CC BY
50
УДК: 616.1:616.12-008.331.1-084 DOI 10.53065/kaznmu.2021.91.74.014
1 М.О. Мустафина, 2 Э. Телжанов, З.Н. Лигай
1 Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет»
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме. Мы провели поиск в PubMed статей, опубликованных с 1980 по 2020, используя термины «острый инфаркт миокарда», «молодой», «разрыв бляшки», эрозия бляшки, спонтанное расслоение коронарной артерии (SCAD), коронарный вазоспазм», «вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала», «лекарственный инфаркт миокарда», «миокардит», «коронарная эмболия», «микрососудистая дисфункция», «M1NOCA», а также обзор всех опубликованных исследований. Используя данные этого поиска, мы стремимся проинформировать читателей о распространенности, факторах риска, проявлениях и лечении острого инфаркта миокарда у молодых пациентов, а также подробно рассказать о специальных подгруппах с диагностическими и терапевтическими проблемами. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевнаия, факторы риска, инфаркт миокарда
Введение
Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной неблагоприятных исходов у молодых людей, в отличие от их снижения в других возрастных группах. Эта группа недостаточно изучена и имеет уникальный профиль риска с менее традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска по сравнению с пожилыми людьми. Разрыв бляшки по-прежнему остается наиболее частой этиологией инфаркта миокарда, но уникальные синдромы, такие как эрозия бляшки, коронарная микрососудистая дисфункция, спонтанное расслоение коронарной артерии и коронарный спазм, связанный с употреблением наркотиков, более распространены в этой возрастной группе. Такое разнообразие диагнозов и представлений, наряду с терапевтическим значением, подчеркивает необходимость изучения профиля инфаркта миокарда у молодых людей.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой наиболее распространенную причину смерти взрослых во всем мире. Инфаркт миокарда (ИМ) является летальным проявлением ИБС и может проявляться внезапной смертью. Хотя ИМ в основном встречается у пациентов старше 45 лет, молодые мужчины и женщины также могут страдать ИМ. К счастью, заболеваемость им не характерна для пациентов моложе 45 лет. Тем не менее, когда болезнь проявляется в молодом возрасте, она вызывает серьезные осложнения, психологические последствия и финансовые ограничения для человека и семьи. Защита, обеспечиваемая молодым возрастом, постепенно исчезает из-за увеличения распространенности факторов риска ИБС у подростков, таких как курение, ожирение и недостаток физической активности [1]. Частота острого коронарного синдрома (ОКС) снизилась среди пожилых людей, у молодых мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда (ИМ) не наблюдалось аналогичного снижения (особенно у мужчин) сердечно-сосудистых событий [2]. В этом обзоре мы будем использовать произвольное пороговое значение 45 лет или младше для определения молодости. Это разграничение важно, потому что профиль факторов риска у более молодого населения уникален; традиционные пусковые механизмы атеросклеротических сердечно-
сосудистых заболеваний менее распространены по сравнению с пожилыми людьми. Было обнаружено, что ИБС у молодого населения в возрасте до 45 лет составляет только 3% от всех пациентов с ИБС. Однако сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной заболеваемости и смертности среди молодых людей во всем мире, несмотря на значительные успехи в улучшении диагностики и лечения [3]. Текущие проблемы включают атипичные, отсроченные проявления и синдромы, уникальные для этой возрастной группы. Например, спонтанное расслоение коронарной артерии (SCAD), вазоспастическая стенокардия, ИМ с неповрежденной фиброзной покрышкой больше распространены в более молодой возрастной группе. Такое разнообразие диагнозов и представлений, наряду с терапевтическими последствиями, подчеркивает необходимость изучения профиля ИМ у молодых людей.
Инфаркт миокарда у молодых людей можно разделить на 5 категорий:
1. ИМ, связанный с традиционными сердечнососудистыми факторами риска, имеющими сходство с факторами риска у пожилых людей;
2. ИМ из-за SCAD, миокардита или коронарной эмболии (CE);
3. ИМ из-за атероматозной болезни коронарных артерий (CAD), но без критического коронарного стеноза;
4. Коронарный вазоспазм. Распространенность
В целом, оценки распространенности различаются, поскольку клинический профиль
атеросклеротического и неатеросклеротического фенотипов определен недостаточно точно. Это отсутствие определения особенно актуально для пациентов с инфарктом миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA), поскольку дифференциация на основе ангиографии без рутинной интракоронарной визуализации и неоднородного обследования привели к неточной идентификации механизмов образования бляшки [4].
ИМ, связанный с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с атеросклеротической ИБС
Разрыв бляшки составляет примерно от 60 до 65% случаев ИМ у молодых людей, и, как и у пожилых людей, он является наиболее распространенной причиной ИМ в этой возрастной группе [5]. В США ежегодно более 30 000 женщин моложе 55 лет госпитализируются с диагнозом ИМ [6]. Показатели госпитализации, характеристики пациентов и краткосрочная выживаемость были изучены в Общенациональной стационарной выборке из 230 684 госпитализаций с 2001 по 2010 год. Частота госпитализаций по поводу ИМ за исследуемый период не снижалась. (Mayo Clin Proc) [2]. По сравнению с мужчинами, более молодые женщины (которые составляли 25% случаев ИМ) имели более высокую сопутствующую патологию, дольше оставались в больнице и имели более высокую госпитальную смертность. Авторы наблюдали значительное снижение как 30-дневной смертности, так и госпитализации по поводу ИМ; однако более молодые женщины имели более высокую смертность и госпитализацию, что подчеркивает необходимость сосредоточиться на этой подгруппе. ИМ из-за спонтанной диссекции коронарной артерий, миокардита и коронарного эмболии. Спонтанная диссекция коронарной артерии инициируется нарушением интимы или интрамуральной гематомой и не является следствием лежащего в основе атеросклероза, ятрогенных причин или травмы [7].
