CC BY
63
© А.Н. Горбатенко, Е.В.Геращенко, 2016 г УДК 616.24-002.1-07:579.887.93
А.Н. Горбатенко, Е.В.Геращенко
семейная легионеллезная внебольничная пневмония. эмпирическая диагностика и лечение в условиях гарнизонного военного госпиталя
Филиала № 4 ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, пгт. Ванино, Хабаровский край.
Этиологическая структура инфекционных заболеваний органов дыхания за последние годы претерпела значительные изменения. Внебольничная пневмония пневмококковой этиологии встречается сегодня не более чем в 50% случаев, а традиционные патогены замещаются на группу, так называемых атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, Brucella spp, Legionella pneumophila). Авторы приводят описание случая семейной внутрибольничной пневмонии легионеллезной этиологии, которая по данным литературы составляет значительный процент атипичных внебольничных пневмоний в мире. Авторы делают вывод, что несмотря на отсутствие специфической диагностики легионеллезной пневмонии, подозрение на нее должны вызывать тщательно собранные анамнестические данные и раннее начало антибиотикотерапии в соответствии с канонами вероятностного этиологического диагноза.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, Legionella pneumophila, диагностика, лечение, клинические случаи. Цитировать: Горбатенко А.Н., Геращенко Е.В. Семейная легионеллезная внебольничная пневмония. Эмпирическая диагностика и лечение в условиях гарнизонного военного госпиталя // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016. № 1(64). С. 47-52. URL: https://yadi.sk/i/ZylXKCsEqNSCi
Внебольничная пневмония (далее ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2011 г. в РФ было зарегистрировано 657643 случая заболевания ВП, что составило 4,59%о; у лиц в возрасте старше 18 лет заболеваемость составила 3,74%о [3, 13].
Однако эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40%о, а в некоторых округах и флотах достигает 40-70%о. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту не отличается от таковой в общей популяции и составляет 4-5%о [3, 8, 9].
В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них около 1 млн. человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% - в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (далее ТВП) составляет от 6,6 до 16,7%. Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в
развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу ТВП [18, 20].
Несмотря на успехи, достигнутые в антибактериальной терапии (далее АБТ), респираторной поддержке и терапии ВП, летальность среди больных с ТВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3% [19].
В Вооруженных Силах РФ с 2000 по 2008 гг. умерло от пневмонии 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призыву. При многолетнем анализе летальных исходов от пневмонии обращает на себя внимание рост смертности у военнослужащих по контракту, связанной с поздним обращением пациентов за медицинской помощью [3, 4, 16].
Наряду с отрицательным влиянием на здоровье военнослужащих и срывами в выполнении планов боевой подготовки, ВП наносит существенный экономический ущерб. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационаре 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили 21144 доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно расчетных данных затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву в 2003, 2004 и 2005 гг. составляли не менее 383 млн., 441 млн. и 381 млн. рублей соответственно [19, 20].
Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи военнослужащим с ВП. В ходе эпидемиологических исследований было показано, что ведение таких больных в лечебных учреждениях
МО РФ не всегда соответствует современным требованиям и сопровождается рядом ошибок, в числе которых необоснованный выбор антибактериальных препаратов и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии и другие [3, 4, 8, 9].
Этиологическая структура ВП зависит от типа возбудителя, может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии и даже от социального статуса пациента. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания [10, 11, 14].
У больных с нетяжелой ВП, принимавших в последние 3 месяца антибактериальные препараты и/ или имеющих сопутствующую патологию (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности [6, 7, 11].
У пациентов с ВП тяжелого течения в этиологии заболевания преобладают пневмококки, в то же время возрастает роль S. aureus, грамотрицательных энтеро-бактерий и Legionella spp. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus и K. pneumoniae [5, 12, 15].
Учитывая высокую летальность, потенциальную тяжесть течения ВП, вызванной атипичным возбудителем Legionella, приводим наше наблюдение клинического случая ВП у семейной пары военнослужащих.
Цель сообщения: обмен опытом диагностики и лечения пациентов с семейной легионеллезной вне-больничной пневмонией в условиях терапевтического отделения гарнизонного военного госпиталя.
Материалы: медицинские карты № 614 от 13.08. 2015 г.и № 622 от 17.08.2015 г.
