CC BY
55Симпозиум «Нарушения микробиома и функциональная патология ЖКТ у детей: острые вопросы ежедневной практики» (обзор)
Для цитирования: Симпозиум «Нарушения микробиома и функциональная патология ЖКТ у детей: острые вопросы ежедневной практики». Обзор выступлений И.Н.Захаровой, А.И.Хавкина, С.В.Бельмера. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 59-66.
Symposium "Destruction of microbioma and functional pathology of the digestive tract in children: acute issues of daily practice" (review)
For citation: Symposium "Destruction of microbioma and functional pathology of the digestive tract in children: acute issues of daily practice". Review of speeches by I.N. Zakharova, A.I. Khavkin, S.V. Belmer. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 59-66.
Микробиота человека: смена устоявшегося общепринятого взгляда
Обзор выступления Ирины Николаевны Захаровой - доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой педиатрии им. акад. ГНСперанского ФГБОУ ДПО«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
XVI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»
IV сессия Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Вначале своего выступления И.Н.Захарова отметила, что в настоящее время с появлением новых методов исследований, в частности ДНК-диагностики, секвенирования (определение нуклеотидной последовательности) генов 16S РНК (этот ген есть в геноме только бактерий, содержит видоспецифические участки, которые и используют для видовой идентификации бактерий), произошел революционный пересмотр представлений о микробиоте человека. В связи с внедрением в практику новых современных методов исследования в оборот вошли и новые термины: «гено-мика», «метагеномика», «транскриптомика», «метаболо-мика», «метиломика», «протеомика». Прежние представления о микробиоте основывались на микробиологических способах исследования, которые давали информацию только об 1% представителей от общего числа микроорганизмов. С начала третьего тысячелетия реализуются несколько крупных проектов - американский Human Microbiome Project и европейский MetaHIT. Эти проекты актуализировали новый постулат, гласящий, что подавляющая часть населяющих нас микробов - партнеры человека, существенно влияющие на его здоровье. В последнее время были получены данные о трех основополагающих энтеротипах человека, формирование которых не зависит от национальности, пола и возраста. Энтеротип 1 с преобладанием рода Bacteroides, энтеротип 2 - Prevotella и энтеротип 3 - Ruminococcus. Каждый человек относится к одному из энтеротипов, определяющих особенности его метаболизма и дальнейшее здоровье. Эн-теротип окончательно формируется приблизительно к 5-7 годам и во многом предопределяет развитие тех или иных заболеваний, в частности атеросклероза, сахарного диабета, ожирения и др.
В 2010 г. стартовал российский метагеномный проект, уже достигнуты определенные результаты. Так, было установлено, что российский национальный микробиом имеет определенные характерные черты: россияне не только географически, но и по составу микробиоты занимают промежуточное положение между американцами и европейцами. Безусловно, специфический микробиом типичен для людей, проживающих не в крупных городах, а в глубинке, поскольку
определяется происхождением продуктов питания. Замещение местных продуктов завезенными, особенно издалека, приводит к изменению состава микробиоты и изменению перспектив здоровья.
Помимо проектов, изучающих бактерии, работают проекты по исследованию вирусов (Virom, Chinese Metagenomics Projects) и грибов в составе микробиоты.
Микробиота желудочно-кишечного тракта - это по сути отдельный орган, наделенный определенными функциями. Микробиота весит около 2-4 кг. И.Н.Захарова отметила, что сила здорового микробиома заключается в его микробном разнообразии: чем разнообразнее микробиота, тем здоровее ребенок и взрослый. Поэтому основное правило, которому нужно следовать, - сохранение этого разнообразия, воздержание от избыточного применения антибактериальных препаратов, ведь они не делают различий между болезнетворными бактериями и другими представителями микробиома. Как только начинается снижение многообразия микробов, начинаются негативные последствия для здоровья.
И.Н.Захарова подчеркнула критично низкие информативность и недостоверность анализа кала на дисбакте-риоз. Он не дает информации о тонкокишечной флоре, вирусах и грибах, также за рамками исследования остаются анаэробы, погибающие под воздействием кислорода в процессе исследования. Из этого следует бессмысленность как самого анализа, так и безосновательность применения антибактериальных и фунгицидных препаратов на основании полученных результатов.
