CC BY
12
УДК 616.1:616.61-036.12
Г.А. МУХЕТДИНОВА1, Г.Д. БОРИС2, Р.М. ФАЗЛЫЕВА1, Г.Х. МИРСАЕВА1, Э.Р. КАМАЕВА1, А.А. ТАЛХИНА2
1Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г.Уфа 2Городская клиническая больница №5, г. Уфа
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Контактная информация:
Мухетдинова Гузель Ахметовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел. +7-927-233-71-09, e-mail: [email protected]
Цель исследования — изучить взаимосвязь функционального состояния почек и артериальной гипертензии у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).
Материал и методы. Реконвалесценты ГЛПС, в возрасте от 18 до 50 лет, в сроки 3, 6 и 12 месяцев после заболевания. Выделены 2 группы: 1 группа — реконвалесценты без артериальной гипертензии (АГ) — 44 пациента, 2 группа — реконвалесценты с АГ — 40 человек. Оценивали: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по креатинину и цистатину С, альбуминурию, уровень артериального давления в зависимости от факторов риска и функции почек.
Результаты. У реконвалесцентов ГЛПС уровень АД коррелирует с факторами, влияющими на общий сердечно-сосудистый риск в популяции (возраст, гипергликемия, индекс массы тела и гиперхолестеринемия). Функциональное состояние почек у реконвалесцентов ГЛПС характеризуется нормализацией СКФ только через 6 месяцев после перенесенного заболевания, альбуминурия сохраняется еще более длительно. Умеренный и высокий комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и прогноза хронической болезни почек (ХБП) определяется у 21,4% и у 4,8% пациентов, соответственно, через год после заболевания.
Заключение. Определение цистатина С позволяет прогнозировать формирование ХБП на более ранних стадиях, чем определение креатинина. Полученные результаты обосновывают необходимость диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, своевременной коррекции факторов риска и назначения нефропротективной терапии по показаниям.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, цистатин С, диспансерное наблюдение, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-94-98
(Для цитирования: Мухетдинова Г.А., Борис Г.Д., Фазлыева Р.М., Мирсаева Г.Х., Камаева Э.Р., Талхина А.А. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 94-98)
G.A. MUKHETDINOVA1, G.D. BORIS2, R.M. FAZLYEVA1, G.Kh. MIRSAEVA1, E.R. KAMAEVA1, A.A. TALKHINA2
1Bashkir State Medical University, Ufa 2City Clinical Hospital №5, Ufa
Cardiovascular risk and chronic kidney disease in convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrome
Contact details:
Mukhetdinova GA — D. Sc. (medicine), Professor of the Faculty Therapy Department
Address: 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008, tel. +7-927-233-71-09, e-mail: [email protected]
Research objective — to study the relationship of the functional state of the kidneys and arterial hypertension in convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS).
Material and methods. Convalescents of HFRS, aged 18 to 50 years, observed at 3, 6, and 12 months after the disease. There were 2 groups: 1 group — convalescents without arterial hypertension (AH): 44 patients, 2 group — convalescents with AH: 40 patients. The glomerular filtration rate (GFR) for creatinine and cystatin C, albuminuria, blood pressure level depending on risk factors and kidney function were measured.
Results. In HFRS convalescents, blood pressure correlated with such factors as age, hyperglycemia, body mass index and hypercholesterolemia. The level of GFR normalized only 6 months after the disease, albuminuria persisted for an even longer period of time. One year after the disease, the moderate and high combined risk of cardiovascular events and prognosis of chronic kidney disease (CKD) was determined in 21.4% and 4.8% of patients, respectively.
Conclusion. Cystatin C makes it possible to predict the formation of CKD earlier than creatinine. Our results showed the need for follow-up observation of convalescents, correction of risk factors and prescription of nephroprotective therapy according to indications.
Key words: arterial hypertension, chronic kidney disease, cystatin C, dispensary observation, hemorrhagic fever with renal syndrome.
