Серонегативный вариант эритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

6

ЗНиСО ЯНВАРЬ №1 (226)

СЕРОНЕГАТИВНЫЙ ВАРИАНТ ЭРИТЕМНОЙ ФОРМЫ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

В.Ю. Тетерин1, Э.И. Коренберг2, В.В. Нефедова2, Н.Н. Воробьева1, В.И. Фризенa1

SERONEGATIVE ERYTHEMA MIGRANS IN IXODID TICK-BORNE BORRELIOSIS

V.Y. Teterin, E.I. Korenberg, V.V. Nefedova, N.N. Vorob'ova, V.I. Frizen

'ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь, 2ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, г. Москва)

Из 181 пациента, находившегося на лечении в ГУЗ «ККИБ» г. Перми в 2010 году с установленным диагнозом иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ), у 19 человек с серопозитивным и 42 человек с серонегативным вариантами болезни проведена сравнительная клиническая характеристика. Клиническая картина в обеих группах была сходной, однако, в первой группе был более выражен общеинфекционный синдром.

Ключевые слова: иксодовые клещевые боррелиозы, эритемная форма, клиника, диагностика.

Out of 181 patients with Ixodid tick-borne borreliosis (ITBB) who were treated in Perm Regional Hospital

of Infectious Diseases in 2010 comparative clinical characteristics was conducted in 19 persons with

seropositive and 42 persons with seronegative variants of the disease. Clinical picture in both groups was

similar, but intoxication syndrome was more expressed in seropositive patients.

Keywords: ixodid tick-borne borreliosis, erythema migrans, clinic, diagnosis.

Эритемная форма иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) может протекать в виде сероне-гативного и серопозитивного вариантов [1, 4]. На I (локализованной) стадии заболевания противо-боррелиозные антитела обычно обнаруживают в крови лишь у 20—50 % пациентов. Низкий про-

цент подтверждения объясняют как проведенной ранее антибиотикотерапией, так и иммуносупрес-сией различного генеза [3, 6]. Поэтому при постановке диагноза ИКБ нередко приходится опираться только на клинико-эпидемиологические данные. Часто лишь обнаружение единственного

ЯНВАРЬ №1 (226)

7

патогномоничного симптома — мигрирующем эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща — дает возможность установить диагноз боррелио-за в отсутствии серологического подтверждения. При этом МЭ, постепенно увеличиваясь, должна иметь характерные особенности: гомогенная или кольцевидная гиперемия овальной или округлой формы с четкими границами. В США и Западной Европе, где на людей чаще нападают нимфы ик-содовых клещей — переносчиков распространенных там видов, минимальный размер МЭ может составлять не менее 5 см в диаметре. При развитии атипичной МЭ, ее нередко приходится дифференцировать с аллергической реакцией кожи в месте присасывания клеща или дерматитами другой этиологии.

Цель — охарактеризовать клинические особенности острого периода серонегативной формы ИКБ, протекающей с развитием МЭ.

Материал и методы. В весенне-летний период 2010 года в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу поступили 332 пациента (186 мужчин и 146 женщин в возрасте от 15 до 84 лет) с заболеваниями, развившимися после присасывания клещей. Большинство (72 %) госпитализированы в первые 7 дней от начала заболевания. Серологическое обследование пациентов на ИКБ проводили используя тест-системы ООО «Омникс»: первую сыворотку для выявления противоборрелиозных IgM забирали при поступлении пациента в стационар, вторую исследовали на наличие IgM и IgG (чаще через 7—14 дней после второй), в последующих пробах выявляли только наличие IgG. Кроме того, все пациенты были обследованы в динамике заболевания на клещевой энцефалит, гранулоцитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз человека.

На основании клинических и серологических данных ИКБ в виде моно- и микстинфекции диагностированы у 181 (54,5 %) пациента. У 139 (76,8 %) из них выявлена локализованная стадия заболевания с МЭ. Из них серопозитивными были 45 (32,4 %) человек, а серонегативными — 94 (67,6 %). Большую часть серопозитивных лиц составляли пациенты с ИКБ, протекающими в виде микстинфекций — 26 (57,7 %) человек (в 21 случае в сочетании с ГАЧ), а большинство серо-негативных больных имели боррелиоз как моноинфекцию — 76 (80,8 %) человек.

Для дальнейшего обследования мы выделили пациентов только с моноинфекцией ИКБ: 19 серопозитивных (I группа) и 42 серонегативных (II группа), у которых проявления МЭ не вызывали сомнений: в месте присасывания клеща наблюдалась типичная увеличивающаяся в размерах гиперемия округлой или овальной формы диаметром не менее 10 см (поскольку в ареале таежного клеща — Ixodes persulcatus — люди в подавляющем большинстве случаев подвергаются укусам взрослых особей, что приводит к значительно более выраженному первичному аффекту, чем при укусе нимф [2]). Критерием серонегативности у пациентов было отсутствие

Таблица 1. Клинические проявления острого периода заболевания при серопозитивном и серонегативном вариантах ИКБ

Пациенты

Симптомы I группа Абс. (%) II группа Абс. (%)

Жалобы на первичное проявление заболевания:

в виде эритемы 17 (89,4) 41 (97,6)

в виде интоксикации 2 (10,5) 1 (2,4)

Проявления общеинфекционного синдрома 17 (89,4) 28 (66,6)

температура тела:

отсутствие лихорадки 10 (52,6) 25 (59,5)

субфебрильная 4 (21) 11(26,2

фебрильная 5 (26,3) 6(14,3)

продолжительность лихорадки М ± т (в днях) 2,2 ± 0,35 1,8 ± 0,27

озноб 5 (26,3) 7(16,6)

