CC BY
175
Клинический случай
Семейный саркоидоз: клиническии случаи
Л.Б. Никонорова, Л.В. Морозова, О.В. Ермилов, М.Н. Овсянникова, Т.А. Лагутина, В.В. Солошенко
В настоящее время в мире продолжается обсуждение вопросов этиологии и патогенеза саркоидоза. В связи с отсутствием окончательного мнения о причинах и механизмах развития этого заболевания представляется актуальным изучение семейной заболеваемости саркоидозом, так как большинство авторов в числе возможных его причин указывают генетические. В статье описан случай семейного саркоидоза в Белгородской области. Ключевые слова: семейный саркоидоз, клинический случай.
В эпидемиологии гранулематозов саркоидоз занимает одно из лидирующих мест. И хотя современная медицина накопила большое количество сведений об этой патологии, до сих пор нет достоверных знаний об этиологии саркоидоза, не приоткрыта завеса всех тайн его патогенеза. Причины развития и, как следствие, подходы к лечению этого заболевания продолжают обсуждаться и нуждаются в доказательной базе.
Как известно, саркоидоз может поражать различные ткани и органы, однако наиболее часто в процесс вовлекаются легкие. Исследователи так или иначе сходятся во мнении о многофакторности этого заболевания, причем одна из ключевых ролей в его развитии отводится генетическим факторам. В связи с этим представляет интерес анализ случаев семейного саркоидоза.
Такой анализ проводится. По данным опубликованных исследований, случаи семейного саркоидоза не единичны. Однако крупномасштабных исследований по этой проблеме крайне мало. Еще в 1995 г. был описан случай саркоидоза сразу у трех членов семьи (две сестры и брат) [1]. Известны наблюдения семейного саркоидо-
Лариса Борисовна Никонорова - врач-пульмонолог ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа" ("БОКБ").
Лилия Владимировна Морозова - канд. мед. наук, зав. пульмоно-аллергологическим отделением ОГБУЗ "БОКБ".
Олег Владимирович Ермилов - врач-пульмонолог ОГБУЗ "БОКБ".
Марина Николаевна Овсянникова - врач-пульмонолог ОГБУЗ "БОКБ".
Татьяна Анатольевна Лагутина - врач-пульмонолог ОГБУЗ "БОКБ".
Валерия Вячеславовна Солошенко - врач-пульмонолог ОГБУЗ "Городская больница № 2 г. Белгорода".
за в странах Европы: в Германии он встречался в 7,5% случаев, в Великобритании - в 5,9%, в Финляндии - в 4,7%, в Ирландии - в 9,6%, в Хорватии - в 2%, в Швеции - в 6,9%; в Японии частота его встречаемости составила 4,3% (был проведен метаанализ) [2-9].
Результаты проведенного в Европе исследования ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis), которое включало 10 862 родственников первой степени родства и 17 047 родственников второй степени родства 706 лиц, болевших саркоидозом в период 1996-1999 годов, позволили сделать вывод о том, что среди родственников первой и второй степени больного сар-коидозом риск заболевания заметно выше, чем в общей популяции. В исследовании, проведенном в Японии и опубликованном в 2000 г., описано 90 случаев семейного саркоидоза [10]. Изучался характер распространения и наследования заболевания в семьях, в том числе у дальних родственников. Полученные результаты позволили предположить полигенный характер наследования саркоидоза. Опубликованы данные исследования, проведенного в Турции, в которое вошло 293 больных саркоидозом [11]. В этой когорте случаи семейного саркоидоза у родственников первой степени родства описаны у 3 пациентов. Имеются случаи заболевания саркоидозом детей [12]. Многочисленные случаи семейного саркоидоза описаны повсеместно [1, 3, 10, 12-15, 17].
В общем прослеживаются следующие статистические закономерности в развитии саркои-доза: более высокому риску заболеваемости подвержены афроамериканцы, а также жители Германии, Скандинавии, Ирландии, Пуэрто-Рико. В противоположность этим популяциям в меньшей степени подвержены заболеваемости
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной М.: мягкотканные конгломераты увеличенных лимфатических узлов; в легочной ткани с обеих сторон множественные мелкие центрилобулярные очаги низкой плотности без четких контуров; множественные участки центрилобулярной эмфиземы.
саркоидозом жители Кавказа [18, 19]. Чаще болеют женщины, молодые и среднего возраста. Саркоидоз редко развивается у детей. У родственников больного имеется больший риск развития саркоидоза, чем у лиц без отягощенного семейного анамнеза. Безусловно, генетические причины развития саркоидоза имеют место, однако их истинная роль неизвестна, для ее установления требуются глубокие популяционные исследования.
Ниже представлены клинические и лабора-торно-инструментальные данные наблюдения семейного саркоидоза в Белгородской области. Описание этого случая преследует цель пополнить базу данных указанной патологии, продемонстрировать клинико-диагностические особенности семейного саркоидоза.
Клиническое наблюдение 1
Больная М., 30 лет, поступила в отделение пульмонологии клинической больницы с жалобами на кашель со скудным количеством мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, учащенное сердцебиение.
Из анамнеза известно, что около 3 лет назад впервые по данным рентгенографии органов грудной клетки была выявлена внутригрудная лимфаденопатия. На протяжении последующих лет стала прогрессировать дыхательная недостаточность, в связи с чем больная была госпитализирована для уточнения диагноза.
В анамнезе жизни: курение со стажем 14 пачек-лет.
