CC BY
408
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
ДАВЫДОВА И.В.
Кафедра кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев
САРТАНЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОДНИМ ПРЕПАРАТОМ ПОРАЖАЕМ ДВЕ МИШЕНИ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уже много лет находятся на первом месте в структуре причин смертности взрослого населения Украины и мира. По предварительным прогнозам, общее количество смертей от ССЗ к 2020 г. составит около 25 млн. К этому же году сердечно-сосудистые заболевания прогнозируются и как ведущая причина утраты трудоспособности.
Одной из новых глобальных целей ООН, провозглашенных во время 67-й Генеральной Ассамблеи в сентябре 2011 г., является снижение смертности от неинфекционных заболеваний в мире на 25 % к 2025 г. Эта цель может быть достигнута только в случае снижения СС-смертности на 40 %, поскольку значимое снижение уровня смертности от онкологических заболеваний и СД в ближайшей перспективе представляется весьма затруднительным.
Ведущая роль в снижении СС-смертности принадлежит не высокотехнологичным методам лечения СС-заболеваний (их вклад составляет 25— 55 %), а профилактике и коррекции факторов риска (вклад — 45-75 %).
На начальном этапе развития прогностически неблагоприятные заболевания, такие как ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), представлены лишь факторами риска (ФР), которые в дальнейшем запускают кардиоренальный континуум. К наиболее значимым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относятся дислипидемия, высокий уровень артериального давления (АД), СД 2-го типа и ожирение.
Как известно, течение артериальной гипертонии (АГ) и дальнейший прогноз заболевания оказываются значительно хуже при сочетании нескольких, даже умеренно выраженных факторов риска по сравнению с одним высоким ФР. Относительный риск общей смертности при наличии АГ составляет 1 %, при сочетании АГ с двумя факторами риска — 1,6 % и у пациентов с АГ и тремя факторами риска — 3,8 %.
Согласно результатам клинических исследований, проведенных в Украине, факторы риска в
изолированном виде встречаются только в 10-15 % случаев. Так, среди пациентов, страдающих артериальной гипертонией, 15 % имели ее сочетание с нарушением липидного обмена или ожирением, тогда как сочетание трех и более факторов риска встречается у 61 % пациентов.
Какой он — пациент с высоким сердечно-сосудистым риском?
Сегодня эксперты сходятся во мнении, что борьба с факторами риска должна быть очень активной, обеспечивая по возможности их полное устранение. Это особенно важно для лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, поэтому фокус внимания врачей сконцентрирован на оказании адекватной помощи именно этой категории больных. Какие группы пациентов мы можем отнести сюда? Прежде всего это больные с артериальной гипертензией и ишемиче-ской болезнью сердца, больные, перенесшие инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку. Это люди с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, а также с заболеваниями почек.
Как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти Всемирная организация здравоохранения рассматривает АГ. Артериальная гипертония является триггером многих сердечнососудистых катастроф. Однако ошибочным является мнение, что в лечении артериальной гипертонии основной целью является только нормализация уровня АД. Согласно международным рекомендациям, целью лечения АГ является снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что предполагает снижение уровня АД до целевого (менее 140/90 мм рт.ст.), а также коррекцию всех выявленных факторов риска (например, адекватное лечение гиперхолестеринемии, сахарного диабета).
Конечно, лечение таких больных требует комплексного подхода, что влечет за собой проблему выбора имеющейся терапии, особенно это касается антигипертензивной терапии, в частности блокиро-
© Давыдова И.В., 2014 © «Артериальная гипертензия», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / ТО НЕЬР ШМСШБ
вания активации ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС) при лечении АГ.
Какова роль активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии АГ?
В патогенезе артериальной гипертонии одной из основных нейрогормональных систем, негативно влияющих на течение заболевания и определяющих поражение органов-мишеней, является ренин-ан-гиотензин-альдостероновая система. Так, ангио-тензин II обусловливает вазоконстрикцию, стимуляцию синтеза альдостерона и его высвобождение, реабсорбцию натрия в почках, рост сердечной мышцы, пролиферацию гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, повышение периферической норадренергической активности и ряд других эффектов.
