CC BY
18
DOI: 10.37489/0235-2990-2020-65-9-10-37-43
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Септическая тромбоэмболия лёгочной артерии у пациентки с генерализованным сальмонеллёзом: клинический случай и метаанализ
А. Д. СГРУТЫНСКАЯ', *М. А. КАРНАУШКИНА2, И. Е. ТЮРИН3, М. П. СУВОРОВА2, С. В. ЯКОВЛЕВ2
1 Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва
3 Российская Медицинская Академия непрерывного профессионального образования, Москва
Septic Pulmonary Embolism in a Patient with Generalized Salmonellosis: a Clinical Case and Meta-Analysis
A. D. STRUTYNSKAYA1, *M. A. KARNAUSHKINA2, I. E. TYURIN3, M. P. SUVOROVA2, S. V. YAKOVLEV2
1 National Medical Research Center for Children's Health, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Нетифоидные сальмонеллы представляют собой грамотрицательные бактерии, индуцирующие процесс Thl-опосредован-ного иммунитета. Они редко приводят к развитию септикопиемической формы инфекции, которая преимущественно встречается среди иммунокомпрометированных пациентов с дефектами одного из звеньев клеточно-индуцированного воспаления. Септическая тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) также является достаточно редким осложнением, при котором эмболы содержат микроорганизмы из первичных внелёгочных очагов. Представленный клинический случай пациентки с ТЭЛА и сальмонеллёзным сепсисом иллюстрирует редкое течение нетифоидного генерализованного сальмонеллё-за, обусловленное наличием генетических полиморфизмов Asp299Gly и Thr399Ile в гене TLR4. Данное нарушение функции клеточно-опосредованного иммунитета обусловило развитие деструктивных изменений в лёгочной ткани, повышенное тромбообразование и генерализацию инфекционного процесса.
Ключевые слова: сальмонеллез, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, полиморфизм, ген, TLR4, иммунитет, клиническая картина.
Nontyphoid Salmonella are gram-negative bacteria that induce Thl-mediated immunity. They rarely lead to a generalized infection, primarily developing in immunocompromised patients with cellular immunity defects. Septic pulmonary embolism is also a rare condition in which emboli contain microorganisms from extrapulmonary infective foci. The article presents a rare clinical case of a patient with pulmonary embolism and generalized nontyphoid salmonellosis due to the presence of Asp299Gly and Thr399Ile genetic polymorphisms in the TLR4 gene. Such a defect of cell-mediated immunity was a trigger for destructive changes in the lung parenchyma, prothrombotic state, and generalization of the infectious process.
Keywords: salmonellosis, pulmonary embolism, sepsis, polymorphism, gene, TLR4, immunity, clinical picture.
Введение
Сальмонеллы, тифоидные и нетифоидные виды, представляют собой грамотрицательные бактерии, которые при инвазии в эпителиальные клетки индуцируют процесс ТЫ-опосредованно-го иммунитета, регулирующийся посредством ряда рецепторных комплексов и цитокинов.
Нетифоидные сальмонеллы редко вызывают генерализованные (тифоподобную и септикопи-емическую) формы инфекций. В основном инфицирование нетифоидными сальмонеллами протекает в локальной форме, наиболее частой из которых является гастроэнтерит [1—4].
© Коллектив авторов, 2020
*Адрес для корреспонденции: ул. Трубецкая, 8, стр. 2, ПМГМУ им. И. М. Сеченова, Москва, 119991
Генерализованные формы преимущественно встречаются среди иммунокомпрометированных пациентов с дефектами одного из звеньев клеточ-но-индуцированного воспаления [1—6].
Септическая тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является редким частным случаем ТЭЛА, при котором эмболы содержат микроорганизмы из первичных внелёгочных очагов. В связи с неспецифической клинической картиной и отсутствием статистически значимых факторов риска диагностика септической ТЭЛА зачастую отсрочена. Это повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания [7—10].
Представляем вашему вниманию клинический случай пациентки с ТЭЛА и сальмонеллёзным сепсисом.
Рис. 1. КТ-ангиография пациентки Н. при поступлении.
(1) Седловидный тромб на уровне бифуркации правой лёгочной артерии. (2) Незначительное расширение лёгочного ствола (диаметр 32 мм), правая и левая ветви лёгочной артерии не расширены (диаметры 24 и 21 мм, соответственно).
Рис. 2. КТ ОГК пациентки Н. при поступлении, аксиальные срезы.
(1) Полость с чёткими стенками с неровным внутренним контуром толщиной до 5 мм в S1 правого лёгкого. (2) Уровень жидкости в полости. (3) Негомогенные треугольные участки снижения воздушности лёгочной ткани в S1-2 правого лёгкого определяются субсегментарные. (4) Линейный субсегментарный ателектаз в S3 правого лёгкого. (5) Умеренное утолщение перибронховаскулярного интерстиция.
