CC BY
58
УДК 616.8-084.844«312»«313»
Цымбалюк В.И.1, Зозуля Ю.А.2
Селективная фасцикулотомия и нейростимуляция в лечении спастичности кисти
1 Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, 2 Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск
Введение. По данным статистики, спастич-ность регистрируют у 12 млн. пациентов [1]. Первое место среди заболеваний, обусловливающих формирование спастичности, является детский церебральный паралич (ДЦП), затем
— цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, опухоли мозга, черепно-мозговая травма (ЧМТ) [2]. После инсульта спастичность возникает у 20-40% пациентов.
Функция верхней конечности является наиболее важной в обеспечении способности пациента к самообслуживанию. В работе верхней конечности основной является функция захвата и удержания предметов, а также тонкие движения пальцев. Поэтому одной из первых задач реабилитации больных при спастичности является восстановление функции кисти.
При спастической деформации кисти определяющее значение имеет нарушение функции большого пальца. Положение большого пальца зависит от взаимоотношения сил, действующих вдоль запястно-пястного, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Происхождение этих сил может быть внутренним, исходящим из самой кисти, и наружным, источником которых являются мышцы предплечья. Классификация спастичности кисти впервые предложена J.H. House [3, 4], основана на определении способности пациента сжать кисть в кулак, удерживая большой палец в латеральном положении.
Спастичность I типа включает преимущественно приводящую контрактуру, исходящую из собственных мышц кисти. При этом выявляют приведение большого пальца метакарпально, сгибание в пястно-фаланговом суставе и разгибание — в межфаланговом. Деформирующая сила действует посредством мышцы, приводящей большой палец (m. adductor pollicis), короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis) и первой дорзальной межостной мышцы. Патологическое положение большого пальца в основном определяется напряжением мышцы, приводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца с преобладанием одной из них. Иннервация указанных мышц осуществляется локтевым нервом и частично
— срединным нервом. Отмечают парез длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus), короткого и длинного разгибателей большого пальца (m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus), иннервация которых осуществляется лучевым нервом.
При спастичности II типа также поражаются собственные мышцы кисти, в основном длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), иннервируемый срединным нервом, что
обусловливает сгибание в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. Приведение большого пальца в этой ситуации не нарушено. Отмечают парез длинного разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis longus).
Спастичность III типа характеризуется комбинированной деформацией, обусловленной как поражением собственных мышц кисти, так и мышц предплечья. В формировании контрактуры в различной степени участвуют мышцы, начинающиеся на предплечье: длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), мышца, приводящая большой палец (m. adductor pollicis), и собственные мышцы кисти: первая дорзальная межкостная мышца и короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis). Иннервация указанных мышц осуществляется в равной мере срединным и локтевым нервами. Отмечают парез мышц, отводящих и разгибающих большой палец (mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus). Происходит приведение большого пальца с одновременным сгибанием в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что создает положение кисти «большой палец в ладони».
При спастичности кисти и запястья обычно значительно снижается функция, полезной является только незначительная спастичность пальцев, что облегчает захват. Если у пациента сохранены способность к произвольному движению разгибателей и супинаторов, а также чувствительность, можно ожидать значительного улучшения функции кисти, при отсутствии указанных функций оперативная коррекция позволяет устранить боль и улучшить положение кисти для ухода за пациентом.
