CC BY
58
дискуссии
штрихи к построению фундаментальной стоматологии
Окушко Владимир Ростиславович, доктор мед. наук, профессор Тирасполь, Молдавия
Okushko V.R. Tiraspol, Moldavia
Touches to the construction of fundamental dentistry
Резюме. К особенностям современной стоматологии следует отнести выраженную односторонность теоретического фундамента, относящегося к её центральному объекту - зубу. Не забывая о серьезных практических успехах отдельных разделов специальности, мы должны признать, что достоверно не знаем, какие процессы протекают внутри зуба. Учитывая эту фундаментальную биологическую, естественнонаучную, скажем прямо, неграмотность, не приходится удивляться, что стоматология почти не располагает истинно«консервативными», «терапевтическими» средствами. То немногое, что известно нам сегодня о физиологических процессах, идущих в недрах твердых тканей зуба, связано с представлением о центробежном перемещении зубной жидкости. Сегодня именно оно может расцениваться в качестве основы основ всего происходящего в нормальном, здоровом зубе. Изменение угла зрения при анализе литературных материалов, целенаправленность на поиск естественнонаучных аргументов в пользу органной физиологии зуба может открыть возможность успешного прогнозирования ранее не известных научных фактов. Обращение к базовым естественнонаучным подходам, к поискам физиологических основ жизнедеятельности зуба уже само по себе открывает новые неожиданные факты и перспективы разработок борьбы с пандемическим заболеванием современного человека. Приводятся конкретные гипотезы и предлагаются варианты их проверки.
Ключевые слова: современная стоматология, зубная жидкость, консервативные терапевтические средства лечения, жизнедеятельность зуба, физиология зуба.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 91—93.
Summary. Among the peculiarities of modem dentistry there is an expressed unilateralism of theoretical foundation with its central object - the tooth. We confirm a serious practical success in certain sections of the branch, but we don't know reliably about the processes inside the tooth. Taking into account this fundamental biological and natural science ignorance it's not surprising that dentistry almost doesn't have "conservative", "therapeutic" treatment. The little that is known about physiological processes inside the hard tissues is connected with the idea of centrifugal movement of dental liquid. Today it is considered to be the base of all the processes in a normal tooth.
Change of the view in analysis of literature materials, a targeted search of natural science arguments in favor of organ physiology of the tooth can help to predict new scientific facts. The appeal to fundamental natural science approaches and physiological base of the tooth vital functions can open new unexpected facts and prospects in the fight against pandemic diseases. There are given the specific hypotheses and the variants of their check. Keywords: modern dentistry, dental liquid, conservative therapeutic treatment, tooth vital functions, tooth physiology. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 91—93.
I едицина представляет собой сферу, интегрирующую комплекс тео-I ретических знаний и практических мер. Составляющие её дисциплины в той или иной мере располагают массивом неких специфических фундаментальных естественнонаучных данных по структуре и функции изучаемых систем. К особенностям современной стоматологии следует отнести выраженную односторонность теоретического фундамента, относящегося к её центральному объекту - зубу. За этим объектом признается, что он орган, изучена его макро- и микроморфология, изучаются присущие ему особые клетки - одонтобласты, их органеллы, белки и их трансформации. Тем не менее, ответить на вопрос о том, что происходит в недрах этого органа, какие процессы приводят к становлению и поддержанию свойств его тканей, особенно твердых, мы не можем. Органной физиологии зуба фактически не существует.
Не забывая о серьезных практических успехах отдельных разделов специально-
сти, мы должны признать, что достоверно не знаем, какие процессы протекают внутри зуба. Не знаем, какие механизмы срабатывают при прорезывании зубов ведут к изменению свойств их рабочих тканей (истирающихся и нагружаемых), устойчивости к микрофлоре и т.д. Мы не знаем, какие процессы (кроме клеточного деления) сопровождают сам гисто- и органогенез зуба. Не понимаем, почему ликвидация этих процессов при депульпировании повышает, а не понижает устойчивость к агрессивной микробной ротовой среды, т.е. к кариесу и пародонтиту. Этот перечень можно продолжить, но достаточно напомнить, что сама «жизненность эмали» подвергается сомнению и по умолчанию чаще всего признается, что это некая особая неживая ткань.