Клинический случай
Пациентка Н., 67 лет, заболела остро за 12 дней до госпитализации, когда появились симптомы гастроэнтерита, купировавшиеся приёмом энтеросорбентов и метронидазола. На шестой день от начала заболевания появились боли и отёк правой голени, тогда же во время подъёма по лестнице внезапно появилась одышка, чувство тяжести за грудиной. Через несколько часов пациентка отметила нарастание одышки, появление сухого кашля и боли в правой половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании, фебрильной лихорадки, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст. В течение 5 дней лечилась самостоятельно симптоматически — без значительного эффекта. Бригадой скорой помощи пациентка в тяжёлом состоянии госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Из анамнеза известно, что в течение последних 2 месяцев проживала в частном доме в сельской местности, практически ежедневно употребляла в термически обработанном виде продукты, купленные в частном секторе. Ни у кого из родственников инфекционно-воспалительных заболеваний в течение 2 мес. не отмечено. Перенесённые заболевания: язвенная бо-
лезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Наследственность: мать перенесла брюшной тиф.
При осмотре температура 39,2°С, выраженная отёчность и болезненность правой голени. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромб глубоких вен правой нижней конечности с верхней границей тромба на уровне общей бедренной вены.
Дыхание — ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, отмечается акцент 2 тона на лёгочной артерии. Частота сердечных сокращений — 110/мин. Артериальное давление — 85/55 мм рт. ст. Сатурация крови кислородом 88%. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный по ходу толстой кишки. Печень — у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется.
Согласно упрощённым критериям Wells и Geneva score, у пациентки установлена высокая вероятность ТЭЛА. В коагуло-грамме отмечено повышение уровня Д-димера, фибриногена и снижение протромбина по Квику. Выполнена КТ-ангиогра-фия органов грудной клетки (ОГК) (рис. 1, 2). В ходе исследования было подтверждено наличие массивной ТЭЛА правой ветви лёгочной артерии. Установлено наличие инфарктной пневмонии в S1-2 правого лёгкого, представленной участками консолидации лёгочной ткани треугольной формы, линейного субсегментарного ателектаза в S3 правого лёгкого. Кроме того, была обнаружена не типичная для ТЭЛА полость деструкции в S1 правого лёгкого, дренирующаяся в сегментарный бронх и частично заполненная жидкостным содержимым.
В клиническом анализе крови — нормоцитарная нормо-хромная анемия (Hb 109 г/л, эритроциты 3,54х1012/л), тромбо-цитопения (136х109/л) и увеличение СОЭ до 70 мм/ч.
Рис. 3. КТ ОГК пациентки Н. в динамике, 7-е сутки госпитализации.
Уровень аксиальных срезов соответствует срезам на рис. 2. (1) Истончение стенок полости деструкции в S1 правого лёгкого и некоторое уменьшение её объёма; отсутствие уровня жидкости (2) Формирование множественных полостей деструкции на месте фокусов консолидации лёгочной паренхимы в S1-2 правого лёгкого (3) Сохраняется утолщение пе-рибронхиального интерстиция. (4) Сохраняется субсегментарный линейный ателектаз в S3 правого лёгкого.
В биохимическом анализе крови определялось повышение C-реактивного белка — 218 мг/мл, уровня IL 6 — 74,6 пг\мл и концентрации прокальцитонина — 0,858 нг/мл. В коагулогра-ме обращало на себя внимание повышение уровня Д-димера — 3,3 мкг/мл, фибриногена — 7,08 г/л; и снижение протромбина по Квику — 51%.
При микробиологическом исследовании крови обнаружен рост Salmonella группы D (Vi антиген отрицательный), при микробиологическом исследовании мокроты — Salmonella группы D — 105 КОЕ/мл, Candida albicans — 102 КОЕ/мл. Посев кала на кишечную группу отрицательный.
При проведении эхокардиографии выявлена незначительная дилатация правого желудочка, признаки лёгочной ги-пертензии (среднее систолическое давление в лёгочной артерии — 37 мм рт. ст.).
На основании клинической картины и данных лабора-торно-инструментальных исследований пациентке поставлен диагноз: «Сальмонелёз (Salmonella группы D, Vi-антиген отрицательный): генерализованная форма, септицемический вариант. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Осложнения: внебольничная деструктивная правосторонняя полисегментарная пневмония, ассоциированная с Salmonella группы D; массивная тромбоэмболия ветвей правой лёгочной артерии».