Общепризнанным методом хирургического лечения спастичности кисти являются селективная нейротомия и фасцикулотомия. Впервые периферическая селективная нейротомия произведена F. Lorenz в 1887 г. на запирательном нерве [5]. Stoffel в 1912 г. применил нейротомию срединного нерва для лечения спастичности кисти и предплечья. Вначале была выполнена внутристволовая фасцикулотомия срединного нерва, затем —периферическая селективная нейротомия. Gros в 1976 г. применил электростимуляцию во время операции для определения моторных волокон и использовал микроскопическую технику, что дало новый толчок к применению нейротомии для лечения спастичности. Организация волокон внутри срединного и локтевого нервов не позволяет дифференцировать двигательные и чувствительные волокна. G. Brunelli, F. Brunelli [6, 7] в 1988 г. детально описали микрохирургическую технику нейротомии
на верхней конечности и представили результаты операций. Во избежание повреждения сенсорных волокон авторы предложили применять обширный доступ с большим разрезом на предплечье, чтобы выделить двигательные волокна при их вхождении в мышцы. В дальнейшем нейротомию широко применяли для лечения спастичности конечностей различного генеза [8]. Наиболее широко использовали нейротомию на нижних конечностях ввиду четкой дифференциации двигательных и чувствительных волокон, а также отсутствия двойной иннервации. В 1988 г. Р. Mertens и М. Sindou опубликовали результаты нейротомии большеберцового нерва при спас-тичности стопы [9]. Авторы впервые применили локальные анестетики для блокады нервов при определении генеза спастичности — дифференцирования нейрогенной контрактуры от сухожильно-мышечной. К. Msaddi и соавторы [10] проанализировали эффективность периферической селективной нейротомии у 28 пациентов со спастической деформацией конечностей при ДЦП. Сроки оценки эффекта операции от 3 мес до 4 лет. У 28 нейротомию выполняли на боль-шеберцовом нерве по поводу деформации стопы, у 3 — операцию на срединном и локтевом нервах по поводу спастичности кисти, у 2 — операции на седалищном нерве по поводу патологического сгибания коленного сустава, у 3 — операции на запирательных нервах. Отмечена коррекция положения конечности во всех ситуациях, при которых контрактура была чисто нейрогенной. Позитивный результат отмечен как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Авторами сделан вывод о высокой эффективности периферической селективной нейротомии в коррекции спастической деформации конечностей у пациентов при ДЦП. Операция рекомендована в качестве стандарта лечения при неэффективности медикаментозной терапии и инъекций ботулотоксина.
Функциональная оценка пациентов при спастичности представлена J. Maarrawi, P. Mertens [11]. Состояние пациентов до и после операции оценивала группа врачей в составе нейрохирурга, невролога, физиотерапевта, ортопеда. Спастичность оценивали по пятибалльной шкале Ashworth (0-4), также учитывали силу в паре-тичной конечности по шестибалльной шкале, степень деформации суставов при пассивном положении конечности, амплитуду движения запястья, пальцев, большого пальца, способность пациента к самообслуживанию, хватательную функцию. С использованием анестетического блока, включавшего 3 мл 0,25% раствора бупи-вакаина, в области прохождения мышечно-кож-ного, локтевого, срединного нервов оценивали роль нейрогенной контрактуры в деформации кисти. Позитивный эффект анестетического блока проявлялся улучшением функции кисти на несколько часов, что считали прямым показанием к выполнению нейротомии. На основании результатов оценки состояния пациента устанавливали показания к операции и план оперативного вмешательства, который включал перечень мышц для частичной денервации и
объем нейротомии: 50% волокон резецировали при спастичности легкой степени (Ashworth 2), 65% — средней тяжести (Ashworth 3), более 80% — при выраженной спастичности (Ashworth 4). Проанализированы результаты периферической нейротомии, выполненной у 64 больных за 10 лет, из них у 15 — операция выполнена на мышечно-кожном нерве, у 25 — на срединном, у 24 — на локтевом. Положительный результат достигнут у всех пациентов, частота рецидивов составила 15,6% в сроки до 6 мес после операции. При утрате функции разгибателей в результате операции достигнуто улучшение эстетического вида кисти, облегчение ухода за паретичной конечностью, уменьшение интенсивности боли. Хватательная функция кисти у этих больных не восстановилась.
По данным литературы, нейротомия и фас-цикулотомия являются одними из эффективных методов лечения спастичности при ДЦП [12, 13].
Методом, который может быть эффективно использован для восстановления функции при спастичности конечностей является нейромы-шечная стимуляция. В исследовании N. Mesci, F. Özdemir [14] оценивали эффективность нейромы-шечной стимуляции у больных со спастической гемиплегией после инсульта. Сравнивали две группы по 20 больных в каждой с последствиями нарушения кровообращения головного мозга в виде спастического гемипареза. Пациентам контрольной группы проводили стандартную физиотерапию в течение 4 нед, в исследуемой группе — дополнительно применяли электростимуляцию тыльных сгибателей стопы (20 сеансов в течение 4 нед). Оценивали спастичность и функциональную активность до и после лечения. В контрольной группе не отмечено достоверное улучшение состояния больного, в исследуемой группе — наблюдали достоверное улучшение неврологического статуса пациентов.