И.Н.Захарова привела ряд исследований, демонстрирующих влияние разнообразия микробиома на здоровье человека - соматическое, интеллектуальное, психическое. В частности, с широким применением антибактериальных препаратов связывают эпидемию ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний в мире. Показана зависимость состава микробиоты от социализации, психических особенностей, уровня интеллекта у детей. В настоящее время активно обсуждается так называемая ось «кишечник-мозг». Так, известно, что ряд микробных метаболитов могут проходить через гематоэнцефалический барьер и оказывать влияние на работу головного мозга.
таблица 1. области применения различных пробиотических штаммов
наименование исследования Lactobacillus reuteri Protectis L. GG S. boulardii L. plantarum 299v Bb-12
Младенческие колики x 0 - - -
Запоры x 0 - - (x)
Острая диарея x x x - -
Профилактика инфекционной диареи x x x - (x)
Профилактика инфекционных заболеваний x x - - (x)
Антибиотикоассоциированные побочные эффекты x x x 0 -
примечание: х - 2 исследования и более; (х) - одно исследование; 0 - нет эффекта; - - не изучено.
таблица 2. рекомендации по применению пробиотиков [Flo^ et al., 2008]*
нозология пробиотик
Аллергия Терапия Профилактика Иммунный ответ А L. GG, L. lactis
А L. GG, L. acidophilus L. plantarum
A Bifidobacterium lactis Lactobacillus johnsonii
Синдром раздраженного кишечника В Bifidobacterium infantis
С Bifidobacterium animalis, L. plantarum
Инфекционная диарея у детей (лечение), ААД, профилактика А L. GG, L. reuteri S. boulardii, L. GG, L. casei
A L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus
'Recommendations for probiotics use. Floch MH et al. 2008.
Следующую часть своего выступления И.Н.Захарова посвятила применению пробиотиков. Пробиотики оказывают свое действие, в том числе влияя на продукцию тех или иных иммунологических факторов - ци-токинов. Так, Lactobacillus casei стимулирует синтез ин-терлейкина-10, Lactobacillus rhamnosus GG снижает концентрацию фактора некроза опухоли a в кале больных атопическим дерматитом и при аллергии к белкам коровьего молока, Bifidobacterium longum снижает синтез иммуноглобулина Е. Сейчас изучается много перспектив использования пробиотиков - не только в области гастроэнтерологии, но и аллергологии (самый высокий уровень доказательности у L. GG), дерматологии (присутствие определенных микроорганизмов в средствах по уходу за кожей), кардиологии, стоматологии (в частности, для профилактики кариеса), ревматологии, психиатрии. В будущем, конечно, появится огромное количество пробиотиков для лечения конкретных болезней.
И.Н.Захарова пояснила значение термина «штаммо-специфичность», подразумевающего применение определенных штаммов пробиотиков при конкретных патологических состояниях. Это медицинское направление противопоставляется лечению заболеваний пробиотиками, не имеющими доказательной базы в конкретных клинических ситуациях. Например, есть пробиотики, доказавшие свою эффективность при ан-тибиотикоассоциированной диарее - ААД (наибольшая доказательная база у Saccharomyces boulardii, L. GG и некоторых других), а ниша пробиотиков для лечения воспалительных заболеваний кишечника (анти-IBD) пуста. Соответственно, гастроэнтерологи должны с большой осторожностью назначать пробиотики при воспалительных заболеваниях кишечника, поскольку среди зарегистрированных в настоящее время нет таких, которые не только эффективны, но и высокобезопасны для применения в условиях нарушенной целостности слизистой оболочки кишечника.
Необходимо с большой осторожностью относиться к применению в период новорожденности пробиоти-ков, не разрешенных для этого возраста. Использование таких штаммов может быть не только бесполезно,
но и потенциально опасно развитием некротизирую-щего энтероколита.
И.Н.Захарова привела данные по применению ряда пробиотиков в гастроэнтерологии (табл. 1).
Разные пробиотики имеют разные уровни доказательности (табл. 2).
В своей практике врачи стараются использовать препараты уровня доказательности А и В, но, для того чтобы эти уровни были присвоены, необходимо проведение разнообразных исследований, результаты которых затем будут включены в исходные данные мета-анализов.