Это обычно наблюдается у молодых женщин с недостаточным количеством известных сердечных факторов риска. Недавние исследования показывают, что от 1 до 4% всех случаев ОКС могут быть вызваны спонтанной диссекцией коронарных артерий и наблюдаться у молодых групп людей (<45 лет) [8]. Спонтанная диссекция коронарных артерий также является важной этиологией при ИМ, связанным с беременностью. В регистратуре клиники Майо 54 из 323 женщин со спонтанной диссекцией коронарной артерии были беременны или находились в послеродовом периоде [9]. Только 4 случая произошли во время беременности, и большинство событий произошло в течение первого месяца после родов [10]. Коронарная эмболия считается причиной инфаркта миокарда в 4-13% случаев [11]. Механизмы коронарной эмболии сродни венозной тромбоэмболии и могут быть определены на основе триады Вирхова. В исследовании de novo ИМ с подъемом сегмента ST 53 из 1232 пациентов (4,3%) имели коронарную эмболию. Эти пациенты не были молоды, но не имели признаков коронарного атеросклероза [12].
Причину парадоксальной эмболии следует рассматривать у молодых людей при наличии дополнительных факторов риска гиперкоагуляции (беременность, ишемический инсульт, фактор V Лейдена) [13].
ИМ вследствие атероматозной ИБС без критического коронарного стеноза
Атеросклеротическая характеристика стабильной бляшки теперь возможна с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).
Классический демографический профиль таких пациентов включает молодых мужчин и женщин, которые курят и не имеют других сердечнососудистых факторов риска, таких как сахарный
диабет или гиперлипидемия, обычно встречающиеся у пациентов с разрывом бляшек. В регистр VIRGO (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients) были включены молодые (18-55 лет) пациенты с ИМ в период с 2008 по 2012 год. Используя классификацию, основанную на ангиографии, исследователи разделили пациентов c бляшкой 50% и более (88,4%); инфарктом миокарда с необструктивными коронарными артериями (обструкция бляшкой <50%) и другой этиологией (11,1%). У женщин частота инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями была почти в 5 раз выше, чем у мужчин. Большая часть осталась неопределенной, так как остальное было классифицировано как спонтанная диссекция коронарной артерии, коронарный спазм или эмболия, что подчеркивает необходимость системного подхода и широкого использования визуализации для лучшей характеристики бляшек.
Коронарный вазоспазм (микрососудистая дисфункция)
Истинная распространенность микрососудистой дисфункции в коронарных артериях неизвестна, но зависит от популяции (выше у азиатов), времени (выше при ОКС) и использования провокационного тестирования (выше, если оно регулярно используется для его выявления). (14) В клинике Майо у 1089 пациентов, которым была проведена коронарография, коронарный спазм был вызван эргоновином у 20% пациентов с недавним ИМ [15]. Распространенность коронарной микрососудистой дисфункции возрастала при систематических усилиях по ее выявлению. Частота эпикардиального и микрососудистого спазма составила 33,4% и 24,2% соответственно среди 921 пациента с необструктивной ИБС, у которых применялась интракоронарная ацетилхолиновая провокация [15]. В исследовании CASPER (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) среди 138 (из 488) пациентов с ОКС, у которых не было очевидной коронарной патологии, коронарный спазм наблюдался примерно у половины (48,8%) обследованных [16].
Недавние рекомендации Американской Ассоциации сердца/Американского колледжа
кардиологии/Общества сердечного ритма (Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society) признали важность коронарной микрососудистой дисфункции как этиологии внезапной сердечной смерти [17].
Факторы риска
ИМ, связанный с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с атеросклеротической ИБС.
В крупном многонациональном групповом исследовании с последующим наблюдением в течение двух десятилетий, традиционные факторы сердечнососудистого риска в равной степени предсказывали смертность у молодых мужчин по сравнению с пожилыми мужчинами [18]. Аналогичным образом, среди 7302 подходящих молодых женщин без серьезных электрокардиографических аномалий или преобладающей ИБС на исходном уровне, долгосрочный риск развития ИБС и смертности был выше у женщин с основными факторами коронарного риска [19]. Сходный профиль факторов риска и связь с результатами были обнаружены в Фрамингемском
исследовании сердца и в исследовании здоровья медсестер. (Framingham Heart Study and the Nurses' Health Study) [20]. Эти данные подчеркивают важность более ранних вмешательств для положительного изменения профиля факторов риска и образа жизни у молодых пациентов с ИМ.