Результаты и обсуждение
Пациентка А-ва., 40 лет, военнослужащая, ефрейтор контрактной службы МО РФ поступила в терапевтическое отделение (далее ТО) госпиталя 13.08.2015 г. с жалобами на слабость, «немотивированную» потливость, учащенное сердцебиение, сухой кашель с непостоянными эпизодами отделения скудной слизистой мокроты, на немотивированную одышку, чувство нехватки воздуха при значительной физической нагрузке, на дискомфорт в правой подлопаточной зоне при кашле и глубоком дыхании, на повышение температуры тела по вечерам до 39°С. Считает себя больной с 10.08.2015 г. в виде астении, краниалгии, першения в горле, гипертермии до
39°С. Начало заболевания связывает с возможным переохлаждением (сквозняки в автомобиле из-за постоянного открывания окон и проветривания по причине «плохого запаха» из автомобильного кондиционера при его включении).
Считая себя больной ОРЗ, пациентка самостоятельно принимала противовоспалительные и противовирусные препараты с временным улучшением субъективного состояния, последующим рецидиви-рованием гипертермии до 38-39°С. 12.08.2015 г. появился сухой кашель и на следующий день пациентка обратилась филиал № 4 1477 ВМКГ МО РФ, где была осмотрена терапевтом, в результате физикального и R-го обследования органов грудной клетки (ОГ11) в 2-х проекциях (рис. 1), у пациентки диагностирована тотальная 2-сторонняя, многодолевая, полисегментарная пневмония с массивной инфильтрацией в проекции нижней доли правого легкого, военнослужащая по «cito!» госпитализирована в палату интенсивной терапии терапевтического отделения. Дополнительно в анамнезе: со слов, по роду службы, возможно, имеет постоянный ингаляционный контакт с настенной грибковой микрофлорой при несении дежурств в подземном помещении бункерного типа.
При поступлении в терапевтическое отделение общее состояние пациентки средней степени тяжести, температура тела 37,3°С, положение активное, кожный покров физиологической окраски, умеренно влажный, слизистая глотки, миндалин без особенностей, периферических отеков нет. Носовое дыхание незначительно затруднено с обеих сторон слизистым содержимым носовых ходов. Грудная клетка плоскоцилиндрического типа, тип дыхания грудной, в акте дыхания незначительно отстает правая половина, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Голосовое дрожание ослаблено в правой подлопаточной зоне, здесь же абсолютное притупление перкуторного звука. При аускультативном обследовании в правой подлопаточной зоне (проекции S9-10) дыхание не выслушивается, над остальными зонами легких мозаичное везикулярное с участками жесткого, с единичными сухими средне-высокотембровыми хрипами. Шума трения плевры нет. ЧДД 21 в 1 минуту. Границы сердца в норме, тоны незначительно приглушены, акцент 2 тона над легочным стволом, сокращения сердца ритмичные с ЧСС 100 в 1 минуту, пульс удовлетворительных характеристик. АД 110/70 мм рт. ст. Другие органы без особенностей.
Результаты лабораторных исследований. Общеклинический анализ крови: эритроциты 4,4*1012/л, Нв - 158 г/л, лейкоциты 9,3*109/л с нейтрофилезом 78% и палочкоядерным сдвигом д о 13%, тромбоциты 350*109/л., гематокрит 47%, СОЭ 7 мм/час. Б/х анализ крови: СРБ ++, фибриноген - 4,84 г/л, мочевина -3,1 ммоль/л, креатинин - 81 мкмоль/л, общий белок - 51 г/л, натрий - 138 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л.
ЭКГ: без патологии, ЧСС - 91 в минуту. Пуль-соксиметрия: SaO2 - 94%. R-графия ОГК в 2-х проекциях от 13.08.2015 г. (рис. 1-А): по всем полям обоих легких фокусы инфильтрации, сливающиеся между собой в нижних полях, особенно справа, легочной рисунок усилен в средне-нижних отделах, деформирован, корни инфильтрированы, тень средостения не смещена, синусы свободны. Ввиду тяжести пневмонии помимо контрольных клинических анализов, ЭКГ и R-графии органов грудной клетки проведено дополнительное обследование: Эхо-КГ - без патологии, УЗИ плевральных полостей - признаки базального выпота жидкости (200,0 мл) справа, УЗИ ОГП - диффузные изменения в печени, множественные конкременты желчного пузыря, поджелудочная железа, почки без патологии, R-графия придаточных пазух носа (ППН) - без патологии, спирометрия - ФЖЕЛ 1,6/3,4 л, ОФВ1 - 1,3/3,0 л (45% от должных показателей).