В клинической практике всегда стоит вопрос выбора пробиотика. Они могут быть разные - одно-, мульти-штаммовые, мультивидовые. И.Н.Захарова рассказала о новом отечественном пробиотике Флорасан, созданном при научной поддержке Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА). Это мультиштаммо-вый мультивидовой пробиотик, в котором присутствуют разные наборы бактерий, разрешенные для применения у детей с определенного возраста. Так, Флорасан-А содержит B. longum, Bifidobacterium bi-fidum, L. rhamnosus, а также лизат Saccharomyces cere-visiae. Флорасан-А рекомендуется для профилактики АДД у детей старше 7 лет.
Флорасан-D, содержащий B. bifidum, B. longum, B. in-fantis и L. rhamnosus, может применяться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта также у детей старше 7 лет. Флорасан-D - единственный пробиотик, включенный в рекомендации РГД по лечению синдрома раздраженного кишечника.
Для восстановления нормальной микрофлоры у детей старше 1,5 года показан Флорасан Малыш, в состав которого включены L. rhamnosus, B. longum, B. bifidum, Bifidobacterium breve.
В заключение своего выступления И.Н.Захарова подчеркнула, что назначение штаммов пробиотиков должно проводиться с учетом их штаммоспецифич-ности в рамках конкретной клинической ситуации, для лечения и профилактики конкретной болезни. Это является главным условием достижения желаемого эффекта.
Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта: проблема и решение
Обзор выступления Анатолия Ильича Хавкина - доктора медицинских наук, профессора, заведующего отделением гастроэнтерологии ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. ЮЕВельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. НИПирогова» Минздрава России.
Предваряя тему нарушения моторики, А.И.Хавкин отметил, что к настоящему времени открыты до 70 тыс. видов различных штаммов, большая часть которых некультивируема. Человек - часть симбиотиче-ской системы, в нее входит также практически триллион микробов. Микробиота оказывает большое влияние на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Моторная функция ЖКТ - сложный мультикомпо-нентный процесс. Перистальтика - внутренняя самоподдерживающаяся функция, которая сохраняется даже в изолированных хирургическим путем участках кишечника вне организма. Механизм многоуровневой регуляции ЖКТ создает резервные возможности для поддержания жизни организма в самых разнообразных условиях, в том числе и критических ситуациях. Основную роль играют гладкие мышцы, обеспечивающие фазовые, тонические и пропульсивные сокращения.
Моторика ЖКТ регулируется внутренней нервной системой (межмышечное ауэрбахово сплетение регулирует сокращение гладких мышц) и подслизистым сплетением (мейсснерово сплетение - регулирует секреторную активность эпителиальных клеток, кровообращение в слизистой оболочке и функционирование иммунной системы). Доказано, что и на нервных, и на иммунных клетках представлена определенная иерархия рецепторов, обусловливающая взаимное влияние данных компонентов. Помимо этого представлены рецепторы к составляющим мембран бактериальных клеток. Соответственно, микрофлора также имеет возможность модулировать деятельность пищеварительной системы, ее нервного и иммунного компонентов.
Сокращения гладкой мускулатуры характеризуются определенным автоматизмом; происходит примерно три сокращения в минуту. Передача стимула от нейронов идет к мышечным клеткам через клетки Кахаля, являющиеся связующим звеном между ними. Важно, что в результате различных повреждающих воздействий (инфекции, воздействия токсинов, воспаление, гипоксия, гипоперфузия, тяжелый стресс) гибнут не ганглии, а клетки Кахаля, которые наиболее чувствительны к повреждающим факторам.
Регуляция моторики происходит с помощью сигнальных молекул. Нейропептиды вырабатываются как в нервной системе, так и в ЖКТ. Тесная взаимосвязь между высшей нервной деятельностью, вегетативной нервной системой и функциями (моторика, процессы иммунного ответа и др.) реализуется с помощью иерархии огромного числа нейропептидов. Основными медиаторами сокращения являются ацетилхо-лин, серотонин (5ГТ), субстанция Р, а релаксация осуществляется за счет оксида азота, и это лишь незначительная часть медиаторов, вовлеченных в кишечно-мозговую ось. Каждому нейротрансмиттеру соответствует свое семейство рецепторов. В настоящее время реализуется большая программа, инициированная Европейским обществом нейрогастроэнтерологии и моторики (ESNM), в ходе которой изучается гетерогенность данных рецепторов. Представленность рецеп-торного аппарата генетически обусловлена. В зависимости от экспрессии тех или иных рецепторов индивидуум будет подвержен, например, синдрому раздраженного кишечника (СРК) с болевым компонентом, запорами или диареей.
