CC BY
27
Другие исследуемые лабораторные показатели (количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит, формула крови, общий анализ мочи, количество билирубина в крови, активность ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП) не отличались от здоровых, что можно объяснить ранним обращением больных за медицинской помощью, когда эти изменения еще не успевают развиться.
Большинство больных (83,3%) лечились амбулаторно. В госпитализации нуждались 9 (16,7%) пациентов, средний срок пребывания их в стационаре составил 1,4 дня. У всех больных тропической малярией отмечалась хорошая переносимость и эффективность лечения ар-теметером и лумефантрином.
Выводы:
1. Регулярное проведение «школы малярии» и организация круглосуточного доступа к медицинской помощи делают возможным диагностику и лечение тропической малярии в ранние сроки болезни при нормальной температуре тела и низкой интенсивности паразитемии.
2. Головная боль является самым частым клиническим признаком тропической малярии. Появление одного из симптомов (головной боли, болей в мышцах и суставах, затрудненного дыхания или жидкого стула) на фоне нормальной температуры тела у неиммунных лиц, проживающих в эндемичном районе, является показанием для обращения за медицинской помощью и проведения лабораторного обследования на малярию.
3. Фиксированные противомалярийные препараты Coartem® 20/120 (NOVARTIS, Швейцария) или Solaci-
parum (Pharma Care, Индия), содержащие артеметер 20 мг и лумефантрин 120 мг в одной таблетке, в интенсивной курсовой дозе 24 таблетки на 3 дня оказывают эффективное лечение тропической малярии у неиммунных лиц.
4. Ранняя диагностика и эффективное лечение малярии приводят к отсутствию осложнений, что повышает качество лечения. Амбулаторное лечение и короткие сроки госпитализации больных тропической малярией сберегают ресурсы здравоохранения.
литература
1. Рахманова, А.Г. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики / А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина,
B.А. Неверов. — М.; СПб., 1995. — С. 200—204.
2. Турьянов, М.Х. Инфекционные болезни / М.Х. Турьянов, А.Д. Царегородцев, Ю.В. Лобзин. —М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — С. 147—155.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова,
C.Н. Козлова. — http://www.antibiotic.ru/ab/proto.shtml
4. Руководство и атлас по паразитарным болезням человека / под ред. С.С. Козлова, Ю.В. Лобзина. — 2005. — www. infectology.ru
5. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 163—173.
6. Guidelines for the treatment of malaria. — World Health Organization. — 2006.
© И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов, 2009 УДК 616-072.1:617:378.147
шестнадцатилетний опыт краткосрочного обучения врачей россии и стран снг эндохирургическим технологиям
Игорь Владимирович Федоров, Евгений Иосифович Сигал, Виктор Владимирович Одинцов
Гоу дПо «казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии
Реферат. Представлены результаты краткосрочного интенсивного обучения 2383 врачей хирургических специальностей эндохирургическим технологиям за последние 16 лет. Приведены критерии эффективности обучения, описаны основные принципы, обсуждены отдаленные результаты, проанализированы причины неудач в обучении врачей эндоскопической хирургии.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, обучение, эффективность.
sixTEEN-YEAR ExpERIENOE iN sHoRT-TERM TRAiNiNG pHYsiOiANs of russia and cis in endosurgioal technologies
I.V. Feоdorov, E.l. Sigal, V.V. Odintsov
Kazan State Medical Academy, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery
Abstract. The article present results of short-term training 2383 physicians of surgical specialty in endosurgical technologies for the last 16 years. Criteria of teaching efficacy are presented, basic principles are described, long-term resalts are discussed, reasons of failures in teaching are analysed.
Key words: endoscopic surgery, training, efficacy.
Стремительное развитие нашей цивилизации не обошло стороной медицину. В различных областях здравоохранения появляются новые технологии, позволяющие улучшить качество диагностики и лечения заболеваний человека. Внедрение этих знаний в практику требует не только технического
оснащения учреждений здравоохранения современным оборудованием, но и обучения широкого круга врачей инновационным методам. Последнее совершенно необходимо для эффективного и безопасного внедрения новых разработок в практическое здравоохранение.
За последние 16 лет, с осени 1993 г, в Казанском центре обучения новым технологиям прошли переподготовку 2383 врача нескольких хирургических специальностей по различным направлениям эндоскопической и малоинвазивной хирургии.
Изначально работа Центра была основана на нескольких принципах:
1. Обучение должно быть краткосрочным (1—2 нед, не более) и интенсивным (8—9 ч работы ежедневно).
2. Количество курсантов группе не должно превышать 5—6 человек. Весьма эффективно индивидуальное обучение.
3. В основу обучения положена ежедневная работа в операционной — ассистенция и присутствие на хирургических вмешательствах.
