CC BY
634
ЛЕКЦИИ
meeting on Wnt signaling in Development and Disease. EMBO Rep 2008;9:134-8.
47. Gordon M.D., Nusse R. Wnt signaling: multiple pathways, multiple receptors, and multiple transcription factors. J Biol Chem 2006;281:22429-33.
48. Logan C.Y., Nusse R. The Wnt signaling pathway in development and disease. Ann Rev Cell Dev Biol 2004;20:781-810.
49. Macdonald B.T., Semenov M.V., He X. SnapShot: Wnt/beta-catenin signaling. Cell 2007;131:1204.
50. Mikels A.J., Nusse R. Wnts as ligands: processing, secretion and reception.
Oncogene 2006;25:7461-8.
51. Moon R.T., Brown J.D., Torres M. WNTs modulate cell fate and behavior during vertebrate development. Trends Genet 1997;13:157-62.
52. Nusse R. Wnt signaling and stem cell control. Cell Res 2008;18:523-7.
53. Semenov M.V., Habas R., Macdonald B.T., He X. SnapShot: Noncanonical Wnt Signaling Pathways.Cell 2007;131:1378.
54. Van Amerongen R., Mikels A., Nusse R. Alternative wnt signaling is initiated by distinct receptors. Sci Signal 2008;1:9.
55. Li J., Sarosi I., Cattley R.C. et al. Dkk1-mediated inhibition of Wnt signaling in bone results in osteopenia. Bone 2006;39:754-66.
56. Morvan F., Boulukos K.,
Clement-Lacroix P. et al. Deletion of a single allele of the Dkk1 gene leads to an increase in bone formation and bone mass. J Bone Miner
Res 2006;21:934-45.
57. Tian E., Zhan F., Walker R. et al. The role of the Wnt-signaling antagonist DKK1 in the development of osteolytic lesions in multiple myeloma. N Engl J Med 2003;349:2483-94.
58. Diarra D., Stolina M., Polzer K. et al. Dickkopf-1 is a master regulator of joint remodeling. Nat Med 2007;13:156-63.
59. Uderhardt S., Diarra D., Katzenbeisser J. et al. Blockade of Dickkopf (DKK)-1 induces fusion of sacroiliac joints. Ann Rheum Dis 2010;69:592-7.
60. Lane N.E., Nevitt M.C., Lui L.Y. et al.
Wnt signaling antagonists are potential prognostic biomarkers for the progression of radiographic hip osteoarthritis in elderly Caucasian women. Arthr Rheum 2007;56:3319-25.
61. Lin C.L., Wang J.Y., Ko J.Y. et al. Dickkopf-1 Promotes Hyperglycemia-Induced Accumulation of Mesangial Matrix and Renal dysfunction. J Am Soc Nephrol 2010;21(1):124-35.
62. Cejka D., Herberth J., Branscum A.J. et al. Sclerostin and Dickkopf-1 in renal osteodystrophy. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(4):877-82 .
63. Tan Gang, Kang Peng-de, Pei Fu-xing. Glucocorticoids affect the metabolism of bone marrow stromal cells and lead to osteonecrosis of the femoral head: a review. Chin Med J 2012;125(1):134-9.
64. Ohnaka K. Wnt signaling and glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin Calcium 2006;16(11):1812-6.
65. Glaw J.T., Skalak T.C., Peirce S.M. Inhibition of Canonical Wnt Signaling Increases Microvascular Hemorrhaging and Venular Remodeling in Adult Rats. Microcirculation 2010; 17(5):348—57.
66. Oinuma K., Harada Y., Hawata Y. et al. Osteonecrosis in patients with systemic lupus erythematosus develops very early after starting high dose corticosteroid treatment. Ann Rheum Dis 2001;60:1145-8.
67. Donoghue A.M. Bisphosphonates and osteonecrosis: analogy to phossy jaw. Med J 2005;183(3):163-4.
68. Shoback D. Update in osteoporosis and metabolic bone disorders.J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):747-53.
69. Bagan J.V., Jimenez Y., Diaz J.M. et al. Osteonecrosis of the jaws in intravenous bis-phosphonate use: proposal for a modification of the clinical classification. Oral Oncol2009;45:645-6.
70. Aghaloo T.L., Felsenfeld A.L., Tetradis S. Osteonecrosis of the jaw in a patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:959-63.
71. Hess L.M., Jeter J.M.,
Benham-Hutchins M., Alberts D.S. Factors associated with osteonecrosis of the jaw among bisphosponate users. Am J Med 2008; 121(6):475-83.
72. Akamatsu Y., Mitsugi N., Hayashi T. et al. Low bone mineral density is associated with the onset of spontaneous osteonecrosis of the knee. Acta orthopaed 2012;83(3):249-55.
Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь): современный взгляд на проблему
Е.С. Федоров, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина
ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва
Статья посвящена наиболее частому «классическому» аутовоспалительному заболеванию — семейной средиземноморской лихорадке/периодической болезни (Familial Mediterranean Fever — FMF). Это наследственное моногенное заболевание, обусловленное мутациями гена MEFVс аутосомно-рецессивным типом наследования. Приведены наиболее часто встречающиеся типы мутаций. Основным патогенетическим механизмом заболевания является гиперактивация естественного (антиген-неспецифического) иммунитета, а ведущим медиатором — ИЛ1р. Заболевание встречается преимущественно в определенных этнических группах (евреи-сефарды, армяне, турки, арабы). Несмотря на возможность полиорганного поражения, типичным для FMF являются эпизоды фебрильной лихорадки длительностью 12—72 ч, сопровождающиеся симптомами перитонита и/или плевроперикардита. Самое серьезное осложнение FMF — развитие АА-амилоидоза. Основным методом лечения, предотвращающим это осложнение, является применение колхицина. В случае неэффективности/непереносимости колхицина, возможно применение других лекарственных средств, в том числе генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторы ИЛ1в и др.).
Ключевые слова: семейная средиземноморская лихорадка, аутовоспалительные заболевания, моногенные наследственные заболевания, колхицин.
Контакты: Евгений Станиславович Федоров [email protected]
ЛЕКЦИИ
Familial Mediterranean fever (a periodic disease): The present-day view of the problem E.S. Fedorov, S.O. Salugina, N.N. Kuzmina
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper deals with the most common classical autoinflammatory disease familial Mediterra-nean fever (FMF)/periodic disease. This is a monogenic hereditary disease caused by mutations with an autosomal recessive pattern of inheritance. The most common types of mutations are given. Hyperactivation of innate (antigen-specific) immunity is a basic pathogenic mechanism of the disease and IL-1fi is a leading mediator. FMF prominently occurs in certain ethnic groups (Sephardic Jews, Armenians, Turks, and Arabs). In spite of the fact that there may be multiple organ failure, 12-72-hour febrile fever episodes accompanied by the symptoms of peritonitis and/or pleuropericarditis. AA amyloidosis is the most serious complication of FMF. Colchicine therapy is a basic treatment for preventing this complication. In case of colchicine inef-fi-cacy/intolerance, other agents, including genetically engineered biological drugs (IL-1fi inhibi-tors, etc.), may be used.
Key words: familial Mediterranean fever, autoinflammatory disease, monogenic hereditary dis-eases, colchicine.
Contact: Evgeny Stanislavovich Fedorov [email protected]
Что такое семейная средиземноморская лихорадка
Семейная средиземноморская лихорадка/периодическая болезнь (Familial Mediterranean Fever — FMF) — наследственное моногенное заболевание с аутосомно-рецессив-ным механизмом передачи, имеющее аутовоспалительную природу, распространенное среди представителей определенных этносов и проявляющееся периодически возникающими немотивированными приступами лихорадки, сопровождающимися сильными («хирургическими») болями в животе и/или грудной клетке, а также другой симптоматикой с продолжительностью приступов от 12 до 72 ч. Частым осложнением FMF является развитие АА-амилоидоза.
FMF входит в группу аутовоспалительных заболеваний — относительно недавно выделенную новую группу болезней, объединенных сходными патогенетическими механизмами, в развитии которых ведущую роль играют нарушения в системе естественного (антиген-неспецифического) иммунитета. Аутовоспалительные заболевания/синдромы человека (Human Autoinflammatory Disease) — АВС/HAIDS представляют собой группу редких генетически детерминированных, наследственно обусловленных состояний, характеризующихся периодическими приступами воспаления и манифестирующих лихорадкой и клинической симптоматикой, имитирующей ревматическую при отсутствии аутоиммунных или инфекционных причин [1].
Почему практическому врачу необходимо знать это заболевание
FMF является наиболее часто встречающимся представителем ABC/HAIDS. Знание данной нозологии необходимо широкому кругу практических врачей в России. В нашей стране много этносов (в частности, армяне, евреи), в которых распространено данное заболевание, и встретить подобного пациента может любой врач. К сожалению, заболевание относительно мало известно в России, поэтому диагноз нередко ставится с запозданием, а число диагностических ошибок велико. Ошибка в диагностике FMF может дорого обойтись пациенту. Симптоматика атаки FMF напоминает хирургическую патологию, в силу этого такие пациенты нередко подвергаются необоснованному хирургическому вмешательству (лапаротомии). Дифференциальная диагностика проводится с широким кругом инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, и нередко подобные пациенты получают не один курс антибиотикоте-
рапии, прежде чем врач убедится в ее бесперспективности. В круг дифференциально-диагностических состояний входят также ревматические, онкогематологические, дерматологические заболевания. Более того, несвоевременно поставленный диагноз приводит к отсроченному назначению терапии, что увеличивает риск развития амилоидоза и соответственно хронической почечной недостаточности — осложнения, создающего угрозу жизни пациента. Между тем современная терапия вполне способна полностью предотвратить развитие этого грозного состояния.