(For citation: Mukhetdinova G.A., Boris G.D., Fazlyeva R.M., Mirsaeva G.Kh., Kamaeva E.R., Talkhina A.A. Cardiovascular risk and chronic kidney disease in convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrome. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 94-98)
Введение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная инфекция, при которой ведущим синдромом является поражение почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Длительное сохранение резидуальных явлений, снижающих качество жизни пациентов, а в ряде случаев приводящих к формированию хронической патологии внутренних органов и систем, характеризует период реконвалесценции данного заболевания.
Учитывая высокие показатели заболеваемости ГЛПС в г. Уфе и Уфимском районе, большой научно-практический опыт кафедры факультетской терапии БГМУ в изучении здоровья реконвалесцентов ГЛПС, в 2009 г. приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа г. Уфа РБ на клинической базе кафедры (МУГКБ №5) был организован Кабинет реабилитации реконвалесцентов ГЛПС. Необходимость создания подобного кабинета была продиктована исследованиями отечественных и зарубежных ученых, подтвердивших формирование хронической патологии почек у пациентов, перенесших ГЛПС [1-3]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКф) и развитие нефропатии ассоциированы с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений и повышением риска смертности. Показано, что в течение года после заболевания сохраняется повышенный риск развития инфарктов миокарда и инсульта [4].
Цель исследования — изучить взаимосвязь функционального состояния почек и артериальной гипертензии у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.
Материал и методы
Комплексное клинико-функциональное обследование проведено у 84 пациентов, перенесших ГЛПС и находившихся на диспансерном наблюдении в городском Кабинете реабилитации реконвалесцен-тов ГЛПС МУГКБ №5 г. Уфы. Условия включения в основную группу: перенесенный ГЛПС, подтверж-
денный серологическими исследованиями на стационарном этапе; возраст пациентов от 18 до 50 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Условия исключения: наличие в анамнезе и, по данным анализа медицинской документации, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и мочевыводящих путей; возраст пациентов моложе 18 или старше 50 лет. Были сформированы две группы: 1 группа (n=44) — перенесшие ГЛПС без артериальной гипертензии; 2 группа (n=40) — перенесшие ГЛПС с синдромом артериальной гипертензии (АГ), развившимся в исходе заболевания и/или выявленном впервые через 3 месяца после заболевания. В контрольную группу вошли 24 практически здоровых лица без упоминания о ГЛПС в анамнезе. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Клиническое обследование проведено у всех пациентов в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Для оценки функционального состояния почек и сравнения собственных результатов с литературными данными рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам MDRD (Modification of Renal Disease Study), CKD-EPI по креатинину (2009) и CKD-EPI по цистатину С (2012). Определение микроальбуминурии (МАУ) проводили в утренней порции мочи с использованием набора реагентов ИммуноФА-Микроальбумин для количественного определения содержания МАУ. Определяли отношение А/Кр (мг/г) в утренней порции мочи. В соответствии с рекомендациями выделяли три категории альбуминурии: А1 — норма или незначительное повышение отношение А/Кр <30 мг/г (<3 мг/ммоль); А2 — умеренное повышение — отношение А/Кр 30-300 мг/г (3-30 мг/ммоль); А3 — значительное повышение — отношение А/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль) [5]. Лицам, у которых при повторных измерениях сохранялась альбуминурия 30 и более мг/г, с нефропротективной целью был рекомендован прием ингибиторов АПФ (периндоприл) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (валь-сартан).
Концентрация цистатина С определена имму-ноферментным методом (ELISA) c использованием
набора реагентов фирмы BioVendor (Чехия) в исследовательском центре «Лаборатория» (руководитель — профессор А.Р. Мавзютов, г. Уфа).
Полученные данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала [25; 75 перцентили]. Статистическую обработку проводили с использованием непараметрического критерия Манна — Уитни и. Для анализа взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ анамнестических данных и результатов физикального и лабораторного обследования с учетом факторов риска, являющихся общими для развития Аг и хронической болезни почек (ХБП), выявил следующее (табл. 1): число курящих пациентов было сопоставимо в группах и составило от 29,2% в контроле до 35% во 2-й группе. Наследственную отягощенность среди перенесших ГЛПС имели 31 (36,9%) пациент, что сопоставимо с показателем контрольной группы; число лиц с отягощенным семейным анамнезом среди пациентов 2-й группы несколько преобладало в сравнении с 1-й группой, но различия статистически незначимы.