Проанализированы результаты лечения 46 пациентов с повреждением периферических нервов и плечевого сплетения [15]. Наряду с оперативным вмешательством проводили длительную электростимуляцию периферической нервной системы с использованием отечественной электростимулирующей системы НейСи-3М, разработанной в экспериментальной лаборатории Института. Электрическую стимуляцию проводили прямоугольными бифазными импульсами продолжительностью 0,1-0,5 мс, амплитудой от 5 до 50 мкА, частотой 5-50 имп./с. Во избежание чрезмерного возбуждения нервных волокон и равномерного распределения суммарного влияния на нерв ежедневно проводили 4 сеанса электростимуляции продолжительностью 5-10 мин. Функциональное состояние нервов оценивали как клинически, так и с помощью электромиографии. Контроль регенерации нервов проводили, как в ранние сроки, так и в отдаленном периоде. Ранние признаки регенерации (позитивный симптом Тиннеля, появление болевых ощущений в иннервируемых мышцах), а также ранние объективные признаки восстановления нерва: появление ортодромного потенциала действия
нерва, в дальнейшем — М-ответа) регистрировали раньше у больных, которым проводили электростимуляцию, чем у пациентов контрольной группы.
Для лечения распространенной спастич-ности при ДЦП в течение длительного времени применяли хроническую эпидуральную электростимуляцию на уровне поясничного утолщения спинного мозга [16].
Метод успешно применяют также для устранения распространенной спастичности и восстановления функции после неполного повреждения спинного мозга [17]. Суммируя данные, посвященные применению электростимуляции мышц и нервов в лечении спастичности и восстановлении функции нервов, можно сделать вывод о перспективности этого направления в реабилитации больных со спастическим синдромом и необходимости сочетанного применения электростимуляции с оперативными методами для достижения наилучшего результата лечения.
Материалы и методы исследования. У 21 пациента при спастичности кисти различного генеза выполнена селективная фасцикулотомия на срединном и/или локтевом нерве. У 7 пациентов на лучевой нерв установлен временный нейростимулятор, у 2 из них активный электрод фиксировали эпиневрально, у 5 — субэпи-неврально.
У 11 пациентов диагностированы нарушения кровообращения головного мозга, у 5 — ДЦП, у 4
— последствия ЧМТ, у 1 — остаточные явления удаления олигодендроглиомы, у 1 — рассеянный энцефаломиелит. Фасцикулотомия выполнена на правой верхней конечности — у 15, на левой
— у 14 больных. На срединном нерве выполнено 18 операций (спастичность II типа по House), на локтевом — 11 (спастичность I типа по House). У 7 пациентов операция выполнена одновременно на срединном и локтевом нервах (спастичность III типа по House). Продолжительность заболевания от начала до выполнения операции от 2 до 20 лет. Период наблюдения после лечения в среднем 8 мес.
Состояние пациентов до и после лечения оценивали с использованием шкалы спастичности Ashworth (0-4) и шестибалльной шкалы (0-5), определяющей силу в конечностях.
У 14 больных степень спастичности составила 2 с глубоким гемипарезом — 3 балла, у 4 — степень спастичности 2 с силой 3 балла, у 3 — выраженная спастичность с сухожильной контрактурой (4-я степень по шкале Ashworth) с глубоким парезом и плегией в кисти, из них у 2 — после острого нарушения кровообращения головного мозга, у 1 — тяжелой ЧМТ.
После изолированной фасцикулотомии из 14 больных у 11 отмечены выраженная спастич-ность без сухожильной контактуры (3-й степени по шкале Ashworth) и глубокий парез 2 балла, у 2 — спастичность 2-й степени с силой 3 балла, у 1 — плегия в кисти и выраженная спастич-ность 4-й степени с сухожильной контрактурой в кисти.
После использования нейростимулятора у 3 пациентов отмечена спастичность 4-й степени, из
них у 1 — плегия, у 2 — глубокий парез (сила 1 балл); у 2 пациентов — спастичность 3-й степени с силой 2 балла, у 2 — умеренная спастичность 2-й степени с силой 3 балла.
Фасцикулотомию локтевого и срединного нервов осуществляли с использованием стандартной техники, описанной Brunelli, с помощью операционного микроскопа и нейростимулято-ра для определения волокон, иннервирующих сгибатели пальцев и кисти. Доступ в области локтевой ямки — при изолированной фасци-кулотомии срединного нерва и в верхней трети плеча — при необходимости выполнения операции на локтевом и срединном нервах, в такой ситуации дополнительно производили разрез в области локтевой ямки для установки временного стимулятора на лучевой нерв. После выделения нерва под операционным микроскопом вскрывали эпиневрий и определяли волокна с использованием нейростимулятора. Применяли постоянный ток с частотой 1 Гц, импульсами прямоугольной формы. Сила тока 2,5-3 мА. После топирования фасцикул осуществляли их резекцию до 1 см с повторяющейся стимуляцией дистально и проксимально от места пересечения для определения остаточной силы. Объем резекции зависел от степени спастичности в соответствии с рекомендациями J. Maarawi, P.J. Mertens [11], при выраженной спастичности резецировали до 80% волокон, при средней — 65%, при легкой — 50%.
