинусита, 1 - с острым неперфоративным гнойным средним отитом, 1 - с острым бронхитом); 3 пациента не пришли на контрольный визит; 8 пациентов имели положительные результаты экспресс-теста на БГСА (Стрептатест®).
У всех детей с симптоматикой ОТФ на фоне ОРВИ производили забор материала с небных миндалин и задней стенки глотки для экспресс-теста на БГСА (Стрептатест®). Было получено 8 (8,8%) положительных и 82 отрицательных результатов. В тех случаях, когда тест давал положительный результат наличия БГСА, параллельно проводилось культуральное исследование материала. Только в одном случае выявлено несовпадение: экспресс-тест был положительным, а культураль-ное исследование - отрицательным, что, вероятнее всего, было связано с погрешностью при заборе материала для проведения бактериологического исследования. Таким образом, можно говорить об очень высоком уровне чувствительности и специфичности Стрептате-ста, сопоставимого с культуральным исследованием. Всем детям при наличии БГСА назначена АБТ, и, как уже упоминалось, дальнейшего участия в проводимом исследовании они не принимали.
Оценку выраженности болевого синдрома проводили родители пациентов при помощи визуальной аналоговой шкалы, при этом за 0 принималось отсутствие болевых ощущений, а за 10 - их максимальная выраженность. Во время визитов больного (при первичном посещении, на 3 и 7-е сутки) по 4-балльной шкале мы проводили оценку местных симптомов воспаления в ротоглотке (отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, гиперемия слизистой оболочки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых валиков). Переносимость
1Ангин-Хель СД (Angin-Heel SD).
2Ингалипт (Inhalypt).
рис. 1. выраженность болевой реакции у детей на разных сроках лечения.
Fig. 1. The severity of pain reactions in children at different periods of treatment.
рис. 2. Оценка фарингоскопической картины у детей на разных сроках лечения. Показатели: а - гиперемия слизистой оболочки; б - отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки; в - выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки. Fig. 2. Assessment of pharyngoscopic picture in children at different periods of treatment. Indicators: a - hyperemia of the mucous membrane; b - swelling of the soft tissues of the back and side walls of the pharynx; c- severity of lymphoid granules of the posterior pharyngeal wall.
а Гиперемия слизистой оболочки, %
100
При обращении 3-й сутки лечения 7-е сутки лечения
6 Отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, %
96
При обращении 3-й сутки лечения 7-е сутки лечения
Выраженность лимфоидных гранул задней станки глотки и боковых валиков, %
• 1 -я группа
• 2-я группа ^^ 4.2
• 3-я группа 4
При обращении 3-й сутки лечения 7-е сутки лечения
препарата оценивали родители детей самостоятельно по 4-балльной визуальной аналоговой шкале на 7-е сутки лечения.
На момент обращения выраженность болевой реакции у детей всех групп была сопоставима. На 3-и сутки лечения все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома, однако у больных 1-й группы выраженность болевого синдрома была достоверно меньше. К 7-м суткам терапии легкая болезненность или ощущение дискомфорта в горле у пациентов 1-й группы не отмечались, напротив, у пациентов 2-й группы данный симптом отмечался у 16% пациентов и в 3-й - у 8% (рис. 1).
Фарингоскопические симптомы заболевания при обращении во всех группах были сопоставимы. На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей 1-й группы. На 7-е сутки фарингоскопическая картина нормализовалась у 88% детей 1-й группы, 62% - 2-й и 75% - 3-й (рис. 2).
С целью купирования остаточных воспалительных явлений и профилактики рецидивов появления ОРВИ детям в 1 и 2-й группах лечение было продолжено в течение 3 нед, у больных 3-й группы лечение местным противомикробным аэрозолем прекращено в связи с ограничением использования согласно инструкции по применению.