Историческая справка
Впервые пациентов с FMF представили в 1908 г. Janeway и Mosenthal, а в 1945 г. S. Siegal [2, 3]. Однако истинным началом изучения проблемы АВС можно считать 1948 г., когда H.A. Reiman описал пациентов с периодической лихорадкой, появившейся в детском возрасте и персистировав-шей в течение нескольких лет и десятилетий с циклами определенной продолжительности, предложив для выделенной им патологии термин «периодическая болезнь», под которым это заболевание было известно в странах бывшего СССР и во франкоговорящих странах [4]. В англоязычной литературе закрепился термин «семейная средиземноморская лихорадка» (Familial Mediterranean Fever). В России большой вклад в изучение FMF внес академик Е.М.Тареев и его школа (О.М. Виноградова и др.) [5].
Каковы причина и механизмы развития FMF
Этиологической причиной является мутация гена MEFV (Mediterranean FeVer), локализованного на коротком плече 16-й пары хромосом. К настоящему времени зафиксировано как минимум 73 варианта мутаций, которые являются миссенс-мутациями, т. е. мутациями, приводящими к замене аминокислоты в молекуле кодируемого белка [6, 7]. Как заболевание с установленной генетической природой FMF включена в каталог Mendelian Inheritance of Man — OMIM (Менделевское наследование у человека) под номером OMIM 249100. Данный каталог создан V.A. McKusik и соавт. и доступен в сети Интернет по адресу http://www.ncbi.nih.gov.omim/.
Наиболее частые мутации представлены в табл. 1. [6].
Тип наследования — аутосомно-рецессивный, т. е заболевание развивается при наличии мутантных генов в обеих парных хромосомах [8—10]. Соответственно, если оба роди-
ЛЕКЦИИ
Таблица 1. Наиболее частые мутации гена МЕЕУ, ассоциированные с ЕЫЕ
Мутация Положение мутации в гене Нормальный аминокислотный остаток Мутантный аминокислотный остаток
E148Q 148 Глутаминовая кислота (Е) Глутамин
М6801 680 Метионин (М) Изолейцин (I)
M694V 694 Метионин (М) Валин (V)
М6941 694 Метионин (М) Изолейцин (I)
К695Я 695 Лизин (К) Аргинин (Я)
У726Л 726 Валин (V) Аланин (А)
Л7448 744 Аланин (А) Серин (8)
Я761Н 761 Аргинин (Я) Гиститдин (Н)
Примечание. Жирным шрифтом выделена наиболее часто встречающаяся мутация.
теля — здоровые гетерозиготы (т. е. являются носителями мутантного гена при наличии нормального аллельного варианта в парной хромосоме), вероятность развития заболевания у их потомства составляет 25%. Заболевавние может развиться у истинных гомозигот — при наличии в парных хромосомах двух одинаковых мутаций, например М694У/М694У, или у компаунд-гетерозигот, т. е. несущих два разных типа мутантных генов, например М694У/У726А. Вместе с тем имеются указания на возможность аутосомно-доминантного типа наследования (развития заболевания у гетерозигот с одним нормальным и одним мутантным геном) при наличии мутации с высокой пенетрантностью. Большинство мутаций расположено в 10-м экзоне гена МЕЕУ, кодирующем С-терминальный домен В30.2 [1, 11]
Указанный ген кодирует белок пирин, экспрессирующийся в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, дендритных клетках и фибробластах. Ведущей гипотезой, объясняющей участие пирина в патогенезе РМБ, является его участие в регуляции активизации ИЛ1|3.
Существуют две гипотезы, объясняющие механизм влияние мутаций гена МЕЕУ на развитие данного заболевания [6]:
— «секвестрационная» гипотеза, согласно которой мутантный пирин не способен оказывать подавляющее влияние на каспазу 1 — фермент, необходимый для превращений неактивного про-ИЛ1|3 в активную форму, что ведет к гиперпродукции ИЛ1|3 и развитию воспаления;
— гипотеза «пириновой инфламмасомы», согласно которой пирин подобно криопирину способен участвовать в формировании инфламмасомы — внутриклеточного супра-молекулярного комплекса, участвующего в активизации прокаспазы 1 и посредством ее стимулирующий активизацию системы ИЛ1|3.
Основным звеном в развитии БМБ является гиперпродукция ИЛ1|3. Во время атаки заболевания у пациентов также возрастают сывороточные уровни ИЛ6, ФНОа, ррФНО55 и ррФНО75, ррИЛ2, т. е. тех же цитокинов, которые обусловливают развитие хронических воспалительных заболеваний суставов. Более того, вне обострения у пациентов с БМБ повышаются сывороточные уровни ИФНу, экспрессия мРНК ИЛ1|3, 6 и 8 в циркулирующих лейкоцитах, что может указывать на непрерывно текущее субклиническое воспаление [12].