Учитывая эту фундаментальную биологическую, естественнонаучную, скажем прямо, неграмотность, не приходится удивляться, что стоматология почти не располагает истинно «консервативными», «терапевтическими» средствами. Конечно, термины эти употребляются, но это толь-
ко усиливает приведенное утверждение. Оставаясь в рамках элементарной научной логики и медицинской терминологии, хирургическое «иссечение нежизнеспособных тканей в пределах здоровых» нельзя отнести к консервативному лечению. То, что мы чаще манипулируем «сверлами», а не ножами, конечно же - ничего не меняет.
Незнание, непонимание внутризубных процессов полностью исключает возможность их контроля и коррекции и оставляет место лишь для самых грубых, механических вмешательств. Принимая во внимание все вышеперечисленное, кажется достаточно очевидным, что значимое повышение эффективности специальности требует её безотлагательной фундаментализа-ции - естественнонаучного укрепления её основ. В этом кратком очерке попытаемся показать, сколь продуктивным оказывается обращение к соответствующей проблематике даже в самом первом приближении.
То немногое, что известно нам сегодня о физиологических процессах, идущих в недрах твердых тканей зуба, связано с представлением о центробежном пере-
¡нная ©даматодагая
91
мещении зубной жидкости. Сегодня именно оно может расцениваться как основа основ всего происходящего в нормальном, здоровом зубе. Транспорт жидкости в зубных тканях, по нашим данным, изучен исключительно в связи с клинической проблематикой - кариесом зубов. Краткую историю вопроса можно оценить по материалам С. Roggenkamp [4]. Книга под его редакцией посвящена транспорту дентиной жидкости, изучаемому американскими исследователями. Согласно данным этой работы, одним из первых стал изучать транспорт зубной жидкости Fisher (1927). Его материалы были экспериментально подкреплены Lefkowitz (1937), выдвинута соответствующая теория кариеса Bodecker (1937). В этом ряду упомянем Sharpenak (1953), R.Steinman и J.Leonora (1954-2004), которые, пользуясь методикой регистрации перемещения жидкости по дентинным трубочкам и подсчета числа кариесных поражений у крыс, выявили у них гормональный механизм, регулирующий зубной насос (dental pump) и определяющий таким путем кариесрезистентность.
В русскоязычной литературе такая постановка вопроса предусматривалась в известных концепциях Энтина, Лукомского, Платонова, Рыбакова. Последние десятилетия данная проблематика разрабатывалась в исследованиях, связанных с автором этих строк [2]. Ими в эксперименте и уже в клинике выявлен феномен функциональной изменчивости свойств поверхности эмали, её устойчивости к травлению кислотами. Также установлена возможность изменения этого параметра с получением клинического кариесстатического эффекта. Во всех названных работах ток жидкости был очевидной непосредственной причиной регистрируемых явлений. Сведения по составу и скорости перемещения жидкости пока противоречивы [1].
Непосредственной визуализации выхода ликвора на поверхность эмали in vivo в виде микрокапель на зубах человека добился Bergman (1968). Повторила этот эффект A.Bertacci (2000-2009). Если состав жидкости на входе и выходе из эмали однозначно не установлен, то само явление пропотевания не может вызывать сомнений и служит основанием для цепи умозрительных заключений. Мы рассмотрим подробнее одну из работ - диссертацию Анжелики Бертаччи [3]. В её основе - снятие поливи-нилсилоксаном реплик поверхности эмали здоровых зубов у пациентов в возрасте от 6 лет, производилось с экспозицией 4 минуты. Реплики анализировались (после соответствующих стандартных процедур) в сканирующем электронном микроскопе
при увеличении в 200 раз. Математическая обработка полученного микрофотографического материала заключалась в измерении относительной площади поверхности изображения, занятой микрокаплями, по отношению к площади, свободной от них. В возрастной группе от 6 до 20 лет все реплики отображали сплошной слой капель в 100-75% случаев. В диаметральной группе «стариков» таких образцов не оказалось. Встречались индивиды с нулевым пропо-теванием или крайне слабым (до 0,5%). Промежуточная группа демонстрировала промежуточный показатель. Автор исследования оценивала результаты традиционно, морфологически в качестве свидетельства уменьшения с возрастом числа и размеров пор эмали, способных пропустить поток жидкости. Нас же эти данные интересуют с физиологической точки зрения. Они свидетельствуют, что с возрастом уменьшается выделение зубом жидкости. В связи с этим, во-первых, возникает вопрос о её количестве. У молодых субъектов сплошной слой микрокапель образуется за 4 минуты. Это означает, что за один час могло бы образоваться около 15 таких слоев, а за одни сутки - порядка 360. Учитывая, что средний размер капель один микрометр, приходим к выводу, что у молодого субъекта поверхность эмали может покрыться за 24 часа слоем жидкости порядка 0,3-0,4 мм. Следующий арифметический шаг -умножение этой высоты слоя на общую поверхность эмали всех наличествующих зубов. Окажется, что за это время зубы выделят в полость рта порядка нескольких кубических сантиметров ликвора. Конечно, здесь речь идет не о количественной оценке потока, а лишь об оценке порядка этой величины, о его значимости, которая, несомненно, существенна. Организм выделяет несколько миллилитров водного раствора, непригодного для реутилизации. Это явно своего рода экскрет.