Как уже отмечалось, моторику ЖКТ регулирует иерархия пептидов. Определенные их группы регулируют различные отделы пищеварительного тракта. Группа гастрин-холицистокинин отвечает за стимуля-
цию кислотообразующих факторов, моторики желчного пузыря; группа секретин - вазоактивный инте-стинальный пептид - это стимуляция панкреатической секреции, кислотообразования; панкреатические полипептиды, нейропептид УУ и мотилин - оказывают влияние на моторику и перистальтику тонкого и толстого кишечника. Ф.Савино, профессор Туринского университета, проводил исследование мотилина и гре-лина у детей первых месяцев жизни. Результаты работы показали очень высокую концентрацию данных пептидов у детей с резистентными младенческими кишечными коликами. Изучение сигнальных молекул чрезвычайно важно, исследователями делаются попытки влияния на их синтез с выходом на определенный клинический эффект.
Благодаря клеткам Кахаля реализуется мигрирующий моторный комплекс - так называемый кишечный уборщик. Он возникает в промежутках между приемами пищи, предназначен для проталкивания вперед по кишечнику остатков химуса, скоплений бактерий, чужеродных тел, отслоившейся слизистой оболочки или масс слизи, которые периодически отторгаются. Существует несколько фаз сокращений:
• I - сократительные сокращения отсутствуют (около 1 ч);
• II - эпизодические сегментирующие сокращения (около 30 мин);
• III - мощные сокращения, так называемые перистальтические броски, перемещающиеся от нижнего пищеводного сфинктера к терминальному отделу подвздошной кишки (около 15 мин, возникают 3-4 раза в день).
Выделяют пропульсивную, непропульсивную, сегментирующую перистальтику. Все сокращения направлены на продвижение химуса, перемешивание с ферментами, а в толстой кишке - на формирование каловых масс и перемешивание химуса с бактериями. Таким образом, перистальтика способствует процессам пищеварения, всасывания и обеспечивает постепенную эвакуацию непереварившихся остатков пищи. А.И.Хавкин более подробно рассказал об антепилори-ческой моторике, которая заключается в перемещении пищи из антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку (ДПК), а затем назад с помощью физиологического дуоденогастрального рефлюкса, что сопровождается постепенным подщелачиванием пищи. Полноценно участвовать в этом процессе могут только лекарственные препараты - пищеварительные ферменты, размер частиц которых составляет лишь 1-2 мм, поскольку только они способны перемещаться анте- и ретроперистальтически для того, чтобы хорошо перемешиваться с пищей. В противном случае наибольшего контакта с субстратом не происходит.
Также имеют место тонические, антиперистальтические, масс-сокращения. Тонические сокращения, как правило, характерны для сфинктеров, они способствуют перемещению пищи в определенном направлении, препятствуя ретроперистальтике.
Антиперистальтические сокращения сопровождаются ретроградным смещением химуса, что способствует его сгущению и концентрированию. Такие сокращения характерны для толстой кишки. Масс-сокра-щения, или «перистальтические броски», вызывают значительное продвижение больших каловых масс по толстой кишке, из правых отделов в левые и перед дефекацией.
В регуляции моторной функции пищеварительного тракта участвует группа рефлексов, в частности:
таблица 1. Группы препаратов, влияющих на моторику Жкт
прокинетики Спазмолитики
Ингибиторы холинэстеразы (мотилиды, усиливающие моторику ЖКТ) Антагонисты дофаминовых рецепторов Агонисты 5НТ4-серотониновых рецепторов Препараты сочетанного действия Опиоиды (тримебутин - Тримедат) Холинолитики Мебеверин Пинаверия бромид Отилония бромид Альверин Папаверин, дротаверин, феникаберан
таблица 2. опиоиды
Агонисты m-рецепторов (лоперамид) Замедляет кишечный транзит. Антидиарейное действие. Повышает тонус анального сфинктера. Разрешен с 6 лет (2 мг до следующего стула)
Агонисты m-рецепторов (налоксон) Ускорение кишечного транзита. Применяется главным образом в хирургической практике
Агонисты m, к, g-рецепторов (тримебутин - Тримедат) Снижает висцеральную чувствительность, нормализует измененную моторику
моторная функция пищеварительного тракта.