Поворотным моментом в понимании значимости активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии патологии различных органов явилось обнаружение локальных тканевых РААС, найденных в клетках почек, сердца, мозга, в эндотелии сосудов и других тканях. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что при АГ происходит гиперактивация тканевых РААС. При этом секреция основного субстрата этой системы — ангиотензина II (АТ II) — тканью почек, сердца, эндотелием сосудов повышается во много раз. В частности, установлено, что локально-почечная концентрация АТ II в тысячи раз превышает его содержание в плазме крови. Механизмы патогенного действия АТ II обусловлены не только его мощным вазоконстрикторным действием, но и пролифера-тивной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Активируя целый комплекс цитокинов, АТ II способствует развитию фиброза и склероза ткани, в которой он локально синтезирован, будь то ткань почек, сердца, сосуды сетчатки или эндотелий сосудов.
Поэтому сегодня абсолютно невозможно представить терапевтическую практику без применения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Именно эти фармакологические препараты в последние десятилетия способствовали значительному прорыву в лечении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе такого распространенного заболевания человечества, как артериальная гипер-тензия. Следует помнить, что благодаря блокаторам РААС сегодня представляется реальная возможность улучшения прогноза и увеличения продолжительности жизни пациентов за счет влияния на разные этапы сердечно-сосудистого континуума. Блокаторы РААС в современных рекомендациях по лечению большинства сердечно-сосудистых заболеваний рассматриваются как базовые и обязательные фармакологические средства.
Достаточно принципиальным вопросом для большинства практических врачей остается вопрос взаимосвязи между иАПФ и БРА (особенно при выборе лечения больных с АГ), поскольку до послед-
него времени считалось, что эти классы препаратов обладают одинаковыми фармакологическими свойствами. Группа БРА позиционировалась как альтернатива иАПФ и рекомендовалась для использования только в случае возникновения сухого кашля при применении иАПФ. Последнее имело свои определенные исторически обусловленные причины и, безусловно, способствовало сдержанности врачей в отношении широкого применения БРА.
Каждая группа препаратов имеет свои плюсы и минусы. Уникальность иАПФ состоит в том, что они дают двойной терапевтический эффект: ослабляют агрессию АТ II (прессорное звено) и усиливают защитное действие брадикинина (депрессорное звено). Но, как всякая медаль, которая имеет и обратную сторону, именно брадикининовый механизм действия иАПФ, играющий важную роль в ремоделирова-нии сердца и сосудов, лежит в основе возникновения кашля (5—7 % пациентов, длительно получающих иАПФ), что иногда заставляет прекращать лечение. Кроме того, опыт применения иАПФ показывает, что при длительном (практически постоянном) приеме этих препаратов у части больных отмечается так называемый «эффект ускользания», то есть ослабление антигипертензивной активности препаратов.
Обнаружение этого факта привело исследователей-фармакологов к поиску возможностей блокировать действие АТ II не посредством инактивации АПФ, а путем блокады рецепторов, с которыми связывается этот пептид.
В чем заключается различие между ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II?
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (или сартаны) имеют ряд преимуществ перед ингибиторами АПФ: они более специфично и эффективно подавляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы. Гипотензивное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов в первую очередь связано с подавлением сосудосуживающего действия ангиотензина II, реализуемого через рецепторы стенок кровеносных сосудов. Кроме того, блокада рецепторов ангиотензина II приводит к снижению секреции альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев. Сартаны блокируют только АТ1-рецепторы при сохранении способности циркулирующего АТ II взаимодействовать с АТ2-ре-цепторами, что сопровождается вазодилатацией, антипролиферацией и способствует дополнительным органопротективным эффектам, а это, в свою очередь, тормозит прогрессирование заболевания.
Таким образом, прямо механизм антигипер-тензивного действия БРА связан с блокадой АТ1-рецепторов, а косвенно — со стимуляцией АТ2-рецепторов. БРА способны проникать через гематоэнцефалический барьер и тормозить активность пресинаптических АТ1 -рецепторов симпа-
тических нейронов, которые регулируют высвобождение норадреналина. Поэтому нельзя исключить наличие также и центральных механизмов антиги-пертензивного действия БРА.
Из-за отсутствия влияния на брадикинин-калли-креин-кининовую систему главной отличительной чертой БРА оказалась высокая безопасность и малое число побочных эффектов, сравнимое с плацебо. Отсутствие кашля и ничтожно малое количество аллергических реакций являются безусловными преимуществами сартанов перед иАПФ.
