CC BY
207
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Сибирская язва: новые сведения о старой болезни после вспышки на Ямале летом 2016 г.
И.В. Шестакова ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-
стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Проанализированы суть проблемы, особенности эпидемиологии и клинических проявлений болезни у пациентов из очага сибирской язвы в Ямало-Ненецком автономном округе. На основании обширных данных литературы и международных рекомендациях, представлена обновленная классификация сибирской язвы, описаны клинические проявления оро-орофарингеальной разновидности кишечной и инъекционной форм сибирской язвы, даны рекомендации по лечебной тактике ведения больных и диагностике болезни.
Ключевые слова:
сибирская язва, клинические проявления, оро-орофарингеальная разновидность кишечной
формы сибирской язвы, диагностика сибирской язвы, обследование, лечение, профилактика,
Ямал
Anthrax: new information about an old disease since the outbreak in the Yamal peninsula in the
summer of 2016
I.V. Shestakova Moscow State University of Medicine and Dentistry named after
A.I. Evdokimov
Analyzes the essence of the problem, specific of epidemiology and clinical manifestations of the disease in patients from the anthrax outbreak from Khanty-Mansi Autonomous district. Based on extensive literature data and international guidelines and recommendations presented by the updated classification of anthrax, described the clinical manifestations of oro-oropharyngeal varieties of intestinal form and injectable form of anthrax and recommendations for clinical management of patients and diagnosis of disease.
Keywords:
anthrax outbreak, clinical manifestations, oropharyngeal variant of the intestinal form of anthrax, diagnosis of anthrax, examination, treatment, prevention of anthrax, Yamal
Сибирская язва (Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) - острая инфекционная болезнь животных и человека, относящаяся к группе болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Возбудитель сибирской язвы -Bacillus anthracis - относится к семейству спорообразующих микроорганизмов Bacillaceae, роду Bacillus, группе видов Bacillus cereus. В соответствии с действующей на террито-
рии РФ классификацией типов эпидемиологической опасности микроорганизмов B. anthracis отнесен ко II группе патогенности.
Способность образовывать покоящиеся формы, чрезвычайно устойчивые к факторам внешней среды, определяет эпидемическое значение спор B. anthracis. Скорость прорастания спор зависит от их возраста: молодые споры при 37 °С прорастают за 1-1,5 ч, старые - за 2-10 ч. В невскрытых трупах вегетативные формы B. anthracis погибают в тече-
ние 2-7 сут. В живом организме и невскрытых трупах (из-за поглощения свободного кислорода в процессе гниения) спорообразования не происходит. Споры сохраняются длительное время в шкурах животных, выделанных дублением, в воде - до 10 лет, в почве - до 100 лет и более. Режимы обеззараживания материала, содержащего споры В. опМгаав, регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами 1-11 групп патогенности (опасности)» [1], а также санитарными и ветеринарными правилами «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных» [2].
Генетический аппарат В. ап^гаав состоит из хромосомы и двух плазмид - рХ01 и рХО2, ответственных за вирулентность и иммуногенность внехромосомных элементов, открытых в начале 1980-х гг. Термочувствительная плазмида рХО1 (110-114 MD) кодирует протеиновый комплекс экзотоксина В. ап^гаав бинарного действия и содержит 3 гена: рад (кодирует синтез протективного антигена), 1е/ (кодирует синтез летального фактора) и суа (кодирует синтез отечного фактора). Протективный антиген (РА) взаимодействует с мембранами клеток-мишеней, образуя мембранные поры для проникновения компонентов токсина в цитоплазму клетки, и обладает основным иммуногенным потенциалом, используемым в производстве химических вакцин. Летальный токсин является цинк-зависимой металлопротеазой, стимулирующей продукцию ФНОа и ИЛ-1р, оказывает цитотокси-ческое действие, вызывает лизис макрофагов, дисфункцию эндотелиоцитов и отек легких. Отечный фактор проявляет эффект кальмодулин-независимой аденилциклазы и повышает концентрацию цАМФ, вызывает развитие отеков, подавляет функцию нейтрофилов и активирует продукцию медиаторов воспаления (нейрокининов, гистамина и др.). Отечный и летальный факторы, взаимодействуя с протеолитически активированным РА, образуют токсичные комплексы, запускающие патогенетические механизмы инфекционного процесса и обусловливающие специфическое повреждение тканей макроорганизма. Плазмида рХ01 содержит гены - регуляторы синтеза комплекса экзотоксина [положительный регулятор синтеза экзотоксина (аМ), отрицательный регулятор синтеза протективного антигена (радЯ)] и группу генов, обеспечивающих прорастание спор (дег) [3].
Плазмида рХО2 (60 MD) содержит целый кластер генов (сарА, сарС и сарВ), детерминирующих синтез капсулы В. aпthгaciв. Полиглутаминовая капсула (основное вещество -агрессин) защищает бактерии от вне- и внутриклеточных продуктов фагоцитоза и препятствует фагоцитозу. Плазмида рХ02 имеет гены - регуляторы синтеза капсулы: положительный регулятор синтеза D-глутаминовой кислоты (асрА) и дублированный (а£хА), а также ген, ограничивающий полимеризацию капсульной субстанции (ёер). Патогенность В. aпthгaciв прямо зависит от капсуло- и токсинообразова-ния [3]. Штамм В. ап^гаа'в рХ01+ и рХ02 - является авиру-лентным.
Известны 3 основные субгруппы (линии) В. ап^гаав: А, В и С. Субгруппа А имеет глобальное распространение и значение для общественного здравоохранения. Субгруппа В
представлена двумя родами: B1 (обнаружен в Южной Африке) и B2 (широко распространен в Южной и Восточной Европе). Субгруппа С встречается крайне редко и пока ее происхождение не ясно. По данным K.L. Smith и соавт. (2000), по вариабельности участка хромосомного локуса vrrA (VNTR) различают 5 генотипов B. anthracis.
Эпидемиология
Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки, Южной Америки, в странах Европы и США регистрируются единичные случаи этой болезни. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно заболевают около 20 тыс. человек. Случаи сибирской язвы у животных зарегистрированы в 82 странах мира.
С 2009 по 2014 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 40 случаев заболеваний людей сибирской язвой (на 43% превысило количество случаев заболеваний за предыдущие 5 лет) [4]; в 2015 г. - 3 случая кожной формы сибирской язвы [5]. На территории РФ наряду с большим количеством неучтенных захоронений животных, павших от сибирской язвы, которые формируют новые почвенные очаги инфекции, зарегистрированы свыше 35 000 стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов (СНП) (24% территории страны) [6, 7].
