CC BY
124
Саркоидоз как проблема в гинекологии
А.А. Визель, А.Ю. Степанов
Значимость влияния саркоидоза на здоровье женщины и ее способность к рождению ребенка определяется эпидемиологией этого заболевания: 2/3 больных на момент постановки диагноза моложе 40 лет [1]; при этом женщин среди заболевших -53% в Литве, 69,5% в Венгрии [2], 62,3% в России [3], 75% в Испании [4]. Не менее важен тот факт, что узловатая эритема встречается как самостоятельный синдром у беременной женщины и в то же время служит проявлением острого течения саркоидоза -синдрома Лефгрена. Кроме того, такой показатель активности саркоидо-за, как уровень ангиотензинпревраща-ющего фермента (АПФ) в сыворотке крови неинформативен при беременности - оба состояния сопровождаются его увеличением [5]. Все это затрудняет своевременную диагностику саркоидоза у женщин.
Влияние саркоидоза на детородную функцию женщины складывается из следующих факторов:
• снижение респираторной функции с развитием гипоксемии;
• поражение детородных органов и молочных желез;
• поражение эндокринной системы с нарушением детородной функции;
• влияние беременности на течение саркоидоза;
• влияние саркоидоза на течение беременности;
• влияние терапии саркоидоза на женщину и плод;
• поражение саркоидозом других органов и систем, создающее угрозу здоровью женщины и плода;
Александр Андреевич Визель -
профессор, зав. кафедрой фтизио-пульмонологии Казанского медицинского университета МЗ и СР РФ. Анатолий Юрьевич Степанов -акушер-гинеколог.
• понимание саркоидоза как генетически детерминированного заболевания.
Беременность и саркоидоз
Мы провели метаанализ работ по влиянию беременности на течение саркоидоза и не обнаружили убедительных данных о том, что беременность достоверно меняет течение болезни (табл. 1).
При тяжелых рестриктивных заболеваниях легких (ЖЕЛ менее 1 л) беременность противопоказана.
Однако можно встретить и противоположное мнение, согласно которому многие заболевания, чувствительные к уровню глюкокортикостероидов (ГКС), дают обострение во время беременности. Описан случай, когда у женщины на 8-й неделе после родов возникло обострение саркоидоза с тяжелой гиперкальциемией, однако назначение ГКС привело к нормализации состояния [15]. Анализ сочетанных случаев беременности и саркоидоза в течение 10 лет в одном из медицинских центров [7] показал, что у 11 пациенток процесс был стабилен, у 2 произошло
прогрессирование, 2 умерли от осложнений вследствие тяжелого саркоидо-за. Плохими прогностическими факторами авторы считают паренхиматозные изменения на рентгенограмме легких, рентгенологическую стадию !!!-!\/, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение других препаратов помимо ГКС, наличие внелегочного саркоидоза.
План лечения больных с распространенным саркоидозом должен быть четко определен. Некоторые пациентки требуют тщательного обследования до решения вопроса о плановой беременности: оценки функционального состояния легких, активности воспаления, рентгенологической стадии и реакции на лечение. Только после этого можно спрогнозировать нормальную неосложненную беременность или угрожающее ее течение, требующее постоянного наблюдения как у гинеколога, так и у пульмонолога.
Во Франции был отмечен случай, когда саркоидоз манифестировал у женщины после первых родов, а рецидив возник после следующих родов [10]. В то же время данных об отрицательном влиянии саркоидоза на плод не было получено.
В одной из четырех работ о влиянии саркоидоза на течение бере-
Таблица 1. Влияние беременности на течение саркоидоза
Публикация Число больных Ухудшение, % Без динамики, % Улучшение, %
ДдИа Р.Р. е1 а1. [6] 18 16,7 50 33,3
Наупеэ de Яед1 Я. [7] 15 26,7 73,3 0
Воддеээ К.Д. е1 а1. [8] 9* 0 100 0
СИаре!оп Д.С. е1 а1. [9] 33 0 100 0
0]го!о Р е1 а!. [10] 1 100 0 0
ЕиИапо Т.У. е1 а!. [11] Не влияет на течение саркоидоза
РоШп Р, \Ма!!аеИ В. [12]
Самоток Е.Н. е1 а!. [13]
ЮэЫтоШ Б. е1 а!. [14]
* Из них 8 человек с дыхательной недостаточностью (ДН).