В связи с наличием дыхательной недостаточности пациентка переведена на неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких. Начато проведение патогенетической и симптоматической терапии: эртапенем 1000 мг в/в + левофлоксацин 1000 мг в/в, эноксапарин натрия 1,6 мг/кг/сут, симптоматическая инфу-зионная терапия.
Несмотря на стабилизацию артериального давления и купирование дыхательной недостаточности, состояние пациентки оставалось тяжёлым, в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (лейкоцитоз — 11,5х109/л со сдвигом формулы до метамиело-цитов (3%)), повышение СОЭ (96 мм/ч). Пациентка отметила нарастание отёка правой голени и появление болевого синдрома. При повторном дуплексном сканировании выявлены признаки острого восходящего тромбофлебита глубоких вен правой нижней конечности с переходом флотации в общую бедренную вену. В связи с чем выполнена операция Троянова-Тренделен-бурга. При микробиологическом исследовании тромба выявлен рост Salmonella гр. D (Vi антиген отрицательный).
Повторная КТ ОГК (рис. 3) демонстрировала отрицательную динамику в виде формирования полостей с жидкостным содержимым на фоне консолидации в S2—S3 правого лёгкого, появление плеврального выпота с двух сторон в небольшом объёме. При этом объём полости в S1 правого лёгкого и объём детрита в ней уменьшились, субсегментарный ателектаз в S3 правого лёгкого сохранялся без динамики.
Учитывая прогрессирование деструктивного процесса ассоциированного с Salmonella, пациентка переведена в специализированный инфекционный стационар. В течение последующих трёх недель продолжалась антибактериальная (эртапе-нем 1000 мг в/в + ципрофлоксацин 400 мг в/в), антикоагулянт-ная (ривароксабан 20 мг/сут) и симптоматическая терапия с положительным эффектом. При проведении контрольной КТ ОГК отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения размеров, а в последствии, и полного закрытия полостных образований. КТ-ангиография показала полный лизис тромба в ветвях правой лёгочной артерии.
В связи с тяжёлым течением сальмонеллёзной инфекции у пациентки без факторов риска в анамнезе (иммунный дефицит, онкологическое заболевание, курсы химиотерапии) и отягощённым по сальмонеллёзной инфекции наследственным анамнезом (перенесённый матерью пациентки брюшной тиф) было выдвинуто предположение о наличии генных по-
лиморфизмов, снижающих эффективность функционирования клеточного звена иммунитета. Пациентка была генотипи-рована на наличие косегрегированных однонуклеотидных полиморфизмов в гене TLR4 (toll-подобный рецептор 4) (Asp299Gly и Thr399Ile) методом пиросеквенирования с использованием системы генетического анализа «PyroMark Q24» («Qiagen», Германия). Выявлен аллель G в гетерозиготном состоянии полиморфизма Asp299Gly (896A/G, rs4986790) и аллель T в гетерозиготном состоянии полиморфизма Thr399Ile (1196C/T, rs4986791), которые ассоциированы со сниженной чувствительностью к ЛПС бактерий и связаны с увеличением частоты развития грамотрицательных инфекций тяжёлого течения [5]. По данным проекта 1000Genomes частота генотипа A/G в полиморфизме Asp299Gly в общемировой популяции оказалась равной 10,9%, частота генотипа C/T в полиморфизме Thr399Ile — 7,4%. Частоты в европейской популяции составили 7,4 и 10,1%, соответственно. Частотные характеристики встречаемости данных генотипов в сочетании на сегодняшний день не исследованы [11].
Обсуждение
По данным опубликованных исследований септикопиемическая форма сальмонеллёза у им-мунокомпетентного пациента развивается крайне редко. Формирование очага отсева в лёгких наблюдается ещё реже [9, 10]. В представленном клиническом случае развитие генерализованной формы сальмонеллёза вероятно связано с двумя факторами. Во-первых, с наличием у пациентки полиморфизмов Asp299Gly и Thr399Ile в гене TLR4, которые обуславливали сниженную чувствительность к его специфическому субстрату — ЛПС бактерий и повышали риск развития сепсиса [5, 6]. Во-вторых, с длительным приёмом пациенткой гастропротекторов, что явилось ещё одним предрасполагающим к инфицированию фактором, поскольку сальмонеллы чувствительны к действию кислой среды желудка [9, 11].
Формирование тромбов в данном случае является как результатом развития синдрома воспалительной реакции при септикопиемической форме сальмнонеллёза, так и следствием про-тромботической активности сальмонелл при достижении ими концентрации > 10/мл сыворотки крови. Они активируют различными путями тромбоцитарное звено системы гемостаза и, вероятно, подавляют работу противосвёртывающей системы [12]. В литературе на сегодняшний день описан единичный случай сальмонеллёза в сочетании с тромбозом глубоких вен левой нижней конечности и не подтверждённой ангиографиче-ски ТЭЛА без абсцедирования [5].