Достичь целевого уровня АД можно с помощью огромного количества антигипертензивных препаратов, но если необходима максимально безопасная в метаболическом аспекте терапия, то в этом случае нужно задуматься о назначении БРА.
Идеальный профиль фармакологической безопасности, который значительно превышает таковой у всех других классов антигипертензивных препаратов, существенно повышает приверженность больных к лечению БРА. Именно последнему фактору сегодня уделяется большое внимание при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, вынужденных длительно (в течение всей жизни) применять различные фармакологические препараты.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (или сартаны)
Давайте постараемся разобраться в потоке информации, которую мы получаем, и ответить на следующие вопросы:
— какое значение для клинической практики имеют особенности фармакокинетики и фармако-динамики различных сартанов?
— Существуют ли различия между сартанами в степени снижения артериального давления и влияния на дополнительные показатели, характеризующие АД?
— Существуют ли уникальные, т.е. присущие только определенному сартану свойства, не зависящие от его способности снижать АД?
В настоящее время эта наиболее «молодая» группа гипотензивных средств представлена рядом препаратов, несколько отличающихся друг от друга по механизму действия, фармакокинетическим свойствам.
По химической структуре группа БРА представлена четырьмя подгруппами:
— бифениловые производные тетразола (лозар-тан, ирбесартан, кандесартан);
— небифениловые производные тетразола (тел-мисартан);
— небифениловые нететразолы (эпросартан);
— негетероциклические соединения (валсартан).
Лозартан и кандесартан являются пролекарст-
вами и действуют через свои активные метаболиты, образующиеся после превращения в печени. Остальные препараты являются непосредственно активными формами. БРА различаются также по характеру связывания с рецепторами. Лозартан, валсартан,
ирбесартан, кандесартан, телмисартан действуют на AT-рецепторы как неконкурентные антагонисты ангиотензина II, а эпросартан и тазосартан, напротив, являются конкурентными антагонистами анги-отензина II. Для всех БРA характерна высокая аффинность к AT-рецептору, превышающая таковую ангиотензина II в тысячи раз.
Структурные различия химического строения обусловливают тропность БРA к AT-рецепторам 1-го типа и их препаратоспецифичные органопро-текторные свойства. С практической точки зрения это демонстрирует различную силу БРA по предотвращению разнообразных сердечно-сосудистых осложнений.
Некоторые представители класса обладают дополнительными свойствами: агонизмом к PPAR-y-рецепторам, ответственным за чувствительность периферических тканей к инсулину, урикозурическим эффектом, способностью угнетать симпатическую нервную систему.
Возможно, особенности метаболизма и фармакологии объясняют различия в действии препаратов на организм, обусловливая то, что некоторые эффекты какого-либо отдельного препарата нельзя перенести на группу в целом. Однако уже сегодня на основании результатов крупных клинических исследований можно утверждать, что у всех сартанов имеются общие, классовые эффекты, главным из которых является стабильный и длительный контроль A^ Кроме того, в целом ряде исследований были получены дополнительные AД-независимые орга-нопротективные эффекты: кардиопротекция (LIFE, JIKEI-HEART), нефропротекция (IRMA II, IDNT, MARVAL, RENAAL, DETAIL), нейропротекция (MOSES, ACCESS) и улучшение гликемического контроля (VALUE, LIFE, ALPINE, NAVIGATOR).
В последнее время появились предложения разделить БРA на два поколения. Сартаны первого поколения оказывают влияние только на PAAQ блокируя AТ1-рецепторы. БРA второго поколения отличаются наличием двух механизмов действия (бифункцио-нальностью): блокады РAAС и влияния на рецептор активатора пролиферации пероксисом типа у (Peroxisomeproliferator-activated receptor-у, PPAR-у).
Сартаны, как и все кардиологические средства, на основании результатов клинических исследований получили свои особые ниши применения. В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертензии по диагностике и лечению Ar (2013) отмечены ситуации, в которых назначение сартанов особенно целесообразно.
Какую нишу занимает телмисартан?