Чем характеризуется распространенность FMF
В мире этим заболеванием страдают более 100 тыс. пациентов [13]. Заболевание встречается преимущественно в определенных этнических группах, населяющих страны средиземноморского бассейна. Наиболее подвержены заболеванию представители четырех этнических групп: ев-реи-сефарды, арабы, турки, армяне. Частота носительства мутантных вариантов гена в этих этнических группах составляет 1:5—1:16; 1:56; 1:5 и 1:7 соответственно [7]. Значительное, хотя и меньшее, чем в вышеуказанных популяциях, число случаев отмечено среди греков, итальянцев, бельгийцев [14]. В результате миграции населения носители мутантных генов распространились по всему миру: пациенты с БМБ встречаются в Северной и Западной Европе, Америке и даже в Австралии.
Каковы клинические проявления FMF
Дебют заболевания почти у 75—89% пациентов с БМБ приходится на возраст до 20 лет [15, 16].
Типичные клинические признаки FMF [9, 15, 16]:
— эпизоды лихорадки до 40 °С и выше продолжительностью, как правило, 12—72 ч;
— интервал между атаками — 3—4 нед;
— асептический перитонит — острая абдоминальная боль (82-98%);
— плеврит — острая боль в грудной клетке (30%);
— перикардит (<1%);
— артрит, как правило, моноартрит коленного сустава со значительным выпотом (75%);
— эризипелоидподобная сыпь на голенях и стопах;
— отек и болезненность мошонки у молодых мужчин.
Лихорадка
Это постоянный симптом, наблюдающийся у 100% больных, без него диагноз не может считаться достоверным. Появляется внезапно, в течение нескольких часов достигает пиковых значений вплоть до гипертермии. Часто сопровождается ознобом. Может предшествовать появлению остальных симптомов или развиваться одновременно с ними. Держится
ЛЕКЦИИ
обычно 12—24 ч, может исчезнуть раньше, чем остальные симптомы. У подростков мужского пола с ранним началом заболевания при длительном течении и частых обострениях может сохраняться во внеприступном периоде после исчезновения серозитов [16]. Дискутируется возможность проявления РМР в виде изолированного лихорадочного синдрома. В настоящее время накапливается все больше данных о том, что подобный вариант болезни возможен. Рядом авторов показано, что у пациентов с заболеванием, начавшимся с изолированных приступов лихорадки, другие симптомы могут присоединиться позднее. В любом случае у пациентов с изолированными приступами огромное значение имеют этническая принадлежность и семейный анамнез, а заболевание должно подтверждаться молекулярно-генетическим анализом с выявлением типичных мутаций в обеих хромосомах.
Абдоминальная симптоматика
Сильнейшая «кинжальная» боль в животе, возникающая в результате развития асептического перитонита, — один из кардинальных симптомов РМР По данным В.М. Арутю-няна и Г.С. Акопяна [15], у 59% больных этот симптом встречается изолированно и у 33% сочетается с торакалгия-ми. Обычно в сочетании с лихорадкой появляется в дебюте заболевания и лишь затем присоединяются торакалгии. Боль резко выраженная, мучительная, диффузная. Сначала могут возникать локальные боли, которые в течение 4—6 ч распространяются по всему животу, и, достигая пика, сохраняются 4—12 ч, затем постепенно ослабевают. Поверхностная пальпация и даже легкое прикосновение к животу резко болезненны, глубокая пальпация невозможна. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга и др.) резко положительные. Живот не участвует в акте дыхания. Положение больного в постели вынужденное — на спине. Продолжительность боли — от 2 до 3 сут, но в отдельных случаях она может длиться лишь 1 ч, а у некоторых больных умеренная боль сохраняется до 6—14 сут. У пациентов с недиаг-ностированной РМР данная симптоматика нередко служит причиной неоправданных хирургических вмешательств [9, 15]. У части пациентов интенсивность абдоминальной симптоматики не столь драматична — боль в животе у них умеренная или легкая.
Кроме доминирующего болевого синдрома, у больных РМР, особенно с абдоминальной и смешанной формой, могут отмечаться и другие отклонения со стороны желудочнокишечного тракта. В начале и в разгаре приступа возможны задержка стула и газов, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, а в период разрешения симптомов — послабление стула с обильной дефекацией или диарея.
Характерным проявлениям РМР является спленомега-лия, которая чаще наблюдается у евреев-сефардов (до 57%). У арабов и армян спленомегалия отмечается значительно реже. В.М Арутюнян и ГС. Акопян [15] при УЗИ во время приступа выявили у пациентов с РМР без амилоидоза увеличение селезенки в 31,8% случаев, а печени — в 38,3%. Этом увеличение было невыраженным (не более чем на 4 см). У части пациентов во время приступа отмечалось повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Торакальная симптоматика
Интенсивная боль в грудной клетке обусловлена асептическим плевритом и (в редких случаях) перикардитом,
она наблюдается у 40,8% пациентов [15], может носить как локализованный, так и диффузный характер. Малейшее движение, даже неглубокий вдох, вызывает резкое усиление боли. Динамика болевой симптоматики при торакалгиях соответствует таковой при абдоминальной форме РМР, но торакалгии могут продолжаться несколько дольше (до 3—4 дней).