В представленном клиническом случае при проведении КТ ОГК и КТ-ангиографии были выявлены области консолидации лёгочной ткани с полостями деструкции, локализующиеся в бассейне тромбированной ветви лёгочной артерии. Их можно расценивать как последствие ТЭЛА септическими эмболами, поскольку при микро-биологичеком исследовании тромба и из мокроты была выделена Salmonella группы D. Кроме то-
го, образование полостей в зоне асептического инфаркта не характерно для ТЭЛА и происходит только в 4—7% случаев [7, 8, 13].
С целью оценки клинических и скиалогичес-ких характеристик септической ТЭЛА у взрослых пациентов был произведен поиск в базе Pubmed по ключевым словам «Septic pulmonary embolism» и «Septic pulmonary emboli» с ограничением Clinical Case. В исследование включались клинические случаи или серии наблюдений пациентов на английском языке, для которых были доступны полные тексты. Критериями включения являлись: (1) наличие подтверждённого диагноза септической ТЭЛА; (2) присутствие полных клинических, микробиологических и рентгенологических данных; (3) возраст пациентов больше 18 лет. Из исследования исключались статьи с дублирующими данными (например, клинический случай и систематический обзор, включающий в себя анализ данного случая).
Таким образом, в исследование включено 36 статей, удовлетворяющих заявленным требованиям, содержащих данные о 260 случаях септической ТЭЛА в период с 1978 по 2019 гг. включительно [14—49]. Демографические данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов с септической ТЭЛА [14-49].
Характеристика Значение*
Всего пациентов 260 (100%)
Пол
Мужчины 175 (67,3%)
Женщины 85 (32,7%)
Средний возраст, лет 51,5+3,65
Летальность 32 (12,3%)
Примечание. * - указывается число человек (п, %) или х±БЕ (где БЕ - ошибка среднего) для количественных переменных.
Обращает на себя внимание, что только у 8% (21 человек) пациентов было иммунодефицитное состояние (вследствие противоопухолевой или иммуносупрессивной терапии, ВИЧ инфекции или СПИД). Однако, поскольку консультация иммунолога и генетическое тестирование не было проведено ни в одном из представленных случаев септической ТЭЛА у иммунокомпетентных пациентов, нельзя безапелляционно утверждать отсутствие у них скрытой патологии иммунной системы, например, такой как в представленном клиническом случае.
Спектр первичных очагов инфекции был достаточно широк (табл. 2) [14—49]. Отмечено значительное преобладание инфекции мягких тканей (41,9%, 109 пациентов) и инфекционного эндокардита (23,1%, 60 пациентов) как правостороннего, так и левостороннего. При этом у сравнительно небольшого числа пациентов (16,9%, 44 человека) была зарегистрирована катетер-ассоци-
Таблица 2. Спектр первичных очагов инфекции у пациентов с септической ТЭЛА [14-49].
Локализация инфекционного очага Число Процент
пациентов, от общего
n=260
Инфекция мягких тканей 109 41,9
Катетер-ассоциированная инфекция 44 16,9
Эндокардит 60 23,1
Тромбофлебит 19 7,3
Абсцесс паренхиматозного органа 36 13,8
Синдром Лемьера 13 5
Острая хирургическая патология 7 2,7
Сепсис 31 11,9
ированная септическая ТЭЛА. Диагноз «сепсис» был установлен всего в 11,9% (31 пациент) случаях и не всегда сочетался с иммунодефицитным состоянием у пациента (51,6%, 16 пациентов).
Наиболее частой сопутствующей патологией явилась наркотическая зависимость (21,5%, 56 пациентов). Диабет явился вторым по значимости заболеванием (10,4%, 27 человек), наиболее часто сочетаясь с инфекцией мягких тканей и эндокардитом. Хроническая болезнь почек (5%, 13 пациентов), хронический гепатит и/или цирроз печени (4,2%, 11 пациентов), онкологическое заболевание или трансплантация органа (4,6%, 12 пациентов), неоперированный врождённый порок сердца (4,2%, 11 пациентов) присутствовали примерно в равном количестве случаев, не сочетаясь друг с другом. Кроме того, в единичных случаях у пациентов зарегистрированы: острое почечное повреждение (0,38%, 1 пациент), аутоиммунные заболевания (1,2%, 3 пациента) и неспецифический язвенный колит (0,77%, 2 пациента), вероятнее всего, не являющиеся значимыми факторами риска развития септической ТЭЛА.