Теперь нам важно, что чем моложе зуб, тем больше «экскретируют» его зубы. Но изучению подвергались только прорезавшиеся зубы. До этого момента зуб, безусловно, был еще моложе, значит, выделял влагу в еще большем количестве. Если продолжить экстраполяцию на еще более ранние этапы органогенеза, возникает вполне обоснованное предположение, что рассматриваемый центробежный поток возникает задолго до завершения одонтогенеза и наличествует на всех его этапах. Из этого возникает предположение, что «насосная» функция одонтобластов принадлежит им изначально: возникновение одонтобластического слоя совпадает по времени с началом однонаправленного транспорта межклеточной
жидкости, которая сохраняется в зубе до завершения его филогении. Такое предположение не противоречит ни одному из известных морфологических фактов, хотя и не согласуется с их общепринятой трактовкой, в частности с трофической минерализующей функцией эмалевого органа и его пульпы.
Остановимся на последствиях, вытекающих из исследований А. Бертаччи. Если выделяемая эмалью жидкость обладает столь значимым объемом, а её состав обладает свойствами экскретируемой жидкости, т.е. она не может быть реутилизирована, это означает, что и на этапах, предшествующих прорезыванию, она должна быть изолирована от внутренней среды организма и выведена во внешнюю среду. Такой вывод предполагает наличие у каждого формирующегося зуба некой коллекторной системы, собирающей отработанную жидкость с поверхности минерализующейся эмали равно и отводящих транспортных путей, по которым она (эта жидкость) может покинуть организм. Более того, постулируемой системе должны быть свойственны соответствующие макроскопические размеры. Невыявленность признаков подобной системы на микроскопическом, тем более на макроскопическом уровне, позволяет думать о двух её причинах. Либо вся приведенная цепь доказательств ущербна, либо предшествующие морфологические работы, будучи ориентированы традиционно, прошли мимо обозначенных гистологических и анатомических структур. Это последнее обстоятельство позволило нам выдвинуть предположение о существовании обозначенного выше «дренажного» комплекса, который должен облигатно присутствовать при развитии зубов млекопитающих. При этом у крупных животных со сменным прикусом это образование должно быть наиболее четко выражено.
В соответствии с этим умозрительным построением были обследованы челюсти домашних свиней и коров. К нашему удивлению, искомый тканевой комплекс («коллектор») у этих животных находится буквально на поверхности. Под каждым молочным зубом в крипте формирующегося постоянного зуба имеется костный канал, связывающий её с ротовой средой. Канал открывается отверстием на оральной поверхности альвеолярного отростка в непосредственной близости соответствующего молочного зуба либо в его периодонтотальную щель (рис. 1).
Не нёбном отростке детской верхней челюсти часто удается увидеть «зубные отверстия». Они расцениваются в литературе в качестве образований, облегчающих про-
©2 ©©временная стоматология N2 2©м
резывание зубов. Такие отверстия представляют собой, несомненно, анатомические варианты описанной физиологической дренажной системы, присущей всем формирующимся зубам млекопитающих, а возможно, и всех позвоночных.
Как видим, изменение угла зрения при анализе литературных материалов, целенаправленность на поиск естественнонаучных аргументов в пользу органной физиологии зуба может открыть возможность успешного прогнозирования ранее не известных научных фактов.
К этому же разряду прогноза открытия ныне не известных явлений следует отнести и постулированность феномена инфицирования эмали. Обоснованием, теоретическим предвидением такового могут служить те же материалы по транспорту зубной жидкости. В данном случае логика поиска опирается на известный и лишь подтвержденный А. Бертаччи факт возрастного обызвествления наружных пор эмали (рис. 2).