Исследователи INTERHEART представили наиболее убедительную глобальную точку зрения на влияние факторов риска, связанных с ИМ [21]. Повышенное соотношение Аполипопротеин B/Аполипопротеин A1, курение, абдоминальное ожирение, гипертензия, сахарный диабет, психосоциальные проблемы, регулярное употребление алкоголя и регулярные физические упражнения были факторами, значимо связанными с ИМ. Профиль факторов риска у молодых пациентов с ИМ отражает профиль факторов риска в старшей возрастной группе. Курение и гиперлипидемия являются двумя основными факторами риска, на долю которых приходится почти две трети риска развития ИМ среди населения. Последние национальные тенденции подчеркивают растущую эпидемию ожирения среди подростков и молодых людей. Связь ожирения с ускоренным атеросклерозом была подчеркнута в исследовании Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY), в котором были изучены артерии, кровь и другие ткани 3000 человек (в возрасте от 15 до 34 лет), и была обнаружена значимая корреляция, особенно у молодых мужчин с ожирением и жировыми прожилками, у которых наблюдались повышенные поражения правой коронарной артерии и стеноз левой передней нисходящей артерии [22]. ИМ вследствие спонтанной диссекции коронарной артерии, миокардита и коронарной эмболии. Фактором, наиболее часто связанным со спонтанной диссекцией коронарной артерии, является фиброзно-мышечная дисплазия (FMD), наблюдаемая у 25-86% пациентов. (4) Две недавние серии исследований описали фиброзно-мышечную дисплазию у 50% из 168 пациентов со спонтанной диссекцией коронарной артерии (диагностические ангиограммы
подвздошных артерий).
Другие факторы, связанные со спонтанной диссекцией коронарной артерии, включают беременность, нарушение соединительной ткани, гормоны, системные воспалительные заболевания (например, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка), провоцирующие факторы, сходные с теми, которые наблюдаются у пациентов с кардиомиопатией такоцубо (то есть, интенсивная физическая нагрузка или эмоциональный стресс) [3].
Коронарная эмболия. В исследовании Shibata et al
[23] наиболее распространенным заболеванием у пациентов с коронарной эмболией была фибрилляция предсердий (73%), за которой следовали кардиомиопатия (25%) и клапанная болезнь сердца (15%). Менее частая сердечная этиология коронарной эмболии включала инфекционный эндокардит и опухоли. Системные нарушения, связанные с коронарной эмболией, включают синдром антифосфолипидных антител, злокачественные новообразования и аутоиммунные нарушения. В 26,4% случаев не удалось выявить четкой этиологии
[24].
Миокардит. Вирусные инфекции составляют большинство случаев миокардита в Северной Америке, Европе и Азии.(25) Аутоиммунный миокардит может возникать при саркоидозе,
склеродермии или системной красной волчанке. Иммунно-опосредованный миокардит также может наблюдаться при приеме лекарств (например, пенициллина, фуросемида, фенитоина) или отторжении трансплантата сердца [25]. Симптомы миокардита варьируются от одышки или боли в груди до угрожающего жизни шока или аритмий, и поэтому этот диагноз требует высокого уровня внимания у молодых людей. Двумя основными проявлениями миокардита являются новая или обостряющаяся застойная сердечная недостаточность или боль в груди, сходная с симптомами ОКС. Предшествующее вирусное заболевание (респираторные или желудочно-кишечные), молодой возраст и воспалительные маркеры (высокий уровень С-реактивного белка) могут указывать на миокардит. ИМ вследствие атероматозной ИБС без критического коронарного стеноза.
Разрыв бляшки представляет собой одну треть случаев внезапной смерти от ОКС. Бляшки с интактной фиброзной покрышкой (без разрыва бляшки) чаще наблюдаются у молодых групп людей (особенно курящих) без известных сердечных факторов риска [26].
Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) обычно проявляется ИМ с подъемом сегмента ST без провокации, связана со стрессом, переохлаждением или гипервентиляцией и характеризуется быстрым облегчением с помощью сублингвального нитроглицерина [27]. При этом синдроме отмечается циркадная вариабельность, причем большинство приступов происходит в утренние часы. Вазоспастическая стенокардия обычно поражает курящих женщин [28].
Коронарный вазоспазм (Микрососудистая дисфункция) В многовариантные предикторы микрососудистой дисфункции в исследовании авт. Nakayama [29] были включены следующие: Предыдущие ИМ; базовый уровень повышения биомаркеров; возраст моложе 70 лет; скорость клубочковой фильтрации превышает 60 мл/мин / 1,73 м2 и отсутствие традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Такая недостаточность кардиоваскулярного риска была также отмечена в исследовании Парижского экспертного центра внезапной смерти (Paris Sudden Death Expertise Center study). (30) Курение, пожилой возраст и более высокие уровни воспалительных маркеров (высокочувствительный С-реактивный белок) также являются значимыми факторами риска развития коронарной микрососудистой дисфункции [31].
Клиническая презентация
В соответствии с общими тенденциями, две трети всех ИМ у молодых пациентов имеют подъем сегмента ST. В целом клиническая картина у молодых пациентов с ИМ неотличима от таковой у пожилых пациентов, и большинство пациентов испытывают боль в груди из-за окклюзии коронарных артерий. Однако следует отметить некоторые различия между молодым и пожилым возрастами. Во-первых, симптомы стенокардии до ИМ в анамнезе встречаются реже, примерно у одной четвертой пациентов. (32) Во-вторых, 69% пациентов моложе 45 лет не сообщают о болях в груди до ИМ. (33) В-третьих, появление
симптомов происходит в течение 1 недели после ИМ [34].
Кроме того, молодые женщины, как правило, имеют более длительные задержки с сообщением о симптомах и получением медицинской помощи при ИМ; возможными причинами могут быть различные продромальные симптомы, неточная оценка личного сердечного риска, менее последовательная реакция системы здравоохранения на симптомы и плохой доступ к первичной медицинской помощи [35].