У всех представленных пациентов имелись данные о микробиологическом исследовании крови, мокроты или аспирата, полученного при бронхоальвеолярном лаваже. При этом у 13,5% (35 пациентов) посевы были отрицательные. Наиболее часто у исследуемых обнаруживалась грамположительная флора (73,3%, 165 пациентов), чаще всего — Staphylococcus spp. (84,2% из пациентов с грамположительной флорой, 61,7% из общего числа, 139 пациентов). Остальные микроорганизмы обнаруживались гораздо реже. Streptococcus spp. высеялся в 12,7% случаев (9,3% от общего числа, 21 пациент), Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Mycobacterium fortuitum и Parvimonas micra в единичных случаях.
Грамотрицательная флора была обнаружена в 26,7% случаев (60 пациентов). При этом не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования каким-либо видом Salmonella spp. Klebsiella spp. высевалась наиболее часто (45% из пациентов с грамотрицательной флорой, 12% от общего числа, 27 пациентов). Среди остальных видов возбудителей преобладали Fusobacterium necropho-
rum (26,7% из пациентов с грамотрицательной флорой, 6,2% от общего числа, 16 пациентов), вызывающая синдром Лемьера, и Bacteroides frag-ilis (18,3% из пациентов с грамотрицательной флорой, 4,2% от общего числа, 11 пациентов). В единичных случаях были обнаружены Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и P.oris.
Таким образом, шанс обнаружить грамполо-жительный микроорганизм как этиологический фактор септической ТЭЛА более чем в 7 раз выше, чем высеять у пациентов данной категории грамотрицательную флору (отношение шансов 7, 576, доверительный интервал (ДИ) 95%).
По данным КТ-ангиографии ОГК (табл. 3) у всех пациентов был подтвержден диагноз ТЭЛА
Таблица 3. КТ-признаки у пациентов с септической ТЭЛА [14-49].
КТ-признак Число Процент
пациентов, от общего
n n=260
Треугольный участок консолидации 103 39,6
Узелок или очаг* 170 65,4
Полость распада в фокусе 120 46,1
инфарктной пневмонии
Множественные изменения 190 73,1
в лёгочной паренхиме
Плевральный выпот 81 31,2
Нет изменений 1 0,38
Примечание. * - определялись согласно дефиниции сообщества Fleishner: (1) узелок - округлый участок консолидации с чётким или нечётким контуром максимальным линейным размером 3 см; (2) очаг (масса) - участок консолидации лёгочной паренхимы диаметром больше 3 см вне зависимости от характеристики контуров [50].
[14—49]. У большинства исследуемых (73,1%, 190 пациентов) выявлялось многоочаговое поражение лёгочной паренхимы. При этом не было получено статистически значимой связи (^>0,05) между объёмом поражения лёгочной ткани и наличием у пациентов сепсиса или летальным исходом. У пациентов с септической ТЭЛА в 2,8 раз чаще визуализировались узелки (размер > 3 см согласно определению сообщества Не^Ьпег) и очаги (размер < 3 см согласно определению сообщества Не^Ьпег) [50], чем треугольные участки консолидации, типичные для инфарктной пневмонии (отношение шансов 2,769, ДИ 95%). Полость распада определялась меньше чем в половине случаев септической ТЭЛА (46,1%, 120 пациентов). Однако замечено, что в узелке или очаге она визуализировалась в 2 раза чаще, чем в треугольном участке консолидации (отношение шансов 2,07, ДИ 95%).
По данным литературы, вероятность формирования полости статистически значимо выше при инфицировании зоны инфаркта или протекании ТЭЛА на фоне инфекционного заболевания,
вызванного грамотрицательной флорой [7, 12]. По данным проведённого нами метанализа не было получено значимой связи (p>0,05) между типом инфицирующей флоры и наличием деструктивных изменений на фоне инфарктной пневмонии.
Другими значимыми факторами риска формирования полостей распада в лёгочной ткани при септической ТЭЛА являются большая зона инфаркта (> 4 см), пожилой возраст, наличие сердечной недостаточности или хронического заболевания лёгких. В связи с отсутствием данных о комор-бидной лёгочной патологии и о размере фокусов инфарктной пневмонии в большинстве проанализированных клинических случаев оценка данных факторов в нашем исследовании не проводилась.