Если бы патогенным фактором была структура эмали (размеры и число пор), то следовало бы ожидать, что кариес заболевание исключительно детского возраста, для которого характерна незрелость и пористость эмали. Фактически же кариес с различной частотой возникает у людей любого возраста. При этом совершенно необъяснимы случаи возникновения кариеса (причем и множественного) у лиц постпубертатного возраста, когда созревание эмали уже произошло и поры минерализовались. Более того, у большинства наших пациентов на протяжении жизни кариес возникает лишь в определенные периоды, сменяющиеся восстановлением временной «иммунности» к кариесу. Объяснить эти и подобные явления, исходя из структурно-морфологических и химических представлений невозможно: возрастная минерализация однонаправлена и обратному развитию («открытию») обызвествленные поры не подвержены.
В то же время функциональная физиологическая защита пор центробежным током жидкости - явление по определению обратимое. Каждая пора (и весь их массив) может быть и хорошо защищена мощным потоком жидкости, и временно абсолютно не защищена в случае стагнации насосного механизма.
Незащищенные поры, равно как и часто возникающие микротрещины, превращаются в открытые ворота инфекции, в которые при длительной стагнации защитного механизма во внутреннюю среду могут прорастать микроорганизмы. Жидкость из фактора защиты легко превращается
Рис. 1. Фрагмет мацерированной челюсти свиньи в области молочного моляра. 1 - молочный моляр; 2 - выходное отверстие костного канала; 3 -зонд; 4 - зачаток постоянного моляра; 5 -корень молочного моляра; 6 - крипта
Рис. 2. Микрофотографии реплики поверхности эмали зуба 6-летнего ребенка (сканирующий электронный микроскоп А. Ве11асй)
Рис. 3. Микрофотографии реплики поверхности эмали: дефект эмали (сканирующий электронный микроскоп А. Ве11аси)
в фактор, привлекающий (трофотаксис) микрофлору, скорее всего, облигатно анаэробную. Очень может быть, что именно это событие отобразилось на сканограмме, демонстрируемой А. Бертаччи (рис. 3).
На ней в центре отчетливо видно нарушение целостности покрова порядка 10 мкм. Этот микродефект характеризуется неровностью краев и диаметром, многократно превышающим диаметр микрокапель, а значит и естественно - пор. То, что это явление каким-то образом связано с про-
потеваниеим жидкости, подтверждается четко просматриваемой полосой с высокой плотностью микрокапель. Полоса широко окаймляет дефект, замыкая зону с пониженной пропотеваемостью. Приведенные соображения не обладают сколько-нибудь значимой доказательностью. Но вся совокупность приведенных сведений позволяет выдвинуть предположение, что зубная эмаль на протяжении жизни подвергается многочисленным актам агрессии со стороны микроорганизмов рта, которые, однако, чаще всего встречают отпор со стороны защитных ликворных механизмов зуба. В тех случаях, когда этот отпор несостоятелен, подповерхностный слой эмали заселяется жизнеспособными микробами, вызывающими локальный ацидоз и деминерализацию. Эта флора, проникнув в подповерхностный слой эмали, обретает адекватную экологическую микронишу, защищенную от аэрации и антимикробных факторов ротовой жидкости. Первой повреждается жидкая фракция эмали - ликвор.
Таким образом, очаги начального кариеса (мелового пятна) должны быть изначально инфицированными, заселенными микроколониями реальных патогенов. Эта гипотеза также не противоречит ни одному из естественнонаучных фактов современной кариесологии. Важно, что проверить эту гипотезу методически несложно. Достаточно проверить очаги начального кариеса на наличие в них микробных РНК либо высеять из них живых возбудителей.
Положительный ответ на поставленный вопрос будет означать подтверждение гипотезы и необходимость весьма существенно дополнить нынешнюю стратегию и тактику противодействия кариесогенной флоре с открытием десятков принципиально инновационных устройств и способов.
В заключение ещё раз подчеркнем, что обращение к базовым естественнонаучным подходам, к поискам физиологических основ жизнедеятельности зуба уже само по себе открывает новые неожиданные факты и перспективы разработок борьбы с пандемическим заболеванием современного человека.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Луцкая И.К. Гидродинамические механизмы чувствительности твердых тканей зуба // Новое в стоматологии. - 1998. - №4. - С.23-27
2. Окушко В. Р. Основы физиологии зуба. - М.: newdent, 2008. - 344 c.
3. Bertacci A. Evaluatian of fluid transport processes in dental enamel: Dottorato di ricerca, Universita di Bologna. - 2009.
4. Roggenkamp C. (edit.). Dentinal fluid transport. - LLU, 2004. - P. 198.
Поступила 16.05.2014