Возможные фармакологические способы регуляции моторики ЖКТ
Мозг
Vagus ^^ Энтеральная ^^ xнервная системаx Sympaticus
Серотонин Мотилиды Опиоиды Соматостатин
** x x ^x
Ca-каналы Ca-депо и Na-каналы Фосфодиэстераза
• орто-колитический (реализуется, когда человек из горизонтального принимает вертикальное положение) и гастро-колитический. Инициируют масс-со-кращения толстой кишки;
• гастро-илеальный - выражается в ослаблении перистальтики при достижении химусом подвздошной кишки;
• холицистокинининдуцированное сокращение желчного пузыря на поступление пищи в ДПК;
• местные автономные рефлексы, они же отвечают за синхронизацию работы мышц (например, сокращение мышц прямой кишки и расслабление анального сфинктера).
К факторам, модулирующим моторную функцию пищеварительного тракта, относятся:
• нервно-психические факторы, психоэмоциональный статус (невроз, раздражение, агрессия стимулируют моторику, а депрессия, печаль, страх - ослабляют);
• характер пищи (калорийная пища, высокое содержание жиров усиливают моторику), температура пищи (холодная пища стимулирует моторику);
• микрофлора.
А.И.Хавкин отметил, что воспалительный процесс также модулирует моторную функцию посредством множества рецепторов к нейропептидам, иммунным медиаторам, систему toll-like рецепторов (TLR) и т.д.
Короткоцепочечные жирные кислоты
(КЦЖК) - сигнальные молекулы, также оказывающие влияние на моторику ЖКТ. Они являются субстратом для колоноцитов, образуются при переработке углеводов и белков. КЦЖК влияют на кишечный транзит и другими путями:
• опосредованно через кишечный пептид YY, способный стимулировать моторику;
• обеспечивая рН, понижая его за счет действия молочной кислоты;
• оказывая влияние на осмотическое давление.
Известны и другие механизмы влияния КЦЖК на моторику. Одним из веществ, являющихся субстратом для образования КЦЖК, считается лактитол, который в клинической практике используется для лечения запоров.
А.И.Хавкин отметил, что к функциональным нарушениям моторики пищеварительного тракта могут приводить различные функциональные и органические причины. Функциональные расстройства в педиатрической практике встречаются наиболее часто. Вторично нарушается моторика при воспалительных и дегенеративных заболеваниях.
Следующую часть своего выступления А.И.Хавкин посвятил возможностям фармакологической регуляции моторики ЖКТ.
В настоящее время имеется возможность воздействия на серотониновые рецепторы, мотилиды, опиоидные рецепторы, рецепторы соматостатина (см. рисунок).
В табл. 1 представлены две группы препаратов, влияющих на моторику ЖКТ.
В педиатрическрй практике могут применяться далеко не все представленные препараты. Так, агонисты 5НТ4-серотониновых рецепторов показаны к применению только у взрослых, мебеверин разрешен с 15, опиоиды - с 3 лет. Антагонисты дофаминовых рецепторов могут использоваться с 3 мес.
Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы, - одни из наиболее перспективных на сегодня групп (табл. 2).
Энкефалины, в том числе тримебутин, ингибируют хо-линергические стимулирующие нейроны - ацетилхолин, холецистокинин, норадреналин, субстанцию Р и вазоак-тивный интестинальный пептид, влияя на всю иерархию нейропептидов и оказывая системное действие.
Суммируя фармакологическое действие тримебу-тина (Тримедат), А.И.Хавкин отметил, что он включен во все отечественные протоколы как препарат, влияющий на моторику ЖКТ. Эффекты тримебутина:
• понижение порога болевой чувствительности при болевых состояниях;
• ликвидация спазма благодаря воздействию на натриевые и кальциевые каналы;
• контроль моторики (запуск физиологического ритма кишечника, транслируемый клетками Кахаля после активации энтериновой нервной системы). Разработана детская форма препарата Тримедат с дозировкой 100 мг, которая оказывает гармонизирующее действие на моторику кишечника, повышая порог болевой чувствительности, косвенно оказывает положительное влияние на микрофлору и снижает воспалительную активность. Это один из немногих препаратов со спазмолитическим действием, разрешенный с 3-летнего возраста. Доказана эффективность курсового (в течение 4 нед) применения препарата при функциональной диспепсии и СРК.
экс
I IV/!