Индекс массы тела (ИМТ) > 30кг/м2 свидетельствует об ожирении и является самостоятельным значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП. Среди наших пациентов, ни в основной, ни в контрольной группах, лиц с таким показателем не было. Медиана данного показателя в обеих исследуемых группах была сопоставима с контрольным значением, однако между обследуемыми группами различия статистически значимы: ИМТ у перенесших ГЛПС с АГ был выше, чем ИМТ пациентов без АГ (р1-2=0,016). Безусловно, это свидетельствует о влиянии ИМТ на уровень артериального давления (АД) как в популяции в целом, так и у перенесших ГЛПС. В частности, это подтверждается и выявленной корреляционной за-
висимостью средней силы между систолическим АД (САД) и ИМТ в обеих группах (г=0,623; р<0,001 и г=0,557; р<0,001, соответственно).
Уровень глюкозы плазмы натощак во всех группах сопоставим, при этом и медиана, и верхний квартиль находились в пределах нормальных значений. У единичных пациентов из обеих групп через 3 месяца после перенесенной ГЛПС отмечалось повышение глюкозы плазмы натощак в пределах 5,6-6,9 ммоль/л, в то время как в контрольной группе у всех пациентов зафиксированы нормальные значения гликемии натощак. Очевидно, это свидетельствует, что у небольшого числа реконвалесцентов ГЛПС имеют место нарушения углеводного обмена [6].
С целью диагностики и классификации ХБП, согласно современным рекомендациям, необходимо рассчитывать СКФ по формуле С^-ЕР1. Вместе с тем Рекомендации по диагностике и лечению АГ (2013) предлагают проводить расчет СКФ по формуле МЮРД. Ввиду их широкого внедрения в клиническую практику нами проведена сравнительная оценка функции почек у переболевших ГЛПС в разные сроки с использованием обоих расчетных методов (табл. 2).
Через 3 месяца после заболевания в обеих группах преобладающим является незначительно сниженная СКФ (60-89 мл/мин). Умеренно сниженная СКФ отмечена у 21,4%; наблюдается тенденция (различия статистически незначимы) к преобладанию умеренно сниженной СКФ среди пациентов с АГ. В динамике через 6 месяцев СКФ в обеих группах соответствовала значениям контрольной группы и не различалась между группами. Данные результаты демонстрируют, что у перенесших ГЛПС происходит замедленная, но положительная динамика СКФ в течение примерно около полугода. Это подтверждается и тем, что число пациентов с умеренно сниженной СКФ через 6 и 12 месяцев было равным (по 2 пациента из обеих групп). Уровень СКФ у перенесших ГЛПС через год соответствует контрольному показателю. При этом полученные
Таблица 1.
Характеристика групп по факторам риска Table 1.
Characteristic of group by risk factors
Группа Показатели 1 группа n=44 2 группа n=40 Контрольная группа n=24 Р
Курение, (абс./%) 15/34,1 14/35 7/29,2 рЬ3 = 0,678 р2-3 = 0,630 р^ = 0,930
Семейный анамнез ССЗ, (абс./%) 15/34,1 16/40 8/33,3 рЬ3 = 0,949 р2-з = 0,594 рЬ2 = 0,575
ИМТ, кг/м2 23 7 [22,9; 24,7] 24,5 [23,5; 26,8] 24,2 [22,5; 26,6] рЬ3 = 0,058 р2-3 = 0,598 р,-3 = 0,016
ОХС, ммоль/л Ме [25%; 75%] 4,8 [4,55; 5,1] 4,8 [4,65; 5,4] 4,8 [4,55; 5,45] рЬ3 = 0,348 р2-3 = 0,955 р,-3 = 0,132
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л Ме [25%; 75%] 4,9 [4,65; 5,25] 4,75 [4,5; 5,1] 5,05 [4,65; 5,2] р1-3 = 0,743 р1-3 = 0,113 р,-3 = 0,286
Таблица 2.