Поражение суставов
Частота поражения суставов варьирует от 30 до 80% [15—18]. ГГ. Амарян [9] обнаружила поражение суставов у 56,6% армянских детей с РМР. В отличие от других проявлений приступа РМР поражения суставов нестереотипны и могут носить характер как острых приступов (типичное проявление), так и хронической артропатии. Типично мо-ноартикулярное поражение. Существенно реже отмечается олигоартикулярное поражение суставов, еще реже — полиартрит. В подавляющем большинстве случаев поражается коленный сустав. Кроме того, артрит может развиваться (в порядке убывания частоты) в голеностопных, тазобедренных и плечевых суставах. Продолжительность артрита во время приступа несколько больше, чем абдоминалгий и то-ракалгий и составляет 4,4—7,3 дня [19]. Хронический деструктивный артрит (5—10% всех суставных поражений) и мигрирующий полиартрит относятся к редким проявлениям заболевания [1]. У небольшого числа пациентов формируется картина, напоминающая спондилит (всегда НГЛ В27-негативный) с минимальными рентгенологическими изменениями [13—15, 20].
Ряд авторов указывает на возможность сочетания РМР с «классическим» ревматическим суставным заболеванием. Так, Г.Г. Амарян [9] диагностировала сочетание РМР с ювенильным идиопатическим артритом в 4,7% случаев. Не исключено, что хронический артрит при РМР частично представляет собой формирование второго, истинного ревматического заболевания аутоиммунной природы.
Мышечная симптоматика
Мышечная симптоматика неспецифична для РМР, часто проявляется во время приступа миалгиями, главным образом мышц голеней [9, 15], снижением тонуса мышц, а при развитии затяжных артритов — контрактурой и атрофией мышц, прилежащих к пораженному суставу. ГГ Амарян [9] отметила миалгии у 37,5% детей. Описаны случаи изолированных миалгий, не связанных с артритами. Р. Гаодеуй/ и соавт. наблюдали развитие у больных РМР затяжных фебрильных миалгий, купирующихся не колхицином, а назначением стероидов [21]. Г.Г. Амарян [9] рассматривала затяжные фебрильные миалгии, встречающиеся, по ее данным, у 2,7% больных, как проявление васкулита.
Миалгии при РМР не сопровождаются повышением уровня КФК, АЛТ, АСТ.
Кожная симптоматика
Характерна эризипелоидоподобная (рожеподобная) эритема на голенях и стопах. У армянских детей с РМР этот симптом встречался в 10,8% случаев [9]. При РМР наблюдаются разнообразные кожные симптомы: крапивница (до 28%), ангионевротический отек (13,2%), полиморфная эритема, герпетиформные и везикулезные высыпания, пете-хии, экхимозы. Весьма характерно сочетание РМР с гемор-
ЛЕКЦИИ
рагической пурпурой Шенлейна—Геноха (1,5% детей-армян с FMF). Это сочетание иллюстрирует связь АВС с ревматической патологией. Поражение кожи возникает как во время приступа (это более характерно для эризипелоидоподоб-ной эритемы и крапивницы), так и во внеприступный период [9, 15].
Поражение сердечно-сосудистой системы
Типичным, хотя и редким проявлением, является перикардит с характерными симптомами. Описаны различные ЭКГ-изменения во время приступа: расширение интервала PQ и/или комплекса QRS, смещение вверх или вниз от изолинии интервала S—T в разных отведениях, двухфазный или отрицательный зубец Т [22]. Вне приступа ЭКГ нормализуется [15, 22].
У ряда больных во время приступа отмечается повышение систолического АД на 10—15 мм рт. ст., при этом диастолическое АД остается в норме или даже понижается.
Поражение эндокарда для FMF без амилоидоза нехарактерно.
Поражение нервной системы
Хотя оно и не относится к кардинальным проявлениям FMF, встречается нередко. Во время приступа отмечаются головная боль (64.4%), светобоязнь (44,9%), слезотечение (34,7%), нарушение сна (22%), шум в голове и ушах (93%). Разнообразная неврологическая симптоматика может наблюдаться и вне приступа, но носит стертый характер (Э.М. Геворкян, 1973). В.А. Аствацатрян и Е.Х.Торосян выявили у детей и подростков с FMF нервно-психические нарушения в виде выраженной неврастении (5,4%) и психастении (1,8%). Весьма часты разнообразные признаки синдрома вегетативной дистонии [9, 15].
Поражение мочеполовой системы
Типичным и основным поражением почек при FMF является развитие амилоидоза, что в доколхициновую эру было ведущей причиной гибели таких больных.