Вспышка в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) летом 2016 г. опровергла прогноз Ставропольского противочумного института [5] и еще раз показала, что отсутствие эпизоотий сибирской язвы в течение нескольких десятилетий не означает исчезновения опасности их возникновения на данной территории в будущем, если учесть длительность сохранения B. anthracis в почве (более 100 лет), наличие неучтенных захоронений животных и СНП, не манифестных по сибирской язве, необоснованный отказ от вакцинации животных и людей из группы риска (на Ямале - с 2007 г.), несоблюдение санитарных норм при убое скота. Из интервью Главного санитарного врача РФ А.Ю. Поповой: «В ЯНАО ситуации эпизодического неблагополучия по сибирской язве фиксировались с 1889 по 1941 г. Последняя известная эпизоотическая вспышка была в 1941 г., когда по обе стороны Тазовской губы пали 6700 оленей, при этом убраны были только 313. Все остальные остались на этой территории» [8]. По словам руководителя пресс-службы Россельхознадзора по Тюменской области, ХМАО и ЯНАО Л.А Севрюгиной, «в ЯНАО 2 скотомогильника» и «насколько мне известно, они все соответствуют санитарным нормам». Однако «копии карт с географическими координатами сибиреязвенных скотомогильников, хранящиеся в журналах учета эпизоотических очагов, очень старые... На Ямале последний такой документ был создан до революции 1917 г. и больше не обновлялся» [9]. По информации, опубликованной на сайте правительства ЯНАО, в результате бактериологического мониторинга почвы 32 из 47 сибиреязвенных «моровых полей», проводимого в течение последних 10 лет службой ветеринарии ЯНАО, ни в одной из более 200 тыс. проб B. anthracis не обнаружена.
«Благополучие» по сибирской язве на Ямале в течение 75 лет разрушила аномальная жара на Крайнем Севере в се-
редине лета 2016 г. В течение года, начиная с мая 2015 г., в Северном полушарии были зарегистрированы абсолютные максимумы средней за месяц температуры воздуха, не отмечавшиеся ранее. При этом наибольшие аномалии зафиксированы в Арктике (в Карском и Баренцевом морях, на Новой Земле и Ямале, где средняя температура достигала +8 °С и более). Изменение климата в Арктике чревато деградацией вечной мерзлоты и несет серьезную эпидемическую угрозу, в том числе с меняющимся ареалом обитания кровососущих насекомых, являющихся переносчиками опасных инфекционных болезней.
Резервуаром возбудителя является преимущественно почва, реже - вода и другие объекты окружающей среды, обсемененные спорами B. anthracis. Поэтому эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к первичным и вторичным почвенным очагам [7]. Источником B. anthracis являются преимущественно травоядные животные (крупный рогатый скот, овцы, лошади, реже олени, козы, верблюды, свиньи) и, крайне редко, больные сибирской язвой с генерализованной формой заболевания. Заразны продукты животноводства, предметы ухода за скотом и навоз. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет крупный рогатый скот (источник заражения людей в 57,8% случаев в 15 групповых вспышках); меньшее - лошади и овцы (соответственно в 20,5 и 6% случаев) [4].
Механизм передачи возбудителя зависит от условий заражения и реализуется контактным (чаще), алиментарным, ингаляционным и инъекционным путями [10-23]. По данным Роспотребнадзора (2007), заражение людей в основном происходит в процессе вынужденного убоя, производимого без уведомления ветеринарных специалистов, при разделке туш и захоронении трупов животных, павших от сибирской язвы (69,2-74,1%), при кулинарной обработке инфицированного мяса (13,0-20,2%), уходе за больными животными (4,8-5,5%), при торговле мясом на рынке (1,8%), контакте с сырьем животного происхождения (0,9%). В 2,9-5,5% случаев фактор передачи остается неизвестным [11]. Алиментарный путь инфицирования реализуется при употреблении в пищу зараженных продуктов и характеризуется групповыми случаями заболевания, протекающими в желудочно-кишечной форме [10, 12, 15-17]. При вдыхании инфицированной пыли и костной муки возникает ингаляционная форма сибирской язвы [10, 12, 18-20]. В течение последних 6 лет накопились сведения о течении сибирской язвы у потребителей инъекционного героина, что позволило выделить, кроме известных 3 форм, 4-ю, инъекционную [10, 21-23]. Доказана возможность трансмиссивной передачи B. anthracis в результате укусов кровососущими членистоногими [24]. Применение спор B. anthracis с террористической целью обусловлено относительной легкостью получения большого количества биологического материала, возможностью его скрытного применения и высокой эффективностью [19]. Описаны случаи заражения от человека с кожной формой сибирской язвы при непосредственном контакте с очагом поражения и в лабораторных условиях [25]. Случаев заражения человека при контакте с больным ингаляционной формой сибирской язвы нет.
Восприимчивость человека к сибирской язве зависит от пути заражения и величины инфицирующей дозы и не связана с возрастом и полом. При заражении через поврежденные кожные покровы восприимчивость относительно невысока (заболевают 20% среди контактных), при аспи-рационном - абсолютна. По данным длительного мониторинга, в общей структуре заболевших сибирской язвой доля взрослых достигает 94%, преимущественно это мужчины 20-50 лет. Постинфекционный иммунитет прочный и пожизненный, случаи повторного заражения регистрируются редко.
Эпизоотическая вспышка сибирской язвы с эпидемическим очагом на Ямале (2016) имеет некоторые особенности.
1. Реализованы несколько путей и факторов передачи B. anthracis: заражение произошло при употреблении сырой и/или недостаточно термически обработанной воды из озер - мест водопоев оленей, при использовании в пищу мяса и свежей крови больных оленей и в результате контакта с обсемененной почвой. Сохранялась потенциальная возможность трансмиссивной передачи в результате резкого уменьшения численности птиц и появления большого количества кровососущих насекомых в июне-июле 2016 г., особенно в точке эпидемического очага сибирской язвы, где доминировала карбункулезная разновидность кожной формы.
2. Более половины заболевших составили дети старше 1 года (52,8%): 27,8% в возрасте 11-17 лет; 11,1% - от 4 до 6 лет и по 5,6% в возрасте 1-3 и 7-10 лет.
3. Тяжелое течение наблюдалось только у детей (31,6% от заболевших детей; 16,7% от всех больных) с желудочно-кишечной формой сибирской язвы.
4. В разных точках эпидемического очага доминировали различные клинические формы сибирской язвы: кожная форма, карбункулезная разновидность или желудочно-кишечная форма, оро-орофарингеальная разновидность.
Классификация сибирской язвы
В зависимости от профессиональной деятельности ВОЗ рекомендует разделять сибирскую язву на неиндустриальную (фермеры, скотники, мясники, ветеринары и др.) и индустриальную (лица, занятые в сфере переработки костей, шкур, шерсти и других продуктов животного происхождения). В Российской Федерации выделяют профессионально-сельскохозяйственный, профессионально-промышленный и непрофессиональный виды очагов сибирской язвы среди людей.