Родоначальник второго поколения БРA — телмисартан, первый и единственный из сартанов второго поколения, разрешенный в настоящее время для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Телмисартан — один из наиболее извест-
ных и хорошо изученных препаратов этой группы с широким спектром действия и доказанными орга-нопротективными свойствами, что позволяет применять его для лечения больных с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Препарат обладает высоким селективным сродством к подтипу AT 1-рецепторов ангиотензина II. Телмисартан снижает уровень альдосте-рона в плазме крови, при этом не ингибирует ренин плазмы крови, как иАПФ. Отличная от других БРА химическая структура молекулы телмисартана близка к структуре глитазонов — специфических агонистов PPAR-y, а это предопределяет и особые метаболические свойства препарата — частичную активацию PPAR-y. Доказано, что среди известных БРА телмисартан имеет наибольший активирующий эффект на PPAR-y: в 20 раз больший, чем кандесар-тан, ирбесартан, олмесартан, а также лозартан и его активный метаболит.
В дополнение к значительному снижению АД это может проявиться в улучшении некоторых важных параметров, таких как глюкоза крови, инсулиноре-зистентность, изменения липидного спектра крови и уменьшение риска прогрессирования атеросклероза.
По образному выражению T.W. Kurts et al., «в свете метаанализа, основанного на исследованиях TRANSCEND и PRoFESS, телмисартан может быть представлен как мост в будущее между первой генерацией БРА, действующих преимущественно на АТ1-рецепторы, и новой генерацией БРА, которые будут способны на большее, чем просто ингибиция активности РААС».
По характеру метаболизма телмисартан относится к группе лекарств, которые непосредственно содержат активные метаболиты и не нуждаются в определенной метаболической трансформации. Необходимость таких превращений является потенциальной проблемой при подборе доз для пациентов с нарушением функции печени. С практической точки зрения преимущества в назначении лекарств (перед пролекарством) следует предоставлять пациентам с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, где осуществляется трансформация БРА в активные метаболиты.
Телмисартан получен из активного метаболита лозартана (ЕХР-3174) путем замещения липофиль-ной бензимидазольной группы на имидазольный компонент. Благодаря этому замещению телмисар-тан является наиболее липофильным среди всех БРА и, следовательно, лучше всего глубоко проникает в ткани, обеспечивая как местную (тканевую), так и системную блокаду ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, телмисартан дольше всех в группе БРА блокирует ATI-рецепторы, что приводит к продолжительному снижению АД и превосходству в ор-ганопротективных свойствах у больных с АГ.
Препарат быстро всасывается из пищеварительного тракта, абсолютная биодоступность составляет в среднем 50 %. После приема внутрь пиковая кон-
центрация телмисартана в плазме крови (С ) достигается через 0,5—1 ч. Стабильная концентрация в плазме достигается после 5—7 дней приема, при этом кумуляция препарата после длительного лечения маловероятна.
У телмисартана самый длительный период полувыведения в группе БРА — более 20 ч. Это обеспечивает надежное и круглосуточное снижение АД в течение всего 24-часового интервала, включая самые опасные утренние часы, когда другие препараты уже теряют свою эффективность. Телмисартан не только улучшает контроль АД в течение суток, но и позволяет добиваться положительной динамики суточной кривой АД за счет коррекции ее динамики ночью. Принимая этот препарат, большое число больных имеют шанс перейти из категории non-dipper в категорию dipper, что, в свою очередь, приводит к уменьшению вероятности роста АД в ранние утренние часы, особенно опасного с точки зрения развития мозгового инсульта.
Препарат обладает самой маленькой почечной экскрецией в классе БРА. Так как почками выделяется менее 1—2 % дозы телмисартана, их поражение существенно не влияет на фармакокинетику телмисарта-на. Препарат может применяться в случаях тяжелых нарушений функции почек и у больных, находящихся на гемодиализе, а длительная терапия препаратом способствует долгосрочной ренопротекции.
Опыт применения телмисартана у больных АГ
В эру доказательной медицины особенно важной является обоснованность применения конкретного препарата, полученная в многоцентровых рандомизированных исследованиях, достоверность данных в которых на сегодня является наивысшей, что позволяет врачу ориентироваться в многообразии современного фармацевтического рынка.
Итак, какова доказательная база по телмисартану?