Не смотря на многокомпонентную и комбинированную отхаркивающую и бронхолитическую терапию, физиотерапевтические процедуры, пер-куссионно-дренажный массаж по Kendig, пациентка не смогла представить на обследование мокроту ввиду ее фактической скудности и дальнейшего отсутствия. В связи с ограниченными диагностическими возможностями в гарнизонном госпитале на основании жалоб, анамнеза, эпидемиологических данных и объема поражения легких установлен диагноз: пневмония внебольничная, предположительно легионеллезной (или смешанной легионеллезно-гриб-ковой) этиологии, тотально-полисегментарная, многодолевая, двусторонняя, тяжелой степени, среднетяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, ДН1 степени.
Степень тяжести пневмонии установлена в соответствии с критериями ТВП ГВМУ МО РФ от 2014 г. и обусловлена двухсторонним полисигментарным, многодолевым поражением, наличием осложнения в виде экссудативного плеврита. Проведена оценка тяжести ВП по шкалам PSI/PORT (класс II - летальность 0,6-0,7%), CURB/CRB-65 (I группа -летальность 1,2-1,5 %), SMART-COP/SMART-CO (низкий и очень низкий риск летального исхода), предполагающая благоприятный исход данного клинического случая.
В соответствии с диагнозом, анамнезом, клиническими данными, данными обследования, степенью тяжести пневмонии с момента госпитализации 13.08.2015 г. назначено лечение: эмпирическая АБТ (цефтриаксон 4 г/сутки в/венно в 2 приема, хемомицин (азитромицин) 500 мг/сутки в/веннно, флюконазол 150 мг/сутки), дезинтоксикационно-инфузионная (реамберин, альбумин в/венно) под контролем диуреза, бронхолитическая (эуфиллин в/венно), противовоспалително-термолитичекая
(ортофен в/мышечно), антикоагулянтная (гепарин п/кожно), отхаркивающая (АЦЦ-лонг, бромгексин), физиопроцедуры, ЛФК, перкуссионно-дренажный массаж по Kendig.
В результате лечения получена быстрая «+» динамика: снижение гипертермии до субфебрилитета 13-17.08.2015 г. с дальнейшей нормализацией температура тела, исчезновение астенического синдрома, уменьшение и исчезновение кашля, аускуль-тативно через сутки лечения с 14.08.2015 г. начала «выслушиваться» нижняя доля справа с массой мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов, при исчезновении с 17.08.2015 г. сухих хрипов с везикулярным дыханием над остальными зонами легких, полного исчезновении хрипов в проекции нижней доли справа с везикулярным дыханием над всеми зонами легких к 21.08.2015 г. (фактически, «аускуль-тативное» выздоровление).
При рентгенологическом контроле ОГП в 3-х проекциях 17.08.2015 г. (рис. 1-Б) получена положительная динамика в виде уменьшения объема инфильтрации в левом и средне-верхних отделах правого легких, уменьшения интенсивности инфильтрации в нижней доле правого легкого. Учитывая побочный субъективный эффект от в/венного введения хемомицина в виде тошноты с позывами на рвоту, считая возможным основным этиологическим агентом в данном клиническом случае легионеллу с участием грибковой флоры, пролонгированный постэффект действия азитромицина, с 17.08.2015 г. пациентке отменены цефтриаксон и хемомицин, назначен моксифлоксацин (авелокса) 400 мг/сутки по ступенчатой схеме с 17.08. по 24.08.2015 г. в/в, с 25.08.по 28.08.2015 г. внутрь, продолжена терапия флюконазолом с 20.08. по 28.08.2015 г. 150 мг 1 раз в 2 суток внутрь. В результате получена значительная положительная субъективная, аускультативная и R-динамика. При R-графии ОГП 20.08.2015 г. (рис. 1-В) отмечено полное исчезновение инфильтрации по верхне-средним полям обоих легких, практическое исчезновение до минимальных размеров и интенсивности в нижних отделах, при флюорографии ОГП 27.08.2015 г. (рис. 1-Г) патологии в легких не выявлено ^-логическое выздоровление). Пациентка выписана из стационара с выздоровлением на 16-е сутки пребывания в стационаре (15 койко-дней).
Решением нештатной ВВК филиала № 4 1477 ВМКГ МО РФ на основании ст. 53 гр. III Постановления Правительства РФ от 2013 г. № 565 предоставлен отпуск по болезни сроком на 30 суток.
