CC BY
218
САРКОПЕНИЯ И ПЕРЕКРЕСТНЫЕ СИНДРОМЫ -ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н.А. Шостак, А. А. Мурадянц, А. А. Кондратов
Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Анаида Арсентьевна Мурадянц [email protected]
Саркопения и перекрестные синдромы, такие как немощность и кахексия, являются важными медико-социальными проблемами ввиду их значительной распространенности и ассоциации с неблагоприятными исходами. В статье рассмотрены вопросы терминологии, классификации и дифференциации саркопении, немощности и кахексии; представлены основные подходы к диагностике, а также различные фенотипы саркопении в виде саркоостеопороза, саркопенического и остеосаркопенического ожирения. Важным достижением в понимании саркопении явилось выделение вторичных форм, ассоциированных с низкой физической активностью, нарушением питания или хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными. Особый интерес вызывает изучение саркопении у больных ревматоидным артритом.
Ключевые слова: саркопения, немощность, кахексия, остеопороз, саркоостеопороз, саркопеническое ожирение, остеосаркопе-ническое ожирение, ревматоидный артрит, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, индекс аппендикулярной тощей массы, минеральная плотность кости, миостатин
DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-3-10-14
SARCOPENIA AND OVERLAPPING SYNDROMES: THEIR VALUE IN CLINICAL PRACTICE
N.A. Shostak, A.A. Muradyantz, A.A. Kondrashov
Acad.A. I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health
of Russia; 1 Ostrovityanovа St., Moscow 117997, Russia;
Sarcopenia and overlapping syndromes, such as decrepitude and cachexia, are important medical and social problems due to their high prevalence and association with unfavorable outcomes. The article describes some issues of terminology, classification and differentiation of sarcopenia, decrepitude and cachexia, main diagnostic principles as well as different sarcopenia phenotypes (like sarco-osteoporosis sar-copenic and osteosarcopenic obesity). Identification of sarcopenia secondary forms associated with low physical activity, eating disorders or chronic illnesses (including inflammatory ones) was an important achievement for better understanding of the disease. Studying of sarcopenia in people with rheumatoid arthritis is a matter of particular interest.
Key words: sarcopenia, decrepitude, cachexia, osteoporosis, sarco-osteoporosis, sarcopenic obesity, osteosarcopenic obesity, rheumatoid arthritis, dual-energy X-ray absorptiometry, appendicular lean mass index, bone mineral density, myostatin
Введение
«Здоровое старение» (healthy aging) — новая глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения, направленная на снижение заболеваемости и сохранение жизненной активности и благополучия в пожилом возрасте. По прогнозам доля лиц в возрасте 60 лет и старше к 2050 г. увеличится более чем вдвое и достигнет 2 млрд человек [1]. Саркопения признана одним из 5 основных факторов риска заболеваемости и смертности лиц старше 65 лет, однако в широкой клинической практике данный синдром остается недооцененным и редко диагностируемым.
Что такое саркопения и как ее диагностировать
Саркопения — это состояние, проявляющееся генерализованной прогрессирующей потерей скелетной
мышечной массы, мышечной силы и работоспособности, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти [2]. Саркопения наблюдается у 30 % людей в возрасте 60 лет и более чем в 50 % случаев у лиц старше 80 лет [3]. Снижение мышечной массы ассоциировано с низкой минеральной плотностью кости (МПК), высоким риском падений и переломов, а также такими метаболическими нарушениями, как ожирение, инсулинорезистентность и артериальная гипертензия [4]. Развитие саркопении характеризуется уменьшением количества и объема миофибрилл (преимущественно за счет снижения количества быстрых мышечных волокон II типа), инфильтрацией их жировой (миостеатоз) и соединительной тканью. Саркопе-ния имеет многофакторную природу и напрямую связана с инволютивными и нейродегенеративными
L 10
МЫШЕЧНАЯ МАССА
МЫШЕЧНАЯ СИЛА
МЫШЕЧНЫЕ ФУНКЦИИ
V Биоимпедансный анализ
V Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
V Компьютерная томография
V Магнитно-резонансная томография
V Динамометрия
V Степень сгибания/ разгибания коленного сустава
V Пиковая скорость выдоха
V PPB-тест (short physical performance battery)
V Определение скорости ходьбы
V Тест «Подъем по лестнице»
V Тест «Встань и иди»
Рис. 1. Методы оценки основных компонентов саркопении (адаптировано из [2])
процессами (снижением регенераторных возможностей сателлитных клеток (стволовых клеток мышечной ткани), снижением числа альфа-мотонейронов спинного мозга, митохондриальной дисфункцией мышечных клеток и т. д.), происходящими при старении [5]. Преобладание катаболических процессов с развитием дисбаланса между синтезом и распадом белков, увеличение выработки воспалительных медиаторов, снижение уровня анаболических гормонов (тестостерон, эстрогены, гормон роста, инсулиноподобный фактор роста, витамин Б и др.) обусловливают характерные для пожилого человека изменения композиционного состава тела в виде снижения мышечной и костной массы с повышением жировой массы или без.