В настоящее время накоплено множество данных, подтверждающих высокую антигипертензив-ную эффективность телмисартана. Наиболее масштабным исследованием по оценке эффективности телмисартана стало исследование ONTARGET — самое большое исследование эффективности БРА в мире. В исследовании проводилась оценка влияния телмисартана, рамиприла и их комбинации на частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов c высоким риском. Показано, что эффективность телмисартана (80 мг) в предотвращении риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта и госпитализации в связи с СН эквивалентна рамиприлу (10 мг), который является золотым стандартом в профилактике осложнений у пациентов группы высокого риска. Эффект оказался независимым от степени снижения АД. В исследовании ONTARGET показана возможность профилактики развития новых эпизодов сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе на фоне лечения телми-
сартаном. Телмисартан показал лучший профиль переносимости, что отразилось на длительности приема препарата [28].
Таким образом, телмисартан — единственный БРА, для которого доказана такая же эффективность в кардиоваскулярной протекции, как для золотого стандарта у больных высокого риска рамиприла. На сегодняшний день доказана возможность использования телмисартана с той же целью, что и рамиприла. Это очень важно для клинической практики, но при этом следует помнить, что в реальной жизни доказанный эффект препарата нельзя переносить на эффект класса.
В исследовании TRANSCEND изучали кардиопро-текторные свойства телмисартана. Конечными точками в исследовании были: смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт и госпитализация по поводу ХСН. Результаты исследования показали, что в группе телмисартана частота неблагоприятных событий составила 15,7 % и была достоверно ниже, чем в группе плацебо, — 17,0 %. Телмисартан продемонстрировал высокую эффективность в снижении сердечно-сосудистой смертности у больных высокого риска с непереносимостью иАПФ. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска у больных АГ. В исследовании TRANSCEND было доказано, что при приеме телмисартана у больных АГ наблюдалось достоверно значимое снижение индекса массы миокарда ЛЖ. Результаты исследования подтверждают целесообразность использования БРА не только у больных с АГ и ГЛЖ для регресса массы миокарда левого желудочка, но и для профилактики ГЛЖ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
Результаты исследований ONTARGET и TRANSCEND послужили основанием для регистрации нового показания к приему телмисартана — снижения риска осложнений у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. В октябре 2009 г. FDA (США) одобрила применение телмисар-тана для снижения риска ИМ, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных старше 55 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, которые не переносят ингибиторы АПФ. Также телми-сартан получил одобрение консультативного научного комитета EMEA (2009 г.) в плане расширения показаний для применения у пациентов с сердечнососудистым риском. Новые показания включают снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: у пациентов с выраженными атеротром-ботическими заболеваниями, то есть при наличии у них в анамнезе коронарного заболевания сердца, инсульта или атеросклероза периферических артерий, и у пациентов с СД 2-го типа с задокументированными органными поражениями.
Спустя месяц в Европе, а потом и в Украине также зарегистрировано новое показание для телми-сартана.
При лечении пациентов, болеющих диабетом 2-го типа и гипертензией одновременно, необходи-
мо назначать много разных препаратов: для снижения артериального давления, стимуляции высвобождения инсулина и/или чувствительности к нему, уменьшения содержания липидов и профилактики осложнений диабета, таких как диабетическое поражение почек. Это снижает приверженность пациентов к лечению. Поэтому препараты, эффективные в отношении двух составляющих данной комбинации, могут значительно упрощать ситуацию для пациента.
Наиболее эффективные агонисты PPAR-y-рецепторов — тиазолидиндионы были одобрены для лечения СД типа 2, однако у препаратов были выявлены побочные эффекты в виде задержки жидкости и увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении больных СД. Телмисартан, благодаря своим уникальным свойствам, способен активировать PPAR-y-рецепторы всего в 2 раза менее активно, чем специфические агонисты этих рецепторов (тиазолидиндионы). В результате телмисартан оказывает выраженное антигипертензивное действие и улучшает метаболические показатели при отсутствии побочных эффектов, присущих тиазолиди-ндионам.
В исследовании PRoFESS было доказано наличие у телмисартана истинных антидиабетических свойств. Применение телмисартана снижало риск развития СД типа 2 на 16 % у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Таким образом, достичь целевого уроня АД можно с помощью огромного количества антигипертензивных препаратов, но если необходима максимально безопасная в метаболическом аспекте терапия, то в этом случае нужно задуматься о назначении БРА — телмисартана.
В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что PPAR-y-рецепторы играют важную роль в процессах атерогенеза. Препараты, повышающие активность этих рецепторов, могут существенно увеличивать чувствительность к инсулину, понижать уровень триглицеридов и риск развития атеросклероза. Антипролиферативные свойства телмисартана могут оказаться полезными в профилактике и лечении микроваскулярных осложнений у больных диабетом, например пролиферативной ретинопатии.