Диагностика им у молодых пациентов
ИМ, связанный с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний Наиболее частой причиной ИМ по-прежнему является разрыв бляшки, составляющий около 88% всех случаев. Его следует подозревать у пациентов с традиционными сердечно-сосудистыми (СС) факторами риска, чаще всего с курением и дислипидемией. У 11% пациентов наблюдается ИМ с необструктивными коронарными артериями (MINOCA). Следует выяснить в анамнезе употребление наркотиков, особенно кокаина, и выявить признаки гиперактивности симпатических нервов. Коронарную эмболию следует подозревать у пациентов с фибрилляцией предсердий, раком или кардиомиопатией. Спонтанная диссекция коронарных артерий (SCAD) должна быть включена в дифференциальный диагноз у молодых женщин, особенно в послеродовом периоде или с известной фиброзно-мышечной дисплазией (FMD). Миокардит должен иметь высокий индекс подозрения, если в анамнезе имеется вирусное заболевание. Пациентам с MINOCA без какой-либо определенной этиологии следует рекомендовать пройти дальнейшее инвазивное тестирование для исключения коронарного вазоспазма.
Рекреационное употребление наркотиков и психосоциальные факторы
Тщательный анамнез употребления наркотиков необходим молодым пациентам, поскольку он указывает на правильный диагноз, патофизиологию (коронарный вазоспазм) и ведение пациента (психосоциальная поддержка, консультирование). Депрессия может мешать соблюдению медикаментозного режима, влиять на самообслуживание и оказывать негативный эффект на состояние здоровья. Депрессивные симптомы могут быть связаны с другими нарушениями настроения (например, тревогой) или злоупотреблением психоактивными веществами, которые также связаны с неблагоприятными сердечными исходами [36].
ИМ вследствие спонтанного диссекция коронарной артерии, миокардита и коронарной эмболии. Спонтанная диссекция коронарных артерий должна быть тщательно исследована у молодых пациентов с ИМ. В настоящее время компьютерная томографическая ангиография обладает
недостаточной чувствительностью для диагностики спонтанной диссекции коронарных артерий [37]. Необходимо проводить тщательный поиск фиброзно-мышечной дисплазии в коронарных и других сосудистых областях, используя новые технологии. Внутрисосудистая визуализация с помощью ОКТ или ВСУЗИ (IVUS) поможет визуализировать механизм спонтанной диссекции коронарных артерий,
основанный на наличии или отсутствии идентифицируемого разрыва интимы. Эта дифференциация может иметь клиническое значение, поскольку риск клинического ухудшения у пациентов со спонтанной диссекцией коронарной артерии, которые лечатся консервативно, выше у пациентов с интрамуральной гематомой без идентифицируемого разрыва интимы, и самый высокий риск ухудшения отмечается в течение 6 дней после обращения [38]. Миокардит. Диагностические критерии миокардита включают наличие одного клинического (впервые возникшая/ обостряющаяся сердечная
недостаточность/ ОКС) и одного диагностического (электрокардиография, стресс-тест, холтеровское мониторирование, повышенные биомаркеры) критерия при наличии нормальных коронарных артерий (отсутствие значительного коронарного стеноза, превышающего 50%, или у пациентов с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми
заболеваниями). Пациентам с подозрением на миокардит перед биопсией эндомиокарда показаны электрокардиография в двенадцати отведениях, эхокардиография и магнитно-резонансная томография сердца.
Коронарная эмболия. Коронарная эмболия, особенно признаки, сопутствующие коронарной эмболии в нескольких сосудах и системной эмболизации, диагностируется с помощью коронарной ангиографии. Все молодые пациенты, которые поступают с ИМ, должны быть проверены на источник эмболического материала. С помощью эхокардиографии можно выявить тромб левого желудочка, левого предсердия, внутрисердечного шунта или открытого овального отверстия. Иногда коронарная эмболия часто связана с системной эмболией, поэтому необходимо обследовать другие органы сосудов с помощью ангиографии (например, брюшная полость и мозг).
Инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями
Для диагностики пациентов с ИМ без обструктивной ИБС необходимы хорошая диагностика, физикальное обследование, электрокардиография, измерение сердечных биомаркеров, эхокардиография и коронарная ангиография с ангиографией левого желудочка для выявления различных причин инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями. Предлагаемые
диагностические критерии инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями включают универсальное определение критериев инфаркта миокарда, наличие необструктивной ИБС при ангиографии и отсутствие тромбоэмболии легочной артерии или диссекции [39]. Многие исследовании включают миокардит и синдром такоцубо при инфаркте миокарда с необструктивными коронарными артериями. В последнее время Европейские рекомендации по диагностике инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями требуют клинического документирования ИМ, наличия значительной обструкции (<50% стеноза) в коронарных артериях и отсутствия специфической этиологии их острого проявления, требующей дальнейшей оценки [39]. Коронарный вазоспазм/дисфункция микрососудов Коронарная микрососудистая дисфункция отражает эндогенную гиперреактивность и может проявляться, как у пациентов с вариантной стенокардией, или в
контексте экзогенных вазоспастических стимулов, таких как использование стимуляторов (кокаин, метамфетамин), или может быть вызвана катетеризацией сердца с пошаговым увеличением доз интракоронарного ацетилхолина или эргоновина [40]. Результаты теста считаются ненормальными, если симптомы пациента и/или
электрокардиографические изменения могут воспроизводиться со значительным (>90%) (очаговым/ диффузным) сужением эпикардиальных коронарных артерий.