\л
®
I/
ЛАКТИТОЛ
ДЕЛИКАТНЫМ ВЫХОД
ИЗ ЗАПОРА
ж
СО
АО "Валента Фарм". 141101 Московская область, г. Щелково, ул. Фабричная, д.2 Тел.: +7 (495)933-48-62: факс: +7(495)933-48-63 Материал предназначен для медицинских работников
ЕА НАЗНАЧЕНИЕ
Функциональный запор у детей: Римские критерии IV и практика педиатра
Обзор выступления Сергея Викторовича Бельмера - доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной педиатрии №2 педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.
Предваряя свое выступление, С.В.Бельмер отметил, что проблема запора остается актуальной: по данным разных авторов и в разных возрастных группах, частота запоров колеблется в повседневной практике, составляя до 39%.
Причины запоров многообразны, условно разделяют «органические» и функциональные, последние преобладают по распространенности.
1. «Органические» причины:
• аномалии кишечника;
• воспалительные заболевания - колиты;
• миогенные.
2. Функциональные причины:
• особенности питания;
• нейрогенные и психогенные;
• заболевания эндокринной системы.
Также выделяют проктогенные, метаболические и медикаментозные запоры.
У детей по распространенности на первом месте стоят функциональные запоры, а среди причин большое значение имеют особенности питания и нарушения состава кишечной микробиоты, неврологические и вегетативные расстройства.
Последствия запоров весьма многообразны, достаточно серьезны и не ограничиваются нарушениями эвакуации из толстой кишки. Наличие запоров отражается на всех отделах желудочно-кишечного тракта, поскольку наблюдается нарушение эвакуации также из тонкой кишки и желудка. Запоры являются определенной причиной для развития дуоденогастрального и га-строэзофагеального рефлюкса. Кроме того, повышение внутрикишечного давления приводит к развитию болевой симптоматики; развивается интоксикация, ведущая к плохому самочувствию, снижению физической активности, темпов развития у детей первого года жизни, успеваемости у школьников, изменению поведения и т.д.
С.В.Бельмер отметил, что в настоящее время сосуществуют два принципиальных, но не противоречащих друг другу подхода к дефиниции запора. Первый - это подход с определением времени, частоты дефекации; второй - по консистенции стула. У обоих подходов есть одно общее связующее звено - это время транзита, определяющее как частоту стула, так и его консистенцию. В практической работе можно пользоваться и тем, и иным подходом; в нашей стране преобладает первый подход, в западных странах - второй.
Регламентирующие документы. В 2014 г. был принят российский консенсус «Диагностика и лечение функциональных запоров у детей», также врачи работают в соответсвии с Римскими критериями - международным консенсусом по данному вопросу. Осенью 2016 г. опубликован обновленный, IV Римский консенсус (ROME IV). Российские рекомендации принципиально не противоречат ROME IV, который отличается от предыдущего лишь деталями.
Далее свое выступление С.В.Бельмер посвятил деталям консенсуса.
Из раздела G «Функциональные гастроинтестиналь-ные расстройства у детей: новорожденные/младенцы» более подробно рассмотрена позиция G7 «Функциональный запор»; в разделе H «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети/подростки» - позиция Н3а по той же тематике. К проблеме запоров также относятся другие позиции этого раздела: недержание кала (позиция Н3Ь) и синдром раздраженного кишечника - СРК (позиция H2b).
Дефиниция функционального запора приведена в пункте G7. Термин «функциональный запор» у детей
раннего возраста может применяться при определенном наборе симптомов:
• по крайней мере два симптома, наблюдающиеся в течение 1 мес у детей в возрасте до 4 лет:
1. две и менее дефекации в неделю;
2. эпизоды избыточного накопления кала в кишечнике;
3. эпизоды болезненных или затрудненных дефекаций;
4. эпизоды стула большого диаметра;
5. наличие крупных масс кала в прямой кишке у ребенка, обученного туалетным навыкам.
Могут быть использованы следующие дополнительные критерии:
6. по крайней мере один эпизод в неделю недержания стула у ребенка, обученного туалетным навыкам;
7. эпизоды стула большого диаметра.
В разделе Н3а для более старшей возрастной группы приводится похожий перечень критериев. Функциональный запор может быть диагностирован в следующих случаях:
• два или более признака из списка, наблюдающихся по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 мес при недостаточности критериев для диагностирования СРК:
1. две или менее дефекации в неделю у ребенка в возрасте старше 4 лет;
2. по крайней мере один эпизод недержания стула в неделю;
3. эпизоды намеренного удержания стула в кишечнике;
4. эпизоды болезненной или затрудненной дефекации;
5. присутствие больших масс кала в прямой кишке;
6. эпизоды стула большого диаметра, который может вызвать закупорку туалетного стока.