АГ является одной из основных причин развития нефропатии и хронической почечной недостаточности: гиперактивация РААС приводит к поражению почечных клубочков и способствует постепенному развитию гломерулосклероза. В свою очередь, нефропатия существенно усугубляет течение АГ и ухудшает возможности контроля АД. Тесная взаимосвязь патологии почек с кардиоваскулярны-ми проблемами способствует тому, что в структуре причин смерти нефрологических пациентов первое место занимает не собственно почечная недостаточность, а сердечно-сосудистые осложнения.
Терапия сартанами замедляет прогрессирование хронической болезни почек, увеличивая продолжительность додиализного периода и отдаляя насту-
пление терминальной почечной недостаточности, что было убедительно показано в ряде клинических исследований (MARVAL, PRIME, IDNT, DETAIL, PROTECTION и др.).
Одним из наиболее изученных препаратов из группы БРА в отношении возможностей нефропро-текции у больных АГ и СД считается телмисартан. В одном из первых рандомизированных исследований DETAIL (Diabetics Exposedto Telmisartan and EnalaprIL) проводилось сравнение способности телмисартана и эналаприла предупреждать развитие диабетической нефропатии у больных с мягкой и умеренной АГ и СД типа 2. Прогрессирование диабетической нефропатии оценивали по прямому измерению скорости клубочковой фильтрации. Период наблюдения за пациентами составил 5 лет. Результаты исследования DETAIL обнаружили выраженный нефропротективный эффект при приеме телмисартана: лечение этим препаратом приостанавливало прогрессирование диабетической нефро-патии. Частота побочных эффектов (кашель, анги-оневротический отек) при приеме препарата была значительно ниже по сравнению с эналаприлом.
В исследовании VIVALDI (inVestIgate the efficacy of telmIsartan versus VALsartan in hypertensive type 2 DIabetic patients with overt nephropathy) изучалась способность телмисартана и валсартана уменьшать протеинурию у больных СД. Оба препарата практически одинаково уменьшали экскрецию белка у обследуемых пациентов, однако в группе валсар-тана достоверно чаще требовалось добавление к терапии второго антигипертензивного препарата из-за недостаточного снижения АД. В исследовании AMADEO (A comparison of telMisartan versus losArtan in hypertensive type 2 DiabEtic patientswith Overt nephropathy) телмисартан достоверно эффективнее лозартана предотвращал прогрессирование протеинурии у больных АГ с СД типа 2. Исследование INNOVATION (INcipieNtto OVert: AngiotensinII receptor blocker, Telmisartan, Investigation On type 2 diabetic Nephropathy) продемонстрировало, что телмисартан в дозе 40 мг/сут у больных СД способен предотвращать прогрессирование микроальбуминурии в протеинурию. У 21,2 % пациентов, принимавших телмисартан в дозе 80 мг в сутки, микроальбуминурия регрессировала. При этом ренопротективный эффект имел место и у пациентов с исходно нормальным уровнем АД. Данный факт в очередной раз доказывает наличие дополнительных нефропротек-тивных механизмов у телмисартана, напрямую не связанных с его гипотензивным эффектом.
Кроме того, в рамках программы PROTECTION получены следующие данные: в исследованиях PRISMA I и II телмисартан превосходил рамиприл; в исследовании ATHOS телмисартан с гипотиазидом был эффективнее комбинации амлодипин + ГХТЗ у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией; в исследовании TRENDY телмисар-тан улучшал работу сосудистой системы почек и
повышал почечную перфузию лучше рамиприла у больных с нефропатией и сахарным диабетом 2-го типа; в исследовании SMOOTH телмисартан с ГХТЗ превосходил комбинацию валсартан + ГХТЗ у больных сахарным диабетом и ожирением.
Учитывая данные исследований INNOVATION, в которых телмисартан замедлял развитие выраженной нефропатии в дополнение к снижению АД, и VIVALDI, в котором он предотвращал про-грессирование диабетической нефропатии, эффективность телмисартана у больных с выраженной диабетической нефропатией можно считать доказанной, причем исследования TRENDY, DETAIL и INNOVATION продемонстрировали ренопротек-тивный эффект препарата на ранних фазах диабетической нефропатии.