Показатели СКФ у перенесших ГЛПС в динамике Table 2.
GFR indicators of the HFRS convalescents in dynamics
1 группа (n=44) 2 группа (n=40) Контр (n = 24) р
Через 3 месяца
CKD- EPI, мл/мин/1.73 м2 80,0 [66,0; 87,5] 77,5 [59,0; 83,5] 88,5 [78,0; 104,0] рЬэ = 0,005 р2-3 = 0,003 рЬ2 = 0,893
MDRD, мл/мин/1.73 м2 75,0 [62,0; 83,0] 72,0 [56,5; 77,0] 83,0 [73,0; 96,5] рЬ3 = 0,005 р2-3 = 0,003 р,-2 = 0,872
Через 6 месяцев
CKD- EPI, мл/мин/1.73 м2 86,0 [78,0;96,0] 84,0 [72,5;91,0] 88,5 [78,0;104,0] рЬ3 =0,589 р2-3 =0,091 р^2 =0,107
MDRD, мл/мин/1.73 м2 80,0 [74,0; 90,0] 78,5 [68,0; 85,0] 83,0 [73,0; 96,5] рЬ3 = 0,488 р2-3 = 0,067 р,-2 = 0,119
Через 12 месяцев
CKD- EPI, мл/мин/1.73 м2 91,0 [81,0; 105,5] 86,5 [72,0; 93,0] 88,5 [78,0; 104,0] р1-3 = 0,537 р^ = 0,222 р!-3 = 0,012
MDRD, мл/мин/1.73 м2 86,0 [76,0; 97,5] 82,0 [68,5; 85,5] 83,0 [73,0; 96,5] р1-3 = 0,563 р^ = 0,305 р,-3 = 0,020
нами средние значения СКФ (по формуле МЮРД) сопоставимы с аналогичными данными Л.В. Кузнецовой (2012) и Е.А. Давлетовой (2013) [7, 8]. Наряду с этим, среди перенесших ГЛПС число лиц с умеренно сниженной СКФ через год после заболевания в нашем исследовании (4,8% пациентов) меньше, чем по данным Л.В. Кузнецовой (11,8% пациентов). Очевидно, что диспансерное наблюдение и своевременная коррекция позволяют восстановить функцию почек у реконвалесцентов ГЛПС. Через год после заболевания определяется статистически значимая разница уровня СКФ между исследуемыми группами: в группе пациентов с аГ он ниже, чем в группе нормотензивных пациентов; число лиц с незначительно сниженной СКФ (С2) в группе пациентов с АГ превышает аналогичный показатель в группе с нормальным АД. Некоторые различия обусловлены и с применением разных формул: если при расчете СКФ по формуле С^-ЕР1 данный факт можно обозначить как тенденцию (р=0,087), то при определении СКФ по формуле МЮРД имеющееся различие достоверно значимо (р=0,014). У пациентов 2-й группы СКФ (здесь и далее по формуле С^-ЕР1) коррелировала с общим холестерином сыворотки (ОХС) (г=0,427; р=0,006), уровнем глюкозы (г=0,365; р=0,021), ИМТ (г=0,358; р=0,023).
У определенной части реконвалесцентов ГЛПС достаточно долго сохраняется альбуминурия. Через полгода после заболевания при нормальных, сопоставимых с контрольной группой, значениях СКФ альбуминурия в основной группе (22,4 [14,3; 43,5] мг/г — у реконвалесцентов без АГ и 30,5 [11,5; 84,9] мг/г — у реконвалесцентов с АГ) статистически значимо превышает показатели контрольной группы. Через год медиана показателя в обеих исследуемых группах (13,9 [7,9; 26,5] мг/г и 23,0
[8,4; 56,2] мг/г, соответственно) находится в категории альбуминурии А1, однако верхний квартиль описываемого показателя во 2-й группе относится к категории А2, различия статистически значимы как с контрольной, так и с 1-й группой. Наши данные по альбуминурии у перенесших ГЛПС через год после заболевания согласуются с результатами исследований Л.В. Кузнецовой (2012) и Е.А. Давлетовой (2013).