Проанализировав зарубежные и отечественные публикации по сибирской язве и течение эпизоотической вспышки с эпидемическим распространением в июле-августе 2016 г. на Ямале, считаем возможным рекомендовать для использования в практическом здравоохранении обновленную классификацию форм сибирской язвы.
1. Классификация сибирской язвы в зависимости от пути заражения:
1.1. Кожная форма.
1.2. Ингаляционная.
1.3. Желудочно-кишечная.
1.4. Инъекционная.
2. Клиническая классификация сибирской язвы:
2.1. Наружная (локализованная) форма.
2.1.1. Кожная.
Разновидности:
2.1.1.1. Карбункулезная.
2.1.1.2. Эдематозная.
2.1.1.3. Эризипелоидная.
2.1.1.4. Буллезная.
2.1.2. Конъюнктивальная.
2.2. Внутренняя (генерализованная) форма.
Разновидности:
2.2.1. Легочная.
2.2.2. Желудочно-кишечная.
Разновидности:
2.2.2.1. Интестинальная (кишечная).
2.2.2.2. Оро-орофарингеальная.
2.2.3. Септическая.
2.2.4. Менингеальная (менингоэнцефалит).
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней, но чаще составляет 2-3 дня и зависит от пути передачи и инфицирующей дозы возбудителя. При контактном механизме передачи возникает кожная форма с длительностью инкубационного периода 2-14 дней (максимум 23 дня), а при ингаляционном, алиментарном и инъекционном заражении - внутренняя (генерализованная) форма, при которой инкубационный период может или сокращаться до нескольких часов, или растягиваться до 43 дней [19]. Исторический анализ эпидемиологических данных по заболеванию людей и животных сибирской язвой в мире показал следующие соотношения встречаемости форм: 1 случай кожной формы на 10 случаев сибирской язвы среди животных; 1 случай кишечной формы на 30-60 случаев сибирской язвы среди животных; 100-200 случаев кожной формы на 1 случай кишечной формы у людей.
Период клинических проявлений характеризуется острым началом, и в зависимости от входных ворот возникает либо наружная, либо внутренняя форма. Местные изменения
во входных воротах инфекции (отек, воспаление, геморрагические инфильтраты и утрата чувствительности), региональный лимфаденит (увеличение, уплотнение и умеренная болезненность лимфатических узлов) и лимфангит протекают на фоне выраженного интоксикационного синдрома: лихорадки до 38-40 оС, озноба, слабости, головной боли, снижения артериального давления.
Наружная (локализованная) форма сибирской язвы проявляется кожной и конъюнктивальной формой. Кожная форма имеет клинические разновидности: карбункулезную, эдематозную, буллезную и эризипелоидную. Инкубационный период составляет 3-10 дней. В 20% случаев кожной формы сибирской язвы наблюдается гемато- и/или лимфо-генное распространение инфекции за пределы первичного очага. При своевременном назначении (до развития выраженной токсемии) антибактериальной терапии летальность не превышает 1%, в то время как при отсутствии лечения достигает 20% [10]. Наиболее опасна локализация карбункула на верхней губе, подбородке и веках: летальность составляет 50, 19 и 8,5% соответственно.
Карбункулезная разновидность - это наиболее частый вариант кожной формы сибирской язвы. На месте внедрения возбудителя появляется безболезненная макула красно-синеватого цвета диаметром 1-3 мм, похожая на укус насекомого, которая приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, в центре которой затем появляется пузырек (везикула) размером 2-3 мм, содержащий серозную жидкость, которая быстро темнеет и становится кровянистой. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит 12-24 ч, в этот период отмечаются сильный зуд и жжение. В дальнейшем пузырек вследствие расчесывания или самопроизвольно лопается и на его месте образуется язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Через сутки язва достигает 8-15 мм в диаметре. В результате воспаления и некроза кожи и подкожной-жировой клетчатки вокруг группы волосяных фолликулов центральная часть язвы превращается в черный безболезненный плотный струп (карбункул), напоминающий уголек, окруженный воспалительным валиком красного цвета (рис. 1). На валике в
/ I
П7/
и
ь* #
Рис. 1. Сибиреязвенный карбункул на конечности (а) и на лице (б) (собственные наблюдения)
виде ожерелья (короны) располагаются вторичные (дочерние) пузырьки, при разрыве и изъязвлении которых язва увеличивается, достигая больших размеров. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы, несмотря на выраженную гиперемию и отек окружающих тканей, особенно при локализации на лице. Обычно карбункул бывает один, но иногда встречаются несколько -до 10 и более. Однако увеличение числа язв заметно не влияет на тяжесть болезни, большее влияние оказывают возраст больного (старше 50 лет) и локализация очагов в области шеи и лица. Иногда в период разгара болезни в местах с развитой подкожной клетчаткой (шея, веки, передняя поверхность грудной клетки) наблюдается вторичный некроз. Он развивается на некотором расстоянии от карбункула. Некротический процесс продолжается около недели, затем некротические участки сливаются, темнеют и постепенно отделяются от прилегающих тканей четкой границей. Также развившийся отек может распространяться на верхние дыхательные пути и привести к асфиксии и смерти. При правильном и своевременном лечении у большинства больных спустя 4-5 дней от начала болезни симптомы интоксикации подвергаются обратному развитию и исчезают, тогда как динамика изменения местных симптомов значительно медленнее. Лишь к концу 2-3-й недели происходит отторжение струпа и начинаются процессы рубцевания и эпите-лизации язв. Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40 °С, общая слабость, головная боль, адинамия, тахикардия) выражены лишь у 50% пациентов, они появляются к концу 1-х - началу 2-х суток болезни. Лихорадка сохраняется, как правило, в течение 5-7 дней, затем температура тела критически снижается. У вакцинированных против сибирской язвы людей кожные изменения могут быть незначительными и напоминать обычный фурункул, а общая интоксикация вообще отсутствовать. При локализации первичных кожных элементов на шее у некоторых пациентов резко ухудшается самочувствие, развиваются инфекционно-ток-сический шок (ИТШ), диспротеинемия, гематурия и электролитные нарушения [26].