Лечение
ИМ, связанный с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний Лечение молодых пациентов с инфарктом миокарда из-за разрыва бляшки должно соответствовать действующим рекомендациям. Этот процесс потребует медицинского лечения и коронарной реваскуляризации, аналогичной лечению пожилых людей.
Рекреационное употребление наркотиков и психосоциальные факторы
Рекреационное употребление наркотиков и психосоциальные факторы важны и должны учитываться у каждого молодого пациента с инфарктом миокарда, особенно у пациентов, у которых отсутствуют традиционные сердечнососудистые факторы, и у тех, у кого коронарный вазоспазм выявляется во время коронарной ангиографии. После обнаружения этих пациентов следует направлять для дальнейшего консультирования и лечения.
ИМ вследствие спонтанного диссекция коронарной артерии, миокардита и коронарной эмболии. Тактика ведения спонтанного диссекция коронарной артерии остается неопределенной из-за отсутствия рандомизированных исследований результатов лечения или сравнения хирургической или чрескожной реваскуляризации. Данные наблюдений показали заживление большинства очагов спонтанным диссекцием (70-97%), при этом наибольшее заживление происходит к 35 дням. (4,15,36) Рецидив инфаркта миокарда наблюдается рано (<7 дней) у 5-10% пациентов и требует продления стационарного наблюдения. Показания к срочной реваскуляризации включают поражение левой коронарной артерии, продолжающуюся боль в груди и ишемию или любую гемодинамическую нестабильность. Однако большинство пациентов со спонтанной диссекцией коронарной артерии лечатся консервативно, особенно если коронарный кровоток не нарушен [41]. Рутинная ангиопластика и установка стента у пациентов со спонтанной диссекцией коронарной артерии связаны с худшими результатами, поскольку проводники и баллоны могут давать ложный просвет, тем самым увеличивая гематому и расслоение. Роли двойной
антитромбоцитарной терапии, статинов или системной антикоагуляции тщательно не проверялись. Недавний консенсус Американской кардиологической Ассоциации поддерживает использование аспирина в течение как минимум 1 года. В исследовании с участием 327 пациентов из Канады Ь-адреноблокаторы оказались полезными и снизили рецидив расслоения у этих пациентов (отношение рисков 0,36), что подчеркивает
необходимость для его повседневного применения [42].
Миокардит. Пациенты с декомпенсированной сердечной недостаточностью должны проходить лечение в центрах, имеющих опыт инвазивного мониторинга, катетеризации и эндомиокардиальной биопсии. Этим больным пациентам может потребоваться инотропная поддержка,
экстракорпоральные мембранные оксигенаторы или вспомогательные устройства для левого желудочка, пока не восстановится функция левого желудочка или им потребуется трансплантация сердца [43]. Можно рассмотреть возможность лечения ацикловиром, ганцикловиром и валацикловиром от герпесвируса и интерфероном бета при аденовирусной или энтеровирусной инфекции [44]. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов связаны с улучшением функции сердца, но в IMAC (вмешательство при миокардите и острой кардиомиопатии) рандомизированное исследование недавно развившейся дилатационной
кардиомиопатии, иммуноглобулины не принесли пользы пациентам [45]. В большинстве исследований иммуносупрессии использовались кортикостероиды с циклоспорином или азатиоприном или без них. Результаты были благоприятными при гигантоклеточном или вирус-отрицательном миокардите. Иммуносупрессия не помогала при миокардите неизвестной этиологии в испытании по лечению миокардита. В этом испытании у пациентов с фракцией выброса менее 45% и гистопатологически подтвержденным миокардитом были
рандомизированы для получения либо обычного лечения, либо иммуносупрессии (в течение 24 недель) преднизоном, либо циклоспорином, либо азатиоприном. Изменение фракции выброса через 28 недель (первичная конечная точка) и выживаемость не различались между двумя группами. Полезность иммунодепрессии циклоспорином и
кортикостероидами была также продемонстрирована у пациентов с гигантоклеточным миокардитом [46]. Коронарная эмболия. Первоначальное лечение коронарной эмболии неотличимо от обычной разновидности ОКС и включает антиагрегантную терапию и антикоагуляцию нефракционированным гепарином. Если диагноз коронарной ангиографии -коронарная эмболия, тромбэктомия выполняется при большом тромбозе, иногда при помощи ингибиторов внутрикоронарного гликопротеина IIb/IIIa или тромболитической терапии. Баллонная
ангиопластика и коронарные стенты не требуются. Некоторые специалисты предпочитают
внутрисосудистое ультразвуковое исследование или ОКТ для определения основного механизма (например, эрозии бляшек). Необходимо начать пероральную антикоагулянтную терапию варфарином или новыми антикоагулянтами и продолжать ее не менее 3 месяцев или дольше, если сохраняется фактор риска коронарной эмболии (например, фибрилляция предсердий). Пациентам с фибрилляцией предсердий следует назначать пероральные антикоагулянты независимо от баллов по шкале CHADS-VASC. Систематический поиск потенциальных провоцирующих факторов необходимо проводить по окончании острой фазы. Нет необходимости в обычном скрининге на тромбофилию, если нет клинических подозрений [47].