Нормализация фарингоскопической картины у всех больных в 1-й группе наступила на 10-е сутки, у больных 2-й группы - на 12-е. После проведения курса лечения больным фитопрепаратом Тонзилгон® Н в течение 3 нед в дозировке 10 капель 3 раза в день отмечено, что появление новых эпизодов ОРВИ в сроках наблюдения 3 мес по сравнению с детьми 2-й группы сократилось в 2,5 раза: в 1-й группе - 2 (8%) рецидива, во 2-й - 5 (20%).
Побочных эффектов или аллергических реакций в ходе исследования при назначении всех трех препаратов не было выявлено ни в одном случае.
Следует также отметить очень высокую степень ком-плаентности у исследуемых больных, которая составила 97,3% на протяжении всего курса терапии.
заключение
У ЧБД с симптоматикой назофарингита на фоне ОРВИ более чем в 40% случаев имеет место гиперплазия аденоидной ткани в носоглотке 2-3-й степени, что необходимо учитывать с целью дальнейшей коррекции патологии лимфоглоточного кольца.
В связи с высоким уровнем чувствительности и специфичности экспресс-теста, сопоставимого с культу-ральным исследованием, применение метода для диагностики является необходимым при подозрении на стрептококковую этиологию заболевания.
Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой эффективности фитопрепарата Тонзилгон® Н в качестве монотерапии по сравнению с местным гомеопатическим препаратом и противомикробным аэрозолем в купировании симптомов ОТФ. Тонзилгон® Н
является безопасным и эффективным препаратом для лечения ОРВИ у детей, относящихся к группе ЧБД, и позволяет сократить продолжительность симптомов ОРВИ.
Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о целесообразности включения препарата Тонзилгон® Н в клиническую практику при лечении ОТФ у детей на фоне ОРВИ.
Высокая противовирусная эффективность и хорошая переносимость препарата позволяют применять его как в острый период для ускорения купирования симптоматики, так и для профилактики рецидивирова-ния вирусных инфекций в работе с ЧБД.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп: в помощь практикующему врачу. Монография. М., 2015; с. 12-4, 25.
[Sel'kova E.P., Kaliuzhin O.V. ORVI i gripp: v pomoshch' praktikuiushchemu vrachu. Monografiia. Moscow 2015; p. 12-4, 25 (in Russian).]
2. Ключников С.О. и др. Часто болеющие дети. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2007; 2 (Прил.).
[Kliuchnikov S.O. et al. Chasto boleiushchie deti. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2007; 2 (Pril.) (in Russian).]
3. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 949-54.
4. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Педиатрия. 2005; 1: 66-73.
[Samsygina G.A. Chasto boleiushchie deti: problemy patogeneza, diagnostiki i tera-pii. Pediatriia. 2005; 1: 66-73 (in Russian).]
5. Ebell MH, Smith MA, Barry HC et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284: 2912-8.
6. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
[Darmanian A.S. Sovershenstvovanie metodov diagnostiki i lecheniia ostrykh tonzil-litov u detei. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2010 (in Russian).]
7. Bista M, Amatya RC, Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils. Kathmandu Univ Med J 2006; 4 (1): 18-21.
8. Esposito S, Bosis S, Begliatti E et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy. Clin Infect Dis 2006; 43 (2): 206-9.
9. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит у детей». Союз педиатров России, 2016.
[Klinicheskie rekomendatsii "Ostryi tonzillit u detei". Soiuz pediatrov Rossii, 2016 (in Russian).]
10. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Рациональные методы лечения кандидоза ВДП. Успехи мед. микологии. 2013; 1: 99-102. [Kunel'skaia V.Ia., Shadrin G.B., Krasnikova D.I., Andreenkova O.A. Ratsional'nye metody lecheniia kandidoza VDP. Uspekhi med. mikologii. 2013; 1: 99-102 (in Russian).]
11. Андреева И.В., Стецюк О.У., Азовскова О.В., Козлов Р.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 13 (5): 198-211.
[Andreeva I.V., Stetsiuk O.U., Azovskova O.V., Kozlov R.S. Klinicheskaia mikrobiolo-giia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2013; 13 (5): 198-211 (in Russian).]