Эдематозная разновидность характеризуется воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки с образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Кожа в пораженном месте становится блестящей и напряженной, в дальнейшем на ней появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья. С этого времени пораженный участок становится похож на обычный сибиреязвенный карбункул крупного размера, вокруг которого появляется мягкий отек студенистой консистенции. Границы его постепенно исчезают в здоровых тканях, а кожа над ним приобретает бледный или синеватый цвет. При ударах перкуссионным молоточком в области отека возникает студневидное дрожание (симптом Стефанского). Протекает тяжело, с более выраженными проявлениями интоксикации и медленным обратным развитием местных симптомов по сравнению с другими разновидностями кожной формы. Вначале прекращается распространение отека, затем он постепенно уменьшается. Некротическая ткань в центре карбункула сохраняется до 2-3 нед, в течение которых происходит ее
постепенное отграничение от здоровых тканей. После отделения струпа обнажается язва, гранулирующая в течение 2-3 мес с образованием эластичного рубца.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы встречается очень редко. В месте входных ворот инфекции вместо карбункула образуются пузырьки или пузыри с геморрагической жидкостью. Они сначала быстро увеличиваются, затем лопаются, образуя покрытые черным струпом язвенные поверхности, подобные сибиреязвенному карбункулу и с аналогичной динамикой развития.
Эризипелоидная разновидность имеет более благоприятное течение. На коже появляется покраснение, возникает значительное количество тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью. Через 3-4 дня они лопаются без формирования глубокого некроза. Струпья образуются довольно быстро, а заживление язв происходит без рубцевания. Но иногда возможно формирование струпа с образованием сибиреязвенного карбункула и его дальнейшим типичным развитием.
Со стороны крови при всех разновидностях кожной формы сибирской язвы характерных изменений не обнаружено. Регистрируется как лейкоцитоз, так и лейкопения, возможно нормальное количество лейкоцитов. Кожная форма сибирской язвы может осложниться вторичным сибиреязвенным сепсисом, менингитом.
Конъюнктивальная форма сибирской язвы возникает при внедрении спор B. anthracis в конъюнктиву. Сопровождается развитием офтальмита, тромбофлебита глазного яблока с дальнейшим развитием геморрагического сибиреязвенного менингита, в результате которого больные часто погибают.
Генерализованная форма сибирской язвы встречается реже и может быть как первичной (при заражении алиментарным, аэрогенным, инъекционным путем), так и вторичной (в результате вторичной бактериемии). Характеризуется бурным началом - лихорадкой до 39-40 °С, сильным ознобом, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, тахикардией, глухостью сердечных тонов и прогрессирующей гипотензией. Наиболее часто поражаются легкие и кишечник. Несмотря на разнообразные проявления начального периода, клиническая картина в разгаре болезни однотипна: тяжелое состояние, геморрагическая сыпь, спутанность или отсутствие сознания, судороги, иногда возбуждение, симптомы менингоэнцефалита. В терминальной стадии болезни температура субнормальная, развиваются ИТШ, ацидоз, острая недостаточность кровообращения, надпочечников, почек, полиорганная недостаточность и ДВС-синдром (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые, желудочные, маточные кровотечения). Через несколько часов наступает смерть при явлениях острого коллапса.
Ингаляционная форма сибирской язвы характеризуется тяжелым течением [10, 12, 18-20]. Начинается остро, спустя несколько часов - 2-3 дня после заражения, появляются симптомы умеренно выраженного гриппоподобного синдрома (головная боль, недомогание, непродуктивный кашель, иногда неприятные ощущения в грудной клетке). Иногда в течение 1-3 дней после появления продромальных симптомов может отмечаться период мнимого благополучия.
Однако у большинства больных болезнь прогрессирует быстро, и состояние становится тяжелым уже в начале болезни. Артериальное давление снижается. На фоне фебрильной лихорадки (40 °С и выше) с ознобом развиваются конъюнктивит (гиперемия, слезотечение, светобоязнь), катаральные явления (ринит, фарингит, охриплость голоса), профузное потоотделение, боль в груди, выраженная одышка и цианоз в покое, стридор, кашель с кровавой пенистой мокротой. При аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука, множество разнокалиберных влажных хрипов, крепитация, указывающие на развитие специфической пневмонии и экссудативного геморрагического плеврита [12, 18-20]. Могут наблюдаться такие симптомы, как тахикардия, кровоточивость, вплоть до появления мелены или маточных кровотечений, острые боли в животе, связанные с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника. При дальнейшем прогрессировании болезни формируется картина острого респираторного дистресс-синдрома и септического шока, приводящих в течение короткого периода (от нескольких часов до 2 сут) к летальному исходу на 2-4-й день болезни 85-90% больных [10]. При назначении лечения позднее 48 ч от момента появления первых клинических симптомов бактериемии летальность составляет 95% [12, 18-20]. При проведении интенсивной этиотропной и патогенетической терапии 55% больных выживают [10]. У 50% пациентов развивается геморрагический менингит, как правило, заканчивающийся фатально.
Встречаемость желудочно-кишечной формы сибирской язвы различная [по данным литературы, <1%, во время вспышки на Ямале (2016 г.) - у 16,7% больных], заболевание начинается бурно (через несколько часов - 5 дней после употребления инфицированных продуктов или воды) с явлений общей интоксикации (головная боль, головокружение, озноб) и лихорадки 38-39 °С и выше. Протекает в виде двух разновидностей: интестинальной и оро-орофарингеальной. При интестинальной разновидности через 1-2 дня от начала болезни появляются острые режущие боли в животе, тошнота, рвота с кровью и желчью, кровавый понос. Лицо больного, как правило, гиперемировано, глаза красные. Живот вздут, отмечается резкая разлитая болезненность
Рис. 2. Внешний вид больного с диагнозом «сибирская язва, желудочно-кишечная форма, оро-орофарингеальная разновидность, тяжелое течение» (собственные наблюдения)
живота, положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, иногда перфорация кишечника с развитием геморрагического перитонита. Печень и селезенка не увеличиваются. На аутопсии местные воспалительные и некротические изменения чаще всего обнаруживаются в желудке, подвздошной, слепой и тощей кишке [15].
Для оро-орофарингеальной разновидности характерно поражение ротоглотки (язвы локализуются на задней стенке глотки, основании языка или миндалин, реже - на твердом нёбе; отек, боли при глотании, явления фарингита, дисфагия), увеличение шейных и надключичных лимфоузлов, отек шеи, как правило выраженный, боль в грудной клетке и одышка (рис. 2, 3). Течение болезни крайне тяжелое. Больные умирают в результате декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности и септического шока спустя, как правило, 3-4 дня. Без лечения или при начале лечения в поздние сроки более половины больных погибают [10, 16]. При своевременном адекватном лечении выживают 60% больных [10].
Септическая форма сибирской язвы характеризуется стремительно развивающейся септицемией с формированием вторичных очагов, поражением печени, селезенки, почек и мозговых оболочек. Наблюдается, как правило, при
Рис. 3. Поражение ротоглотки (а) и сибиреязвенный очаг на десне (б) при оро-орофарингеальной разновидности желудочно-кишечной формы сибирской язвы (собственные наблюдения)
алиментарном, ингаляционном и инъекционном заражении. На первый план выходят симптомы ИТШ. Прогноз неблагоприятный даже при своевременно начатом лечении.