Корреляционный анализ выявил обратную зависимость средней силы между уровнем альбуминурии и СКФ в 1-й группе (г=-0,534; р=0,001), и сильную — во 2-й группе (г=-0,791; р<0,001) через 3 месяца. На фоне нормализации СКФ в динамике сила связи ослабевала, но сохранялась в течение года. Сила связи СКФ с уровнем альбуминурии у лиц с АГ была более значима, чем указанная выше зависимость СКФ от ИМТ, ОХС и глюкозы.
В качестве альтернативного метода оценки СКФ по креатинину мы исследовали цистатин С в сыворотке пациентов и рассчитывали СКФ по цистатину С. У перенесших ГЛПС в обеих группах содержание сывороточного цистатина С через 3 и 6 месяцев статистически высокозначимо (р<0,01) превышало контрольное значение, при этом различий между группами не наблюдалось; через 1 год изучаемый показатель был сопоставим с контрольным. Расчетная СКФ по цистатину С в обеих группах через 3 месяца (1 группа — 37,0 [29,0; 48,5] мл/мин/ 1.73 м2; 2 группа — 35,5 [25,5; 47,5] мл/мин/ 1.73 м2) была существенно ниже не только контрольного значения (106,0 [94,0; 112,5] мл/мин/1.73 м2), но и расчетной СКФ по креатинину. Через 6 месяцев СКФцис в обеих исследуемых группах (73,0 [58,0; 104,5] мл/мин/1.73 м2 и 74,5 [49,0; 99,0] мл/мин/1.73 м2), несмотря на различие с кон-
трольным значением, соответствовала незначительному снижению СКФ и приближалась к аналогичному показателю СКФ по креатинину. Через 1 год СКФцис была сопоставима как с уровнем СКФ по креатинину, так и с контрольным значением. Содержание цистатина С в сыворотке крови не зависело от возраста, ИМТ; у реконвалесцентов с АГ статистически достоверно коррелировало с ОХС (г=0,346; р=0,028). При изучении корреляции между креатинином и цистатином С у лиц контрольной группы выявлена прямая связь средней силы, что вполне предсказуемо. Аналогичная корреляция отмечается у перенесших ГЛПС через 6 (г=0,588; р<0,001) и 12 месяцев (г=0,546; р<0,001). Наблюдалась прямая связь средней силы между цистати-ном С и альбуминурией, при этом сила связи в 1-й группе (г=0,501; Р=0,005;) была чуть выше, чем во 2-й (г=0,422; р=0,007). Полученные нами данные подтверждают выводы исследователей о том, что цистатин С является более чувствительным маркером поражения почек, чем креатинин; его уровень в меньшей степени зависят от пола, возраста и ожирения, чем уровень креатинина [9, 10].
Артериальное давление (АД) в динамике претерпевало определенные изменения: мы наблюдали снижение АД как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) у реконвалесцентов ГЛПС 1-й группы в сроки от 3-х до 6 месяцев в сравнении с контрольной. В период от полугода до года после ГЛПС значимого снижения АД в этой группе не наблюдалось. Во 2-й группе за весь период наблюдения отмечены различия САД и ДАД как с
1-й группой, так и с контрольной (р<0,о01), но артериальная гипертензия (АГ) не у всех пациентов носила стабильный характер. Через 3 месяца после заболевания у 85% и 15% пациентов зафиксирована АГ 1 и 2 степени, соответственно. Через полгода более, чем у половины (57,5%), зарегистрирована АГ 1-й степени, 37,5% пациентов имели высокое нормальное АД. Уровень САД в обеих группах находился в прямой зависимости средней силы от возраста, ИМТ, ОХС и уровня глюкозы; уровень ДАД в меньшей степени, чем САД, но статистически значимо зависел от возраста и содержания глюкозы.