ИМ вследствие атероматозной ИБС без критического стеноза
Если у пациента с инфарктом миокарда обнаруживается неповрежденная фиброзная покрышка коронарной бляшки, это предвещает благоприятный прогноз [48]. Как правило, менее тяжелый коронарный стеноз наблюдается у пациентов без разрыва бляшки, и пациентам может быть полезна агрессивная антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия с или без катетерной аспирации тромба без рутинного развертывания стента [49]. Prati сследовали 31 пациента с ИМ с подъемом сегмента ST, которым была выполнена ОКТ после аспирации тромба. Пациентов без значительного обструктивного порожения бляшки лечили стентами, тогда как 12 лечились только антитромбоцитарной терапией. При контрольном наблюдении через 24 месяца ни один из пациентов не лечился консервативно, и один из пациентов, которому был установлен стент, нуждался в повторной реваскуляризации; однако этот консервативный подход требует дальнейшего изучения [50].
Коронарный вазоспазм/ дисфункция микрососудов Микрососудистую дисфункцию коронарной артерии следует подозревать у молодых пациентов с ИМ, у которых нормальные результаты коронарной ангиографии или минимальная ИБС (стеноз <50%). Нет никаких протоколов, которым обычно следуют такие пациенты для выявления или индукции микрососудистой дисфункции, что приводит к недостаточной диагностике микрососудистой дисфункции. В исследовании Radico [51] использовали фракционный резерв кровотока для неопределенных поражений и внутрикоронарный ацетилхолин для выявления коронарной микрососудистой дисфункции, если очевидная этиология ОКС оставалась невыявленной. Исключение других причин ИМ у молодых пациентов (миокардит, кардиомиопатия такоцубо или пароксизмальный ИМ, связанный с фибрилляцией предсердий) важно до проведения инвазивных исследований на наличие коронарной микрососудистой дисфункции. Подход и его безопасность у 80 пациентов продемонстрировали в исследовании Montone [52]. При лечении пациентов с ишемической микрососудистой дисфункцией следует руководствоваться результатами инвазивного тестирования. После обнаружения большинству пациентов требуется базовая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (диета, физические упражнения и потеря веса) и длительное введение нитратов с недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или без них. Их дозы по отдельности или в комбинации можно постепенно увеличивать до максимально переносимой. Бета-адреноблокаторы (особенно неселективные), как правило, следует избегать, поскольку они могут обострить и продлить спазм сосудов. Никорандил (активатор нитратных и калиевых каналов), магний, антиоксиданты, ингибитор ро-киназы и статины были испытаны с некоторым успехом у этих пациентов [53].
Заключение
В этом обзоре основное внимание уделяется распространенности, факторам риска, уникальным
синдромам и общему профилю молодых пациентов с ИМ.
Любой молодой пациент с подтвержденным ИМ должен пройти коронарную ангиографию для выявления виновника атеротромбоза. Если факторы риска (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, периферическое артериальное заболевание) и ангиографические особенности (тромб, наличие атеросклеротического заболевания в другом месте коронарного сосудистого русла) способствуют развитию атеротромботического заболевания, то мы рекомендуем следовать рекомендациям Американской Ассоциации сердца/Американского колледжа
кардиологии/Общества сердечного ритма (Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society) по лечению и/или коронарной реваскуляризации с чрескожным коронарным вмешательством или хирургическим
вмешательством. Если тромб выявляется при ангиографии у пациентов без традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и значительной ИБС, мы рекомендуем обследование на предмет гиперкоагуляции (дефицит белков C и S факторов, лейденского фактора V, оральных контрацептивов) и/или поиск источника эмболии (фибрилляция предсердий, клапанная [естественная или протезная], левожелудочковая) и рассмотрение возможности оценки подтверждающих доказательств тромбоэмболического инфаркта в других конечных органах, таких как изображения головного мозга или брюшной полости. Если тромб присутствует без факторов риска (за исключением курения), следует рассмотреть диагноз эрозии бляшки. Если при коронарной ангиографии не видно очевидного тромба, следует внимательно искать спонтанную диссекцию коронарной артерии или коронарную микрососудистую дисфункцию, особенно у женщин в пременопаузе. Если спонтанная диссекция коронарной артерии распознается, консервативного лечения для большинства пациентов достаточно .Лечение этих пациентов включает бета-адреноблокаторы и аспирин. У молодых пациентов с инфарктом миокарда следует тщательно исследовать спонтанную коронарную микрососудистую дисфункцию и регулярно измерять диаметр коронарной сосудистой сети с интракоронарным нитроглицерином и без него, особенно если коронарные ангиографические данные в норме. Если выявлена коронарная микрососудистая дисфункция, таких пациентов можно эффективно лечить пероральными нитратами и/или
недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов.
Если результаты коронарной ангиографии неубедительны и причина не видна ангиографически, мы рекомендуем исключить любую провоцирующую причину, такую как наркотики (кокаин, метамфетамин, марихуана для коронарного спазма), состояние гиперкоагуляции (коронарная эмболия), предшествующее вирусное заболевание (миокардит), несоответствие спроса и предложения (ИМ типа II) (анемия, тиреотоксикоз). Магнитно-резонансная томография сердца является важным исследованием, потому что позднее усиление гадолиния в субэндокарде предполагает ишемическое повреждение, тогда как субэпикардиальная локализация способствует миокардиту или
инфильтративному заболеванию. Характеристики ишемического повреждения должны побудить к более тщательному пересмотру исходной диагностической коронарной ангиограммы на предмет спонтанного диссекция коронарной артерии или небольших отсутствующих ветвей, а также позволит клиницистам переоценить и перенастроить свой диагноз.