Физикальное обследование. При поступлении состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы, мышечно-сус-тавная система без особенностей. Грудная клетка правильной формы. При перкуссии над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, с обеих сторон в нижних отделах дыхательной системы единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин, степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, 98%. Границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны приглушены, пульс 76 уд/мин, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Область почек при пальпации безболезненная. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. При поступлении клинический анализ крови, общий анализ
Рис. 2. Биоптаты легочной ткани той же больной (гистологический анализ): эпителиоидно-клеточные сар-коидные гранулемы, окруженные по периферии валом из лимфоцитов, в центре содержащие гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
мочи, биохимический анализ крови без изменений. Кальций в суточной моче 6,9 ммоль/л. По данным эхокардиографии отмечалась незначительная легочная гипертензия (33 мм рт. ст.). При проведении дополнительных ультразвуко-
вых исследований других органов патологии не выявлено.
По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки при поступлении определялись лимфаденопатия средостения и корней легких, мелкоочаговая диссеминация (рис. 1).
Больной была проведена трансторакальная биопсия легочной ткани и лимфатических узлов. При гистологическом анализе выявлены структурные изменения в биоптатах указанных тканей, характерные для саркоидоза (рис. 2).
На основании совокупных данных установлен клинический диагноз: саркоидоз органов дыхания II стадии; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I стадии, нестойкой ремиссии; дыхательная недостаточность I стадии.
С учетом отсутствия клинико-лабораторных критериев активности процесса больной были рекомендованы динамическое наблюдение по поводу саркоидоза, базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами и Р2-агонистами по поводу ХОБЛ.
Клиническое наблюдение 2
Больная Н., 67 лет, мать больной М.
Изменения на рентгенограммах в виде увеличения внутригрудных лимфатических узлов отмечались на протяжении года до первой госпитализации. Впервые попала в поле зрения пульмонологов 6 лет назад: поступила в отделение с явлениями прогрессирующей дыхательной недостаточности. Тогда же был морфологически верифицирован саркоидоз II стадии (рис. 3).
Течение заболевания отличалось высокой степенью активности патологического процесса в виде нарастания дыхательной недостаточности и выраженной отрицательной динамики по данным КТ органов грудной клетки.
Больная получала базисную терапию системными глюкокортикостероидами, трехкратно
Рис. 3. Биоптаты легочной ткани больной Н. (гистологический анализ): а - множественные "штампованные" эпителиоидно-клеточные не-казеифицирующиеся (саркоидные) гранулемы, окруженные по периферии валом из лимфоцитов, содержащие в центре гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса; б - саркоидные гранулемы образуют сплошное поле, отделяясь друг от друга тонкими кольцевидными прослойками коллагенизированной фиброзной ткани.
проводились курсы экстракорпоральной иммуно-ферментной терапии, последний курс - 1 год назад. Отмечался регресс изменений на КТ, уменьшение степени дыхательной недостаточности. В последний год имеет место стабилизация патологического процесса (рис. 4).
На основании совокупных данных установлен клинический диагноз: саркоидоз органов дыхания II стадии; дыхательная недостаточность I стадии; полиостеоартроз, преимущественно двусторонний коксартроз, справа II стадии, гон-артроз I стадии; функциональная недостаточность суставов I-II стадии; постменопаузальная остеопения (диффузная) с Т-критерием до -2,7; гипертоническая болезнь II степени, II стадии, с поражением сердца, риск 3; недостаточность кровообращения I стадии, II функционального класса.
Таким образом, проблема семейного саркои-доза остается весьма актуальной. При наличии по данным рентгенологических методов исследования у больного с отягощенным семейным анамнезом внутригрудной лимфаденопатии в первую очередь необходимо исключение саркои-доза, а также проведение дифференциальной диагностики этого заболевания с лимфогранулематозом, туберкулезом, карциномой и др.
Описанный клинический случай представлен с целью повысить бдительность клиницистов в отношении саркоидоза, который у близких родственников встречается значительно чаще, чем в общей популяции.
Список литературы
1. Huan P. et al. // Rev. Med. Interne. 1995. V. 16. P. 280.
2. Kristen D. // Pneumologie. 1995. V. 49. P. 378.
3. McGrath D.S. et al. // Thorax. 2000. V. 55. P. 751.
4. Pietinalho A. et al. // Respir. Med. 1999. V. 93. P. 408.
5. Pietinalho A. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2000. V. 17. P. 158.
6. Pietinalho A. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 1996. V. 13. P. 159.
7. Brennan N.J. et al. // Thorax. 1984. V. 39. P. 14.
8. Alilovic M. et al. // Coll. Antropol. 2006. V. 30. P. 513.
9. Harrington D. et al. // Sarcoidosis. 1994. V. 11. P. 240.
10. Kataoka M. et al. // JJSOG. 2000. V. 20. P. 21.
11. Musellima M. et al. // Respir. Med. 2009. V. 103. P. 907.
12. Shettyand A.K., Gedalia A. // Pediatr. Rheumatol. Online J.
2008. V. 6. P. 16.
13. Khalil G. // Int. J. Collab. Res. Intern. Med. Public Health. 2011. V. 3. P. 650.
14. Гаврисюк В.К. и др. // Укр. пульмонол. журн. 2014. № 3. С. 45.
15. Coudurier М. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis.
2009. V. 26. P. 162.
16. Manning P., Clancy L. // Ir. J. Med. Sci. 1987. V. 156. P. 16.
17. Kabir A. et al. // J. Med. 2007. V. 8. P. 76.
18. Rybicki B.A. et al. // Am. J. Epidemiol. 2001 V. 153. P. 188.
19. Wirnsberger R.M. et al. // Neth. J. Med. 1998. V. 53. P. 53.
