Саркома Капоши у больного хронической почечной недостаточностью на фоне лечения методом хронического гемодиализа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

ISSN 1561-6274. Нефрология. 2002. Том 6. №3.

© А.Н. Васильев, А.А. Кисина, Н.Г. Михеев. Н.В. Васильева, Ю.О. Котовой, Е.М. Костерева, 2002 УДК 616.61-008.64-036.92-085.38-06:616-006.304

А.Н. Васильев, А. А. Кисина, Н.Г. Михеев, Н.В. Васильева, Ю.О. Котовой, Е.М. Костерева

САРКОМА КАПОШИ У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА

A.N. Vasiliev, A.A.Kisina, N.G.Mikheev, N. V. Vasilieva, Yu. О. Kotovoy, E. M. Kostereva

KAPOSI'S SARCOMA IN A CHRONIC RENAL PATIENT AGAINST THE BACKGROUND OF CHRONIC HEMODIALYSIS TREATMENT

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра дерматологии и венерологии Санкт-Петербургского государственного меди цинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия

Ключевые слова: Саркома Капоши, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ. Key words: Kaposi's sarcoma, chronic renal failure, hemodialysis.

В последние годы в мире вырос интерес исследователей к саркоме Капоши, ранее считавшейся достаточно редкой опухолью, которая развивается преимущественно у пожилых мужчин и характеризуется длительным многолетним течением. Успехи современной иммунологии позволили выявить и изучить новую болезнь - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), характерным проявлением которого является саркома Капоши с быстрым прогрессировани-ем, генерализацией и летальным исходом.

Впервые заболевание было описано и выделено в самостоятельную нозологическую форму австро-венгерским дерматологом Капоши в 1872 г. В первоначальном названии «идиопати-ческая множественная пигментная саркома кожи» автор впоследствии заменил определение «пигментная» на «геморрагическая», что было обусловлено характерными сосудистыми изменениями в опухоли, телеангиоэктазиями и кровоизлияниями, определяющими ее цвет. Капоши также пересмотрел сам термин «саркома», заменив его на «саркоид», чем отразил способность узлов опухоли к самостоятельному регрессу, не свойственному истинным саркомам. Представления о природе этого заболевания развиваются и в настоящее время. Это нашло отражение в появлении множества новых названий болезни. Тем не менее, ни одна из существующих гипотез развития болезни не

может считаться исчерпывающей, поэтому заболевание продолжает носить то название, которое дал ему сам автор - «идиопатическая множественная пигментная саркома кожи», или - по имени автора - «саркома Капоши» [2].

Этиология заболевания до настоящего времени остается неясной. Имеются косвенные данные, позволяющие предположить причастность нескольких вирусов к возникновению саркомы Капоши. Это, прежде всего, вирусы группы Herpes: вирусы Эпштейна- Барра, цитомегало-вирус и его ассоциации с вирусами Herpes simplex первого и второго типа, а также вирус Т-клеточного лейкоза человека. Так, ДНК и РНК вируса цитомегалии, а также вирус - специфические антигены часто обнаруживаются в клетках саркомы Капоши и некоторых раковых опухолей человека. Наличие высокого титра антител к цитомегаловирусу в сыворотке крови больных саркомой Капоши не позволяет опровергнуть их причинную взаимосвязь. Обсуждается возможность генетической предрасположенности к данному заболеванию. В последние годы появляется все больше данных о роли вторичных иммунных нарушений в возникновении ряда опухолей человека, в том числе -саркомы Капоши. Соматические заболевания и состояния, характеризующиеся глубоким угнетением гуморального и клеточного иммунитета, предполагают возможность развития других им-

мунозависимых заболеваний, в том числе-саркомы Калоши [3, 4],

Большинство исследователей относит саркому Капоши к заболеваниям системы фагоцитирующих мононуклеаров. Оно характеризуется пролиферацией эндотелиоцитов кровеносных и лимфатических капилляров. Системность этого процесса в настоящее время не вызывает сомнений. Саркома Капоши встречается почти повсеместно, преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 80 лет. Наиболее частым проявлением болезни является поражение кожных покровов. Возможно поражение кожи и слизистых оболочек любой локализации, однако типично расположение высыпаний на коже нижних конечностей. Характерным для заболевания является многоочаговость, распространенность и симметричность. Субъективно больных иногда беспокоит боль, ломота, жжение в узлах и инфильтратах, усиливающаяся при физическом напряжении. Боли могут быть постоянными или пароксизмальными, лишающими сна и приводящими к нетрудоспособности. Возможно появление зуда и отечности конечности, парес-тезий. Чаще всего встречаются сосудистые пятна, узелки, бляшки, узлы и опухоли. Высыпные элементы обычно имеют красновато-синюш-ный или красновато-бурый цвет. Пятна бывают величиной от чечевицы до десятикопеечной монеты. Постепенно увеличиваясь, они могут достигать в диаметре 2-5 см. Поверхность пятен обычно гладкая, при диаскопии они не исчезают. Число их в начале болезни невелико, но постепенно увеличивается, достигая нескольких десятков и более.