Проведённый метанализ показал, что скиало-гические характеристики септической инфарктной пневмонии не зависят от характера инфицирующего агента. Возможно, индивидуальные особен-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ao T.T., Feasey N. A., Gordon M.A., Keddy K. H, Angulo F.J., Crump J.A. Global Burden of Invasive Nontyphoidal Salmonella Disease, 2010. Emer Infect Dis 2015; 21, 6: 941-949. doi:10.3201/eid2106.140999
2. Cheng W-L., Li C-W., LiM-C., LeeN-Y., Lee C-C., Ko W-C. Salmonella infective endocarditis. Microbiol Immunol Infect 2016; 49, 3: 313-320. doi: 10.1016/j.jmii.2015.02.659
3. Crump J. A., Sjolund-Karlsson M., Gordon M. A., Parrye Ch. M. Epidemiology, Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol Rev 2015; 28, 4: 901-937. doi: 10.1128/CMR.00002-15
4. Eng S-K., Pusparajah P., Mutalib N-S.A., Ser H-L, Chan K-G., Lee L-H. Salmonella: A review on pathogenesis, epidemiology and antibiotic resistance. Frontiers in Life Science. 2015; 8, 3: 1-10. doi:10.1080/21553769.2015.1051243
5. Ziakas P. D, Prodromou M. L., Khoury J. El., Zintzaras E., Mylonakis El. The Role ofTLR4 896 A>G and 1196 C>T in Susceptibility to Infections: A Review and Meta-Analysis of Genetic Association Studies. Plos One 2013; 8, 11, e81047. doi: 10.1371/journal.pone.0081047
6. Ferwerda B, McCall M.B., Verheijen K., Kullberg B.-J., van der Ven A.J., van der Meer J.W. et al. Functional Consequences of Toll-like Receptor 4 Polymorphisms. Mol Med 2008; 14 (5-6): 346-352. doi:10.2119/2007-00135
7. Ye R, Zhao L., Wang C., Wu X., Yan H.Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: A systematic review. Respir Med 2014; 108, 1-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.10.012
8. Jiang J., Liang Q.L., Liu L.H., Cai C.Q., Du Z.Q., Kong J.L., Chen Y.Q. Septic pulmonary embolism in China: clinical features and analysis of prognostic factors for mortality in 98 cases. BMC Infect Dis 2019, 19: 1082 https://doi.org/10.1186/s12879-019-4672-1
9. Goswami U, Brenes J. A., Punjabi G.V., LeClaire M.M., Williams D. N. Associations and Outcomes of Septic Pulmonary Embolism. Open Respir Med 2014; 8, 1: 28-33. doi: 10.2174/1874306401408010028
10. SongX.Y., Li S., Cao J., Xu K., HuangH, XuZ.J.Cardiac septic pulmonary embolism а retrospective analysis of 20 cases in a Chinese population. Medicine 2016 95: 25. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000003846.
11. http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Info/Index, дата обращения 02.02.2020
12. Konstantinides S.V., Meyer G, Becattini C. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019; 1-61.
13. ChouD-W, WuS-L, ChungK-M, HanS-C, CheungB.M-H.Septic pulmonary embolism requiring critical care: clinicoradiological spectrum, causative pathogens and outcomes causative pathogens and outcomes. Clinics 2016; 71 (10): 562-569. doi: 10.6061/clinics/2016(10)02
14. Allegrini D, Reposi S., Nocerino E, Pece A. Odontogenic orbital cellulitis associated with cavernous sinus thrombosis and pulmonary embolism: a case report. Allegrini et al. Med Case Reports 2017, 11: 164. doi: 10.1186/s13256-017-1309-0
15. Baidya A., Ganakumar V., Jadon R.S., Ranjan P., Manchanda S. R. Sood. Septic pulmonary emboli as a complication of peripheral venous cannula insertion. Drug Discov Ther 2018; 12 (2): 111-113. doi: 10.5582/ddt.2018.01016
ности иммунной системы, в том числе, врождённого звена иммунитета, влияют на течение патологического процесса в лёгких, что отражается в характере КТ-паттерна поражения лёгочной паренхимы.
Заключение
Таким образом, представленный клинический случай иллюстрирует редкое течение нетифоидного генерализованного сальмонеллёза с развитием септической ТЭЛА у пациентки с наличием генетических полиморфизмов Asp299Gly и Thr399Ile в гене TLR4. Данное нарушение функции клеточно-опосредованного иммунитета приводит к снижению чувствительности к ЛПС бактерий. Это обусловило склонность к деструктивным изменениям, повышенное тромбообразование и генерализацию инфекционного процесса, влияя, таким образом, на восприимчивость и исход болезни, вызванной грамотрицательной флорой.