Пациент А-ов., 39 лет, супруг пациентки А-вой., старший мичман, военнослужащий МО РФ, поступил в ТО госпиталя 17.08.2015 г. с жалобами на слабость, «немотивированную» потливость, сухой кашель с непостоянными эпизодами отделения скудной слизистой мокроты, на повышение температуры
Рис. 1. Рентгенография органов грудной Рис.1-А от 13.08.15 г. Рис.1-Б от 17.08.15 г
тела по вечерам до 37,5°С. Считает себя больным с 14.08.2015 г., когда впервые появились астения, насморк, першение в глотке. Начало заболевания связывает с возможным переохлаждением (сквозняки в автомобиле из-за постоянного открывания окон и проветривания по причине «плохого запаха» из автомобильного кондиционера при его включении). Самостоятельно принимал противовоспалительные препараты с временным улучшением.
С учетом наличия у жены пневмонии, возможно, этиологически связанной с работой автомобильного кондиционера, с которым пациент также имел ингаляционный контакт, он «на всякий случай» 17.09.2015 г. обратился в филиал № 4 1477 ВМКГ МО РФ, где был осмотрен терапевтом. В результате объективного и рентгенологического обследования органов грудной клетки (рис. 1) и ППН у пациента диагностированы мелкоочаговая 2-сторонняя полисегментарная пневмония, 2-сторонний катаральный гайморит, военнослужащий «по cito!» госпитализирован в терапевтическое отделение стационара.
При поступлении в стационар общее состояние пациента было удовлетворительным, температура тела 37,0°С, положение активное, кожный покров физиологической окраски, умеренно влажный, слизистая глотки, миндалин умеренно гиперемирована, периферических отеков нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон отеком слизистой и слизистым содержимым носовых ходов. Грудная клетка плоско-цилиндрического типа, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Голосовое дрожание в норме, перкуторно над легкими без особенностей. Аускультативно дыхание над всеми зонами легких мозаичное везикулярное с участками жесткого, с единичными сухими средне-высокотембровыми хрипами в верхне-средних отделах. Шума трения плевры нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Границы сердца в норме, тоны незначительно приглушены, сокращения сердца ритмичные с ЧСС 88 в 1 минуту, пульс удовлетворительных характеристик. АД 130/80 мм рт. ст. Другие органы без особенностей.
Результаты лабораторного исследования. Общеклинический анализ крови: эритроциты 4,5*1012/л, Нв - 149 г/л, лейкоциты 9,1*109/л с токсической зернистостью нейтрофилов, нейтрофилезом до 71% и палочкоядерным сдвигом до 9%, тромбоциты
клетки больной А-ой (передняя проекция)
Рис. 1-В 20.08.15 г Рис.1-Г 27.08.15 г
250х109/л., гематокрит 44%, СОЭ 11 мм/час. Биохимическое исследование крови: СРБ +++, фибриноген - 6,4 г/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 121 мкмоль/л, общий белок - 61 г/л, натрий - 152 ммоль/л, калий - 5,5 ммоль/л.
ЭКГ: без патологии, ЧСС - 67 в минуту. R-графия ОГП от 17.08.2015 г. (рис. 2): слева в проекции II—III межреберий на фоне сниженной пневматизации во внутренних и средних отделах и локального усиления легочного рисунка фокусы инфильтрации малой интенсивности долькового размера не менее 4-х, сливающихся между собой, справа в I-II-III межребе-рьях фокусы инфильтрация, сливающиеся с головкой корня, не менее 4-5-ти на фоне усиленного легочного рисунка, корни незначительно расширены, левый неструктурен, тень средостения не смещена, синусы свободны. R-графия ППН от 17.08.2015 г.: тотальное негомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух, искривление носовой перегородки, сужение носовых ходов, больше слева. Спирометрия - ФЖЕЛ 3,6/3,7 л, ОФВ1 - 3,1/3,2 л. В результате обследования у пациента с учетом анамнеза и объема поражения легких установлен диагноз: пневмония внебольнич-ная, предположительно легионеллезной этиологии, тотально-полисегментарная, многодолевая, двусторонняя, тяжелой степени, легкого течения. Острый двусторонний катаральный гайморит.
Степень тяжести пневмонии установлена в соответствии с критериями ТВП ГВМУ МО РФ от 2014 г., обусловлена 2-сторонним полисигментарным, многодолевым поражением. Проведена оценка тяжести ВП по шкалам PSI/PORT (класс II - летальность 0,6-0,7%), CURB/CRB - 65 (I группа - летальность 1,2-1,5%), SMART-COP/SMART-CO (низкий и очень низкий риск летального исхода), предполагающая благоприятный исход данного клинического случая.