Однако этим проявлением спектр нефрологических нарушений при FMF не исчерпывается. Е.М. Тареев и соавт. (1970) в ходе гистоморфологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов почек у пациентов с FMF установили, что до развития амилоидоза часто выявляется картина мембранозного поражения капилляров клубочков, сходная с морфологическими изменениями при диффузных гломерулонефритах. У многих таких больных в последующем формировался амилоидоз почек, что позволило авторам рассматривать указанную картину как преда-милоидную [15]. На высокую частоту гломерулонефрита при FMF указывают H. Reimann и соавт. (1963), R. Said и соавт. (1992), F. Yalchinskaya и соавт. (1997) [15].
При неосложненной FMF в конце приступа часто наблюдается полиурия.
Типичное проявление FMF у пациентов мужского пола — орхит, встречающийся у 3—3,6% детей [9, 16].
При FMF выявлены нарушения в половой сфере: у мужчин — импотенция, недостаточность сперматогенеза, нарушение развития вторичных половых признаков, у женщин — гипоменорея, нарушение овуляции, стерильность, высокая частота спонтанных абортов и внутриутробной гибели плода, позднее нарушение менархе [16].
У большинства женщин с РМР болезнь смягчается во время беременности и лактации и обостряется после абортов, ее пароксизмы нередко сочетаются с менструациями.
Каковы осложнения FMF
Основным осложнением, которое в доколхициновую эпоху было причиной гибели больных РМР, является АА-амилоидоз, который чаще всего локализуется в почках. Может также отмечаться амилоидоз желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, редко — сердца, яичек и щитовидной железы [1, 2, 8, 10, 15, 20]. К редким осложнениям относится также спаечная болезнь как исход повторяющихся эпизодов перитонита [15, 16].
Характерные лабораторные данные у пациентов с FMF
Во время атаки заболевания у пациентов отмечается повышение острофазовах реактантов: СОЭ, сывороточных концентраций СРБ, сывороточного амилоида А (8ЛЛ), гап-тоглобина. Имеет место лейкоцитоз с нейтрофилезом. Особое значение для мониторирования течения РМР и прогноза развития амилоидоза имеет определение 8ЛЛ в динамике.
У 2/3 больных наблюдается повышение (но в меньшей степени) острофазовых показателей и вне атак.
Во время атаки могут быть выявлены транзиторная микрогематурия и протеинурия, но стойкая протеинурия >0,5 г/сут у больного РМР с высокой степенью вероятности указывает на развитие амилоидоза почек [1, 2, 7, 13, 15, 16, 20].
Как поставить диагноз FMF
Как подчеркивают большинство авторов, диагноз РМР является в первую очередь клиническим. Очень важен тщательно собранный генеалогический анамнез. Особое внимание необходимо обратить на наличие периодических лихорадок у родственников и случаев смерти от почечной недостаточности в семье. Следует принимать во внимание этническую принадлежность пациента, но при этом помнить, что заболевание может встречаться и в этнических группах, для которых оно нехарактерно. Определенным подспорьем в диагностике может служить молекулярно-генетическое типирова-ние характерных мутаций гена МЕЕУ. Однако надо четко представлять себе, что данные генетического исследования не являются абсолютными, поскольку большинству лабораторий доступно только определение наиболее частых, типичных мутаций. Кроме того, перечень мутаций гена МЕЕУ постоянно расширяется, т. е не все патогенные мутации известны на сегодняшний день. Поэтому отрицательный результат типирования не должен служить основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз РМР. Не случайно, результаты типирования мутаций гена МЕЕУ не входят ни в одни из предложенных диагностических критериев [7, 8, 10, 13, 15].
Основными используемыми в мире критериями являются критерии Тель-Хашомера, но они адаптированы для популяций с высокой частотой РМР [23]. Эти критерии приведены в табл. 2.
Для постановки диагноза РМР необходимо соответствие >1 большим критериям, или >2 малым критериям, или
1 большому + >5 поддерживающим критериям, или 1 малому + >4 поддерживающим критериям из числа первых 5.
ЛЕКЦИИ
Таблица 2. Критерии диагноза FMF Тель-Хашомера
■
Большие критерии Типичные атаки:
1. Перитонит (генерализованный)
2. Плеврит (односторонний) или перикардит
З. Моноартрит (тазобедренного, коленного, голеностопного суставов)
Малые критерии 1—3. Неполная атака с вовлечением >1 из нижеприведенных локализаций:
1. Живот
2. Грудная клетка
3. Сустав
4. Нагрузочная боль в ногах
5. Хороший ответ на терапию колхицином
Поддерживающие критерии 1. Наличие случаев РЫБ в семейном анамнезе
2. Принадлежность к соответствующей этнической группе
3. Возраст начала заболевания до 20 лет
4—7. Характеристика атаки:
4. Тяжелая, приковывающая к постели
5. Спонтанное разрешение атаки
6. Наличие бессимптомных промежутков
7. Повышение уровня лабораторных маркеров воспаления с возрастанием значений >1 из следующих признаков: количество лейкоцитов в клиническом анализе крови, СОЭ, сывороточный амилоид А и/или фибриноген
8. Эпизоды протеинурии/гематурии
9. Непродуктивная лапаротомия или удаление «белого» (без флегмонозного воспаления) аппендикса
10. Кровнородственный брак родителей
Типичная атака определяется как рецидивирующая (+3 сходных эпизода), фебрильная (ректальная температура >38,0 °С) и короткая (продолжительностью от 12 ч до 3 дней). Неполная атака определяется как болевая и рецидивирующая атака, отличающаяся от типичной по 1 или 2 из следующих признаков: 1) температура — нормальная или ниже 38,0 °С; 2) атака длиннее или короче, чем специфическая (но не менее 6 ч и не более 1 нед); 3) отсутствуют перитонеальные симптомы во время абдоминальной атаки; 4) абдоминальная боль носит локализованный характер; 5) артриты возникают в «неспецифических» суставах. Клинические эпизоды, не подпадающие под определение типичной или неполной атаки, не рассматриваются как диагностические.