16. Ben-Chetrit E, Weiner-Well Y, Katz D.E., Rosenman D, Munter G. VSD-associated Right Sided Infective Endocarditis Complicated by Septic Pulmonary Emboli, Am J Med Sci 2016; 352 (1): 107-108. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjms.2016.03.007
17. Cheng F-Y, Su Y-J. Septic pulmonary emboli associated with klesiella pneumoniae epididymitis. J Emerg Med 2016; 50 (1): 23-24. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.03.044
18. Makrides C., Symeonides M. Gemella morbillorum tricuspid valve endocarditis resulting in septic pulmonary emboli in a patient with intracranial hemorrhage. Intern J Cardiol 2015; 184: 769-771. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ijcard.2015.02.094
19. De Giorgi A., Fabbian F, Molino C., Misurati E, Tiseo R, Parisi C. et al. Pulmonary embolism and internal jugular vein thrombosis as evocative clues of Lemierre's syndrome: A case report and review of the literature. World J Clin Cases 2017; 5 (3): 112-118 doi: http://dx.doi.org/10.12998/ wjcc.v5.i3.112
20. De Smet K, Claus P-E, Alliet G, Simpelaere A., DesmetG. Lemierre's syndrome: a case study with a short review of literature, Acta Clinica Belgica 2018; https://doi.org/10.1080/17843286.2018.1474614
21. GenezM. Septic pulmonary embolism associated with klebsiella spp. infection in a patient with previous ASD operation. Turk J Anaesthesiol Reanim 2019; 47 (6): 511-514. doi: 10.5152/TJAR.2019.39924
22. Alonso Ojeda Gomez J. S., Carrillo Bayona J. A., Morales Cifuentes L. C. Septic pulmonary embolism secondary to Klebsiella pneumoniae epi-didymitis: case report and literature review. Case Rep Radiol 2019; 53. Article ID 5395090, https://doi.org/10.1155/2019/5395090
23. Ho V.T., RothenbergK.A., McFarland G, Tran K, Aalami O.O. Septic pulmonary emboli from peripheral suppurative thrombophlebitis: a case report and literature review. Vascular Endovascular Surg XX(X). doi: 10.1177/1538574418779469
24. Hong G., Kim Y.S. Recurrent septic pulmonary embolism related to an implanted central venous access port device. Chin Med J 2018; 131: 3009-3011. doi: 10.4103/0366-6999.247196
25. Hong J-H, Lu Y-C, Wang S-M. Penile MSSA infection associated dry penile gangrene and pulmonary septic emboli. Am J Med Sci 2017; 353 (3): e5. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjms.2016.05.006
26. Inchaustegui C. A., WangK. Y, Teniola O, De Rosen V.L. Large septic pulmonary embolus complicating streptococcus mutans pulmonary valve endocarditis. Radiol Case 2018 Feb; 12 (2): 18-27. doi: 10.3941/jrcr. v12i2.3240
27. Jung J.S., Lee S.M., Kim H.J, Jang S-H, Lee J.W. A case of septic pulmonary embolism associated with renal abscess mimicking pulmonary metastases of renal malignancy. Ann Nucl Med 19 November 2013 / Accepted: 13 January 2014. doi: 10.1007/s12149-014-0811-3.
28. Kashihara E., Fujita K., Koyama H., Mio T. Septic pulmonary embolism complicated by pyogenic spondylitis and psoas abscesses in a patient with methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia. Oxford Medical Case Reports 2018; 12: 455-457. doi: 10.1093/omcr/omy108.
29. Kitajima S., Kaneko S., Wada T. Septic pulmonary embolism caused by internal shunt infection. Ther Apher Dial 2015; 19 (5): 525-526.
30. Lardo S, ArianeA., Chen K. Septic pulmonary embolism following appendectomy surgery. Acta Med Indones. 2015; 47 (3): 234-237.
31. Matsumoto K, Yamamoto W, Ohgusa E, Tanaka M, Maruta A., Ishigatsubo Y. et al. Disseminated Cunninghamella bertholletiae infection
with septic pulmonary embolism after allogeneic bone marrow transplantation. Transpl Infect Dis 2014; 16: 304-306.
32. Morichika K, Nakachi S, Tomoyose T, Shimabukuro N, Tamaki K, Tedokon I. A rare case of septic pulmonary embolism caused by infection-associated catheter removal in a patient with hodgkin's lymphoma. Intern Med 2014; 53: 1215-1220. doi: 10.2169/internalmedicine.53.2092.
33. Nii T, Yoshikawa H, Okabe T, Tachibana I. Septic pulmonary and systemic embolism in tricuspid endocarditis. BMJ Case Rep 2014. doi:10.1136/bcr-2014-206569.
34. Paulis J., Tay E.T. Necrotizing fasciitis with pulmonary septic emboli following an infected insect bite. Yajem 2018. doi:10.1016/j.ajem.2018.08.034
35. Medina-Pinon I., Reyes-Mondragon A. L, Martinez-Resendez M. F, Camacho-Ortiz A. Septic pulmonary emboli and renal abscess caused by staphylococcus aureus in an hiv-infected patient. Case Reports Infect Dis 2018. Article ID 1460283, 3 pages. https://doi.org/10.1155/2018/1460283.