После выполнения селективной фасцикуло-томии, при необходимости установки нейрости-мулятора, выделяли лучевой нерв на стороне операции. Стимулятор устанавливали двумя способами в зависимости от распространенности спастичности. При поражении сгибателей кисти и пальцев осуществляли эпиневральную фиксацию активного электрода, что позволяло стимулировать весь нерв равномерно. При поражении сгибателей пальцев и мышц большого пальца эпиневрий вскрывали под микроскопом, путем нейростимуляции определяли фасцикулы, иннервирующие разгибатели пальцев и большого пальца, а также мышцу, отводящую большой палец. Затем активный электрод фиксировали к эпиневрию путем наложения погружающего атравматичного шва для преимущественной нейростимуляции только указанных волокон. Пассивный электрод погружали в окружающие мышцы, оба электрода выводили через контрапертуру и фиксировали швом к коже. Стимуляцию проводили 4 раза в сутки по 10 мин постоянным током с прямоугольными импульсами от 3 до 7 мА, с частотой 1 Гц. Сила тока зависела от выраженности пареза. Критерием эффективности процедуры считали достижение выраженного сокращения разгибателей пальцев и кисти. Продолжительность стимуляции в среднем 10 сут. У всех пациентов стимуляцию начинали с первых суток после операции, со вторых суток параллельно проводили лечебную физкультуру.
Результаты и их обсуждение. После изолированной фасцикулотомии у всех пациентов достигнут хороший результат — регресс или
снижение спастичности до 1-й степени, устранение боли, обусловленной спастичностью. При наличии остаточной силы более 3 баллов частично восстановилась функция захвата. У пациентов с глубоким парезом (2 балла меньше) функция захвата не восстановилась из-за слабости и атрофии разгибателей пальцев и запястья. Рецидивов спастичности в течение периода наблюдения не отмечали.
После нейростимуляции и фасцикулотомии срединного или локтевого нервов достигнут полный регресс спастичности и боли. Наилучший результат отмечен у больных при спастичности 2-3 степени и силе менее 2 баллов, что проявлялось не только снижением степени спастичности, но и восстановлением функции захвата, а также увеличением силы в разгибателях на 1 балл по отношению к исходной, чего не наблюдали после изолированной фасцикулотомии, у таких пациентов сила в разгибателях после операции не превышала силу в сгибателях. Важно отметить, что без стимуляции лучевого нерва у пациентов при силе 2 балла практически не достигнут функциональный эффект фасцикулотомии, в то время как временная стимуляция позволяла частично восстановить функцию захвата в спастической кисти.
У этих пациентов также не отмечали рецидивов спастичности с сохранением достигнутого уровня функциональности кисти.
При плегии и парезе до 1 балла в спастической кисти результаты операций с применением стимулятора и без него не различались — устранены спастичность и боль без восстановления произвольных движений.
У 4 (15%) пациентов отмечена болезненная анестезия в зоне иннервации нервов, на которых выполняли фасцикулотомию. Осложнение устранено в течение 1 нед с помощью карбама-зепина.
Выводы. 1. Выполнение селективной фас-цикулотомии показано при неэффективности инъекций ботулотоксина, а также выраженной спастичности (более 2 по шкале Ashworth).
2. Изолированная фасцикулотомия срединного и локтевого нервов обеспечивает стойкий эффект в отношении снижения степени спас-тичности кисти и минимальную частоту осложнений в виде гипестезии, позволяет полностью или частично восстановить функцию захвата спастической кисти только при остаточной силе более 2 баллов.
3. Применение временной нейростимуляции лучевого нерва наряду с селективной фасцикуло-томией позволяет достичь значительно лучшего эффекта в отношении восстановления функции кисти при спастичности до 3-й степени (по шкале Ashworth) и силе 2 балла и более.
4. При спастичности 4-й степени с парезом и плегией применение указанных хирургических методов для восстановления функции кисти невозможно. Стойкого устранения спастичности у этих пациентов можно достичь путем выполнения селективной фасцикулотомии срединного и локтевого нервов без нейростимуляции.