После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими причинами.
Синдром раздраженного кишечника, раздел Н2Ь. С.В.Бельмер более подробно остановился на пункте 2 раздела Н2Ь. До появления ROME IV считалось, что одним из критериев СРК являются боли, купирующиеся после дефекации. В последней версии консенсуса этот критерий не является обязательным, что, по мнению С.В.Бельмера, стирает грань между функциональным запором и СРК у детей старшего возраста. Четкого разделения теперь не существует, но в практической деятельности следует иметь в виду, что СРК - это в первую очередь болевая симптоматика, а при функциональном запоре боли не являются симптомами первой линии.
В соответствии с ROME IV СРК может быть с запором, диареей, смешанным или недифференцированным. Различить смешанный и недифференцированный в рутинной практике достаточно сложно.
Стадии хронического запора. В ROME IV они не приводятся, но присутствуют в отечественной литературе и российском консенсусе. По мнению С.В.Бель-мера, деление на стадии важно, поскольку это определяет тактику лечения.
рис. 1 лечение запоров: этапы и направления.
Психоэмоциональная и вегетативная коррекция
Обучение
Диетотерапия
Медикаментозная терапия
Коррекция вторичных нарушений
Стадии хронического запора:
1. Компенсированная стадия - стул самостоятельный через 2-3 дня или ежедневный малыми порциями, но сопровождающийся чувством неполного опорожнения и изменениями характера стула.
2. Субкомпенсированная стадия - стул один раз в 35 дней, часто с помощью слабительных средств или очистительной клизмы, слабые позывы на дефекацию, энкопрез, метеоризм, болезненная дефекация и различные внекишечные проявления.
3. Декомпенсированная стадия - задержка стула до 7-10 дней и более. Опорожнение кишечника возможно только после гипертонической или сифонной клизмы. Стул в виде каловых «камней». Выражены как местные, так и общие симптомы, особенно признаки интоксикации.
Запор на компенсированной стадии может разрешаться без медикаментозного лечения, хотя оно может оказывать хорошую помощь и способствует нормализации состояния. Субкомпенсированная стадия обязательно требует медикаментозного лечения. На декомпенсированной стадии обычная медикаментозная терапия уже недостаточна.
С.В.Бельмер привел симптомы тревоги, «красные флаги», состояния, которые уже не могут быть ассоциированы только с функциональными нарушениями, а могут быть признаком другого заболевания, требующего дополнительных диагностических и лечебных усилий:
• лихорадка;
• немотивированное похудение;
• дисфагия;
• рвота кровью;
• кровь в кале;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• увеличение СОЭ.
Как и предыдущие выступающие, С.В.Бельмер обратил внимание, что в соответствии с существующей биопсихосоциальной моделью функциональных нарушений очень большое внимание в настоящее время уделяется оси «мозг-кишечник-микробиота». Нарушения в ней определяют развитие функциональных нарушений, в том числе запоров функционального происхождения. Выступающий привел результаты ряда исследований, демонстрирующих нарушения микробиоценоза при запорах. Показано, что дисбиоз при запоре - обязательная составляющая.
Заключительную часть своего выступления С.В.Бель-мер посвятил теме лечения запоров. Разработаны определенные этапы и направления (рис. 1).
В питании необходимо достаточное количество пищевых волокон. В международных и отечественных документах указывается, что в обычный рацион включается недостаточное их число. Это большая проблема, и коррекция данного дефицита у больных с запорами - одно из первостепенных направлений. Важно при этом учитывать, что применение пищевых волокон не даст желаемого эффекта без потребления адекватного количества воды.
Слабительные средства. Обычно к ним прибегают, когда реализованы начальные этапы, т.е. когда осуществлена психоэмоциональная поддержка, проведены обучение, вегетативная коррекция и нормализована диета, но желаемый эффект не достигнут. Разработано большое число слабительных средств:
• смягчающие (вазелиновое, оливковое, касторовое масла);
• стимулирующие (препараты антрогликозидов, фенолфталеин);
• контактные (бисакодил, Гутталакс);
• наполнители (агиолакс, нормакол, морская капуста, льняное семя);
• осмотические (полиэтиленгликоль - ПЭГ);
• пребиотические (лактулоза, лактитол).
