СЕМЕЙНАЯ ФОРМА АТИПИЧНОГО ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

© Коллектив авторов, 2017 DOI: 10.24110/0031-403X-2018-97-1-191-192

https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-1-191-192

Т.П. Макарова1, Ю.С. Мельникова1, Л.В. Поладова2, О.А. Карпова2

СЕМЕЙНАЯ ФОРМА АТИПИЧНОГО ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 2ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань, РФ

T.P. Makarova1, Yu.S. Melnikova1, L.V. Poladova2, O.A. Karpova2

THE FAMILY FORM OF ATYPICAL HEMOLITHIC UREMIC SYNDROME

1FSBEI HE «Kazan Medical University» MOH Russia; 2Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry

of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла. Основным органом-мишенью микроангиопатического тромбо-образования служат почки, однако в ряде случаев возможна генерализация тромботической микроан-гиопатии (ТМА), приводящая к развитию полиорганной ишемии с картиной полиорганной недостаточности. Приблизительно у 10-20% больных аГУС носит семейный характер и диагностируется, по крайней мере, у двух членов семьи. В то же время неотяго-щенный семейный анамнез не исключает возможности генетической передачи заболевания. Существуют аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная формы наследования аГУС. При аутосомно-доминант-ной форме аГУС в большинстве случаев заболевание начинается во взрослом возрасте и имеет неблагоприятный прогноз. При аутосомно-рецессивной форме аГУС дебютирует в раннем детском возрасте, имеет рецидивирующее течение и высокую летальность.

Критериями постановки диагноза аГУС являются: 1) отсутствие ассоциированного заболевания; 2) отсутствие критериев ГУС, связанного с Шига-токсином (посев кала и ПЦР на Шига-токсины; серологическое исследование на антилипополисахаридные антитела); 3) отсутствие критериев тромботической тромбоцито-пенической пурпуры (активность ЛБЛМТ813 сыворотки более 10%).

Новой терапевтической опцией в лечении аГУС во всем мире сегодня стало применение моноклональных антител - ингибиторов системы комплемента, которые позволяют остановить неконтролируемую активацию комплемента, тем самым предотвратить развитие необратимых осложнений аГУС и сохранить жизни

больных. Единственным представителем из этой группы является препарат экулизумаб (Солирис).

В настоящей публикации приведено описание семьи, в которой диагностированы три случая заболевания аГУС (отец и 2 сибса).

Мальчик Т. 2 лет 11 мес заболел остро в возрасте 6 месяцев. На фоне вялости, интоксикационного синдрома, кашля и насморка появилась субик-теричность кожи, которая постепенно нарастала, в дальнейшем присоединилась многократная рвота. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в нефрологическое отделение детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) г. Казани. При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет уремической интоксикации, желтушного и геморрагического синдромов. В лабораторных показателях: анемия -эритроциты (Ег) до 2,5-1012/л, гемоглобин (НЬ) 50 г/л, тромбоцитопения до 36 тыс, выраженный рети-кулоцитоз, повышение билирубина за счет непрямой фракции, гиперазотемия за счет повышения уровня мочевины до 17 ммоль/л и креатинина крови до 97 мкмоль/л, повышенный уровень лактатдегидрогена-зы (ЛДГ) до 839,8 Е/л. В анализах мочи — микрогематурия и протеинурия. Уровень ЛБЛМТ813 в крови составил 88%, что позволило исключить тромботиче-скую тромбоцитопеническую пурпуру. Анализ крови на Шига-токсин отрицательный, определение Шига-токсина в кале тест-полоской - отрицательно.

Ребенку выставлен диагноз: гемолитико-уреми-ческий синдром. Проведено лечение: антибактериальная, инфузионная и посиндромная терапия. С кли-нико-лабораторным улучшением ребенок выписан домой. После выписки наблюдался амбулаторно у педиатра-нефролога.

Первый рецидив через месяц от дебюта заболевания - появились многократная рвота, жидкий стул. Ребенок вновь госпитализирован в нефрологическое

отделение ДРКБ. В лабораторных показателях явления микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА) тяжелой степени, тромбоцитопения до 67 тыс. Положительные маркеры внутрисосудистого гемолиза: повышение ЛДГ - 840,5 Е/л, снижение гаптоглобина до 0,05 г/л, снижение С3 фракции комплемента до 33 мг/дл. В биохимическом анализе крови: метаболический ацидоз, повышение мочевины до 11,82 ммоль/л, креатинина до 83 мкмоль/л, билирубин 45,9 мкмоль/л, повышение АЛТ/АСТ до 40,4/123,7 Е/л. Антитела к фактору Н составили 61%, что позволило исключить антительный вариант аГУС.

Наследственный анамнез отягощен: у отца в 14 лет был выставлен диагноз: ГУС, рецидивирующее течение. В последующем был передан во взрослую сеть и наблюдался терапевтами с диагнозом: пароксиз-мальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). При обследовании в 2015 г. клон ПНГ не выделен. В настоящее время состоит на диспансерном учете у нефролога с диагнозом аГУС.