4. Преподаватели должны обладать собственным практическим опытом в данной области знаний. Кроме того, они должны иметь возможность организовать поток тематических больных в операционной для обучения
курсантов «из рук в руки». Именно владение новыми технологиями, а не ученая степень и формальная должность преподавателя в медицинском вузе, имеет первостепенное значение для эффективного обучения врачей.
Казанский центр обучения был создан в 1993 г. Первоначально — для краткосрочной переподготовки врачей на цикле «Эндоскопическая хирургия» продолжительностью 5 дней. В настоящее время мы проводим 16 разноименных циклов по нескольким врачебным специальностям: хирургия, акушерство-гинекология, оториноларингология, травматология-ортопедия (табл. 1). Организация и проведение всех этих циклов изначально находится в рамках Центра обучения, что обусловлено единой эндохирургической тренажерной базой, общностью приборов и инструментов, применяемых для видеоскопических операций в разных специальностях. В своей деятельности значительное внимание мы уделяем повышению уровня образования преподавателей, освоению ими новых направлений и методов в хирургии.
Т а б л и ц а 1
Количество курсантов, прошедших краткосрочное обучение на различных циклах переподготовки в 1993—2009 гг.
Год Всего
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Эндоскопическая хирургия 12 99 115 131 57 38 16 30 20 25 41 39 60 49 76 74 26 908
Высокие технологии в эндохирургии 2 1 4 6 2 1 7 4 5 2 34
Неотложная эндохирургия 1 5 4 3 3 1 2 11 8 7 — — — 45
Торакоскопиче-ская хирургия 2 2 6 4 3 2 7 1 10 8 11 16 5 7 25 7 116
Эндохирургия и склеротерапия варикозной болезни 1 4 1 8 12 10 10 10 13 2 71
Герниопластика с использованием сет.эндопро-теза 4 5 3 1 6 2 3 4 28
Эндохирургия для операционных сестер 3 4 4 3 5 2 21
Эндохирургия в гинекологии 13 50 35 36 28 24 37 54 43 43 52 69 62 70 71 33 720
Гистерорезекто- скопия 2 10 11 11 28 26 24 32 27 1 172
Лапароскопическая и влагалищная экстирпация матки 1 3 2 3 10 3 11 7 5 8 9 3 65
Влагалищные операции в гинекологии 4 5 9
Операция Берча 1 1 2 5 — — — — 9
УЗИ в акушерстве и гинекологии 10 1 11
Эндоскопическая ринохирур-гия 3 6 8 4 15 9 27 29 28 25 8 162
Оперативная артроскопия 1 4 4 7 10 16 21 14 20 9 106
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОИ МЕДИЦИНЫ 2009 Том 2, вып. 2
Б
Год Всего
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Пластическая и эстетическая хирургия 4 8 12 2 11 3 3 16 10 9 10 88
Навигационная хирургия 1 2 5 10 1 19
Эндохирургия в урологии 5 7 12 14 3 41
Эндоскопическая пластическая хирургия лица 2 1 3
Абдоминальная хирургия 3 — 3
Эндокринная хирургия 3 — 3
Фундопликация при ГПОД и аха-лазии кардии 5 1 6
Вирусные гепатиты 9 — — 9
Стентирование при заболеваниях пищевода и трахеи 8 8
Всего 12 114 168 178 104 77 48 93 127 123 162 196 265 251 293 323 123 2657
Программа каждого цикла включает в себя работу в операционной, тренажеры, лекции, семинары и клинические обходы больных. Врачи обеспечены тематической литературой и видеофильмами. Желательно, чтобы авторами данных материалов были преподаватели Центра. Как следует из табл. 1, наибольшей популярностью на протяжении всех 16 лет пользуются циклы «Эндоскопическая хирургия» и «Эндохирургия в гинекологии», второй в последние годы преобладает. За последние 6—8 лет существенно возрос интерес к таким направлениям малоинвазивной хирургии, как гистероректоскопия, оперативная торакоскопия, эндоскопическая риносинусохирургия. Некоторые из наших врачей-курсантов за эти 16 лет прошли несколько разноименных циклов переподготовки. Так, 2 врача обучились на пяти циклах, 5 — на четырех, 8 — на трех и 15 — на двух курсах различной специализации. Ежегодное количество обучающихся во многом зависит от уровня благополучия общества в целом. Так, например, «дефолт» 1998 г. привел к почти двухлетнему коллапсу притока курсантов в Центр.
Весьма интересно изучение географии обучения (табл. 2). Значительное количество курсантов из отдаленных регионов России и стан СНГ, на наш взгляд, характеризует качество и востребованность любого учебного Центра.
Что служит критерием эффективности обучения хирургическим специальностям? На наш взгляд — реализуемость полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации. То есть, если врач после возвращения в свое лечебное учреждение активно использует в своей работе полученные знания и навыки, значит учеба была эффективной. Другой важный момент — частота и тяжесть осложнений, которые не должны после прохождения специализации превышать известный среднестатистический уровень.
Т а б л и ц а 2
География обучения в Казанском центре эндохирургии за 1993—2009 гг.