Изучение взаимосвязей параметров функционального состояния почек и сердечно-сосудистой системы у реконвалесцентов ГЛПС в динамике выявило: через 3 месяца уровень ДАД у пациентов
2-й группы достоверно зависел от содержания кре-атинина (г=0,665; р=0,001) и цистатина (г=0,556; р=0,001) в сыворотке крови, от СКФкр (г=-0,545; р=0,002). Характерна сильная прямая связь между ДАД и альбуминурией (г=0,822; р=0,001). У реконвалесцентов ГЛПС с АГ через год отмечается статистически значимая обратная связь между СКФ и САД (г=-0,417; р=0,007), прямая связь между САД и альбуминурией (г=0,517; р=0,006), между ДАД и альбуминурией (г=0,588; р=0,001).
Заключение
Обобщая полученные результаты, можно констатировать, что в формировании АГ у перенесших ГЛПС участвуют факторы, влияющее на общий сердечно-сосудистый риск в популяции, такие как ИМТ, возраст, гипергликемия и гиперхолестерине-
мия. Функциональное состояние почек у реконвалесцентов ГЛПС характеризуется нормализацией СКФ только через 6 месяцев после перенесенного заболевания, альбуминурия сохраняется еще более длительно. Взаимосопряженность параметров функционального состояния почек и АГ у перенесших ГЛПС через год после заболевания определяет умеренный (у 21,4%) и высокий (у 4,S%) комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и прогноза ХБП [11, 12]. Отнесение пациентов в группы умеренного и высокого риска обусловлено преимущественно сохраняющейся альбуминурией категории А2 и А3. Определение цистатина С позволяет прогнозировать формирование ХБП на более ранних стадиях, чем определение креатинина. Полученные результаты подчеркивают необходимость диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, своевременной коррекции факторов риска и назначения нефропротективной терапии по показаниям.
Конфликт интересов
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Мухетдинова Г.А. http:/orcid.org/0000-0002-6685-8603. Фазлыева Р.М. http:/orcid.org/0000-0002-0126-5110. Мирсаева Г.Х. http:/orcid.org/0000-0003-4204-6763.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дударев M^., Пименов Л.Т. Отдаленные исходы и формирование хронической почечной недостаточности у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом // Терапевтический архив. — 200S. — Т. SO, №6. — С. 59-62.
2. Miettinen M.H., Makela S.M., Ala-Houhala I.O. et al. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus-induced acute interstitial nepfritis // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69, №11. — P. 2043-S.
3. Miettinen M.H., Makela S.M., Ala-Houhala I.O. et al. Tubular proteinuria and glomerular filtration б years after puumala hantavirus-induced acute interstitial nephritis // Nephron Clin. Pract. — 2009. — Vol. 112, №2. — P. 115-20.
4. Connolly-Andersen A.M., Ahlm K., Ahlm C., Klingström J. Puumala virus infections associated with cardiovascular causes of death // Emerg. Infect. Dis. — 2013. — Vol. 19, №1. — P. 126-S.
5. Смирнов А.В., Шилов E.M., Добронравов В.А. и др. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению Национальные рекомендации // Клиническая нефрология. — 2012. — №4. — С. 4-26.
6. Артамонова И.В., Mухетдинова Г.А., Фазлыева R.M., Нелюбин Е.В. Нарушение углеводного обмена у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Mедицинский вестник Башкортостана. — 2011. — №6. — С. 21-25.
7. Кузнецова Л.В. Хроническая болезнь почек у перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ульяновск, 2012. — 22 с.
S. Давлетова Е.А. Клинико-биохимическая характеристика функций эндотелия и почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2013. — 21 с.
9. Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэль В.Л. Цистатин С в современной медицине // Нефрология. — 2012. — Т. 16, №1. — С. 22-39.
10. Cherney D., Maahs D.M. Cystatin C versus creatinine for kidney function-based risk // N. Engl. J. Med. — 2013. — №369 (25). — P. 245S.
11.Сердечно-сосудистыйрискихроническаяболезньпочек: стратегии кардио-нефропротекции. Национальные рекомендации. — M., 2013.
12. Борис Г.Д. Взаимосвязь функционального состояния почек и артериальной гипертензии у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2016. — 24 с.