Если диагноз все еще не установлен, следует рассмотреть 2 процедуры: инвазивная провокация микрососудистой дисфункции и оценка функции
эндотелия через 6-8 недель наблюдения и (2) использование ВСУЗИ / ОКТ для исключения образования бляшки, эрозия, особенно при поражении коронарных артерий с ангиографическим тромбом. Для лучшей характеристики бляшки мы предпочитаем ОКТ, которая может отличить разрыв от неповрежденной волокнистой покрышки и красный цвет от тромба, богатого тромбоцитами, и может помочь в консервативном или инвазивном лечении этих пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; American Heart As- sociation Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommit- tee. Executive summary: heart disease and stroke statisticsd 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016:447-454.
2 Gupta A, Wang Y, Spertus JA, et al. Trends in acute myocar- dial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. J Am Coll Cardiol. 2014 337345
3 Roth GA, Huffman MD, Moran AE, et al. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation. 2015:1667-1678.
4 Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP, et al. Presentation, clinical pro- file, and prognosis of young patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA): results from the VIRGO Study. J Am Heart Assoc. 2018;
5 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assess- ment strategies: Part I. Circulation. 2003; 16641672.
6 Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. National gender-specific trends in myocardial infarction hospitalization rates among patients aged 35 to 64 years. Am J Cardiol. 2011; 108(8):1102-1107.
7 Hayes SN, Kim ESH, Saw J, et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Genomic and Precision Medicine; and Stroke Council. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;
8 Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, manage- ment, and prognosis of spontaneous coronary artery dissec- tion. Circulation. 2012; 579-588.
9 Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, Gulati R, Rose CH, Best PJM. Spontaneous coronary artery dissection associated with preg- nancy. J Am Coll Cardiol. 2017; 426-435
10 Hayes SN, Kim ESH, Saw J, et al; American Heart Associa- tion Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Genomic and Precision Medicine; and Stroke Council. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;
11 Prizel KR, Hutchins GM, Bulkley BH. Coronary artery embo- lism and myocardial infarction. Ann Intern Med. 1978; 155-161.
12 Popovic B, Agrinier N, Bouchahda N, et al. Coronary embo- lism among ST-segment-elevation myocardial infarction pa- tients: mechanisms and management. Circ Cardiovasc Interv. 2018;
13 Agostoni P, Gasparini G, Destro G. Acute myocardial infarc- tion probably caused by paradoxical embolus in a pregnant woman. Heart. 2004;
14 Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A. Racial heterogeneity in cor- onary artery vasomotor reactivity: differences between Japa- nese and Caucasian patients. J Am Coll Cardiol. 1999; 1442-1452.
15 Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, et al. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive pa- tients undergoing coronary arteriography. Circulation. 1982;1299-1306.
16 Ong P, Athanasiadis A, Hill S, Vogelsberg H, Voehringer M, Sechtem U. Coronary artery spasm as a frequent cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) Study. J Am Coll Cardiol. 2008; 523-527.
17 Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/Amer- ican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guide- lines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):1760]. J Am Coll Car- diol. 2018;
18 Navas-Nacher EL, Colangelo L, Beam C, Greenland P. Risk factors for coronary heart disease in men 18 to 39 years of age [published correction appears in Ann Intern Med. 2001; 135(1):71]. Ann Intern Med. 2001;134(6):433-439.
19 Daviglus ML, Stamler J, Pirzada A, et al. Favorable cardiovascu- lar risk profile in young women and long-term risk of cardio- vascular and all-cause mortality. JAMA. 2004;292(13):1588- 1592.
20 Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18): 1837-1847.
21 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-952.
22 McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, et al. Pathobiolog- ical Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Obesity accelerates the progression of cor- onary atherosclerosis in young men. Circulation. 2002;105(23) 2712-2718.
23 Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al. Prevalence, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction attribut- able to coronary artery embolism. Circulation. 2015;132(4): 241-250.
24 Popovic B, Agrinier N, Bouchahda N, et al. Coronary embo- lism among ST-segment-elevation myocardial infarction pa- tients: mechanisms and management. Circ Cardiovasc Interv. 2018;.
25 Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013
26 Kanwar SS, Stone GW, Singh M, et al. Acute coronary syndromes without coronary plaque rupture. Nat Rev Cardiol. 2016;13(5):257-265.
27 Stern S, Bayes de Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 up- date. Circulation. 2009;119(18):2531-2534.
28 Ogawa H, Yasue H, Oshima S, Okumura K, Matsuyama K, Obata K. Circadian variation of plasma fibrinopeptide A level in patients with variant angina. Circulation. 1989;80(6):1617- 1626.
29 Nakayama N, Kaikita K, Fukunaga T, et al. Clinical features and prognosis of patients with coronary spasm-induced non-ST- segment elevation acute coronary syndrome. J Am Heart Assoc. 2014.
30 Waldmann V, Bougouin W, Karam N, et al. Paris-Sudden Death Expertise Center (Paris-SDEC) Investigators. Coronary vasospasm-related sudden cardiac arrest in the community. J Am Coll Cardiol. 2018;72(7):814-815.
31 Hung MJ, Hu P, Hung MY. Coronary artery spasm: review and update. Int J Med Sci. 2014;11(11):1161-1171.
32 Doughty M, Mehta R, Bruckman D, et al. Acute myocardial infarction in the youngdthe University of Michigan experi- ence. Am Heart J. 2002;143(1):56-62.
33 Chen L, Chester M, Kaski JC. Clinical factors and angiographic features associated with premature coronary artery disease. Chest. 1995;108(2):364-369.