12. Катосова Л.К., Намазова Л.С., Кузнецова М.Н. и др. Педиатр. фармакология. 2007; 4 (2): 9-14.
[Katosova L.K., Namazova L.S., Kuznetsova M.N. et al. Pediatr. farmakologiia. 2007; 4(2): 9-14 (in Russian).]
13. Mclsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163 (7): 811-5.
14. Клинические рекомендации «Острый тонзиллофарингит». Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016.
[Klinicheskie rekomendatsii "Ostryi tonzillofaringit". Natsional'naia meditsinskaia assotsiatsiia otorinolaringologov, 2016 (in Russian).]
15. Giraldez-Garcia C, Rubio B, Gallegos-Braun JF et al. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost-effectiveness analysis. Eur J Pe-diatr 2011; 170 (8): 1059-67.
16. Boccazzi A, Garotta M, Pontari S, Agostoni CV. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez Med 2011; 19 (2): 100-5.
17. Дарманян А.С. Показания к антибактериальной терапии при острых тонзиллитах у детей. Педиатрическая фармакология. 2007; 6 (4): 28.
[Darmanian A.S. Pokazaniia k antibakterial'noi terapii pri ostrykh tonzillitakh u de-tei. Pediatricheskaia farmakologiia. 2007; 6 (4): 28 (in Russian).]
18. Старовойтова Е.В., Федоров А.М., Ботвиньева В.В. и др. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактивного белка, прокальцитонина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей. Педиатрическая фармакология. 2007; 3 (4): 45-9.
[Starovoitova E.V., Fedorov A.M., Botvin'eva V.V. et al. Sravnitel'naia kharakteristika urovnia leikotsitoza, S-reaktivnogo belka, prokal'tsitonina pri differentsial'noi diag-nostike ostrykh tonzillitov u detei. Pediatricheskaia farmakologiia. 2007; 3 (4): 45-9 (in Russian).]
19. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1279-82.
20. Domingues О, Rojo P, De las Heras S et al. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (8): 733-4.
21. Балабанова Р.М., Гришаева Т.П. Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита. Справочник поликлинического врача. 2005; 2: 2-4.
[Balabanova R.M., Grishaeva T.P. Diagnostika i antibakterial'naia terapiia ostrogo streptokokkovogo tonzillita. Handbook for Practitioners Doctors. 2005; 2: 2-4 (in Russian).]
22. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов. РМЖ. 2015; 6: 307-11.
[Karneeva O.V., Daikhes N.A., Poliakov D.P. Protokoly diagnostiki i lecheniia ostrykh tonzillofaringitov. RMZh. 2015; 6: 307-11 (in Russian).]
23. Дарманян А.С., Бакрадзе МД. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте. Мед. совет. 2013; 1.
[Darmanian A.S., Bakradze M.D. Problema ostrogo tonzillita v detskom vozraste. Med. sovet. 2013; 1 (in Russian).]
24. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. РМЖ. 2001; 9(16-17): 33-6.
[Lopatin A.S. Lechenie ostrogo i khronicheskogo faringita. RMZh. 2001; 9 (16-17): 33-6 (in Russian).]
25. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Острые респираторные вирусные инфекции: принципы рациональной терапии. РМЖ. 2014; 22 (26).
[Svistushkin V.M., Mustafaev D.M. Ostrye respiratornye virusnye infektsii: printsipy ratsional'noi terapii. RMZh. 2014; 22 (26) (in Russian).]
26. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика. Consilium Medicum. 2006; 8 (4): 341-7.
[Belov B.S. Ostraia revmaticheskaia likhoradka i khronicheskaia revmaticheskaia bolezn' serdtsa: diagnostika, lechenie, profilaktika. Consilium Medicum. 2006; 8 (4): 341-7 (in Russian).]