Относительно ранним проявлением могут быть узелки сферической или полусферической формы, плотноэластической консистенции, размерами от чечевицы до горошины. Они имеют неровную поверхность, располагаются изолированно, сгруппированно, могут сливаться в большие узлы или бляшки, центральная часть которых принимает склеродермоподобный вид.

Из первичных и ранних элементов (пятен и узелков) формируются инфильтративные бляшки и опухолевидные образования. Они рельефно выстоят над окружающей кожей, имеют неровную поверхность («апельсиновая корка») и плотноэласгическую консистенцию. Для саркомы Капоши характерны плоские инфильтраты, которые располагаются не только поверхностно, но распространяются и на подлежащее ткани. Узлы при саркоме Капоши не способны к безграничному увеличению, как это

свойственно многим злокачественным опухолям, в частности, лимфомам. Однако у пациентов, получавших массивную иммуносупрессивную терапию, узлы быстро увеличиваются до величины грецкого ореха. Опухоли, как правило, располагаются изолированно, нередко сливаясь в объемистые, бугристые образования, которые могут изъязвляться. В результате распада опухоли образуются глубокие язвы с резко очерченными краями. Дно таких язв имеет бугристость, покрыто кровянисто-некротическим налетом, У отдельных больных в терминальной стадии язвы распространяются глубоко в подкожную клетчатку и осложняются кровотечением из эрози-рованных кровеносных сосудов [2].

Наряду с типичными элементами у больных саркомой Капоши наблюдаются петехиально-пурпурозные элементы со вторичным отложением гемосидерина. Геморрагии развиваются в области очагов поражения и на здоровой коже.

Еще одним важным проявлением саркомы Капоши является отек кожи. В начале заболевания отек может быть непостоянным. Отечная кожа сначала не меняет своей обычной окраски, но по мере развития болезни приобретает синюшно-багровый, темно-фиолетовый или аспидный цвет. Отек и разрастание соединительной ткани приводят к увеличению плотности пораженной кожи, так что она не захватывается в складку, кажется плотно спаянной с подлежащими тканями. Поверхность кожи первоначально гладкая приобретает бугристость, покрывается папилломатозными и бородавчатыми гиперкератотическими разрастаниями бурого и даже черного цвета, между которыми возникают болезненные эрозии, издающие резкий неприятный запах. Более глубокие язвы обильно выделяют лимфу. Объем конечностей может увеличиться в 1,5-2 раза. Многие авторы объясняют отек лимфостазом, связанным с основным опухолевым процессом. При саркоме Капоши наблюдается как новообразование, так и расширение кровеносных и лимфатических сосудов, что может сопровождаться появлением лимфангиомоподобньгх образований на тыле кистей и стоп.

В терминальной стадии болезни обнаруживается лимфоаденопатия, что считается неблагоприятным признаком.

Саркома Капоши - системное заболевание, при котором в стадии диссиминации наблюдается не только поражение кожи и подкожной клетчатки, но и практически всех внутренних органов. Чаще всего очаги саркомы Капоши

возникают в пищеварительном тракте, дыхательных путях, поверхностных и глубоких лимфоузлах, особенно ретроперитонеальных и мезентериальных. Значительно реже обнаруживается поражение почек, печени, надпочечников, яичек, головного и спинного мозга; еще реже - сердца и эндокринных желез. Лишь у 10% больных саркомой Капоши наблюдаются объективные и субъективные признаки поражения внутренних органов: боли, перфорация желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечное кровотечение в результате изъязвления узлов. Описаны поражения костей [7].

Продолжительность жизни больных с саркомой Капоши в значительной мере зависит от наличия поражения внутренних органов. При их наличии продолжительность жизни больных составляет 7-12 месяцев, без них- от 5 до 8 лет и более.

Клинические проявления болезни очень многообразны. Выделяют 3 основных формы течения саркомы Капоши: острую, подострую и хроническую. Высокая частота заболеваемости саркомой Капоши среди лиц, длительно получавших иммуносупрессивную терапию по поводу других заболеваний, а также клинические особенности течения саркомы у этой категории больных, позволили выделить еще одну форму болезни - иммуносупрессивную.

Острая форма болезни характеризуется прогрессирующим течением, выраженной общей интоксикацией и высокой лихорадкой, генерализованным поражением кожного покрова с наличием множественных узелково-узловатых и опухолевидных образований на конечностях, лице, туловище. Часто наблюдаются поражения лимфатических узлов и внутренних органов. Встречается либо у очень молодых, либо у очень пожилых людей. Быстрая генерализация процесса, нарастание симптомов интоксикации и кахек-сии служат причиной смерти больных в ближайшие месяцы от начала заболевания. Срок жизни таких больных колеблется от 2 месяцев до 2 лет. Эта форма течения встречается приблизительно у 10% больных саркомой Капоши.

Подострая форма характеризуется менее быстрым и не столь злокачественным течением. Генерализация кожных высыпаний встречается реже, а длительность заболевания без лечения может достигать 2-3 лет от момента появления первых клинических признаков.

Хроническая форма - относительно доброкачественная, с медленным течением, постепенным прогрессированием кожных поражений в виде

пятнисто-узелковых и бляшечных высыпаний. Длительность заболевания достигает 8-10 лет.

Иммуносупрессивная форма - острая, чрезвычайно злокачественная, возникающая на фоне массивной терапии иммунодепрессантами ранее существовавших заболеваний. Она имеет ряд клинических особенностей, отличающих ее от острой формы: характерное внезапное появление множественных узелковых образований, быстро увеличивающихся в размерах и превращающихся в опухоли, редкость пятнистых и бляшечных высыпаний, стремительное прогрес-сирование процесса, частое поражение внутренних органов, резистентность к проводимой терапии. Клинические проявления могут напоминать капиллярную гемангиому («пиогенную» гранулему) и некоторые другие сосудистые опухоли [5].

Патоморфология саркомы Капоши, как и ее клинические проявления отличаются многообразием, обусловленным не только стадийностью патологического процесса, но и клинико-анатомическими особенностями каждого наблюдения, затрудняющими раннюю диагностику заболевания. Однако, по мнению большинства исследователей, для гистологической картины саркомы Капоши характерны два кардинальных признака, которые являются опорными в постановке диагноза: беспорядочное новообразование сосудов и пролиферация веретенообразных клеток.

О роли иммунологических нарушений в патогенезе болезни Капоши свидетельствуют работы ряда авторов, которые установили снижение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Наиболее существенные нарушения у больных саркомой Капоши обнаружены в субпопуляциях Т-лимфоцитов, выявляемых с помощью моноклональных антител, и соотношением между ними - выявлено резкое снижение количества Т-хелперов (СЭ4); которое приводит к изменению соотношения СЭ4|С08, вплоть до полного исчезновения в крови субпопуляции С04 [3, 6].

В лечении саркомы Капоши существовали различные периоды: рентгенотерапии, применения препаратов мышьяка, антибиотиков, хирургического лечения, химиотерапии. В настоящее время некоторые виды лечения представляют чисто исторический интерес. Лучевая терапия утратила свою ведущую роль в лечении саркомы Капоши. Самостоятельно она применяется лишь при наличии одиночных узелково-опухолевидных очагов поражения.

Рис.1. Поражение лица саркомой Капоши. (Больной Б.,51 г., до лечения)

Рис,2. Поражение носа саркомой Капоши. (Больной Б.,51 г., до лечения)

Рис.3. Больной Б. после курса лечения проспидином и местной рентгенотерапии на фоне хронического гемодиализа.

Рис.4. Регресс опухолевых поражений носа у больного Б, после курса лечения проспидином и местной рентгенотерапии на фоне хронического гемодиализа.

11рименение цитостатиков - самый молодой из методов лечения болезни. Среди многообразия цитостатических средств, использующихся в настоящее время, одним из наиболее эффективных в лечении саркомы Капоши является отечественный препарат проспидин. Он является производным ди-бегахлорэтиламина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 100-200 мг в сутки, доводя общую дозу до 3-4 г. Наряду с хорошей переносимостью, в большинстве случаев он позволяет добиться ремиссии и приостановить прогрессирование болезни на продолжительное время. Тем не менее, полного исчезновения морфологических изменений, характерных для болезни Капоши, не происхо-

дит даже при достижении клинической ремиссии, что лежит в основе рецидивов. Устойчивость к препарату при повторных курсах развивается сравнительно медленно. Для повышения эффективности повторных курсов цитостатической терапии применяется полихимиотерапия, базирующаяся па сочетаниом использовании нескольких противоопухолевых препаратов с различными механизмами действия [], 2].

Прогноз саркомы Капоши при подострой, острой и иммуносупрессивной формах заболевания остается неблагоприятным, однако своевременная диагностика и адекватное лечение могут значительно продлить жизнь больных.

Наблюдаемый нами больной является примером развития ряда дерматозов (лекарственная токсикодермия, распространенный себорейный дерматит и имммунозависимая форма саркомы Капоши) на фоне иммунодефицита.

Больной Б. 51 года о болезни почек у себя знает в течение 30 лет. В 1971 г. он перенёс острый правосторонний паранефрит в результате переохлаждения, по поводу чего лечился оперативным путём. В послеоперационном периоде регулярно регистрировали умеренную протеинурию, мочевой синдром. Впервые отмечена артериальная гипертензия. Находился под наблюдением нефролога с диагнозом: хронический гло-мерулонефрит (ХГН). Нефробиопсия не проводилась. Сопутствующая патология была представлена ИБС, стенокардией II функционального класса. В 1996 г. у больного был выявлен сахарный диабет II типа. До 2000 г. пациент получал гипотензивную и антианги-нальную терапию, сахароснижающие препараты. Ухудшение течения почечной патологии произошло в феврале 2000 г. после лечения антибиотиками инфицированного бурсита правого коленного сустава. Зарегистрировано обострение ХГН и впервые отмечена азотемия (креатинин сыворотки крови - 0,5 ммоль/л). В результате стационарного обследования в марте 2001 г. поставлен диагноз ХГН, диабетический гломерулос-клероз, ХПН-П Б ст. Запланировано лечение активными методами. В период подготовки к гемодиализу у больного отмечено появление лихорадки неясной этиологии с болями в суставах, нарастанием анемии, азотемии (креатинин - 1,5 ммоль/л). Отмечались отеки лица и конечностей. Проведенное обследование не внесло ясности в понимание причин лихорадочного состояния. Однако на фоне проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапии состояние пациента улучшилось, уровень азотемии снизился (креатинин -0,5 ммоль/л). В июне 2001 г. при постоянном субфебрилитете у больного на коже лица, туловища, конечностей появились пятнисто-узелковые высыпания, которые рассматривались как лекарственная токсикодермия. Было выполнено иммунологическое обследование для определения иммунологического статуса и поиска аллергенов. Выявлен вторичный иммунодефицит. Зарегистрировано резкое снижение уровня Т-лим-фоцитов в крови с преимущественным дефицитом С04 (С04|С08=0,8). Выявлена поливалентная сенсибилизация ко многим медикаментозным аллергенам. На основании этих данных проведена коррекция базисной гипотензивной и антиангинальной терапии больного. В целях иммунокоррекции рекомендовано лечение им-мунофаном, ронколейкином, Т- активином.

На фоне приема сердечно-сосудистых, гипотензивных, иммунокорригирующих препаратов явления ток-сикодермии наросли, сопровождались астмоидным бронхитом и ангионевротическим отеком. Ухудшение кожного процесса проявилось в развитии универсального эритемосквамозного поражения кожи лица, верхней части шеи, подмышечных, локтевых, паховых складок (рис. 1). Пациента беспокоил озноб, повышение температуры, кожный зуд, отечность лица. Состоя-

ние было расценено как генерализованный себорейный дерматит, приведший к частичной эритродермии. Больному были отменены иммунокорригирующие препараты, назначено лечение кортикостероидами. пересмотрена терапия артериальной гипертензии. После проведения гемосорбции и плазмофереза улучшения не отмечено. Выявлено воспаление мягких тканей в области подключичного катетера. У больного появилась гектическая лихорадка, гепатоспленомегалия с синдромом цитолиза (АлАТ-16 ммоль/чхл), палочкоядерный сдвиг в формуле крови на фоне нарастания анемии (эритроциты-2,6x10'2/л, гемоглобин -76 г/л, лейкоциты - 4,1х10'/л, э-7%, п-10%, с-71%, л-9%, м-8%, СОЭ-65мм/ч). Начато лечение антибиотиками. Бактериологическое исследование крови в ходе антибактериальной терапии роста флоры не выявило, однако клинически состояние было расценено как септицемия. Причиной развития сепсиса явилось инфицирование кожи и мягких тканей в области подключичного катетера. После удаления катетера проводилась массивная антибактериальная терапия (суммарно пациент получил цефабола -7 г в/в, таривида -1600 мг в/в, ванкомицина -3,5г в/в), начато лечение гемодиализом, что обеспечило мощный дезинтоксикаци-онный эффект, позволивший вывести пациента из критического состояния. Проявления токсикодермии и себорейного дерматита регрессировали в течение первых 5 сеансов гемодиализа, однако на этом фоне отчетливо выявились опухолевидные элементы в области лица, имевшие место и ранее (рис. 2). Появление свежих высыпаний на твердом нёбе - сиреневых пятен, темно-сиреневых бугристых папул на голенях и стопах, отчетливое их сосудистое происхождение, наличие выраженного иммунодефицита, подтвержденного лабораторными данными, позволило предположить наличие у больного саркомы Капоши, текущей по иммуносуп-рессивному типу. В результате произведенной биопсии высыпных элементов с голени и лица диагноз саркомы Капоши был подтвержден гистологически.

Описание препарата и пато1 истологическое заключение. Макроскопически: биоптат кожи размерами 241x0,4см. На разрезе в толще ее темно-серый очаг размерами 0,7x0,4 см.

Микроскопически: окраска - гематоксилин и эозин.

В сетчатом слое кожи имеется очаг, состоящий из неоднородных, частично сливающихся узелков, образованных сосудистыми полостями и овальными или ве-ретенообразными клетками и коллагеновыми волокнами. В этих клетках изредка встречаются митозы. Отложение пигмента не обнаружено. Патоморфо-логический диагноз: саркома Капоши.

На фоне регулярного гемодиализа отмечен частичный регресс саркомы Капоши, улучшение общего состояния пациента. Назначена химиотерапия проспидином в дозе 100 мг в/м через день, в суммарной дозе 3 г препарата.^ Препарат вводили после проведения сеанса гемодиализа. На фоне химиотерапии больной также получал фокусную рентгенотерапию на опухоль в области носа (25,8 Гр) и левой щеки (20 Гр). Получен отчетливый клинический результат без выраженных побочных эффектов (рис. 3-4). Пациент выписан на амбулаторное лечение.

Состояние больного в настоящее время расценивается как удовлетворительное. Отмечено повышение уровня гемоглобина в крови (НЬ-90 г/л). Зарегистрировано повышение иммунорегуляторного индекса (CD4|CD8=1,0). Пациент продолжает получать лечение бикарбонатным гемодиализом в амбулаторном режиме 13,5 часов в неделю. KT/V=1,2 (Daugirdas2), Отмечена тенденция к началу восстановления мышечной и жировой массы. Достигнута социальная реабилитация - пациент продолжил работу.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Досычев Е.А., Левин А.О., ТимоховскийЮ.А. Регионарная перфузия проспидином в терапии ангиосаркомы Калоши.- Вестник дерматологии и венерологии- М.: Медицина, 1977 - 9- С. 62-64,

2. Каламкарян A.A., Акимов 8. Г.. Казанцева И.А. Саркома Калоши, - Новосибирск: Наука, 1986. - 111 с.

3. КадагИдэеЗ.Г., Капамкарян А. А,, Керимов С . Г. и др. Иммунологические и иммуногенетические исследования при саркоме Капоши,- Вестник дерматологии и венерологии- М.: Медицина, 1967 - 11 - С. 15 - 19.

4. Казанцева И.А. Саркома Капоши (патоморфология, эпидемиология, связь с иммунодепрессией, факторы риска).- Архив патологии, 1983 - 8 - С. 12 - 19

5. Чубарь О.В. Сравнительная характеристика иммуно-супрессивной и классической форм саркомы Капоши; особенности лечения проспидином, тимогеном и эпиталамой ом, -Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. - С.- Петербург, 1996 г.

6. Шапошников O.K., КарачуноваТ.Н. Иммунологические аспекты болезни Капоши,- Вопросы онкологии - 1985 -T.XXXI

- 12-С.18-23.

7. Шапошников O.K., Родионов А.Н, Висцеральные поражения при ангиоретикулезе Капоши и влияние на них терапии проспидином. - Вестник дерматологии и венерологии

- М.: Медицина, 1977- 7 - С. 49-52.

Поступила в редакцию 23.05.2002 г.