34 Klein LW, Agarwal JB, Herlich MB, Leary TM, Helfant RH. Prognosis of symptomatic coronary artery disease in young adults aged 40 years or less. Am J Cardiol. 1987;60(16): 1269-1272.
35 Lichtman JH, Leifheit-Limson EC, Watanabe E, et al. Symptom recognition and healthcare experiences of young women with acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;.
36 Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease: a review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2002;23(1): 51-61.
37 leid MF, Tweet MS, Young PM, Williamson E, Hayes SN, Gulati R. Spontaneous coronary artery dissection: challenges of coronary computed tomography angiography. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(7):609-613.
38 Alfonso F, Paulo M, Lennie V, Das-Neves B, Echavarria-Pinto M. Fibromuscular dysplasia and spontaneous coronary artery dissection: coincidental association or causality J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(6):638.
39 Scalone G, Niccoli G, Crea F. Editor's ChoicedPathophysiol- ogy, diagnosis and management of MINOCA: an update. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(1):54-62.
40 aski JC, Créa F, Meran D, et al. Local coronary supersensiti- vity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients with variant angina. Circulation. 1986;74(6):1255-1265.
41 Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissectionda re- view. Cardiovasc Diagn Ther. 2015;5(1):37-48.
42 Saw J, Humphries K, Aymong E, et al. Spontaneous coronary artery dissection: clinical outcomes and risk of recurrence. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1148-1158.
43 Chen YS, Wang MJ, Chou NK, et al. Rescue for acute myocar- ditis with shock by extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2220-2224.
44 Gullestad L, Aass H, Fjeld JG, et al. Immunomodulating therapy with intravenous immunoglobulin in patients with chronic heart failure. Circulation. 2001;103(2):220-225.
45 McNamara DM, Holubkov R, Starling RC, et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy. Circulation. 2001;103(18):2254-2259.
46 Cooper LT Jr, Hare JM, Tazelaar HD, et al. Giant Cell Myocar- ditis Treatment Trial Investigators. Usefulness of immunosup- pression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol. 2008;102(11): 1535-1539.
47 KUhl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, et al. Interferon-b treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation. 2003;107(22):2793-2798.
48 Niccoli G, Montone RA, Di Vito L, et al. Plaque rupture and intact fibrous cap assessed by optical coherence tomography portend different outcomes in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2015;36(22):1377-1384.
49 Braunwald E. Coronary plaque erosion: recognition and management [editorial]. J Am Coll Cardiol Img. 2013;6(3): 288-289.
50 Prati F, Uemura S, Souteyrand G, et al. OCT-based diagnosis and management of STEMI associated with intact fibrous cap. J Am Coll Cardiol Img. 2013;6(3):283-287.
51 Radico F, Cicchitti V, Zimarino M, De Caterina R. Angina pec- toris and myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease: practical considerations for diagnostic tests. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(5):453-463.
52 Montone RA, Niccoli G, Fracassi F, et al. Patients with acute myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries: safety and prognostic relevance of invasive coronary provoc- ative tests. Eur Heart J. 2018;39(2):91-98.
53 Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, Harada E, Mizuno Y. Coronary artery spasmdclinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment. J Cardiol. 2008.
gj
1 М.О. Мустафина, 2 Э. Телжанов, З.Н. Лигай
1 С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац улттыцмедициналыцуниверситетi
2 «%азРесмедуниверситетЬ> МЕББМ
ЖУРЕК-КДНТАМЫР АУРУЛАРЫ: АЛДЫН-АЛУ, ТЭУЕКЕЛ ФАКТОРЛАРЫ (ЭДЕБИ ШОЛУ)
Тушн Б1з 1980 жылдан 2020 жылга дейт PubMed-тен «жедел миокард инфарктт», «бляшка жарълуы, эрозиясы», «коронарлыц артериялардыц ездтнен бвлшу1 (SCAD)», «коронарлыц васоспазм», «стенокардия», «миокардит», «коронарлыц эмболия», «цан тамырларыныц дисфункциясы», «MNOCA» кыт седерт iздей отырып журек-цантамыр аурулары туралы мэлшет iздедк Осы iздест1ру мэлшеттерш цолдана отырып, б1з оцырмандарга жас
пациенттердег1 жедел миокард инфаркттнщ таралуы, цаут факторлары, кертстер1 жэне емдеу туралы ацпарат берудъ сондай-ац диагностикалыц жэне терапевтк проблемалары бар арнайы топшаларды егжей-тегжейл1 баяндауды мацсат етем1з.
Tyrndi свздер: журек-цантамыр аурулары, цаут факторлеръ миокард инфарктс
1 M.O. Mustafina, 2 A. Telzhanov, Z.Kh.Ligay
1 AsfendiyarovKazakh national medical university 2 NUO "Kazakh-Russian Medical University"
CARDIOVASCULAR DISEASES: PREVALENCE, RISK FACTORS (LITERATURE REVIEW]
Resume. We searched PubMed for articles published from 1980 to 2020 using the terms acute myocardial infarction, young, plaque rupture, plaque erosion, spontaneous coronary artery dissection (SCAD), coronary vasospasm, variant angina or angina pectoris. Prinzmetal, drug myocardial infarction, myocarditis, coronary embolism, microvascular dysfunction, M1NOCA, and a review of all
published studies. Using the data from this search, we aim to inform readers about the prevalence, risk factors, manifestations and treatment of acute myocardial infarction in young patients, as well as detail the special subgroups with diagnostic and therapeutic problems. Key words: cardiovascular diseases, risk factors, myocardial infarction.