Термин «саркопения» не так давно получил свое распространение в медицине. Впервые он был предложен 1.Н. Яо/епЬе^ в 1989 г. исключительно для описания процесса возрастной потери массы скелетной мускулатуры. И только в 2010 г. под эгидой трех сообществ — Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (Б^ОБОР), Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ББРБК-БЮ) и Международной рабочей группы по саркопении — был принят консенсус, определивший, что такое саркопения и как ее диагностировать [2]. Вместе с тем многие вопросы по методам диагностики и пороговым значениям отдельных показателей саркопении, лечебным и превентивным вмешательствам остаются открытыми. Активно обсуждаются вопросы дифференциации саркопении с другими перекрестными синдромами, такими как немощность (хрупкость) и кахексия, их роль и значение в клинической практике.
Диагноз саркопении устанавливается при наличии сниженной мышечной массы в сочетании по крайней мере с 1 из 2 критериев — низкой мышечной силой и/или нарушением мышечной функции [2]. При наличии всех 3 критериев говорят о тяжелой степени саркопении, только 1 — о пресаркопении. Методы оценки саркопении представлены на рис. 1. Как и при остеопо-розе, «золотым стандартом» в количественном определении мышечной массы является двухэнергетическая
рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) с использованием дополнительной программы «Все тело» [6]. Наряду с определением МПК исследуются такие компоненты состава тела (в % и абсолютных значениях), как жировая и безжировая (тощая) масса тела, содержание минерального компонента костной ткани. Саркопению диагностируют на основании подсчета индекса аппендикулярной тощей массы (ИАТМ), который определяется по соотношению суммарной тощей массы верхних и нижних конечностей (кг) к росту (м2). Значения ИАТМ < 7,26 кг/м2 у мужчин и < 5,45 кг/м2 у женщин указывают на наличие саркопении [3]. Б^ОБОР в 2010 г. также был предложен алгоритм диагностики саркопении, в основе которого лежит определение скорости походки, в зависимости от значений которой в дальнейшем проводится динамометрия или ДРА с определением мышечной силы и массы (рис. 2). У лиц моложе 65 лет применение алгоритма возможно при наличии факторов риска.
Возраст > 65 лет
J
I
t
Определение скорости ходьбы
t
Г
Измерение силы
кисти (динамометрия)
Снижена
Определение мышечной массы (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)
I
САРКОПЕНИЯ
Рис. 2. Алгоритм диагностики саркопении (EWGSOP, 2010)
Перекрестные синдромы
Немощность (хрупкость, старческая астения) — клинический синдром индивидуальной уязвимости (беспомощности), сопровождающийся снижением физической и функциональной активности различных систем, адаптационного и восстановительного резерва. Немощность ассоциируется с полиморбидностью, когнитивными расстройствами, психологической и социальной дезадаптацией, повышенной смертностью [7]. Определяется немощность при наличии не менее 3 из 5 следующих критериев: медленная скорость ходьбы, сниженная сила кистей по данным динамометрии, непреднамеренная потеря веса (не менее чем на 4,5 кг за последний год), низкая физическая активность, слабость [8].
Кахексия представляет собой сложный метаболический синдром, обусловленный влиянием основного заболевания, и характеризуется снижением массы тела, мышечной массы с потерей жировой массы или без. Основными критериями кахексии являются: снижение веса > 5 % в течение 12 мес и индекса массы тела (ИМТ) < 20 кг/м2. Дополнительные критерии включают: снижение мышечной силы, снижение индекса тощей массы, утомляемость, анорексию, изменения лабораторных показателей крови — снижение альбумина (< 3,2 г/дл), анемия (гемоглобин < 12 г/дл), повышение воспалительных маркеров (С-реактивный белок > 5,0 мг/л, уровень интерлейкина-6 > 4,0 пг/мл) [9]. Для установления диагноза кахексии необходимо наличие основных критериев и не менее 3 дополнительных.
Таким образом, саркопения является одним из ком -понентов немощности и кахексии, но может существовать и как самостоятельный синдром. В этом случае саркопения выступает грозным предиктором данных состояний, требующим особого внимания и коррекции.
Вторичная саркопения
В настоящее время термин «саркопения» получил более широкое толкование и перестал рассматриваться как сугубо гериатрическая проблема. В зависимости
от причины выделяют первичную (возрастассоци-ированную) и вторичную саркопению [2]. Вторичная саркопения может быть обусловлена низкой физической активностью, нарушением питания и хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными (рис. 3). Недавние исследования показали высокую распространенность саркопении среди пациентов с онкологическими заболеваниями (15—50 %), печеночной недостаточностью (30—45 %) и больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (60—70 %) [4, 10]. Саркопения является важным прогностическим показателем общей выживаемости больных с солидными опухолями [11], в том числе после оперативных вмешательств. Концепция саркопении активно изучается при хронической сердечной недостаточности [12], хронической обструктивной болезни легких, хронической почечной недостаточности [10, 13].
Особый интерес вызывает изучение саркопении у больных ревматоидным артритом (РА). РА является одним из наиболее тяжелых хронических иммуно-воспалительных заболеваний суставов, приводящих к ранней инвалидизации и высокому риску преждевременной смерти. Костно-мышечные потери при РА в виде остеопороза и саркопении (или кахексии) обусловливают высокий риск падений и переломов, что значительно ухудшает течение и прогноз болезни. По данным оригинального исследования С.Е. Мясоедо-вой и соавт. [14], представленного в текущем номере журнала, у больных РА женского пола наблюдается статистически значимое снижение мышечной массы и МПК в шейке бедра, а также более частое выявление саркопении по сравнению с женщинами без РА. В нашем исследовании композиционного состава тела [15] было также выявлено значимое снижение ИАТМ у больных РА по сравнению с контрольной группой при отсутствии различий между группами по жировой массе. Снижение тощей массы значимо коррелировало с МПК бедренной кости и поясничного отдела позвоночника (r = 0,3), ИМТ (r = 0,5), силой сжатия кистей
Низкая физическая активность
Хронические заболевания
Нарушения питания
Рис. 3. Причины вторичной саркопении (адаптировано из [2]) 12
(г = 0,4), рентгенологической стадией РА (г = —0,4) и значениями общего белка (г = 0,5).
Фенотипы саркопении
Саркопения редко существует изолированно и обычно сочетается с другими нарушениями состава тела — сниженной костной массой (саркоостеопороз или остеосаркопения), повышенной жировой массой (сар-копеническое ожирение), либо и тем и другим (остео-саркопеническое ожирение). Как показано в статье С.Е. Мясоедовой и соавт., данные фенотипы также характерны для больных РА [14].
Сочетание саркопении и остеопороза представляет собой опасный дуэт, так как вдвое увеличивает риск переломов и преждевременной смерти пациентов [16]. В ряде исследований показано, что значения мышечной массы конечностей достоверно ниже у женщин с остеопорозом, чем в группе с нормальной МПК [15, 17]. Выявлена положительная связь между снижением мышечной массы и МПК у женщин в постменопаузе. Развитие саркопении отмечено у 50 % женщин с остеопорозом и у 25 % женщин с остеопенией [17]. Саркопения и остеопороз имеют общие патофизиологические механизмы развития, факторы риска, подходы в диагностике и лечении, что позволяет думать о возможной взаимосвязи этих состояний. Согласно последним данным, костно-мышечное взаимодействие осуществляется с помощью биологически активных веществ, продуцируемых костной и мышечной тканью, которые в будущем могут стать потенциальными биомаркерами и мишенями для таргетной терапии [18]. Одним из активно изучаемых миокинов является миостатин, выработка которого усиливается при иммобилизации, инфекциях, травме и других патологических состояниях [19]. Миостатин подавляет рост и дифференцировку мышечной ткани, а также обладает антиостеогенным действием. В настоящее время ведутся экспериментальные и клинические исследования по использованию ингибиторов миоста-тина в лечении саркопении и остеопороза [19].
Саркопеническое и остеосаркопеническое ожирение — наиболее неблагоприятные сложные метаболические
нарушения, развитие которых ассоциируется с высоким уровнем коморбидности, кардиоваскулярного риска и смертности [20]. Саркопеническое ожирение повышает на 23 % риск развития кардиоваскулярных заболеваний и на 42 % риск застойной сердечной недостаточности по сравнению с лицами, не страдающими ожирением и саркопенией [21]. В одном из исследований было продемонстрировано 8-кратное повышение риска метаболического синдрома, артериальной ги-пертензии и дислипидемии у лиц, имеющих саркопе-ническое ожирение [20]. Саркопения и ожирение обладают взаимоусугубляющим действием: саркопения приводит к снижению физической активности и как следствие — к увеличению жировой массы, тогда как развитие ожирения сопровождается повышением продукции провоспалительных цитокинов, нарушением регуляции секреции лептина и адипонектина, снижением чувствительности мышц к инсулину, что еще больше усугубляет саркопению. Недавний метаанализ показал 24 % увеличение риска смерти от всех причин у лиц, страдающих саркопеническим ожирением, особенно у мужчин, по сравнению с пациентами без данных нарушений [22].
Заключение
Таким образом, саркопения и перекрестные с ней синдромы являются важными клиническими проблемами в силу их значительной распространенности и ассоциации с неблагоприятными исходами. Усилия по снижению риска заболеваемости и смертности населения должны быть сосредоточены не только на профилактике ожирения, но и на сохранении и увеличении мышечной массы и силы. С учетом актуальности проблемы принято решение о внесении саркопении в Международную номенклатуру и классификацию болезней следующего издания. Дальнейшее изучение процессов костно-мышечного и жирового взаимодействия является перспективным научным направлением, которое позволит разработать новые терапевтические стратегии, более действенные меры профилактики и лечения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Всемирный доклад о старении и здоровье. ВОЗ, 2016http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/186463/10/9789244565049_rus. pdf. [World report on aging and health. WHO, 2016 http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/186463/10/9789244565049_rus. pdf. (In Russ.)].
2. Cruz-JentoftA. J., BaeyensJ. P., BauerJ. M. etal. Sarcopenia: European consensus
on definition and diagnosis: report of the European Working Group
on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39(4):412-23.
3. Baumgartner R.N., Koehler K.M., Gallagher D. et al. Epidemiology
of sarcopenia among theelderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147(8):755-63.
4. Peterson S. J, Braunschweig C.A. Prevalence of Sarcopenia and Associated Outcomes in the Clinical Setting. Nutr Clin Pract 2016;31(1):40-8.
5. Yakabe M., Ogawa S., Akishita M. Clinical Manifestations and Pathophysiology
of Sarcopenia. RNA and Transcription 2015;1(2):10-7.
6. Messina C., Monaco C.G., Ulivieri F.M. et al. Dual-energy X-ray absorptiometry body composition in patients with secondary osteoporosis. Eur J Radiol 2016;85(8):1493-8.
7. Dodds R.M., Sayer A.A. Sarcopenia, frailty and mortality: the evidence is growing. Age Ageing 2016;45(5):570-1.
8. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J. et al. Frailty in Older Adults: Evidence
for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med 8м2001;56(3):М146-56.
9. Evans W.J., Morley J.E., Argiles J. et al. Cachexia: a new defenition. Clin Nutr 2008;27(6):793-9.
10. Kizilarslanoglu M.C., Kuyumcu M.E., Yesil Y, Halil M. Sarcopenia
in critically ill patients. J Anesth 2016;30(5):884-90.
11. Shachar S.S., Williams G.R., Muss H.B., Nishijima T. F. Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: A meta-analysis and systematic review. Eur J Cancer 2016;57:58-67.
12. Collamati A., Marzetti E., Calvani R.
et al. Sarcopenia in heart failure: mechanisms and therapeutic strategies. J Geriatr Cardiol 2016;13(7):615-24.
13. Hirai K., Ookawara S., Morishita Y. Sarcopenia and Physical Inactivity in Patients With Chronic Kidney Disease. Nephrourol Mon 2016;26;8(3):e37443.
14. Мясоедова С.Е., Рубцова О.А., Мясоедова Е. Е. Композиционный состав тела и минеральная плотность кости
у женщин при ревматоидном артрите. Клиницист 2016;10(3):41-6.
15. Shostak N.A., Muradyants A. A., Kondrashov A.A. et al. Sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis. J Frailty Aging 2014;3(1):61.
16. Crepaldi G., Maggi S. Sarcopenia and osteoporosis: а hazardous duet. J Endocrinol Invest 2005;28(10 Suppl):66-8.
17. Walsh M.C., Hunter G.R., Livingstone M.B. Sarcopenia
in premenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and
normal bone mineral density. Osteoporos Int 2006;17(1):61—7.
18. Kawao N., KajiH. Interactions between muscle tissues and bone metabolism. J Cell Biochem 2015;116(5):687-95.
19. Kaji H. Effects of myokines on bone. Bonekey Rep 2016;5:826.
20. Choi K.M. Sarcopenia and sarcopenic obesity. Korean J Intern Med 2016;31(6): 1054-60.
21. Wannamethee S.G., Atkins J.L. Muscle loss and obesity: the health implications of sarcopenia and sarcopenic obesity. Proc Nutr Soc 2015; 74(4):405-12.
22. Tian S., Xu Y. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Geriatr Gerontol Int 2016;169(2): 155-66.
L 14