В соответствии с диагнозом, анамнезом, клиническими данными, данными обследования, степенью тяжести пневмонии, с учетом клинической картины течения пневмонии у жены и, возможно, идентичным возбудителем, с момента госпитализации 17.08.2015 г. назначено лечение: эмпирическая АБТ (цефтриак-сон 4 г/сутки в/венно в 2 приема, макропен (медика-мицин) 1200 мг/сутки в 3 приема внутрь с отменой цефтриаксона и назначением с учетом вероятной ле-гионеллезной этиологии с 18.08.2015 г. моксифлокса-
цина (авелокс) 400 мг/сутки в/венно с переходом по ступенчатой схеме на пероралный прием 400 мг/сутки с 25.08.2015 г.), дезинтоксикационно-инфузионная (р-р №С1 0,9% в/венно), бронхолитическая (эуфиллин в/венно), отхаркивающая (амброксол), физиопроцедуры, ЛФК. Проводилось лечение гайморита (спрей в носовые ходы, промывание носовых ходов системой «Долфин»), физиопроцедуры.
В результате лечения получена быстрая положительная клиническая и рентгенологическая динамика: нормализация температуры тела с 17.08.2015 г., исчезновение слабости, исчезновение кашля. Ау-скультативно с 20.08.2015 г. отмечено исчезновение сухих хрипов с везикулярным дыханием над всеми зонами легких. При R-контроле ОГП (ФОГК) 21.08.2015 г. (рис. 2-А и 2-Б) патологии в легких не выявлено ^-логическое выздоровление). Пациент выписан из ТО 28.08.2015 г. с выздоровлением на 12-е сутки пребывания в стационаре (11 койко-дней). Решением нештатной ВВК филиала № 4 ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ на основании ст. 53 гр. III Постановления Правительства РФ от 2013 г. № 565 предоставлен отпуск по болезни сроком на 30 суток.
;
Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки больного А-ва (передняя проекция) Рис. 2-А от 17.08.15 г. Рис. 2-Б от 21.08.15 г
Приведенное нами наблюдение представляет интерес с точки зрения редкого одновременного заболевания пневмонией у ближайших родственников-военнослужащих с воздействием одного и того же бактериального агента, вероятно, легионеллы, «блестящего» эффекта от рекомендованной современными пульмонологическими руководствами эмпирической АБТ с учетом невозможности специфической микробиологической диагностики в условиях гарнизонного госпиталя, приведшим к значительному сокращению сроков лечения и, как следствие, материальных затрат в обоих клинических случаях.
Выводы
1. Приведенное нами наблюдение подчеркивает важность правильного и подробного сбора анамнеза в поиске этиологического фактора пневмонии, дающего возможность лечащему врачу назначить правильную эмпирическую АБТ, несмотря на невозможность специфической диагностики.
2. Рутинное применение при ТВП комбинации це-фалоспорина III поколения и макролидов в качестве
эмпирической АБТ с первых часов лечения привело к быстрой инволюции пневмонического процесса.
3. Назначение в качестве II линии респираторного фторхинолона моксифлоксацина (+++ активность в отношении легионеллы) ускорило разрешение пневмонии в первом случае практически за 5 суток, во втором за 4 суток. Длительность лечения моксифлок-сацином у обоих пациентов приводилась в соответствии с рекомендациями РРО и МАКМАХ от 2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Пособие для врачей. - М.: МАК-МАХ, 2010.
2. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Под ред. акад. РАМН Чучалина А. Г. - М., 2010.
3. Диагностика, лечение и профилактика внеболь-ничной пневмонии тяжелого течения у военнослужащих: Методические указания. Под ред. А.И. Бельских. ВМедА им. С М. Кирова, СПб.: ВМедА, 2014. 60 с.
4. Диагностика, лечение и профилактика вне-больничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: Методические указания. По ред. А. Белевитина. М.: ГВМУ, 2010.
5. Казанцев В.А. Противовоспалительная терапия при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. №5. С. 12-15.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. - М.: МАКМАХ, 2014.
7. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторная медицина: в 2 т. Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 449-74.
8. Кучмин А.Н., Акимкин В.Г., Синопальников А.И. Диагностика, лечение и профилактика вне-больничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: Метод. указания ГВМУ МО РФ. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2010.