Сведения об инъекционной форме сибирской язвы у потребителей героина немногочисленны [27]. Инкубационный период - от 1 до 10 дней после инъекции героина (в среднем - 3 дня) [23]. У большинства заболевших температура нормальная, реже субфебрильная. Типичных признаков карбункулезной разновидности кожной формы сибирской язвы нет. Поражения кожи и окружающих тканей различные: болезненный инфильтрат в месте инъекции; отек мышечной ткани и подкожной клетчатки (с некрозом или без него) разной степени выраженности; диффузный отек конечности с синдромом сдавления без первичного очага, отека и боли; буллы; некротизирующий фасциит; онемение конечности с болями и отеком конечности без очаговых проявлений. Размер отека, как правило, не соответствует размерам эритемы и выраженности боли. Описаны случаи инъекционной сибирской язвы без появления эритемы, некроза, серозного (гнойного) отделяемого из очага и формирования абсцесса в области инъекции. У большинства больных (88,9%) развивается тяжелая инфекция мягких тканей, требующая хирургического вмешательства и клинически не напоминающая кожную форму сибирской язвы. Лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) не соответствуют показателям, которые наблюдаются у больных с инфекциями мягких тканей [27]. У 55% больных выявляются неспецифические поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе). У пациентов, использующих героин в инъекциях в паховую область, описаны резкие боли в животе и перитонит [28]. Поражение легких (одышка, боли в груди при дыхании, кашель) наблюдается редко, и только у больных с сибиреязвенной септицемией. В 33,3% случаев развивается неврологическая симптоматика [27]. Регистрируются случаи, изначально протекающие в виде системной инфекции и/или менингита. Описаны случаи течения инъекционной формы сибирской язвы с длительной головной болью, последующим развитием спутанности сознания, комы и субарахноидального кровоизлияния (летальность - 80%) [29]. Отсутствие лихорадки, выраженных очаговых и органных поражений в начале болезни нельзя считать прогностическими критериями благоприятного исхода инъекционной формы сибирской язвы. Каждый 2-3-й больной, в том числе с минимальными клиническими проявлениями в начале болезни, погибает вследствие развития септического шока, сердечно-сосудистой, дыхательной и полиорганной недостаточности, отека мозга. Отсутствие типичных проявлений сибирской язвы в большинстве лабораторно подтвержденных случаев инъекционной сибирской язвы приводит к задержке в постановке диагноза (от 3 до 12 дней), что негативно отражается на исходе болезни из-за поздно начатой адекватной терапии [10, 23].
Сибиреязвенный сепсис и летальный исход могут развиться при любой форме сибирской язвы [15].
В 2009-2014 гг. в Российской Федерации практически у всех людей, заболевших сибирской язвой, регистрировалась в основном кожная форма сибирской язвы, в 48,9% случаев - легкое и среднетяжелое (42,4%) клиническое течение [4]. В целом, по данным длительного клинического
мониторинга, практически у всех заболевших наблюдается кожная форма сибирской язвы легкого (58,9%) и средне-тяжелого (30,4%) течения. Тяжелое клиническое течение отмечается у 13,5% заболевших; показатель летальности -4,8%. Во время вспышки на Ямале (2016 г.) значительно чаще регистрировалась кишечная форма сибирской язвы (16,7%). Тяжелое течение наблюдали только среди больных кишечной формой. Показатель летальности составил 16,7% среди больных с тяжелым клиническим течением, или 2,8% среди заболевших без учета формы.
Прогноз исхода сибирской язвы зависит от формы болезни и своевременности начала адекватной терапии.
Диагностика сибирской язвы
В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005), санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 (с изменением и дополнением) «Санитарная охрана территории Российской Федерации», сибирская язва входит в перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ [30]. Порядок проведения эпидемиологической диагностики, включающей клинические, эпидемиологические и диагностические (этиологические) критерии сибирской язвы, представлен на схеме [31].
Для определения случая сибирской язвы CDC (2010) рекомендует использовать следующие клинические критерии [32].
1. Кожной формы: острое начало болезни; образование безболезненного черного струпа с отеком окружающих тканей спустя 2-6 дней после появления первичного очага; лихорадка; лимфаденопатия; недомогание.
2. Ингаляционной формы: острое начало болезни; продромальный период, напоминающий вирусную респираторную инфекцию; одышка или острая дыхательная недостаточность; цианоз; шок; рентгенологически - признаки расширения средостения или плевральной выпот.
3. Желудочно-кишечной формы: острое начало болезни, или характерные изменения внутренних органов при патолого-анатомическом исследовании; сильные боли в животе и болезненность при пальпации; тошнота; рвота или кровавая рвота; понос с кровью; анорексия; лихорадка; вздутие живота; септицемия. Оро-орофарингеальной разновидности: острое начало болезни; безболезненное поражение слизистой оболочки в ротовой полости или ротоглотке; шейный лимфаденит; отек; фарингит; лихорадка; возможно, септицемия.
4. Инъекционной формы: проявления кожной формы или глубокие абсцессы в коже и мышцах у потребителя внутривенного героина.
5. Менингеальной формы: острое начало болезни или характерные изменения внутренних органов при патолого-анатомическом исследовании; лихорадка; судороги; кома; менингеальные знаки. Форма, как правило, вторична по отношению к вышеуказанным синдромам.
Подозрительный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы) [32]:
■ наличие клинических проявлений одной из указанных выше форм сибирской язвы И
Клинические критерии:
- острый респираторный синдром;
- острый системный синдром;
- острый дерматологический синдром;
- основные клинические проявления основных форм болезни (кожной, желудочно-кишечной, ингаляционной, инъекционной)
Эпидемиологическая характеристика
территории:
- наличие на территории СНП по сибирской язве;
- наличие случаев заболевания сибирской язвой у животных;
- объемы вакцинации против сибирской язвы домашнего скота;
- даты и места выделения культуры В. апМгаав от животных
Подозрительный случай
Вероятный случай
Подтвержденный случай
Эпидемиологический анамнез:
- дата заболевания, обращения, госпитализации;
- местный случай болезни;
- случаи болезни у жителей на территориях с СНП по сибирской язве;
- лица, участвовавшие в забое животных, разделке мяса больных животных, изготовлении блюд из него;
- лица, ухаживающие за больными животными, участвовавшие в захоронении трупов;
- лица, занятые в переработке шерсти, щетины, кожи, в том числе из неблагополучных по сибирской язве хозяйств, и импортного сырья;
- лица, проводившие земляные работы;
- ветеринарные работники;
- время риска - с мая по август
Лабораторная диагностика
При положительном результате МФА, ИФА, ПЦР
Бактериологический метод: выделение культуры B. anthracis.