головная боль 9 (47,3) 13 (30,9)

слабость 17 (89,4) 28 (66,6)

миалгии 5 (26,3) 6(14,3)

артралгии 5 (26,3) 6(14,3)

тошнота 2 (10,5) 1 (2,4)

рвота 1 (5,2) -

Характер эритемы:

гомогенная 14(73,7) 25 (59,5)

кольцевидная 5 (26,3) 17 (40,5)

Зуд, жжение в области эритемы 13 (68,4) 36 (85,7)

Регионарный лимфаденит 8(42,1) 18 (42,8)

Полилимфаденопатия 6 (31,5) 10 (23,8)

Поражение сердечнососудистой системы:

боли в области сердца 1 (5,2) 2 (4,8)

сердцебиение - 1 (2,4)

аритмия 1 (5,2) 4 (9,5)

брадикардия 4 (21) 7(16,6)

Поражение печени:

увеличение печени 13 (68,4) 26 (61,9)

повышение активности АЛТ 1 (5,2) 2 (4,8)

специфических антител не ранее 10 дня от начала заболевания и в более поздние сроки (до 34 дня), причем пробы крови каждого пациента исследовали не менее 2 раз.

о

ЗНиСО ЯНВАРЬ №1 (22E)

Результаты. В первой группе было 10 мужчин и 9 женщин в возрасте от 19 до 81 года (в среднем (59,9 ± 3,9) года), во второй — 23 мужчины и 19 женщин в возрасте от 19 до 84 лет (в среднем (61,2 ± 2,3) года). Продолжительность инкубационного периода в 1-й группе составила от 1 до 30 дней (в среднем (9,6 ± 1,8) дней), во второй — от 1 до 23 дней (в среднем (7,7 ± 0,8) дней). У 13 человек первой группы зафиксированы заболевания в легкой форме, у 6 — средней тяжести; во второй группе — у 32 легкое, а у 10 — среднетяже-лое течение. Основные клинические симптомы, наблюдавшиеся у больных обеих групп, представлены в табл. 1.

Обсуждение. Клиническая картина эритем-ной формы I (локализованной) стадии ИКБ как при серонегативном, так и при серопози-тивном вариантах включала в себя одни и те же симптомы и в целом была довольно сходной. Однако выраженность некоторых клинических проявлений имела различия, которые в большей или меньшей степени могли указывать на тот или иной вариант течения. Инкубационный период был несколько короче при серонегативном боррелиозе. У этих же пациентов заболевание протекало обычно в легкой форме без выраженного общеинфекционного синдрома, а у более, чем трети больных, он, вообще, отсутствовал. В то же время у 26 % пациентов с серологическим подтверждением диагноза регистрировалась фебрильная лихорадка, которая часто сопровождалась ознобом, миалгиями и артралгиями. Продолжительность лихорадочного периода в первой группе несколько превышала таковую во второй. Слабость, головная боль, тошнота и рвота также встречались чаще у обследованных первой группы. Значимых различий в проявлении МЭ, а также изменений со стороны внутренних органов выявить не удалось. Таким образом, четких клинических признаков, кроме типичного характера МЭ, позволяющих диагностировать эритемную форму боррелиоза в случаях, когда отсутствует серологическое подтверждение, выявлено не было. Это согласуется с данными ретроспективного анализа, проведенного за рубежом, на примере более чем 50 исследований из Европы и США, где было показано отсутствие каких-либо отдельных клинических симптомов (за исключением типичной МЭ), которые сами по себе имели бы высокую диагностическую ценность для подтверждения эритемной формы ИКБ [11].

На основании результатов нашего исследования можно выделить наиболее часто встречающийся признак, позволяющий предположить серопозитивный или серонегативный вариант локализованной стадии боррелиоза: выраженность общеинфекционного синдрома. Развитие серонегативной формы реже приводит к явлениям интоксикации и висцеральным поражениям. С другой стороны, по данным Wilske и др., у пациентов с клиническими признаками диссе-минации возбудителя в остром периоде результативность серологической диагностики высока (70-90 %) [8, 13, 14].

Исходя из вышесказанного, для диагностики серонегативного варианта эритемной формы ИКБ наибольшее значение имеет наличие основного патогномоничного симптома — МЭ, появляющейся на месте присасывания клеща в определенный инкубационный период (от 1 до 30 дней) и имеющей все типичные признаки, включая ее постепенное увеличение до размера не менее 10 см в диаметре. Вместе с тем, при лабораторной диагностике ИКБ особую актуальность имеет использование более чувствительных тестсистем, например фосфоресцентных иммуночипов [5], что, разумеется, способствует более достоверному выявлению истинно серо-негативных форм.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь: Урал-Пресс, 1998. 136 с.

2. Коренберг Э.И. Боррелиозы (инфекции группы Лайм-боррелиоза) /Б.Л. Черкасский (ред.) //Частная эпидемиология. Т. 2. М., 2002. С. 0—24.

3. Помелова В.Г., Коренберг Э.И., Осин Н.С. и др. Применение фосфоресцентных иммуночипов для серологической диагностики иксодовых клещевых боррелиозов //Эпидемиол. и вакцинопроф. 2010. № 1. С. 22—29.

4. Tibbies C., Edlow J. Does this patient have erythema migrans? // JAMA, 2007. Vol. 297 No. 23. P. 2617— 2627.

5. Wilske B. Diagnosis of Lyme Borreliosis in Europe. //Vector-borne and Zoonotic Diseases. 2003. Vol. 3 No. 4. P. 215—227.

Контактная информация:

Тетерин Владимир Юрьевич, тел.: 8-342-236-4566

Contact information: Teterin Vladimir, phone: 8-342-236-4566