Современное лечение FMF
Основой лечения является колхицин. С 1972 г., когда колхицин был широко внедрен в клиническую практику, прогноз у пациентов с РМР коренным образом изменился. Даже в тех случаях, когда колхицин не предотвращает рецидивы, он значительно снижает риск развития амилоидоза. Рекомендуемые дозы препарата для детей до 5 лет соста-
вляют 0,5 мг/сут, от 5 до 10 лет — 1 мг/сут, старше 10 лет — 1,5 мг/сут [24]. Максимальной суточной дозой является
2 мг/сут. Если эта доза не предотвращает развитие атак, ее дальнейшая эскалация не имеет смысла [10, 24]. У пациентов, получающих данный препарат, вероятность развития амилоидоза практически нулевая [8]. Основное осложнение терапии колхицином — диарея, тошнота и рвота. Могут нарушаться функции костного мозга, печени. В связи с этим в процессе лечения колхицином важно вести мониторинг показателей клинического анализа крови, а также параметров функции печени (АЛТ, АСТ). В качестве симптоматического средства во время атак используют нестероидные противовоспалительные препараты [10]. В лечении хронического артрита при РМР с успехом применяется интерферон в дозе 4,5 млн ЕД дважды в неделю в комбинации с колхицином [25]. С развитием средств биологической терапии в лечении РМР стали использовать препараты, блокирующие функции ИЛ1 (анакинра) и ФНОа (инфликси-маб) [26—28]. Следует подчеркнуть, что все вновь предлагаемые средства не заменяют, а лишь дополняют терапию колхицином и применяются в случае непереносимости или неэффективности данного препарата.
1. Fietta P. Autoinflammatory disease: the hereditary periodic fever syndromes. Acta Biol Aten Parmen 2004;75:92-9.
2. Drenth G., van der Meer G.W. Hereditary Periodic fever. New Engl J med 2001:З45:1748-57.
3. Siegal S. Benign paroxysmal peritonitis. Ann Int Med 1945;2З:1—21.
4. Reimann H.A. Periodic disease A probable syndrome including periodic fever, benign paroxysmal peritonitis, cyclic neutropenia and intermittent arthralgia. JAMA 1948;1З6:2З9—44.
ЛИТЕРАТУРА
5. Виноградова О.М. Периодическая болезнь. М.: Медицина, 1973.
6. Simon A., van der Meer J.W.S.
Pathogenesis of familial periodic fever syndromes or hereditary inflammatory syndromes. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292:86-98.
7. Lidar M., Livnech А. Familial Mediterranean fever: clinical, molecular and management advancements. Netherl J Med 2007; 65:318-24.
8. Рамеев В.В., Симонян АХ., Саркисова ИА и др. Амилоидоз и наследственные перио-
дические аутовоспалительные синдромы. Клиницист 2008; 2:6-15.
9. А^рян Г.Г. Периодическая болезнь у детей: клинико-генетические аспекты и современный подход к лечению. Автореф дисс. ... докт. мед. наук. Ереван, 2010.
10. Ozen S. Familial mediterranean fever: revisiting an ancient disease. Eur J Pediatr 2003;162:449-54.
11. Stojanov S., Kastner D.L. Familial autoinflammatory disease: genetics, pathogenesis and treatment. Cur Opin Rheum 2005;17:586-99.
ЛЕКЦИИ
12. Notamicola C., Didelot M.N., Seguret F. et al. Enchanced cytokine mRNA levels in attack-free patients with familial Mediterrnean fever. Genes Immun 2002;З:4З-5.
13. Kuijk L.M., Hoffman H.L., Neven B., Frenkel J. Episodic Autoinflammatory Disorders in Children. In: Handbook of Systemic Autoimmune Disease.V.6. Pediatrcs in Systemic Autoimmune Disease. R. Cimas, T. Lehman (eds). Elselvier, 2GG8; 119-З5.