Биологический метод: выделение штаммов от биопробных животных.
Идентификация B. anthracis:
- характерные морфологические свойства;
- чувствительность к пенициллину;
- лизис специфическим сибиреязвенным бактериофагом;
- капсулообразование in vivo и in vitro;
- положительная ПЦР с праймерами к плазмидным и хромосомным генам;
- биохимическая активность;
- антибиотикограмма.
Оценка вирулентности и патогенности (заражение биопробных животных, определение LD50). Генетическое типирование штаммов B. anthracis:
- мультилокусное типирование областей генома
с вариабельным числом тандемных повторов (MLVA) в сочетании с определением нуклеотидных полиморфизмов в гене pag;
- мультилокусное секвенирование (MLST)
Порядок эпидемиологической диагностики, включающей клинические, эпидемиологические и лабораторные (этиологические) критерии сибирской язвы [31]
■ отсутствие однозначных, предполагаемых или суггестивных лабораторных доказательств сибирской язвы или эпидемиологических данных, характерных для сибирской язвы.
Вероятный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы) [32]: наличие клинических проявлений одной из вышеуказанных форм сибирской язвы в сочетании с одним из критериев:
■ обнаружение В. опЫгоа'в в окружающей среде; ИЛИ
■ обнаружение ДНК В. апЫгаа'в методом полимераз-нойцепной реакции (ПЦР) в клинических образцах от больного (крови, ликворе) или в других поврежден-
ных тканях (коже, легких, ретикулоэндотелиальной ткани и желудочно-кишечном тракте); ИЛИ
■ положительный результат при исследовании крови экспресс-методом иммуноферментного анализа; ИЛИ
■ обнаружение летального фактора в клинических образцах сыворотки крови методом масс-спектрометрии; ИЛИ
■ выделение негемолитической культуры Bacillus на кровяном агаре хроматографическим методом экспресс-диагностики RedLine Alert™ (рис. 4).
Подтвержденный случай сибирской язвы (кроме инъекционной формы) [32]: наличие клинических про-
Рис. 4. Рост B. anthracis на 5% кровяном агаре (Blackburn J.K. et al., 2010)
явлений одной из вышеуказанных форм сибирской язвы в сочетании с одним из критериев:
■ выделение и идентификация культуры B. anthracis из клинических образцов; ИЛИ
■ обнаружение антигенов B. anthracis в тканях при им-муногистохимическом исследовании; ИЛИ
■ 4-кратное повышение титра антител к протективному антигену B. anthracis или 4-кратное изменение количества антител класса IgG к протективному антигену в парных сыворотках методом ELISA; ИЛИ
■ обнаружение B. anthracis в окружающей среде, И
■ обнаружение ДНК B. anthracis методом ПЦР в клинических образцах от больного (крови, ликворе) или в других поврежденных тканях (коже, легких, рети-кулоэндотелиальной ткани и желудочно-кишечном тракте).
Health Protection Scotland (2010), учитывая нетипичность клинической картины, рекомендует несколько отличные от вышеперечисленных критерии определения случая инъекционной формы сибирской язвы [27]:
■ подозрительный случай: наличие эпидемиологических данных о нахождении в окружении больных с подтвержденным или вероятным случаем сибирской язвы;
■ вероятный случай: рост грамположительных бацилл или бактериальных колоний, фенотипически напоминающих B. anthracis, при исследовании материала от больного (пораженной ткани, кожного аффекта, крови);
■ подтвержденный случай: один или более из перечисленных: рост культуры B. anthracis из клинического материала; выделение ДНК B. anthracis методом ПЦР; обнаружение B. anthracis в клиническом образце методом иммуногистохимии; сероконверсия специфических антител в крови; обнаружение специфического сибиреязвенного токсина в крови.
Критерии определения случая сибирской язвы и лабораторного подтверждения сибирской язвы в Российской Федерации не в полной мере соответствуют международным [33].
Тактика обследования и лечения больных сибирской язвой регламентирована действующими на территории РФ клиническими рекомендациями и протоколом лечения больных сибирской язвой (2016). Лечение больных сибирской язвой комплексное [34], проводится только в условиях инфекционного стационара (отделения) независимо от формы болезни с соблюдением организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, регламентированных СП 3.1.7.2629-10 «Профилактика сибирской язвы». На выбор тактики лечения оказывают влияние возраст больного, период и тяжесть течения болезни, наличие и характер осложнений.
Профилактика сибирской язвы [34]. С целью экстренной профилактики применяют противосибиреяз-венный иммуноглобулин (при его наличии) и/или этио-тропные антибактериальные препараты (лицам старше 18 лет - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней; беременным - амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки; лицам моложе 18 лет - амоксициллин по 45 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней). Нецелесообразно проводить экстренную профилактику, если прошло более 8 сут после употребления в пищу мяса больного животного или возможного инфицирования кожных покровов в результате контакта. Плановая профилактика сибирской язвы включает иммунизацию сельскохозяйственных животных живой споровой сухой бескапсульной сибиреязвенной вакциной с ежегодной ревакцинацией и вакцинацию лиц из группы риска. Вакцинация детей старше 14 лет и взрослых, подвергшихся риску заражения, осуществляется после химиопрофилактики. Лицам, которым необходимо работать в очаге сибирской язвы, иммунопрофилактика проводится за 7-10 дней до выхода в очаг. Лицам, получившим специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин, прививки могут быть проведены через 1 мес после его введения.
Нерешенные вопросы
Несмотря на важность проблемы, в Российской Федерации остается достаточно много нерешенных вопросов, связанных с сибирской язвой:
1. Проблемы учета и содержания СНП по сибирской язве и сибиреязвенных скотомогильников, активности СНП в разных регионах РФ и нормативного правового регулирования обеспечения их биологической безопасности.
2. Необоснованный отказ от вакцинации (или сохраняющаяся тенденция к сокращению объемов вакцинации) кон-тингентов, подвергающихся наибольшему риску заражения (профессиональные группы и лица, длительно находящиеся в СНП по сибирской язве), и животных [4, 35].
3. Проблемы межведомственного взаимодействия по разработке и реализации мер по предупреждению, локализации и ликвидации эпизоотических очагов и эпидемических вспышек сибирской язвы (Россельхознадзора, Роспот-ребнадзора, Минздрава России и др.).
4. Недостаточное информирование населения о мерах профилактики сибирской язвы.