27. Солдатский Ю.Л. и др. Сравнительная эффективность местной антибактериальной терапии острого и обострения хронического фарингита у детей при помощи таблеток для рассасывания и лекарственного аэрозоля. РМЖ. 2008; 16 (2): 96-9.
[Soldatskii Iu.L. et al. Sravnitel'naia effektivnost' mestnoi antibakterial'noi tera-pii ostrogo i obostreniia khronicheskogo faringita u detei pri pomoshchi table-tok dlia rassasyvaniia i lekarstvennogo aerozolia. RMZh. 2008; 16 (2): 96-9 (in Russian).]
28. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2001.
29. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C et al.; ESCMID Sore Throat Guideline Group. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 1): 1-28.
30. Ключников С.О. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 3 (Прил.).
[Kliuchnikov S.O. et al. Ostrye respiratornye zabolevaniia u detei. Ros. vestnik peri-natologii i pediatrii. 2008; 3 (Pril.) (in Russian).]
31. Pichichero ME, Casey JR. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137 (6): 851-7.
32. Зайцев AA Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Терапевтический архив. 2013; 85 (3): 102-6.
[Zaitsev A.A. Pharmacotherapy of acute respiratory viral infections. Therapeutic Archive. 2013; 85 (3): 102-6 (in Russian).]
33. Chiappini E, Principi N, Mansi N et al. Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian Institute of Health guidelines. Clin Ther 2012; 34 (6): 1442-58.
34. Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Pharyngitis. Toward Optimized Practice. Guideline Alberta Clinical Practice. Administered by the Alberta Medical Association. Toward Optimized Practice, Guidelines Alberta clinical practice, Canada, 2008.
35. Little P, Stuart B, Hobbs R. Antibiotic strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication 2014. DOI: 10.1016/S1473-3099(13)70294-9
36. Pelluchi C, Grigoryan L, Galeone C et al. Guideline for the Management of Acute Sore Throat. ESMID Sore Throat Guideline Group. Clin Microbiol Infec 2012; 18 (Suppl. 1).
37. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Advance Access 2012.
38. Радциг Е.Ю. и др. Возможности препаратов природного происхождения в симптоматической терапии и профилактике воспалительных заболеваний глотки у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2011; 10 (5).
[Radtsig E.Iu. et al. Vozmozhnosti preparatov prirodnogo proiskhozhdeniia v simp-tomaticheskoi terapii i profilaktike vospalitel'nykh zabolevanii glotki u detei. Vopr. sovr. pediatrii. 2011; 10 (5) (in Russian).]
39. Привалова Т.Е. и др. Современные фитопрепараты в комплексном лечении дошкольников с патологией лимфоглоточного кольца. Вопр. совр. педиатрии. 2009; 8 (5).
[Privalova T.E. et al. Sovremennye fitopreparaty v kompleksnom lechenii doshkol'nikov s patologiei limfoglotochnogo kol'tsa. Vopr. sovr. pediatrii. 2009; 8 (5) (in Russian).]
40. Сутовская Д.В., Бурлуцкая А.В. Сочетанное применение физиофакторов и фитотерапии в восстановительном лечении часто болеющих детей. Кубан. науч. мед. вестник. 2017; 24 (4).
[Sutovskaia D.V., Burlutskaia A.V. Sochetannoe primenenie fiziofaktorov i fitoterapii v vosstanovitel'nom lechenii chasto boleiushchikh detei. Kuban. nauch. med. vest-nik. 2017; 24 (4) (in Russian).]
Информация об авторах/ Information about the authors
Пискунов Виктор Серафимович - д-р мед. наук, проф., Viktor S. Piskunov - D. Sci. (Med.), Full Prof., Kursk State Medical University.
зав. каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО КГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4889-8051
E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4889-8051
Никитин Никита Александрович - канд. мед. наук, доц. каф. Nikita A. Nikitin - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Kursk State Medical University.
оториноларингологии ФГБОУ ВО КГМУ. E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию / The article received: 06.02.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.04.2019