36. Prins W. B, Yilmaz A., Noordzij P. G. Bacterial endocarditis with septic pulmonary embolism due to pacemaker lead infection. Neth Heart J 2014; 22: 127-128. doi: 10.1007/s12471-012-0271-0.
37. Rahhal H, Campos F.P., Ferreira C.R., Felipe-Silva A. Lemierre's syndrome due to intratumoral abscess of the uvula. Autopsy Case Rep [Internet] 2015; 5 (3): 11-20. http://dx.doi.org/10.4322/acr.2015.015
38. Reinders S., BogaardK, ConstantL.A., KnolR.J.J. A tortuous road for septic pulmonary emboli in left-sided endocarditis. Can J Cardiol 2014; 30: 1462. e3-e5 www.onlinecjc.ca.
39. Said S.A.M., Nijhuis R, Derks A., Droste H. Septic pulmonary embolism caused by infected pacemaker leads after replacement of a cardiac resyn-chronization therapy device. Am J Case Rep 2016; 17: 507-511. doi: 10.12659/AJCR.898009
40. Song X. Y, Li S, Cao J., Xu K, Huang H, Xu Z.J. Cardiac septic pulmonary embolism. A retrospective analysis of 20 cases in a Chinese population. Medicine 2016; 95: 25 (e3846). http://dx.doi.org/10.1097/MD. 0000000000003846
41. Takano Y., Fukuda K., Takayasu H., Shinmura K., Koizumi G., Sasaiet M. et al. Liver abscessation and multiple septic pulmonary emboli associated
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Струтынская Анастасия Дмитриевна — клинический ординатор, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Москва Карнаушкина Мария Александровна — д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Москва
Тюрин Игорь Евгеньевич — д. м. н., главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, заведующий кафедрой рентгено-
with Lemierre's syndrome: a case report. BMC Res Notes 2015; 8: 65. doi: 10.1186/s13104-015-1028-9.
42. Takeda K, Tanaka K, Kumamoto T., Nojiri K., Mori R, Taniguchi K. etal. Septic pulmonary embolism originated from subcutaneous abscess alter living donor liver transplantation: a pitfall of postoperative management. Clin J Gastroenterol 2013; 6: 378-382. doi: 10.1007/s12328-013-0400-3/
43. Uluorman F., Tanriverdi Z, Seving C, Badak O, Qatalyürek H. An interesting septic embolism. Respir Med Case Rep 2014; 13: 54-56. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmcr.2014.02.001.
44. Veras R. O, Barasuol L.L., de Lira C.P., Klostermann F. C, Müller L. S, NercoliniL. E. Lemierre syndrome: case report. J Vasc Bras 2018, Out. — Dez.; 17 (4): 337-340. https://doi.org/10.1590/1677-5449.002418.
45. Watanabe T, Yokoe M, Noguchi Y. Septic pulmonary embolism associated with periodontal disease: a case report and literature review. BMC Infect Dis 2019; 19: 74. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3710-3.
46. Wu W, Ye S, Chen G.H. Right-sided infective mural endocarditis complicated by septic pulmonary embolism and cardiac tamponade caused by MSSA. Heart Lung 2018. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2018.05.010.
47. Yao Z, Zheng J., Si Y, Wang W. Pneumocardia and septic pulmonary embolism due to nongas-forming liver abscess. A case report. Medicine 2018; 97: 45 (e13096). http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000013096
48. Bastina M.L.T., Nevilleb N.R., Parsonsb R.E., Flannerya A.H., Tennanta S.J., Johnsonc C.A. An unusual case of Salmonella Enteritidis causing pneumonia, septic shock and multiple organ failure in an immunocompetent patient. IDCases 2016; 6: 85-89. doi: 10.1016/j.idcr.2016.10.004
49. Hitchcock J.R., Cook C.N., Bobat S, Ross E.A., Flores-Langarica A., Khan M, Dominguez-Medina C.C., Lax S, Carvalho-Gaspar M. Inflammation drives thrombosis after Salmonella infection via CLEC-2 on platelets. Clin Invest 2015; 125 (12): 4429-4446. doi:10.1172/JCI79070
50. MacMahon H, Naidich D.P., Goo V. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284 (1): 228-243. doi: 10.1148/radiol.2017161659.
логии и радиологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО Минздрава России», Москва
Суворова Маргарита Петровна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, Москва
Яковлев Сергей Владимирович — д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, Москва