5. Отсутствие настороженности врачей в отношении сибирской язвы и низкий уровень знаний врачей общей практики по группе болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
6. Отсутствие технологического производства иммуноглобулина противосибиреязвенного лошадиного и разработок сибиреязвенного антитоксина на территории РФ. Конфликты интересов. Автор не сообщает о конфликтах интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Шестакова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Главного санитарного врача Российской Федерации от 28.11.2013 № 64 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)».
2. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 1. Общие положения. Санитарные правила. СП 3.1.084-96. Ветеринарные правила. ВП 13.3.4.1100-96 (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 31.05.1996 № 11, Минсельхозпродом РФ 18.06.1996 № 23). URL: http://www.consu1tant.ru/cons/cgi/on1ine.cgi?base=EXP&n=320305 &req=doc.
3. Shadomy S.V., Smith T.L. Zoonosis update: anthrax // J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008. Vol. 233. P. 63-72.
4. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.12.2014 № 81 «Об усилении мероприятий, направленных на профилактику сибирской язвы в Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 17.02.2015. Рег. № 36075). URL: https://rg.ru/2015/03/02/yazva-dok.htm1.
5. Рязанова А.Г., Аксенова Л.Ю., Буравцева Н.П. и др. Сибирская язва: эпидемиологическая и эпизоотологическая ситуация в 2015 г., прогноз на 2016 г. // Пробл. особо опасных инфекций. 2016. № 2. С. 24-27.
6. Письмо (Роспотребнадзора) от 31.05.2005 № 13-08/16 «О Кадастре стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов Российской Федерации». URL: http://www.consu1tant.ru/cons/cgi/on1ine. cgi?req=doc;base=EXP;n=347415.
7. Сборник материалов XXVI Международной научно-практической конференции «Предупреждение. Спасение. Помощь» Круглый стол «Вопросы обеспечения безопасности современного землепользования в перспективе освоения новых территорий обремененных сибиреязвенными почвенными очагами» 17.03.2016. Химки, 2016. 36 с.
8. Роспотребнадзор: Сибирская язва из ЯНАО в другие регионы уже не распространится. URL: http://vorcuta.bezformata.ru/1istnews/ rospotrebnadzor-sibirskaya-yazva-iz-yanao/49175714.
9. Александрович Д. Скоро в тундре начнут умирать люди: на Ямале новая вспышка сибирской язвы. URL: http://uralpolit.ru/article/ urfo/25-07-2016/84773.
10. URL: http://www.cdc.gov/anthrax/index.htm1.
11. Локтионова Л.М. Закономерности территориального распределения и проявления активности стационарно неблагополучных по си-
бирской язве пунктов Российской Федерации : дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 170 с.
12. Bravata D.M., Holty J.E., Wang E., Lewis R. et al. Inhalational, gastrointestinal, and cutaneous anthrax in children: a systematic review of cases: 1900 to 2005 // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2007. Vol. 161, N 9. P. 896-905.
13. ProMed, (2006) Anthrax, Human, Fatal. UK (Scotland).
14. ProMed, (2008) Anthrax, Human. UK (04) : Death.
15. World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response. Anthrax in Humans and Animals. 4th ed. Geneva, 2008.
16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Gastrointestinal anthrax after an animal-hide drumming event - New Hampshire and Massachusetts, 2009 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2010. Vol. 59. P. 872-877.
17. Wendy D. Lamothe gastrointestinal anthrax in New Hampshire: A 2009 case report // Lab. Med. 2011. Vol. 42, N 6. P. 363-368.
18. Holty J.E., Bravata D.M., Liu H., Olshen R.A. et al. Systematic review: a century of inhalational anthrax cases from 1900 to 2005 // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144, N 4. P. 270-280.
19. Meselson M., Guillemin J., Hugh-Jones M., Langmuir A. et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979 // Science. 1994. Vol. 266, N 5188. P. 1202-1208.
20. Azarkar Z., Bidaki M.Z. A case report of inhalation anthrax acquired naturally // BMC Res. Notes. 2016. Vol. 9. P. 141.
21. Ramsay C.N., Stirling A., Smith J., Hawkins G. et al. An outbreak of infection with Bacillus anthracis in injecting drug users in Scotland // Euro Surveill. 2010. Vol. 15, N 2. P. 2-5.
22. ProMed, (2010). Anthrax, Human. United Kingdom (Scotland).
23. Berger T., Kassirer M., Aran A.A. Injectional anthrax - new presentation of an old disease // Euro Surveill. 2014. Vol. 19, N 32. pii: 20877. URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?Artic1eId=20877.
24. Abakar M.H., Mahamat H.H. Properties and antibiotic susceptibility of Bacillus anthracis ISolates from humans, cattle and tabanids, and evaluation of tabanid as mechanical vector of anthrax in the Republic of Chad // Jordan J. Biol. Sci. 2012. Vol. 5, N 3. P. 203-208.
25. UK gives guidance on anthrax editorial // Scrip. 2001, N 2689. P. 5.
26. Khajehdehi P. Toxemic shock, hematuria, hypokalemia, and hypoproteinemia in a case of cutaneous anthrax // Mt Sinai J. Med. 2001. Vo1. 68. P. 213-215.
27. Health Protection Scotland (HPS). National Anthrax Outbreak Control Team: An outbreak of anthrax among drug users in Scotland, December 2009 to December 2010. Glasgow : HPS, 2011.
28. Johns N., Cooper D., Terrace J. An unusual case of peritonitis in an intravenous drug user // Gastroenterology. 2011. Vol. 141, N 2. P. 435-436, 780-781.
29. Bannard-Smith J., Carroll I., Nichani R., Sharma R. Anthrax infection in an intravenous drug user // Intensive Care Med. 2013. Vol. 39, N 3. P. 530.
30. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.01.2008 № 3 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08» (с изменениями и дополнениями). URL: http:// base.garant.ru/12159874/#ixzz4IoVi68gP.