Учитывая рецидивирующее течение и семейный анамнез, ребенку выставлен клинический диагноз: Атипичный ГУС, семейная форма.

На фоне проводимого лечения самочувствие ребенка улучшилось, нормализовались показатели азотистых шлаков, явления ТМА купированы. Выписан домой под наблюдение педиатра-нефролога по месту жительства. В течение 6 месяцев ребенок дважды планово госпитализировался в нефрологиче-ское отделение ДРКБ. Проводился контроль реналь-ных функций, полученные данные в пределах нормальных значений.

Второй рецидив заболевания возник через 7 месяцев после первого рецидива. У ребенка вновь появились многократная рвота, вялость, желтушность кожных покровов и склер. Вновь отмечались проявления МАГА, тромбоцитопения до 41 тыс, повышение ЛДГ — 2047 Е/л, снижение фракции С3 комплемента до 80 мг/дл, повышение креатинина крови до 384 мкмоль/л и мочевины до 37,3 ммоль/л, билирубина до 42,5 мкмоль/л. По тяжести состояния ребенок сразу госпитализирован в реанимационное отделение ДРКБ. В данную госпитализацию возникла необходимость в проведении диализа: проводились сеансы программного гемодиализа № 9, плазматерапии - переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) № 6, эритро-цитной массы, получал также нефропротективную и антибактериальную терапию. Выписан домой в состоянии ремиссии под наблюдение педиатра-нефролога.

Ребенок заочно консультирован сотрудниками детской городской клинической больницы св. Владимира г. Москва: учитывая высокий риск развития рецидивов заболевания аГУС, возможность развития жизнеугрожающих состояний на фоне хронической неконтролируемой активации комплемента, а также прогрессирующее снижение функций почек вплоть до развития терминальной стадии почечной недостаточности, ребенку при последующем рецидиве рекомендовано назначение экулизумаба.

Третий рецидив аГУС у ребенка возник через

8 месяцев от второго рецидива. Появились жалобы на рвоту, повышение температуры тела до фебриль-ных цифр, снижение диуреза, изменение цвета мочи. В анализах крови: Ег 2,21-1012/л, НЬ 61 г/л, тромбоциты (ТИг) 33 тыс, мочевина 35 ммоль/л, креатинин 259 мкмоль/л, АЛТ/АСТ 21,1/86,7 Е/л, повышение уровня ЛДГ до 2642 Ед/л, гаптоглобин 0,33 г/л. В анализах мочи протеинурия до 1,66 г/л, макрогематурия. Проведено 8 сеансов плазматерапии, 4 сеанса гемодиализа. В связи с сохраняющимися признаками ТМА и явлениями почечной недостаточности было принято решение о введении экулизумаба в дозе 300 мг в режиме 1 раз в неделю № 3 (индукционная фаза). На фоне терапии экулизумабом состояние ребенка стабилизировалось. В дальнейшем и по настоящее время препарат вводится в режиме 1 раз в 2 недели. На фоне приема экулизумаба рецидивов не отмечено.

У младшей сестры дебют заболевания в возрасте 7 месяцев. На фоне вялости, сонливости, беспокойства, повышения температуры тела до 38,2 0С появились потемнение мочи, иктеричность кожных покровов, рвота, олигурия. Ребенок госпитализирован в нефрологическое отделение ДРКБ. Состояние ребенка тяжелое за счет признаков почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопе-нии. Объективно: девочка малоактивная, кожа икте-ричная. Отеки на лице и на нижних конечностях. Печень и селезенка не увеличены. Диурез - олигу-рия в течение суток. В анализах крови: анемия - Ег до 3,7 • 1012/л, НЬ 93 г/л, тромбоцитопения 53 тыс, повышение билирубина до 74 мкмоль/л, повышение азотистых шлаков (креатинин 68 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л), ЛДГ 2239 Ед/л, гаптоглобин 0,05 г/л. В анализах мочи - протеинурия, микрогематурия.

В период госпитализации получала лечение: переливание эритроцитной массы, плазматерапия (переливание СЗП № 8), антибактериальная и инфузион-ная терапия. На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабилизировалось, купировался кишечный синдром, анемия в динамике не нарастала, стабилизировался уровень тромбоцитов до 481 тыс, однако сохранялся повышенный уровень ЛДГ до 848 Ед/л. Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра-нефролога по месту жительства.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие аГУСа у трех членов семьи. Дебют заболевания у отца был в подростковом возрасте, а у детей - в 6-7 месяцев, что позволяет предположить у них аутосомно-рецессив-ный тип наследования. Так как в основе аГУС имеют место генетические мутации факторов, контролирующих активацию комплемента по альтернативному каскаду, и их полиморфизм, для прогноза заболевания необходимо генетическое исследование. В нашем случае всем членам семьи взят анализ крови на генетическое исследование (результаты находятся в работе). Учитывая, что у больных аГУС наблюдается постоянная неконтролируемая активация комплемента, риск развития внезапных осложнений сохраняется на протяжении всей жизни, в связи с этим таким пациентам рекомендуется долгосрочная терапия экулизумабом.