Таким образом, перед врачами Украины открываются новые перспективы в качественном лечении АГ. Препарат телмисартан является одним из наиболее перспективных представителей нового класса анти-гипертензивных препаратов — БРА, которые по праву становятся все более востребованными не только в специализированных лечебных учреждениях, но и в поликлиниках и стационарах широкого профиля.
В целом эффективность терапии, основанной на применении телмисартана, оценена как отличная в 69,3 % случаев, как хорошая — в 22,2 %. Высокая оценка была дана врачами также переносимости данного лекарства — в 86 % случаев отличная, в 9,4 % — хорошая.
Однако не стоит ожидать, что монотерапия телми-сартаном будет эффективной у всех пациентов. Многим больным АГ требуется комбинированная терапия независимо от того, насколько хороши принимаемые ими препараты, поэтому в случае неэффективности монотерапии следует обязательно подключать другие антигипертензивные средства, прежде всего диуретики или блокаторы кальциевых каналов.
Эффективное снижение АД подразумевает индивидуальный подход к выбору препарата, с учетом особенностей и самого препарата, и конкретного пациента, т.е. соответствие препарата конкретной клинической ситуации. Каким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение АД возможно лишь в том случае, если больной захочет и будет его регулярно принимать. Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата. Последний фактор для украинских пациентов часто становится первым. В связи с этим появление так называемых генерических препаратов, соответствующих международным стандартам качества, позволяет снизить затраты на лечение и сделать современную терапию доступной большему числу пациентов. Статистические данные говорят о том, что в Канаде доля генерических препаратов на фармацевтическом рынке составляет более 60 %, в Италии — 60 %, Англии — более 50 %, Франции — около 50 %, Германии и Японии — по 30 %, что в ре-
альной практике повышает доступность современной терапии АГ для широкого круга пациентов.
Несмотря на то, что преимущества снижения АД относятся к таковым, которые лучше всего подтверждены документально в медицине, во всем мире отмечается неудовлетворительный контроль АД среди населения. По-видимому, это связано не с низкой эффективностью лечения, а с трудностями соблюдения режима лечения и недостаточно частым назначением гипотензивных средств.
К сожалению, ингибиторы рецепторов ангиотен-зина II в Украине применяются очень редко: приблизительно у 5,2 % пациентов с артериальной гипертонией в городской популяции и практически не назначаются в сельской местности. Таким образом, большинство врачей и пациентов Украины на практике с препаратами этой группы не сталкивались. В связи с этим мы постарались в статье ответить на закономерные вопросы: что собой представляют препараты этой группы, как они действуют, какими преимуществами и недостатками обладают, кому показаны, как сделать осознанный выбор того или иного препарата?
С позиций клинициста немаловажным условием позитивного отношения к генерику является качество его производства и репутация производителя. На украинском рынке БРА появился первый отечественный телмисартан (Хипотел, производитель «Кусум Фарм», Украина), отвечающий требованиям высокого качества, с доказанной биоэквивалентностью оригинальному препарату. Его производство соответствует стандартам качества EU GMP и пра-
вилам PIC/S. Данный препарат выпускается в дозах 40 и 80 мг, что обеспечивает удобство приема для пациентов.
Выводы и перспективы
Таким образом, учитывая все клинические эффекты телмисартана (Хипотела), мы можем сделать вывод, что препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина являются важной составляющей лечения больных высокого кардиоваскулярного риска. Эффективный контроль АД предусматривает несколько компонентов: кроме эффективного снижения АД, препарат должен хорошо переноситься, а также должна быть высокая степень соблюдения режима лечения и постоянства применения препарата на протяжении всей жизни пациента. Лекарственные средства, обеспечивающее защиту сердечнососудистой системы не только благодаря снижению АД, будут оказывать более выраженный благоприятный эффект, чем препараты, действие которых направлено только на снижение АД. И сегодня у нас есть возможность повысить качество лечения пациентов высокого кардиоваскулярного риска, особенно с АГ в сочетании с метаболическим синдромом или СД, широко применяя Хипотел — качественный, недорогой, хорошо зарекомендовавший себя отечественный препарат из группы блокаторов рецепторов ангиотензина. Характеристики Хипотела делают его оптимальным кандидатом для выполнения данных условий.
Список литературы находится в редакции Получено 12.05.14 ■