31. Методические указания МУ 3.4.3008-12 от 28.03.2012 «Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо
REFERENCES
1. Decision of the Chief State Medical Officer of the Russian Federation from 28.11.2013 N 64 «On approval of sanitary-epidemiological rules SP 1.3.3118-13 on "Safe handling of micro-organisms in pathogenic hazard groups I-II"». (in Russian)
2. 3.1. Prevention of infectious diseases. Prevention and control of virulent diseases, which are common for humans and animals. 1. General Provisions. Sanitary rules. SP 3.1.084-96. Veterinary rules. VP 13.3.4.1100-96 (Approved by State Committee on Sanitary and Epidemiology Surveillance of the Russian Federation 31.05.1996 N 11, Ministry of Agriculture and Food of the Russian Federation 18.06.1996 N 23). URL: http://www.consultant. ru/cons/cgi/online.cgi?base=EXP&n=320305&req=doc. (in Russian)
3. Shadomy S.V., Smith T.L. Zoonosis update: anthrax. J Am Vet Med Assoc. 2008; Vol. 233: 63-72.
4. Decision of the Chief State Medical Officer of the Russian Federation from 10/12/2014 N 81 «On strengthening of measures focusing on anthrax prevention in the Russian Federation» (registered in the Ministry of Justice of Russia on 17.02.2015. Reg. N 36075). (in Russian)
5. Ryazanova A.G., Aksyonova L.Y., Buravtseva N.P., Golovinskaya T.M., et al. Anthrax: Epidemiological and epizootiological situation in 2015, Prognosis for 2016. Problemy osobo opasnykh infektsii [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2016; Vol. 2: 24-7. (in Russian)
6. Letter (Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing) on 31/05/2005 N 13-08/16 «On Cadastre of anthrax permanently disadvantaged Russian settlements». https:// rg.ru/2015/03/02/yazva-dok.htm1. (in Russian)
7. Compendium of XXVI International scientific-practical conference «Prevention. Rescue. Help» and Round table «Security problems of modern land-use management in prospect of future development of new territories burden with anthracic terricolous focuses». URL: http://www.consultant. ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=347415. (in Russian)
8. Soon people in tundra will start dying: new outbreak of Yamal anthrax. URL: http://vorcuta.bezformata.ru/listnews/rospotrebnadzor-sibirskaya-yazva-iz-yanao/49175714. (in Russian)
9. Aleksandrovich D. Soon people in tundra will start dying: new outbreak of Yamal anthrax. URL: http://uralpolit.ru/article/urfo/ 25-07-2016/84773. (in Russian)
10. URL: http://www.cdc.gov/anthrax/index.html. (in Russian)
11. Loktionova L.M. Characteristics of territorial distribution and activity manifestation of anthrax permanently disadvantaged Russian settlements: Diss. Moscow, 2011: 170 p. (in Russian)
опасных, "новых" и "возвращающихся" инфекционных болезней». URL: http://base.garant.ru/70183496/.
32. National Notifiable Diseases Surveillance System: Case Definitions, 2010. URL: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/anthrax/case-definition/2010/.
33. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.05.2010 № 56 «Об утверждении СП 3.1.7.2629-10» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.06.2010 № 17577).
34. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой, 2016.
35. Информационный бюллетень «Сибирская язва в Российской Федерации в 2001-2007 гг. Письмо Роспотребнадзора от 13.03.2008 № 01/2139-8-32 «Об организации мероприятий по профилактике сибирской язвы».
12. Bravata D.M., Holty J.E., Wang E., Lewis R., et al. Inhalational, gastrointestinal, and cutaneous anthrax in children: a systematic review of cases: 1900 to 2005. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; Vol. 161 (9): 896-905.
13. ProMed, (2006) Anthrax, Human, Fatal. UK (Scotland).
14. ProMed, (2008) Anthrax, Human. UK (04) : Death.
15. World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response. Anthrax in Humans and Animals. 4th ed. Geneva, 2008.
16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Gastrointestinal anthrax after an animal-hide drumming event - New Hampshire and Massachusetts, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010; Vol. 59: 872-7.
17. Wendy D. Lamothe gastrointestinal anthrax in New Hampshire: A 2009 case report. Lab Med. 2011; Vol. 42 (6): 363-8.
18. Holty J.E., Bravata D.M., Liu H., Olshen R.A., et al. Systematic review: a century of inhalational anthrax cases from 1900 to 2005. Ann Intern Med. 2006; Vol. 144 (4): 270-80.
19. Meselson M., Guillemin J., Hugh-Jones M., Langmuir A., et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science. 1994; Vol. 266 (5188): 1202-8.
20. Azarkar Z., Bidaki M.Z. A case report of inhalation anthrax acquired naturally. BMC Res Notes. 2016; Vol. 9: 141.
21. Ramsay C.N., Stirling A., Smith J., Hawkins G., et al. An outbreak of infection with Bacillus anthracis in injecting drug users in Scotland. Euro Surveill. 2010; Vol. 15 (2): 2-5.
22. ProMed, (2010). Anthrax, Human - United Kingdom (Scotland).
23. Berger T., Kassirer M., Aran A.A. Injectional anthrax - new presentation of an old disease. Euro Surveill. 2014; Vol. 19 (32): pii: 20877. URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20877.
24. Abakar M.H., Mahamat H.H. Properties and antibiotic susceptibility of Bacillus anthracis ISolates from humans, cattle and tabanids, and evaluation of tabanid as mechanical vector of anthrax in the Republic of Chad. Jordan J Biol Sci. 2012; Vol. 5 (3): 203-8.
25. UK gives guidance on anthrax editorial. Scrip. 2001; 2689: 5.
26. Khajehdehi P. Toxemic shock, hematuria, hypokalemia, and hypo-proteinemia in a case of cutaneous anthrax. Mt Sinai J Med. 2001; Vol. 68: P. 213-5.
27. Health Protection Scotland (HPS). National Anthrax Outbreak Control Team: An outbreak of anthrax among drug users in Scotland, December 2009 to December 2010. Glasgow: HPS, 2011.
28. Johns N., Cooper D., Terrace J. An unusual case of peritonitis in an intravenous drug user. Gastroenterology. 2011; Vol. 141 (2): 435-6, 780-1.
29. Bannard-Smith J., Carroll I., Nichani R., Sharma R. Anthrax infection in an intravenous drug user. Intensive Care Med. 2013; Vol. 39 (3): 530.
30. Resolution of the Chief State Medical Officer of the Russian Federation of 22.01.2008 number 3 «On approval of sanitary-epidemiological rules»3.4.2318-08. URL: http://base.garant.ru/12159874/#ixzz4IoVi68gP. (in Russian)
31. Methodical Guidelines MG 3.4.3008-12 from 28.03.2012 «Procedure for epidemiological and laboratory diagnosis of highly dangerous, "new" and "returning" infectious diseases». URL: http://base.garant. ru/70183496/. (in Russian)
32. National Notifiable Diseases Surveillance System: Case Definitions, 2010. URL: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/anthrax/case-definition/2010/.
33. Decision of the Chief State Medical Officer of the Russian Federation from 13.05.2010 N 56 «On approval of SP 3.1.7.2629-10» (Registered in Ministry of Justice of the Russian Federation 17.06.2010 N 17577). (in Russian)
34. Clinical guidelines (treatment protocol) of medical assistance to patients with anthrax, 2016. (in Russian)
35. Newsletter «Anthrax in the Russian Federation in 2001-2007». Rospotrebnadzor Letter dated 13.03.2008 N 01 / 2139-8-32 «On the organization of measures for anthrax prevention». (in Russian)