Список литературы
1. MaTBÍCHKO Ю.О. Спастичнгсть. Огляд проблеми / Ю.О. Мат-bíchko / Медицина свгту. — 2008. — №4. — С.202-210.
2. Toxina botulinica y espasticidad [Электронный ресурс] / R.G. Nunez 2002 — Режим доступу до статтг: http//: www. efisioterapia.net portal de fisioterapia y rehabШtеcion.
3. House J.H. A dynamic approach to the thumb-in-palm deformity in cerebral palsy/ J.H. House, F.W. Gwathmey, M.O. Fidler // J. Bone Joint Surg. — 1981. — V.63A.
— P.216-225.
4. House J.H. Disorders of the thumb in cerebral palsy, stroke and tetraplegia / J.H. House // The thumb; ed. J.W. Strickland. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.
— P.179-187.
5. Lorenz F. Ueber chirurgische Behandlung der angeborener spastischen Gliedstarre / F. Lorenz // Klin. Rdsch Wien.
— 1887. — Bd.21. — S.25-27.
6. Brunelli G. Hyponeurotisation selective microchirurgicale dans les paralysies spastigues / G. Brunelli, F. Brunelli // Ann. Chir. Main. — 1983. — N2. — P.277-280.
7. Brunelli G. Hyponeurotization in spastic palsies (selective partial denervation) / G. Brunelli, F. Brunelli // Textbook of microsurgery. — Paris: Masson, 1988. — P.861-865.
8. Mertens P. Les neurotomie periferique dans le traitement de troubles spastiques des members / P. Mertens. — Lyon: These Medicine, 1987. — 471 p.
9. Sindou M. Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot / M. Sindou, D.S. Biol, P. Mertens // J. Neurosurg. — 1988. — V.23, N6. — P.738-744.
10. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children / A.K. Msaddi, A.R. Mazroue, S. Shahwan [et al.] // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1997. — V.69. — P.251-258.
11. Maarrawi J. Long term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J. Maarrawi, P.J. Mertens // Neurosurgery. — 2006. — V.104. — P.215-225.
12. Шчкур Л.Д. Результати селективно! фасцикулотомг! м'язово-шкгрного нерва при лгкуванш спастичностг верхнгх кшцгвок у хворих на дитячий церебральний паралiч / Л.Д. Шчкур // Междунар. неврол. журн.
— 2009. — №.2(24). — С.27-32.
13. Лильин О.В. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом / О.В. Лильин, А.Г. Степанченко // Детский Доктор. — 1999. — №2. — С.77.
14. The effects of neuromuscular electrical stimulation on clinical improvement in hemiplegic lower extremity rehabilitation in chronic stroke: A single-blind, randomised, controlled trial / N. Mesci, F. Ozdemir, D.D. Kabayel, B. Tokuc // Disabil. Rehabil. — 2009. — V.31, N24. — P.2047-2054.
15. Третяк 1.Б. Використання тривало! електростимуляцп при пошкодженнг перифершних нервiв та сплетень / 1.Б. Третяк: Матерiали конференцп нейрохiрургiв Укра!ни «Новi технологй в нейрохгрургп» (26—28 квгт. 2006 р., м. Ужгород) // Укр. нейрохiрург. журн. — 2006. — №1.
— С.47.
16. Waltz J.M. Multiple-lead spinal cord stimulation / J.M. Waltz, W.H. Andеrssen // Tech. Appl. Neumphisiol. — 1981.
— V.44, N1-3. — P.30-36.
17. Цимбалюк B.I. Застосування методу ешдурально! електростимуляцп для вгдновлення функцгй у хворих з наслгдками травматичних ушкоджень грудних i поперекових сегментгв спинного мозку / B.I. Цимбалюк, Ю.Я. Ямшський: Матерiали конференцп нейрохiрургiв Украши «Новi технологй в нейрохгрургп» (26-28 квгг. 2006 р., м. Ужгород) // Укр. нейрохгрург. журн. — 2006.
— №1. — С.58.
Одержано 05.10.10
Цимбалюк B.I.1, Зозуля Ю.А.2 Селективна фасцикулотом1я i нейростимулящя у лшуванш спастичност кист
1 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в, 2 Обласна клШчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, м. Дншропетровськ Вивчено ефективнiсть лшування спастичностi кистi з використанням селективно! фасцику-лотомп серединного та лштьового нервiв у поGднаннi з стимулящею променевого нерва та без тако!. Проаналiзованi результати хiрургiчного лiкування 21 хворого з приводу спастичност кисл рiзного походження. У 7 пащенпв додатково до фасцикулотомп на променевий нерв вста-новлений тимчасовий нейростимулятор. Селективна фасцикулотомiя е ефективним методом лшування спаcтичностi кистi. Додаткова тимчасова стимулящя променевого нерва суттево полшшуе функцiю кистi завдяки посиленню розгиначiв.