9. Николенко Е.Е. Внебольничные пневмонии у военнослужащих: проблемы и пути их решения // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. №1(59). С. 66-9.
10. Носач Е.С., Андрюков Б.Г. Клинико-эпидеми-ологическая характеристика внебольничной пневмонии у военнослужащих срочной службы Тихоокеанского флота // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47-48. № 1-2. С. 235-6.
11. Носач Е.С., Андрюков Б.Г., Мартынова А.В. Лабораторный мониторинг этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста в закрытых коллективах // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47-48. № 1-2. С. 236-7.
12. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.09.2006 № 630 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией». М.: 2006.
13. Приказ Министра здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология». М.: 2012.
14. Пульмонология: Клинические рекомендации. Под ред. академика РАМН А. Г. Чучалина. - М.: 2008.
15. Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн./ под ред. акад. РАМН, Ю.В. Лобзина и К.В. Жданова. 4-е изд., доп. и перераб. - СПб: ООО «Издательство фолиант», 2011. Кн. 2.- 744 с.
16. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внеболь-ничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. М.: ГВМУ, 2008.
17. Соловей А.Е., Власенко О.С., Осадчая О.Г., Быстрова Т.А. Особенности течения внебольничной пневмонии по данным приемного отделения ВМКГ ТОФ // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47-48. № 1-2. С. 165-6.
18. Hilbi H., Jarraud S., Hartland E., Buchrieser C. Update on Legionnaires' disease: pathogenesis, epidemiology, detection and control Mol Microbiol. 2010; 76(1): 1-11. doi: 10.1111/j.1365-2958.2010.07086.x
19. Jeffrey W. Mercante, Jonas M. Winchell Current and Emerging Legionella Diagnostics for Laboratory and Outbreak Investigations. Clin Microbiol Rev. 2015; 28(1): 95-133. doi: 10.1128/CMR.00029-14
20. Ruggles L. Legionella pneumonia. Can Fam Physician. 2001; 47: 1737-9.
A.N. Gorbatenko, E.V.Geraschenko
family legionella community-acquired pneumonia. empirical diagnosis and treatment in the hospital
Branch number 4 FGKU «VMKG 1477» the Russian Defense Ministry, village Vanino, Khabarovsky Region, Russia.
The etiological structure of infectious respiratory diseases has undergone significant changes in recent years. Community-acquired pneumonia is pneumococcal etiology is found today is not more than 50% of cases, and traditional pathogens are replaced by a group of so-called atypical pathogens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, Brucella spp, Legionella pneumophila). The authors present the case of the description of the family of nosocomial pneumonia Legionella etiology, which according to the literature is a significant percentage of community-acquired pneumonia in the world. The authors conclude that despite the absence of a specific diagnosis of Legionella pneumonia, suspected she should call carefully collected medical history and early onset of antibiotic therapy.
Keywords: community-acquired pneumonia, Legionella pneumophila, diagnosis, treatment, clinical cases. Citation: Gorbatenko A.N., Geraschenko E.V. Family legionella community-acquired pneumonia. Empirical diagnosis and treatment in the hospital. Health. Medical ecology. Science. 2016; N 1(64): 47-52. URL: https://yadi.sk/i/ZylXKCsEqNSCi
Сведения об авторах
Александр Николаевич Горбатенко, врач-ординатор терапевтического отделения филиала № 4 ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, тел.: +7 924 221-44-71;
Евгений Вячеславович Геращенко, к.м.н., подполковник м/с, главный терапевт 1477 ВМКГ МО РФ; 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4; тел.:+7 902 526-48-40, е-mail: [email protected]
© Л.М. Баранова, 2016 г.
УДК 616.89.05-007-616.89-53/46-037
Л.М. Баранова
применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии и психической саморегуляции при лечении пациентов с табакокурением
Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, г. Владивосток.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), основанная на возможности изменения стереотипов дисфункционального мышления способна помочь при различных психологических проблемах, изменить их восприятие. За курением часто просматривается какая-либо проблема, эмоциональная проблема, не дающая расслабиться. Проведен анализ эффективности разработанной методики когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с методом психической саморегуляции. Результат применения этой целенаправленной краткосрочной методики подтвердил ее эффективность: В короткие сроки прошли симптомы отмены никотина и закрепились навыки нового поведения без сигарет.
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психическая саморегуляция (ПСР), индекс курильщика (ИК), симптом отмены никотина.