14. Drenth G., van der Meer G.W. Hereditary Periodic fever. N Engl J Мed 2001;З45(24):1748—57.
15. Apyтюнян В.М, Aкопян Г.С. Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические аспектні). М.: МИЛ, 2000.
16. Aствaцaтpян ВА., Торосян Е.Х. Периодическая болезнь у детей. Ереван: Aйa-стан, 1989.
17. Aйвaзян A.A. Периодическая болезнь. Ереван: Aйaстaн, 1982.
18. Оганесян Л.С. Клиническая характеристика суставного синдрома при ПБ. Во-
просы диагностики и лечения ПБ. Сб. науч. трудов МЗ Арм. ССР. Ереван: ЕрМИ, 1987;67-72.
19. Diri E., Korkmaz C., Кasapcopur O. еt al. Joint involvement as Ше presenting signs in FMF. Familial mediterranean fever (Abstracts). 1st international conference. Jerusalem, 1997;7—11, 21.
20. Galeazzi M., Gasbarrini G., Ghirandello A. et al. Autoinflammatory syndromes. Clin Exp Rheum 2006;24(Suppl 40):79-85.
21. Langevitz P., Livnech A., Zemer D. et al. Protracted febrile mysalgia in patients with FMF. J Rheum 1994;21:1708-9.
22. Eliakim M., Ehrenfeld E.N. Electocardiographic changes in recurrent polyserositis (Periodic disease). Am J Сardiol 1961;7:517-21.
23. Livneh A., Langevitz P., Zemer D. et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthr Rheum 1997;40:1879-85.
24. Kalinich T., Haffer D., Niehues T. et al. Colchicine Use in Children and Adolescents
With Familial Mediterranean Fever. Literature Review and Consensus Statement. Pediatr 2007;119:474-83.
25. Ureten K., Calguneri M, Mesut Onat A. et al. Iterferon alfa in protracted arthritis of familial Mediterranean fever: a robust alternative for synovectomy. Ann Rheum Dis 2004;64:1527.
26. Frenkel J., Kuijk L., Hofhuis W. et al. Anakinra in colchicin resistant Familial Mediterranean Fever in 14th European Paediatric Rheumatology Congress. Sept.
5-9, 2007. Istanbul/Turkey. Abstr book:252.
27. Metyas S., Arkfeld D.G.,
Forrester D.M., Ehresmann G.R. Infliximab treatment of Familial Mediterranean Fever and its effect to secondary AA amyloidosis.
J Clin Rheum 2004;10:134-7.
28. Yuksel S., Yalcinskaya F., Acar B. et al. Clinical improvement with infliximab in a child with amyloidosis secondary to familial Mediterranean fever. Rheumatology 2006;45:1307-8.
Гигантоклеточный артериит. Часть III. Новые тенденции в лечении (роль генно-инженерных биологических препаратов)
А.М. Сатыбалдыев
ФГБУ «НИИР» РЛМН, Москва
Гигантоклеточный артериит (ГКА) хорошо известен как васкулит, чувствительный к иммуносупрессии глюкокортикоидами (ГК). Однако в процессе длительного лечения могут возникать многочисленные нежелательные реакции, которые до настоящего времени остаются серьезной проблемой. Поскольку ГКА охватывает широкий спектр клинических субтипов — от тяжелой потери зрения и неврологического дефицита до изолированных системных признаков, лечение необходимо подбирать специально для каждого случая. В литературе содержатся противоречивые рекомендации относительно терапии ГКА. Рассматриваются различные варианты лечения ГКА, в том числе с нейроглазными и неврологическими осложнениями, а также доказательность возможных дополнительных методов их терапии. Хотя рандомизированные контролируемые клинические исследования при ГКА с глазными и/или неврологическими осложнениями не проводились, данные литературы свидетельствуют о том, что таким пациентам рекомендуется госпитализация для внутривенного введения мегадоз метилпреднизолона, контроля и предупреждения осложнений, вызываемых ГК. В этих случаях целесообразно назначение аспирина. Обсуждаются доказательства применения метотрексата, а также генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП, инфликсимаб, этанерцепт) как стероид-сберегающих средств. Описаны случаи использования отдельных ГИБП (адалимумаб, тоцилизумаб и ритуксимаб) в качестве альтернативы монотерапии ГК. Сделан вывод о необходимости расширенных клинических испытаний для оценки наиболее эффективных и безопасных ГК-сберегающих средств.
Ключевые слова: гигантоклеточный артериит, глюкокортикоиды, метилпреднизолон, генно-инженерные биологические препараты, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, ритуксимаб, тоцилизумаб.
Контакты: Азамат Махмудович Сатыбалдыев [email protected]
Giant cell arteritis. Part III. New trends in its treatment (role of genetically engineered drugs)
A.M. Satybaldyev
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Giant cell arteritis (GCA) is a well-known vasculitis sensitive to glucocorticoid (GC) immuno-suppression. However, during long-term treatment there may be many adverse reactions that remain a serious problem so far. Since GCA encompasses a broad spectrum of clinical subtypes, ranging