Ключовi слова: спастичтсть кистг, селективна фасцикулотом1я, нейростимулящя, реабш1тащя, тсульт, дитячий церебральний парал1ч.
Цымбалюк В.И.', Зозуля Ю.А. 2 Селективная фасцикулотомия и нейростимуляция в лечении спастичности кисти
1 Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, 2 Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск Изучена эффективность лечения спастичности кисти с применением селективной фасци-кулотомии срединного и локтевого нервов в сочетании со стимуляцией лучевого нерва и без таковой. Проанализированы результаты лечения 21 больного со спастичностью кисти различного генеза, у которых выполнена селективная фасцикулотомия срединного и/или локтевого нерва. У 7 больных дополнительно на лучевой нерв установлен временный нейростимулятор. Селективная фасцикулотомия срединного и/или локтевого нерва является эффективным методом лечения спастичности кисти. Дополнительное использование временной нейростимуляции лучевого нерва значительно улучшает функцию кисти благодаря усилению разгибателей.
Ключевые слова: спастичность кисти, селективная фасцикулотомия, нейростимуляция, реабилитация, инсульт, детский церебральный паралич.
Tsymbalyuk V.I. Zozulya Yu.A. 2 Selective fasciculotomy and neurostimulation in spasticity hand treatment
1 Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2 Dnepropetrovsk regional hospital named after I.I. Mechnikov The efficacy of spasticity hand treatment using selective fasciculotomy, combined with radial nerve stimulation or without it, were studied. Treatment results at 21 patients, been operated because of spasticity hand, were analyzed. At 7 patients fasciculotomy was performed together with application of neurostimulator on radial nerve. Selective fasciculotomy is an effective method for spasticity hand treatment. Additional timely stimulation of radial nerve improves hand's functions significantly due to extensors activity increasing.
Key words: spasticity hand, selective fasciculotomy, neurostimulation, rehabilitation, stroke, cerebral palsy.
Коментар
до статтi Цимбалюка В.1., Зозул/ Ю.А. «Селективна фасцикулотом/'я та нейростимуля^я у л '1куванн '1 спастичност/ кист/'»
Надмiрна спастичнють кист при рiзноманiтних травмах i захворюваннях центрально!' нервовоТ системи е значною перешкодою для повноцшного використання верхньоТ кiнцiвки, що суттево впливае на яюсть життя пацiентiв. Селективна фасцикулотомiя е одним з ефек-тивних методiв усунення спастичностi кистi. Проте, метод не позбавлений недолЫв, з яких найчаспшим е повне випадшня функцiТ денервованих м'язiв, що може спричинити негативн результати та зниження функцю-нальноТ здатностi кiнцiвки, а також рецидив спастичносп за недостатнього вимкнення моторних волокон. Тому застосування селективно' нейротомп з метою зменшення спастичносп кист вимагае вiд хiрурга не лише достатнiх навичок мiкрохiрургiчноТ технiки, а й досконалого знання внутршньоневральноТ топографiТ та сучасних методiв iнтраоперацiйноТ дiагностики.
Стаття досить актуальна, осмльки вiдображае власний досвiд авторiв у вирiшеннi такоТ складноТ
проблеми як лкування пацiентiв з надмiрною спастич-нiстю кистi. Детально розiбрано, якi групи м'язiв беруть участь у формуванш рiзних видiв спастичност кистi, подано цiкаву iсторичну довщку появи та вдоскона-лення методу нейротомп, наведет результати власних дослщжень.
Щодо перспективи використання методу електрости-муляцiТ нервiв з метою зменшення проявiв спастичностi, на якiй наголошено у роботi, висловив би сумшв, оскiльки результати лiкування незначноТ ктькосп хворих (7), у яких його застосовано, ще не дае можливосп сфор-мулювати вiрогiднi висновки про ефективжсть методу. Цiкавим було б порiвняння результатiв застосування селективноТ нейротомп з шшими методами лiкування, як широко використовують для зниження спастичносп кисл, зокрема, застосування препаратiв ботулЫчного токсину, транспозицiя м'язiв, епiдуральна стимулящя шийних сегментiв спинного мозку, DREZ-томiя.
1.Б. Третяк, доктор мед. наук, нейрох/'рург вддмення в/'дновно/' нейрох/'рургп 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни
