CC BY
0
Современные направления диагностики и лечения гестационного сахарного диабета
Андреева Н.Л., Федотова Э.В., Савенок И.А., Шайтура В.О., Ходиченко В.И.
1-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Andreeva N.L., Fedotova E.V., Savenok I.A., Shaitura V.O., Khodichenko V.I.
1st Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Modern trends in the diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus
Резюме. Несмотря на увеличивающееся с каждым годом количество беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД), сегодня нет четких критериев ведения беременности и родоразрешения таких пациенток. У акушеров часто возникают вопросы с коррекцией многочисленных осложнений беременности у пациенток с ГСД. Большой интерес представляет изучение новых подходов к профилактике, предикции и своевременному лечению ГСД на начальных этапах беременности, тогда, когда осложнения еще не развились. Принципиальное значение отводится патогенезу ГСД и критериям диагностики. Изучение этиопатогенеза может стать основанием для раскрытия механизмов развития осложнений беременности при ГСД и предотвратить их. Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, фетопатия; сроки родоразрешения, способы разрешения.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 26-29. Summary. Despite the increasing number of pregnant women with gestational diabetes mellitus (GSD) every year, there are currently no clear criteria for the management of pregnancy and delivery of such patients. Obstetricians have problems correcting numerous pregnancy complications in patients with gestational diabetes. Of great interest is the study of new approaches to the prevention, production and timely treatment of gestational diabetes in the early stages of pregnancy, when complications have not yet developed. The pathogenesis of gestational diabetes and diagnostic criteria are of fundamental importance. The study of etiopathogenesis can become the basis for revealing the mechanisms of development of pregnancy complications in gestational diabetes and prevent them. Keywords: gestational diabetes; embryopathy; uterine inertia; delivery time. Meditsinskie novosti. - 2023. - N8. - P. 26-29.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) -одно из самых частых нарушений обмена веществ у беременных - увеличивает частоту осложнений беременности, являясь фактором риска краткосрочных и долгосрочных последствий для матери и плода. Большой интерес представляет изучение новых возможностей профилактики и лечения ГСД, однако это невозможно без изучения новых данных литературы. В статье рассмотрены современные представления о патогенезе, диагностике и лечении ГСД. Классификация
Собственной классификации у ГСД не существует. Он подразделяется на ин-сулинозависимой и инсулиннезависимый.
МКБ-10: Сахарный диабет при беременности (024).
024.4 - Сахарный диабет, развившийся во время беременности.
В общей популяции разных стран частота ГСД варьирует от 1 до 14% [10, 21, 28]. Такие различия обусловлены разными критериями диагностики и связаны с распространенностью сахарного диабета 2-го типа (СД 2) в каждой конкретной популяции.
Согласно данным мировой литературы, от 20 до 50% женщин, которым был диагностирован ГСД, имеют риск его развития при последующей беременности, а у 25-50% женщин после родов развивается манифестный сахарный диабет [3].
В Республике Беларусь высокая распространенность ГСД связана с общим ростом
частоты нарушения углеводного обмена в популяции, на начало 2019 года 25,2% населения имели ИМТ 30 кг/м2 и более, снижением физической активности и увеличением среднего возраста беременных [7].
Патогенез
Литературные данные свидетельствуют о том, что для достаточного обеспечения развивающегося плода питательными веществами во время беременности повышается резистентность матери к инсулину. Это приводит к нарушению действия инсулина ко второму триместру беременности [10]. Увеличивается потребность к инсулину, который способствует ускоренному усвоению глюкозы и ее отложению в виде жировых клеток. Во втором триместре максимально возрастает и выработка материнских и плацентарных гормонов, таких как эстроген, прогестерон, лептин, кортизол, плацентарный лактоген и плацентарный гормон роста. Гормоны еще больше подавляют действие инсулина и приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности - устойчивости к инсулину. В итоге уровень глюкозы в крови слегка повышается, она легко транспортируется через плаценту к плоду. Такие изменения при беременности в норме компенсируются за счет увеличения и новообразования клеток поджелудочной железы, а также постепенного увеличения вырабатываемого инсулина р-клетками [24]. Важно изучить
и правильно интерпретировать физиологическую инсулинорезистентность и развитие патологического ГСД.
Однако к дисфункции р-клеток во время беременности может привести увеличение жировой ткани, снижение физической активности, усиление деградации инсулина и другие причины. Каждый фактор риска прямо или косвенно связан с нарушенной работой клеток и/или чувствительностью к инсулину. В итоге развивается уже патологическая инсулинорезистентность, которая является основополагающим звеном в развитии ГСД [1, 24]. Женщины с ГСД представляют собой гетерогенную группу с различной степенью инсулинорезистент-ности и дисфункцией р-клеток.
Осложнения ГСД
Выделяют две большие группы осложнений: со стороны матери и плода.
Осложнения у ребенка
I.ипергликемия у матери приводит к гипергликемии у плода, так как глюкоза матери легко переносится через плаценту. На повышение концентрации глюкозы в крови плода его поджелудочная железа начинает вырабатывать больше собственного инсулина. Это приводит к гиперинсулинемии - повышению уровня инсулина в крови плода. Именно гиперинсулинемия плода становится причиной диабетической фетопатии (ДФ), которая характеризуется полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [24].
Ведущим синдромом ДФ является макросомия. Гипергликемия у плода стимулирует у него синтез инсулинопо-добного фактора роста 1 (^1) и инсу-линоподобного фактора роста 3 (^ВР-3). До 20 недели беременности плод практически не отвечает на гипергликемию, однако после достижения этого срока у него происходит гиперплазия клеток поджелудочной железы и компенсаторное повышение уровня инсулина. Следствием гиперинсулинемии является усиление синтеза белка и липогенеза, которые совместно с факторами роста обусловливают развитии макросомии. С другой стороны, в ответ на гипогликемию у матери у плода вырабатывается большее количество глю-кокортикоидов и глюкагона идет развитие гиперкортицизма. Для макросомии характерно отложение жира в области грудной клетки и живота при отсутствии роста костей скелета. Формируемое при этом у плода увеличение межакромиального размера обусловливает в родах высокий риск дистоции плечиков [15].
Младенцы матерей с ГСД, которые родились недоношенными, более склонны к развитию респираторного дистресс-синдрома.
При рождении младенцы от матерей с ГСД склонны к гипогликемии, механизм формирования которой обусловлен двумя факторами. Первый из них - это гипер-инсулинемия. Вторым пусковым фактором является отделение ребенка от плаценты, которое прекращает поступление глюкозы к новорожденному от матери. Гипогликемия при рождении является риском поражения ЦНС и ССС у новорожденного [15].
Помимо гипогликемии удетей часто наблюдается снижение кальция и повышение билирубина в крови, а также полицитемия.
У женщин с ГСД и сопутствующим ожирением риск антенатальной гибели плода выше в пять раз по сравнению с женщинами без нарушения углеводного обмена [0].
Также у детей, рожденных от матерей с ГСД, повышен риск развития как ожирения, так и диабета в более позднем возрасте [16, 18, 20, 22].
Осложнения у матери
Гипо- и гипергликемия, кетоацидоз, многоводие, преэклампсия, травматизм матери, невынашивание, преждевременные роды, кровотечения, повышение процента родов путем операции кесарево сечение, тромбоэмболические и сосудистые осложнения [10, 16, 19, 22]. Остановимся на некоторых из них, которые наиболее часто встречаются.
В патогенезе возникновения много-водия играют роль полиурия плода,
реакция амниона в ответ на повышенное содержание сахара в околоплодных водах, так как глюкоза проходит через плацентарный барьер.
При многоводии повышается давление на плаценту, что приводит к ухудшению ее кровоснабжения, наступает ухудшение питания плода, снижение его жизнедеятельности и развитие дистресс-синдрома [14].
Диабетический кетоацидоз развивается в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина при наличии избытка контринсулярных гормонов.
Снижение глюкозы (безуглеводная диета) в крови приводит к снижению выработки инсулина (часто происходит при ГСД), при избытке контринсулярных гормонов - глюкагона, катехоламинова, кортизола, плацентарного лактогена, пролактина. Компенсируя гипогликемию, глюкагон усиливает поступление аминокислот в печень и превращение их в глюкозу, а далее образование кетоновых тел в гепатоцитах, которые ускоряют развитие кетоацидоза [13].
Растущая на фоне развивающегося кетоацидоза экскреция катехоламинов и кортизола дополнительно стимулирует выброс свободных жирных кислот и гли-когенолиз.
Таким образом, чрезмерное количество кетонов приводит к ацидозу, а гипергликемия - к осмотическому диурезу с потерей электролитов и обезвоживанию. Кетокислоты легко проходят через плаценту, следовательно, наличие ацидоза у матери всегда подразумевает наличие ацидоза у плода. Сегодня до конца не известно, связано ухудшение состояния плода во время эпизода диабетического кетоацидоза с токсическим действием кетоновых тел, обезвоживанием, наличием ацидоза или другими факторами. Основа лечения диабетического кетоацидоза - ин-фузионная терапия в сочетании с применением инсулина и увеличение потребления небыстрых углеводов [4, 6].
Своевременная коррекция осложнений течения беременности у пациенток с ГСД, несомненно, приведет к снижению осложнений у плода и новорожденного.
Клинически ГСД проявляется как непереносимость углеводов, которая приводит к гипергликемии различной степени тяжести с первым обнаружением во время беременности.
Прежде чем приступить к лечению ГСД, важно рассмотреть диагностический подход, который различается между странами и даже внутри них. Хотя боль-
шинство согласны с измерением уровня гликированного гемоглобина на ранних сроках беременности для исключения явного диабета у женщин с факторами риска, в руководствах описываются различные методы для диагностики ГСД.
Диагностика
Для диагностики ГСД проводят скрининг всех беременных в 2 этапа. При первичном обращении беременной в сроке до 24 недель акушеры-гинекологи выделяют группы риска по развитию ГСД и определяют один из следующих показателей.
Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови (после предварительного голодания от 8 до 14 часов) - норма до 5,1 ммоль/л.
Уровень гликированного гемоглобина - норма 6,5%.
Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови вне зависимости от приема пищи и времени суток - до 11,1 ммоль/л.
Если уровень гликированного гемоглобина >6,5% или случайно определенная глюкоза плазмы крови >11,1 ммоль/л, то определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак. При ее показателях от 5,1 ммоль/л до 7 ммоль/л выставляют диагноз ГСД. При обнаружении уровня глюкозы выше 7,0 ммоль/л свидетельствует о манифестном сахарном диабете [8].
Факторы риска развития ГСД: избыточная масса тела до беременности, ожирение, ГСД в анамнезе, СД 1-го и 2-го типа у родственников, быстрая или большая прибавка веса во время беременности, макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе, нарушение толерантности к глюкозе до беременности, многоплодная беременность, рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе, прием ГКС во время беременности и др. Выделяют следующие группы риска: высокий риск - наличие нарушения толерантности к углеводам, или 3 и более других факторов риска; умеренный риск - нет нарушения толерантности к глюкозе, наличие 1-2 факторов риска; низкий риск - нет факторов риска.
По данным клинического протокола Российской ассоциации гестационного диабета, диагноз манифестного сахарного диабета и ГСД необходимо подтверждать повторным определением гликемии натощак или в любое время дня независимо от приема пищи в последующие дни [2].
На 2-м этапе диагностики ГСД у всех беременных, у которых не выявлены нарушения углеводного обмена, проводят пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Оптимальным вре-
НщЦЩЯ Критерии ГСД
Показатель Значения, соответствующие ГСД
Гликемия натощак >4,6 ммоль/л в цельной капиллярной или >5,1 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 1 час при проведении перорально-го глюкозотолерантного теста >9,0 ммоль/л в цельной капиллярной или >10,0 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 2 часа при проведении перораль-ного глюкозотолерантного теста >7,7 ммоль/л в цельной капиллярной или >8,5 ммоль/л в плазме венозной крови
менем проведения ПГТТ считается 24-28 недель беременности, однако его могут проводить вплоть до 32 недель при высоком риске ГСД, наличии УЗ-признаков диабетической фетопатии, при размерах плода >75 процентиля.
Противопоказания к проведению ПГТТ:
- индивидуальная непереносимость глюкозы;
- манифестный СД;
- заболевания ЖКТ сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.).
Рекомендации ВОЗ, Европейского совета и колледжа акушерства и гинекологии (EBCOG), Международной федерации гинекологии и акушерства, руководствуются следующими показателями уровня глюкозы для одномоментного установления диагноза ГСД: если уровень глюкозы натощак >5,1 ммоль/л, или через 1 час после приема пищи составляет >10,0 ммоль/л, или через 2 часа после приема пищи составляет >8,5 ммоль/л [2].
Однако в Великобритании рекомендации Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) 2015 года по ведению диабета во время беременности предлагают проводить оценку материнских факторов риска и устанавливают следующие пороговые значения для постановки диагноза ГСД: уровень глюкозы натощак >5,6 ммоль/л или 2-часовой уровень глюкозы >7,8 ммоль/л после ПГТТ [27].
Во время беременности уровень HbA1c естественным образом снижается из-за увеличения оборота эритроцитов, в связи с этим определение концентрации гликированного гемоглобина обычно не используется для мониторинга глике-мического контроля во втором и третьем триместрах беременности [2].
Анализ на глюкозу в моче не имеет доказательности для выявления гестаци-онного диабета, поскольку он обладает низкой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью.
Лечебная диетотерапия
Согласно современным представлениям лечебная диетотерапия и физические упражнения являются основой лечения женщин с ГСД и в 70-85% бывают успешными [11]. В идеале женщины должны консультироваться с диетологом и составить индивидуальный план питания. Нет высококачественных доказательств в поддержку конкретного состава рациона или потребления калорий; однако диетические рекомендации рекомендуют: 175 г углеводов, 71 г белка и 28 г клетчатки для всех беременных женщин [12]. Сахара и простые углеводы должны быть исключены или значительно сокращены и заменены предпочтительными углеводами, такими как свежие овощи, цельные зерна и некоторые фрукты, которые перевариваются медленнее [10]. На практическом уровне многие медицинские учреждения рекомендуют трехразовое питание и от двух до трех перекусов в день, чтобы распределить потребление углеводов и свести к минимуму снижение гликемии после приема пищи.
Физические упражнения
Значительный интерес представляет и роль адекватной физической нагрузки. Женщинам с ГСД следует рекомендовать регулярные физические упражнения для улучшения контроля уровня глюкозы. Это должно подбираться индивидуально в зависимости от уровня физической нагрузки до беременности и сопутствующих заболеваний. Для большинства женщин разумной целью было бы ходить 10-15 минут после каждого приема пищи [11].
Инсулинотерапия при ГСД
Следует отметить, что большинство исследователей указывают, что в то время как большинство женщин с ГСД достигнут своих целевых показателей гликемии с помощью вышеупомянутых изменений образа жизни, а 15-30% женщин потребуют дополнительного лечения [12]. Такая интенсификация должна произойти в течение 1-2 недель, если цели по гликемии не достигнуты, или при постановке диагноза, если уровень глюкозы в плазме
натощак >7,0 ммоль/л. В последние годы многие исследования показывают, что промедления в назначении коррекции гликемии приводят к развитию необратимых осложнений беременности [29].
Во всем мире метформин и глибен-кламид (глибурид) являются наиболее распространенными пероральными гипо-гликемическими средствами, используемыми для лечения женщин с ГСД; однако существует много споров относительно эффективности и безопасности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Считается, что метформин является бигуанидом и ингибирует глюко-неогенез в печени и стимулирует поглощение глюкозы на периферии. Однако метформин передается плоду с высоким соотношением между плодом и матерью, и это вызывает обеспокоенность по поводу последствий для потомства, включая программирование метаболических заболеваний в развитии [10, 30].
Инсулинотерапия показана, если не удалось нормализовать значения гликемии на фоне диетотерапии в течение двух недель (более 2 нецелевых значений), а также при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ [3, 25].
В ряде работ отмечена значительная роль инсулина, который широко используется для лечения гипергликемии, связанной с ГСД. При наличии гипергликемии натощак и после приема пищи можно использовать инсулин промежуточного действия в сочетании с инсулином короткого действия. В качестве альтернативы, если гипергликемия возникает только в определенное время суток, предпочтительны целевые схемы с быстродействующим инсулином. Схема инсулинотерапии подбирается врачом-эндокринологом индивидуально в зависимости от показателей самоконтроля гликемии [10, 11].
При повышении гликемии через час после приема пищи назначается терапия инсулином ультракороткого или короткого действия.
При повышении гликемии натощак -терапия инсулином пролонгированного действия.
При впервые выявленном (манифестном) сахарном диабете - инсулинотера-пия в базис-болюсном режиме (имитация выработки инсулина организмом).
При УЗ-признаках диабетической фетопатии проводится коррекция питания; рекомендован контроль гликемии через два часа после приема пищи для выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении
большого количества жира и белка; рассматривается вопрос о назначении препрандиального инсулина (натощак) при подтверждении гипергликемии.
На фоне инсулинотерапии самоконтроль гликемии проводится не менее семи раз в сутки:
- перед приемом пищи;
- через час после пищи;
- на ночь;
- при необходимости - титрование дозы инсулина пролонгированного действия в 03:00 и 06:00.
Цели лечения по гликемии остаются прежними: гликемия натощак, в течение дня и перед основными приемами пищи, на ночь до 5,1 ммоль/л, через час после еды до 7,0 ммоль/л, через два часа после еды до 6,7 ммоль/л [9].
Общепринятые рекомендации по стратегии родоразрешения беременных с ГСД в настоящее время отсутствуют, а действующие национальные клинические рекомендации различных стран и основные положения международных клинических рекомендаций по родо-разрешению беременных с различными типами СД отличаются, поэтому вопросы срока и метода родоразрешения, показаний к родоиндукции остаются одной из ведущих проблем в теме ГСД. В современном акушерстве все больше отдается предпочтение родам через естественные родовые пути при спонтанной родовой деятельности. А срок родоразрешения, даже при патологическом течении беременности, желательно приблизить к 280 дням. Для такого тандема нам необходимо научиться вести и лечить патологическую беременность, то есть компенсировать заболевание, которое может привести к нежелательных исходам [9, 4].
Данные, которые подтверждали бы преимущества досрочного родоразре-шения у женщин с ГСД, отсутствуют. М^. Rosenstein и соавт. показали, что у женщин с ГСД на сроке 36 недель в случае выбора выжидательной тактики риск мертворождения ниже, чем при спонтанных и индуцированных родах (17,4 против 19,3 на 10 000; 0Р=0,89; 95% ДИ: 0,52-1,50), в то время как к 39 неделям при выборе выжидательной тактики риск мертворождения выше, чем при родах (15,2 против 8,7 на 10 000; 0Р=1,80; 95% ДИ: 1,20-2,60). Родоразрешение на 39-й неделе может быть наилучшим выбором у пациенток с ГСД с целью снижения перинатальной смертности [26]. А по мнению К. Worda, D. Bancher-Todesca, Р. Hussleinetal., индукция родов тем
успешнее, чем ближе к физиологической дате [31].
В исследовании эпидемиологического масштаба перинатальной смертности при ГСД M.G. Rosenstein, YW. Cheng, J.M. Snowdenetal. и соавт. продемонстрировали, что при сроке гестации больше 37 недель мертворождаемость и неонатальная смертность в значительной степени зависят именно от выбора метода родоразрешения [26].
Кесарево сечение при современном течении ГСД (в эпоху практически повсеместного внедрения достаточно строгих диагностических критериев IADPSG, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) рассматривается скорее, как метод профилактики травматизма плода, а не перинатальной смертности [29]. Основные проблемы, возникающие при этом: определение массы плода, требующего абдоминального родоразрешения и минимально допустимого гестационного срока в отношении зрелости плода.
В рекомендациях Американской диабетической ассоциации, указаны такие сроки родоразрешения: «Родо-разрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38-39 недель гестации. Акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению (КС) при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить [2].
Согласно рекомендациям британского Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), женщинам с СД 1-го и 2-го типа следует выполнять элективное родоразрешение между 37 неделями и 38 неделями 6 днями при отсутствии осложнений беременности и удовлетворительном состоянии матери и плода [2].
Таким образом, своевременное лечение ГСД на основании знаний патогенеза должно привести к достижению цели нивелирования осложнений беременности и родов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Арбатская Н.Ю. Диабет и беременность. - 2015. -С.48-56.
2. Британский медицинский вестник. - 2019. - Т.131, №1. - С.97-108. https://doi.org/10.1093/bmb/ldz025.
3. Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Москва. - 2011.
4. Капустин Р.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2021. - Т.21, №1. - С.43-53.
5. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население). -2021. - Т.21, №1. - С.15-16.
6. Логинова Е.В., Торосян А.О., Жилинкова Н,Г. и др. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. -2020. - Т.8, №3.
7. Медведева И.В., Кангро И.С., Василевская Ж.Н. и др. Социальное положение и уровень жизни населения Республики Беларусь - Минск, 2019. - С.264.
8. Петрухин В.А. Клинические рекомендации. Беременность и сахарный диабет. ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии https://cyberleninka.ru/article/n/beremennost-i-saharnyy-diabet-1/viewer
9. Российская ассоциация гестационного диабета. Клинический протокол. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. - 2020. - С.16-53.
10. ACOG. William H. Barth, Jr. Fetal macrosomia // Practice bulletin. - 2000. - N22. - P.1-18.
11. ACOG Practice Bulletin No. 190 summary: gestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol. - 2018. - Vol.131, N2. -P.406-408.
12. American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care. -2019. - Vol.42, N1. - P.165-172.
13. Bawah AT, Ngala R.A., Alidu H., et al. // Pan Afr Med J. - 2019. - Vol.32, N94. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/rn/ pubmed/31223385/
14. Castorino K., Jovanovic L. // Clin Chem. - 2011. - Vol.57, N2. - P.221-230.
15. Cho N.H., Shaw J.E., Karuranga S., et al. // Diabetes Res ClinPract - 2018.
16. Crowther C.A., Hiller J.E., Moss J.R., et al. // N Engl J Med. - 2005. - Vol.352. - P.2477-2486.
17. Dabalkea D. // Diabetes Care. - 2007. - Vol.30, N2. -P.169-174.
18. Damm P. // Int J Gynecol Obstet. - 2009. - Vol.104. -P.525-526.
19. Damm P., Houshmand-Oeregaard A., Kelstrup L., et al. // Diabetologia. - 2016. - Vol.59, N7. - P.1396-1399.
20. Fugmann M., Breier M., Rottenkolber M., et al. // Sci. Rep. - 2015. - Vol.5.
21. Krasnopolskiy V.l., Petrukhin V.A., Burumkulova FF // Obstetrics and Gynecology. -2010. - Vol.2. - P.3-6.
22. Landon M.B., Spong CY, Thom E., et al. // N Engl J Med. - 2009. - Vol.361. - P.1339-1348.
23. Pettitt D.J., Bennett P.H., Saad M.F, et al. // Diabetes. -1991. - Vol.40, N2. - P.126-130.
24. Plows J.F, Stanley J.L., Baker P.N., et al. // Int J Mol Sci. -2018. - Vol.41, N19. - P.11.
25. Reece E.A., Coustan D.R., Gabbe S.G., et al. // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - 2004. - P.159-167.
26. Rosenstein M.G., Cheng YW., Snowden J.M., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol.206, N4. - P.309. - e1-7. DOI: 10.1016/j.ajog.2012.01.014
27. Serebrennikova K.G., Sheshko E.L., Mikhaylova N.A, et al. // Materialy Ill Rossiyskogo foruma «Matiditya». Moscow -2001. - P.184.
28. Smetanina S.A., Suplotova L.A., Belchikova L.N., et al. // Materialy V Vserossiyskogo diabetologicheskogo kongressa. Moscow - 2010. - Р.462.
29. Jiang TT, Zhao L., Lin Y, et al. // Clin. Exp. Hypertens. -2018. - Vol.41, N1. - Р.44-48.
30. Wexler D.J., Powe C.E., Barbour L.A., et al. // Obstet Gynecol. - 2018. - Vol.132, N2. - P.496-505.
31. Worda K., Bancher-Todesca D., Husslein P., et al. // Wien Klin Wochenschr. - 2017. - Vol.129, N17-18. -P.18-24.
Поступила 09.04.2023 г.
