CC BY
15
Случай из практики
™ Семейный очаг сочетанного течения коклюша и кори
Попова О. П.1, Бунин С. В.2, Федорова И. М.3, Котелева С. И.3, Швецова Ю. В.2, Кардонова Е. В.2, Жарикова К. В.2
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства Российской Федерации, Москва
2ГБУЗ « Инфекционная клиническая больница №1» ДЗМ, Москва
3ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Заболеваемость коклюшем, как правило, выше официальных статистических цифр из-за гиподиагностики инфекции, прежде всего, у детей старшего возраста. Значительное повышение заболеваемости корью и коклюшем в последние годы нашло отражение в современной проблеме микст инфекций. Нам представилась возможность наблюдения за больными коклюшем в сочетании с корью в семейном очаге у двух непривитых сестер в возрасте 10 и 13 лет. Ключевые слова: коклюш, кашель, корь, сыпь
Familial focus of combined course of whooping cough and measles: clinical observation
Popova O. P.1,2, Bunin S. V.3, Fedorova I. M.2, Koteleva S. I.2, Shvetsova Ju. V3, Kardonova Ye. V3, Zharikova K. V.3
1 Russian medical Academy of continuous postgraduate education, Moscow, Russian Federation 2G.N.Gabrichevsky Moscow Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow, Russian Federation 3Infectious Clinical Hospital No 1, Moscow Department of Healthcare, Russian Federation
The incidence of whooping cough is usually higher than the official statistics due to underdiagnosis of the infection, especially in older children. The significant increase in the incidence of measles and whooping cough in recent years has been reflected in the modern problem of mixed infections. We had the opportunity to observe patients with whooping cough combined with measles in a family outbreak in two unvaccinated sisters aged 1 0 and 1 3. Keywords: whooping cough, cough, measles, rash
Для цитирования: Попова О.П., Бунин С.В., Федорова И.М., Котелева С.И., Швецова Ю.В., Кардонова Е.В., Жарикова К.В. Семейный очаг сочетанного течения коклюша и кори. Детские инфекции. 2024; 23(4):54-56. doi.org/10.22627/2072-81 07-2024-23-4-54-56
For citation: Popova O.P., Bunin S.V., Fedorova I.M., Koteleva S.I., Shvetsova Ju.V., Kardonova Ye.V., Zharikova K.V. Familial focus of combined course of whooping cough and measles: clinical observation. Defskie Infekfsii = Children's Infections. 2024; 23(4):54-56. doi.org/10.22627/2072-81 07-2024-23-4-54-56
Информация об авторах:
Попова Ольга Петровна (Popova O.), д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней РМАНПО; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1772-5978
Бунин Сергей Валерьевич (Bunin S.), зав. 9-м инфекционным педиатрическим отделением ИКБ №1; [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7474-6292
Федорова Ирина Михайловна (Fedorova I.), к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела иммунологии МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского; [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-0335-2752
Котелева Светлана Игоревна (Koteleva S.), к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела иммунологии МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского; [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-1 878-2234
Швецова Юлия Вячеславовна (Shvetsova Yu.), врач-педиатр 9-го инфекционного педиатрического отделения ИКБ №1; juliashvetsova 1 [email protected]; https://orcid.org/0009-0004-0151-7164
Кардонова Елена Викторовна (Kardonova Ye.), к.м.н., зав. организационно-методическим отделом по инфекционным болезням ИКБ №1; pjczrjn @mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8248-0498
Жарикова Ксения Викторовна (Zhariikova K.), врач-педиатр 9-го инфекционного педиатрического отделения ИКБ №1; [email protected]; https://orcid.org/0009-0006-731 7-4492
Коклюш не теряет высокую значимость в инфек- емость коклюшем в 1-м полугодии 2024 года была ещё вы-тологии. Истинная заболеваемость при этом, как правило, ше, чем в 2023 г., составляя 27,11 против 8,36 на 100 тыс. выше официальных статистических цифр из-за гиподиаг- населения (рост в 3,2 раза), корью 35,33 против 78,8 на ностики инфекции, прежде всего, у детей старшего возрас- тыс. населения (рост в 4,4 раза). Это нашло отражение в та Несмотря на тo, что инфекция во всех возрасшых груп- современной проблеме микст инфекций в последние годы, пах сохраняет свои типичные клинические черты, диагноз нам представилась возможность наблюдения за больными устанавливается несв°евременн°. В практической медици- коклюшем в сочетании с коревой инфекцией. не наиболее часто это связано с недооценкой возможности с ЦелЬЮ демонстрации приводим клинические приме-
заболевания коклюшем детей старшего возраста, ранее ры сочетанного течения среднетяжёлой формы коклюша и привитых против коклюша II, 2, 3, 41. п _ то
r n г г' кори у 2-х больных из одной семьи, в возрасте 10 и 13 лет.
Важное место в проблеме коклюша занимают микст ин- _ 1 ' . 1
. с- Получено информированное согласие родителей.
фекции, развитие которых обусловлено доказанными многочисленными исследованиями иммунологическими нару- Клиническии случаи. Д^ш М.10 ^нс^оди/гаа,
шениями у этих больных [5]. Многолетние наблюдения по- на стационарном лечении ГБу3 «ИКБ N-1» Д3М с IZO3.
казали, что характер ассоциации у больных коклюшем со- по 19.°3.24 с диагноз°м к°рь, среднетяжёлая ф°рма
ответствует спектру циркулирующей инфекционной пато- Коклюш, среднетяжёлая форма.
логии в популяции [6, 7]. Эпидемиологическая ситуация, Из анамнеза жизни установлено, что ребёнок от 2-й
как в целом в Российской Федерации, так и в Москве, в беременности без патологии, 2-х родов путём кесарева
2023—2024 г. характеризовалась высокими показателями сечения. Развитие по возрасту. Перенесенные заболева-
заболеваемости как коклюшем, так и корью. Так, заболева- ния: ОРВИ, бронхит. Не привита (отказ родителей).
Госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 39°С в течение 4-х дней, сыпь, кашель с преобладанием в ночное время, со рвотой, насморк, выраженную слабость, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания: 19.02.24 г. появился сухой кашель на фоне нормальной температуры. Наблюдалась педиатром с диагнозом: ОРВИ, принимала амоксициллин, экстракт травы тимьяна ползучего + калия бромид (пертус-син), грамицидин С + цетилпиридиния хлорид (граммидин), но без существенного эффекта. Рентгенография органов грудной клетки от 25.02.24 без патологии. Кашель сохранялся, постепенно приобретая приступообразный характер, с 8.03.24 г. — со значительным усилением и учащением приступов на фоне повышения температуры до 39°С. Повторно осмотрена педиатром 9.03.24 г., диагноз: течение трахеобронхита. Терапия дополнена кларитромици-ном, бутамиратом (синекодом), ингаляциями с амброксо-лом, ипратропия бромид + фенотеролом. Несмотря на лечение, девочка высоко лихорадила все последующие дни, сохранялся частый приступообразный кашель с повторной рвотой, нарастала слабость. 11.03.24 обратили внимание на появление сыпи на лице и в области шеи, которая с 12.03.24 быстро распространилась на остальные участки тела, достигая нижних конечностей. Вызвана СМП, доставлена в ГБУЗ «ИКБ №1» ДЗМ с диагнозом: Корь. Трахеобронхит.
При поступлении состояние средней тяжести. Выражены симптомы интоксикации: вялая, резкая слабость, высоко лихорадит (до 39,5 °С). На коже лица, ушной, заушной области, шеи, туловища, конечностей обильная пятнисто-папулёзная сыпь. Склеры инъецированы. Зев гиперемирован, миндалины отёчные, без налёта. На слизистой полости рта с обеих сторон — пятна Филатова-Коплика. В лёгких дыхание жёсткое, ЧД до 20 в минуту. Хрипы не выслушивались. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС до 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены.
С момента поступления обращали на себя внимание продолжительные приступы кашля с гиперемией лица, репризами, повторной рвотой, с усилением преимущественно в ночное время. Частота приступов достигала 20—22 раза в сутки, что убедительно свидетельствовало о течении среднетяжёлой формы коклюша с 19.02.24 с наслоением кори у непривитого ребёнка.
Данные рентгенографии грудной клетки от 13.03.24: умеренное усиление лёгочного рисунка. Умеренное расширение корней лёгких со снижением структурных видимых элементов. Обращало внимание, что гематологические показатели при поступлении в стационар были характерны для кори: ОАК от 13.03.24: гемоглобин —123 г/л, эритроциты — 4,93 х 1012/л, тромбоциты —143,0 х 109/л, лейкоциты — 2,95 х 109/л, нейтрофилы — 54,58%, лимфоциты — 34,2%, моноциты — 11,1%, эозинофилы — 0,2%. В динамике ОАК от 19.03.24: гемоглобин — 124г/л, эритроциты — 4,96 х 1 012/л, тромбоциты — 447,0 х 109/л, лейкоциты — 8,70 х 109/л, нейтрофилы — 66,3%, лимфоциты — 23,52%, моноциты — 8,8%, эозинофилы — 1,3%, базофилы — 0,1%. При серологическом исследовании методом ИФА на коклюш выявлены все классы иммуноглобулинов в диагностических значениях: IgG 99,41 ЕД/мл (по-лож. выше 10 ЕД/мл), IgM 2,16 (полож. выше 1,1 ЕД/мл), IgA 2,73 (полож. выше 1,1 ЕД/мл), что подтверждало клинический диагноз. Диагноз «корь» также был подтверждён методом ИФА выявлением IgM-антител от 18.03.24. Результаты ПЦР-исследования на возбудителей ОРВИ от 15.03.24 — отрицательные.
При иммунологическом исследовании 19.03.24 выявлены нехарактерная для коклюша лимфопения (1287 клеток в 1мм3 крови) и снижение абсолютного количества клеток во всех основных субпопуляциях. Так, обращало на себя внимание низкое содержание (% и абсолютное количество клеток в 1мм3 крови) Т-хелперов (CD3+ CD4+ ) до 37% (476кл. в 1мм3 крови) при норме 40-50% (1000-2600 кл.), N К-клеток до 10% (129 кл.) при норме 10-18% (350—600 кл.), а также снижено соотношение CD4+/CD8+ до 1,68 (норма 1,8—3,0). При оценке интерферонового статуса выявлены низкие показатели ИФНу — 16 Ед/мл (норма 16—64 Ед/мл), а уровень ИФНа| находился в пределах нормальных значений, 160 Ед/мл (норма 80—640).
Проведено лечение: декстроза 500 мл внутривенно, натрия хлорид 0,9%-й внутривенно, кларитромицин, лакто-бактерии ацидофильные + грибки кефирные, ибупрофен + парацетамол, бутамират, тиоридазин, тобрамицин в конъ-юнктивальную полость, интерферон альфа-2Ь ректально, интерферон альфа-2Ь + дигенгидрамин в конъюнктиваль-ную полость, ксилометазолин интраназально.
На фоне терапии отмечалась положительная динамика. Каких-либо особенностей в клиническом течении кори не выявлено: нормализация температуры отмечалась на 3-и сутки пребывания в стационаре в сочетании с закономерным угасанием сыпи (до стадии депигментации на момент выписки), уменьшением других проявлений инфекции. Приступы кашля наряду с этим стали значительно реже, короче, более продуктивного характера. Постепенно улучшалось самочувствие, восстановился аппетит.
Выписана под наблюдение участкового педиатра 19.03.24 на амбулаторное долечивание.
21.03.24 в отделение госпитализирована сестра пациентки, Д.,13 лет, с направляющим диагнозом: Коклюш. Корь.
Жалобы при поступлении на сильный кашель, слабость, повышение температуры, насморк, сыпь.
Анамнез жизни без особенностей. Привита только БЦЖ в роддоме.
Данные анамнеза заболевания свидетельствовали, что заболела 17.03.24, когда появился сухой кашель, боли в горле в сочетании с повышением температуры тела до 39°С. Кашель усиливался, в связи с чем, учитывая наличие контакта с сестрой, больной коклюшем, 20.03.24 назначен клацид. С 21.03.24 г. появились высыпания на лице, которые быстро и интенсивно распространились на все участки тела. Вызвана СМП, доставлена в ГБУЗ «ИКБ №1» ДЗМ.
Состояние при поступлении средней тяжести. Высоко лихорадила (до 39—39,5°С). Наряду с этим беспокоил кашель — частый, приступообразный, с выраженной гиперемией лица, репризами, чаще в ночное время, до 1 8—20 раз в сутки. На коже лица, туловища и конечностей обильная пятнисто-папулёзная сыпь. Явления конъюнктивита. Зев умеренно гиперемирован. Слизистые полости рта чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались, ЧД до 22 в минуту. Сердечные тоны ясные, тахикардия до 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены.
При обследовании в ОАК от 22.03.24 гемоглобин — 131 г/л, эритроциты — 4,34 х 1012/л, тромбоциты — 184,0 х 109/л, лейкоциты — 3,92 х 109/л, нейтрофилы — 65,1 %, лимфоциты — 29,0%, моноциты — 5,2%, эозинофилы — 0,3 %. В динамике ОАК от 24.03.24 гемоглобин — 122г/л, эритроциты — 4,04 х 1012/л, тромбоциты — 212,0 х х109/л, лейкоциты — 6,1х 109/л, нейтрофилы — 22,7%, лимфоциты — 55,7%, моноциты — 16,0%, эозинофилы — 0,8%, базофилы — 0,29%. Диагноз «корь» был подтверж-
дён методом ИФА от 24.03.24 г. Результаты ПЦР-исследова-ния на B. pertussis и возбудителей ОРВИ от 22.03.24 отрицательные. При рентгенологическом исследовании грудной клетки 22.03.24 воспалительных изменений не выявлено.
Комплекс проведённой в стационаре терапии включал азитромицин, лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные, ибупрофен + парацетамол, бутамират, тиорида-зин, интерферон альфа-2Ь ректально, интерферон аль-фа-2Ь + дигенгидрамин в конъюнктивальную полость, кси-лометазолин интраназально. С клиническим улучшением 26.03.24 выписана на амбулаторное долечивание.
В последующем, 19.09.2024 г., было проведено катам-нестическое клинико-иммунологическое исследование, при котором установлено, что приступообразный характер кашля у пациенток исчез через 2 недели после выписки из стационара, а с мая месяца кашля не отмечалось. При обследовании методом ИФА на коклюш у девочки М., 10 лет выявлены IgG 59,3 Ед/мл, у Д., 13 лет IgG 5,3 Ед/мл, что свидетельствовало о формировании постинфекционного иммунитета к коклюшу у непривитых детей. Вместе с тем полученные результаты обосновывали необходимость серологического исследования пациентки Д.,13 лет в динамике. Иммунологические параметры характеризовались сохранением некоторых изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов. Так, у М.,10 лет, сохранялось низкое содержание B-клеток (CD19+ ) (% и абсолютное количество клеток в 1 мм3 крови) до 12% (248 кл. в 1мм3 крови) при норме 11-22% (400-900 кл.), NK-клеток до 8% (165 кл.) (нормальные показатели представлены выше). У Д.,13 лет, также выявлено низкое содержание B-клеток (CD19+ ) до 5% (105 кл. в 1 мм3 крови) и незначительное снижение соотношения CD4+/CD8+ (1,73 при норме 1,6—3,00). При оценке интерферонового статуса у обеих пациенток дан-
Список литературы:
1. Васюнин А.В., Краснова Е.И., Карпович Г.С., Панасенко Л.М., Михай-ленко М.А., Помогаева А.П. Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе. Лечащий врач. 2019; 1:14—19.
2. Богвилене Я.А., Мартынова Г.П., Евреимова С.В., Комарова Б. Л., Ка-расев А. В.. Коклюш у детей: клинико-эпидемиологические особенности, возможности вакцинопрофилактики на современном этапе. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2021; 20(6):56—62. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2021 -20-6-56-62
3. Бабаченко И.В. Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюша на фоне массовой вакцинопрофилактики. Поликлиника. 2021; 1:57—63.
4. Басов А.А., Цвиркун О.В., Герасимова А.Г., Зекореева А.Х. Проблема коклюша в некоторых регионах мира. Инфекция и иммунитет. 2019; 9(2):354—362. D0I:10.15789/2220-7619-2019-2-354-362
5. Бабаченко И.В., Нестерова Ю.В., Скрипченко Н.В. Клинико-лаборатор-ные особенности коклюша у детей разных возрастных групп. Педиатрия им. Г.Н Сперанского. 2020; 99(6):98—104.
DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-6-98-104
6. Попова О.П., Бляхер М.С., Федорова И.М., Котелева С.И., Капустин И.В., Драчева Н.А., Вартанян Р.В., Бунин С.В. Клинико-иммунологические особенности сочетанного течения коклюша и риновирусной инфекции у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021; 66(5):82—87. DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-5-82-87
7. Macina D, Evans KE. Bordetella pertussis in school-age children, adolescents and adults: a systematic review of epidemiology and mortality in Europe. Infect. Dis. Ther. 2021; 10(4):2071—2118.
doi: 10.1007/s40121-021-00520-9.
ные соответствовали нормальным показателям: у М., 1 0 лет ИФНу — 64 Ед/мл, ИФНа — 160 Ед/мл; у Д.,13 лет ИФНу — 128 Ед/мл (норма 16—64 Ед/мл), ИФНа — 160 Ед/мл (норма 80—640 Ед/мл).
Заключение
Коклюш остаётся важной проблемой здравоохранения во всем мире. Хотя клиника коклюша хорошо изучена, диагностические аспекты этой инфекции сохраняют свою актуальность. Представленный клинический случай заболевания 10-летней пациентки демонстрирует, что на амбулаторном этапе, несмотря на типичный симптомокомплекс, коклюш не был диагностирован. Наслоение кори на его течение способствовало усилению проявлений этой инфекции, утяжелению и учащению приступов кашля с нарушением самочувствия. Наряду с этим, безусловно, ассоциация кори с коклюшем способствовала более тяжёлому её течению, что послужило показанием для госпитализации. Тяжесть заболевания в итоге была обусловлена сочетанием 2-х вакциноуправляемых инфекций, но больная не была привита. Тесный семейный контакт способствовал заболеванию непривитой также сестры 13 лет, тоже коклюшем в сочетании с корью. Представленные клинические примеры в очередной раз убедительно подтверждают высокую значимость вакцинопрофилактики. Катамнестическое исследование показало, что после перенесенных инфекций сохранялись некоторые вторичные иммунологические нарушения.
Своевременная клинико-лабораторная диагностика различных вариантов микст инфекций при коклюше с учётом современной структуры инфекционных агентов имеет большое значение, так как это является одним из способов оптимизации адекватной терапии и прогноза заболевания.
References:
1. Vasyunin A.V., Krasnova E.I., Karpovich G.S., Panasenko L.M., Mikhailenko M.A., Pomogaeva A.P. Urgent issues of epidemiology, clinical picture, diagnostics and prevention of pertussis at the present stage. Lechashchiy Vrach. 2019; 1:14-19. (In Russ.)
2. Bogvilene Y.A., Martynova G.P., Evreimova S.V. , Komarova B.L., Karasev A.V. Whooping cough in children: clinical and epidemiological features, possibilities of vaccine prevention at the present stage. Epidemiologiya i Vaktsinoprofilaktika=Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2021; 20(6):56—62. (in Russ.)
https://doi.org/10.31631/2073-3046-2021-20-6-56-62
3. Babachenko I.V. Clinical and epidemiological evolution of whooping cough against the background of mass vaccine prevention. Poliklinika. 2021; 1:57—63. (In Russ.)
4. Basov A.A., Tsvirkun O.V., Gerasimova A.G., Zekoreeva A.K. The problem of pertussis in some regions of the world. Russian Journal of Infection and Immunity. 2019; 9(2):354—362. (In Russ.). D0I:10.15789/2220-7619-2019-2-354-362
5. Babachenko I.V, Nesterova Y.V, Skripchenko N.V. Clinical and laboratory peculiarities of whooping cough in children of different age groups. Pediatri-ya imeni G.N. Speranskogo=Pediatrics n.a. G.N. Speransky. 2020; 99(6):98—104 (In Russ.).
DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-6-98-104
6. Popova O.P., Blyakher M.S., Fedorova I.M., Koteleva S.I., Kapustin I.V, Dracheva N.A., Vartatyan R.V, Bunin S.V Clinical and immunological features of the combined course of pertussis and rhinovirus infection in children. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii=Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 2021; 66(5):82—87. (In Russ.).
DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-5-82-87
7. Macina D, Evans KE. Bordetella pertussis in school-age children, adolescents and adults: a systematic review of epidemiology and mortality in Europe. Infect. Dis. Ther. 2021; 10(4):2071—2118.
doi: 10.1007/s40121-021-00520-9.
Статья поступила 09.09.24
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить. Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported.