Округ или страна СНГ Количество обученных врачей
Приволжский 711
Сибирский 485
Уральский 337
Центральный 322
Южный 245
Дальневосточный 142
Северо-Западный 123
Казахстан 133
Украина 121
Азербайджан 29
Кыргызстан 20
Беларусь 15
Грузия 15
Таджикистан 12
Всего 2657
К сожалению, в реальной жизни зачастую это бывает не так. Нам удалось получить информацию о профессиональной судьбе 1600 (60%) из 2657 врачей, прошедших обучение в Центре. Из 1600 опрошенных у 1200 (75%) деятельность была успешной; все они после прохождения специализации в течение года начали оперировать малоинвазивными методами, используя полученные знания на практике. Однако остальным 25% не удалось реализовать свои навыки по следующим причинам:
• в 10% случаев — из-за отсутствия в лечебном учреждении высокотехнологичного оборудования для выполнения эндоскопических и малоинвазивных вмешательств;
• в 5% случаев — из-за высокой конкуренции в своем хирургическом коллективе;
• в 5% случаев — из-за перемены места работы, смены профессии или болезни врача;
• в 5% случаев — из-за отсутствия потока тематических больных с данной патологией.
Таким образом, у 320 врачей причиной отсутствия практики послужили ошибки организаторов здравоохранения, направивших врачей на специализацию, но не обеспечивших их дальнейшую профессиональную деятельность в рамках новых технологий. Конечно, практическая работа специалиста может начаться спустя год и более после обучения. Однако наш опыт подсказывает, что значительный временной интервал (более 12 мес) не способствует эффективному внедрению новой технологии.
В последние годы в мировой практике широкое распространение получило обучение врачей мануальным навыкам на виртуальных тренажерах и симуляторах. Эти устройства позволяют хирургу отработать в режиме реального времени ориентацию в двухмерном пространстве, технику формирования эндохирургического шва, выбор необходимого инструмента. При этом компьютер оценивает правильность выполненных упражнений, что позволяет судить о мануальных навыках курсанта. Безусловно, использование виртуальных симуляторов параллельно с традиционным тренажером-коробкой следует признать желательным этапом в подготовке любого эндоскопического хирурга. Однако, на наш взгляд, ни один современный компьютерный симулятор не может и никогда не сможет заменить работу в операционной — многократной ассистенции преподавателю, а затем — самостоятельного выполнения новых для себя операций под контролем опытного специалиста. Значимость и обязательность этого этапа обучения — «из рук в руки» — неоспорима, в чем мы неоднократно убеждались на протяжении 16 лет учебной практики. Находясь в операционной, врач имеет возможность наблюдать первичное введение троакаров, не только внутренние, но и наружные манипуляции с инструментами, направление и последовательность движений рук хирурга; участвовать в обсуждении хода и вариантов развития операции с преподавателем.
Много дискуссий в медицинском сообществе вызывает продолжительность обучения новым технологиям в хирургических специальностях. На наш взгляд, не срок специализации, а ее насыщенность и содержательность
определяют окончательный итог дела. Не менее важна мотивация как для педагога, так и для обучаемого. Мы считаем, что для врача, имеющего достаточный общехирургический опыт, двухнедельной переподготовки вполне достаточно для освоения новой технологии. Это первичная переподготовка по эндоскопической хирургии и гинекологии, гистерорезектоскопии, риносинусохи-рургии, артроскопии и др. При этом курс обучения не должен включать в себя фундаментальные аспекты хирургической специальности, изучаемые на продолжительных сертификационных циклах. Более того, для продолженного обучения и освоения опытным врачом 1—2 новых операций достаточно пятидневного срока интенсивной переподготовки. К таким циклам в нашем Центре обучения относятся «Лапароскопические операции на матке», «Герниопластика по Трабукко и Лихтенштейну», «Эндохирургия и склеротерапия варикозной болезни», «Влагалищные операции в гинекологии».
Отдельный аспект обучения высоким технологиям — профилактика осложнений. Не секрет, что каждый новый метод лечения наряду с преимуществами имеет и свои недостатки, несет в практику возможные новые, ранее неизвестные специфические осложнения. Об этом мало говорят и еще меньше пишут: например, о сомнительной радикальности эндоскопических операций при раке или недопустимо высокой частоте ятрогенных повреждений холедоха при лапароскопической холецистэктомии. «Эйфория технически выполнимого» не должна заслонять от нас ограничения и пределы разрешающей способности малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Поэтому предупреждение нежелательных последствий внедрения любой новой технологии должно занимать в практике обучения врачей первостепенное место.
Выводы:
1. Краткосрочное обучение весьма эффективно в подготовке врачей хирургических специальностей новым технологиям.
2. Краткосрочное обучение позволяет за небольшой временной промежуток провести переподготовку значительного числа врачей согласно современным требованиям здравоохранения.
3. Эффективность обучения определяется реализуемостью полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации.