В педиатрической практике в первую очередь применяются осмотические и пребиотические слабительные средства. На данный момент наибольшей доказательной базой обладают лактулоза и ПЭГ 4000. В последние годы активно растет доказательная база эффективности и безопасности лактитола, который также хорошо себя зарекомендовал в клинической практике. С.В.Бельмер обратил внимание на различие возраста, с которого разрешены эти препараты: лакту-лоза - с рождения, ПЭГ - с 6 мес, лактитол - с 1 года.
На компенсированной стадии пациенты могут лечиться у педиатра (рис. 2), а из слабительных средств в первую очередь показаны пребиотические и осмотические слабительные (лактулоза и лактитол).
На субкомпенсированной стадии пациенты должны лечиться у педиатра и гастроэнтеролога, необходимо проведение расширенной дифференциальной диагностики. Из лекарственных препаратов показаны осмотические и пребиотические средства (лактулоза и лактитол), в более тяжелых случаях может применяться ПЭГ.
рис. 3. Зкспортал в лечении запоров у детей раннего возраста.
Выраженный эффект восстановления собственной флоры. После 2 нед лечения 2,5 г/сут
5 Количество бактерий до и через
^ Л 4584 2 нед после лечения Экспорталом
I
£ I
Лактобактерии Стрептококк Синегнойная
палочка
Простое сравнительное исследование (30 детей 1-3 года с функциональными запорами; 10 - коррекция диеты; 20 - Экспортал 2,5 г/сут. Стул нормализовался у всех детей, получавших Экспортал, к 5-8-му дню).
Новикова В.П. Экспортал в лечении запоров у детей раннего возраста.
Практика педиатра. 2014; 5.
Рис. 2. Алгоритм лечения запоров у детей.
На декомпенсированной стадии обычно слабительные не оказывают достаточного эффекта, поэтому показана иная терапия, основанная на данных диагностического поиска.
Говоря об осмотических слабительных, С.В.Бельмер обратил внимание, что, согласно последним рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации 2017 г. лактулоза, ПЭГ и лактитол равны по уровню безопасности и эффективности как слабительные средства (уровень убедительности рекомендаций - А, уровень достоверности доказательств - I). Другие слабительные средства в педиатрической практике применяются не столь активно, в первую очередь из-за более частого развития нежелательных явлений.
Более подробно С.В.Бельмер остановился на лакти-толе (препарат Экспортал). Лактитол - синтетический углеводородный спирт, производимый из лактозы. Молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы. Это классическое пребиотическое средство, которое в первую очередь изменяет состав микробиоценоза, оказывает положительное влияние на бифидо- и лактофлору, увеличивает объем стула. Лактитол не всасывается в кишечнике, не повышает уровень глюкозы в крови. Применение этого препарата сопровождается минимальным количеством побочных эффектов; не вызывает привыкания. Экспортал очень удобен в дозировании. В исследовании проф. В.П.Новиковой было показано, что на фоне применения Экспортала происходит нормализация кишечной микрофлоры и положительная динамика ее метаболической активности (повышение продукции бутирата), что опреде-
ляет его влияние на кишечную моторику и разрешение запора (рис. 3).
В педиатрической практике следует избегать лекарственных клизм и суппозиториев, но они могут быть использованы как средства экстренной помощи.
Говоря о прокинетических препаратах, С.В.Бельмер подчеркнул, что в педиатрической практике из них доступен только один - тримебутин (Тримедат). Этот препарат обладает регулирующими свойствами: ускоряет моторику, если она замедленная и, наоборот, замедляет, если она ускорена. По собственным данным, на фоне применения препарата Тримедат у пациентов с СРК происходит нормализация показателей кишечной моторики и как следствие - нормализация метаболической активности кишечной микрофлоры, проявляющаяся ростом содержания ацетата в стуле.
В заключение своего выступления С.В.Бельмер обратил внимание слушателей на то, что поддерживающая терапия слабительными средствами, в частности пре-биотическими, должна проводиться в течение как минимум 1 мес после восстановления кишечного пассажа. Отмена лечения должна быть постепенной. У части пациентов срок поддерживающей терапии может быть пролонгирован. Если же не удается достичь желаемого эффекта в течение 2 мес., диагностический поиск следует продолжить.
Таким образом функциональные нарушения, в частности запоры - серьезная проблема, к которой требуется широкий дифференциально-диагностический подход и дифференцированная терапия для каждого конкретного ребенка.