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 29
«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги
Таблица 2. Влияние саркоидоза на течение беременности
Публикация Число больных Прерывание, % С осложнениями, % Нормальное течение,%
Chapelon A.C. et al. [9] Boggess K.A. et al. [8] Grossman J.H. [16] King T.E. [17] 33 9* 1** Не на 15,1 0 0 рушает течени 15,1 33,3 0 беременности при 69.7 66.7 100 ЖЕЛ >1 л
* Из них 8 человек с ДН. ** С ДН II.
менности (табл. 2) мы находим случаи прерывания беременности, но тут же находим публикацию, в которой говорится о возможности вынашивания плода даже при значительном снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ) [17]. Как правило, женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких (ЖЕЛ менее 1 л) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находиться под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к кесареву сечению. Автор отмечает, что многие рестриктивные легочные заболевания возникают в детородном возрасте и обычно не нарушают фертильности.
Еще больше оптимизма вносит в проблему следующая публикация. В Филадельфии (США) наблюдали 25-летнюю женщину со сроком беременности 25 нед с параличом лицевого нерва и нарушением зрения. Офтальмологическое обследование выявило увеит, а рентгенография органов грудной клетки - асимметричную лимфаденопатию корней легких. На 28-й неделе беременности больной была проведена торакоскопичес-кая биопсия лимфатического узла, подтвердившая саркоидоз. Симптомы исчезли под влиянием лечения ГКС, а беременность разрешилась рождением здорового ребенка. Авторы считают, что в сложных диагностических случаях беременность не мешает проведению биопсии [13].
Саркоидоз женской половой сферы и мочевыводящих путей
Саркоидоз женской половой сферы своим наиболее опасным проявле-
нием имеет маточные кровотечения в период постменопаузы вследствие саркоидоза матки [18]. Опубликован случай саркоидоза матки, выявленный при эндометриальном кюретаже по поводу менометроррагии. Авторы и ранее встречали случаи саркоидоза матки и отметили это заболевание при дифференциальной диагностике причин кровотечений [19].
Наиболее опасное проявление саркоидоза в гинекологии -маточные кровотечения.
Саркоидоз уретры был обнаружен при эндометриальном кюретаже у 39-летней женщины с менометрорра-гией в анамнезе и снижением силы струи мочи. Авторы полагали, что это первое описание саркоидоза уретры у женщин [20]. Второй случай саркоидоза уретры был отмечен у женщины с симптомами обструкции уретры при наличии предшествующего системного саркоидоза [21].
В 1980 г. была описана 47-летняя пациентка с увеличенными передними медиастинальными лимфатическими узлами (нетипичная локализация для саркоидоза) с признаками кальцинации по типу “яичной скорлупы”. При лапаротомии, произведенной для гистерэктомии, было выявлено образование в головке поджелудочной железы, а также ее диффузное узловатое увеличение. Как в поджелудочной железе, так и в слизистой оболочке канала шейки матки были обнаружены беска-зеозные гранулемы. Сочетание этих трех локализаций при саркоидозе встречается редко [22].
53-летней женщине с саркоидо-зом, которую лечили ГКС, была проведена гистерэктомия и двусторонняя
овариэктомия в связи с метроррагия-ми, которые связывали с атрофическими процессами в постменопаузу. Гистологическое исследование обнаружило множество саркоидных гранулем, расположенных субсерозно в матке, параметрии, перисальпинксе и яичниках [23].
Саркоидоз матки диагностируют чаще всего при обследовании, проводимом в связи с маточными кровотечениями у пациенток с признаками саркоидоза другой локализации. Однако в некоторых случаях матка является первым пораженным органом. При гистерэктомии у женщин с поражением эндометрия бесказеозные гранулемы находят также в миомет-рии (в отличие от саркоидоза, при туберкулезе матки миометрий бывает не поражен) [24].
Можно встретить описание сарко-идной реакции в ткани матки, которая развилась в ответ на влагалищное введение неизвестного вещества с целью предохранения от беременности. Реакция стала генерализованной с поражением лимфатических узлов и печени. Авторы высказали предположение, что случайно была воспроизведена экспериментальная модель сар-коидоза [25].
В Норвегии было отмечено 2 случая саркоидоза матки. В первом случае диагноз был выставлен при биопсии влагалищной части матки (проводилась операция Манчестера по поводу выпадения матки), в другом - при эндометриальном кюретаже по поводу вагинального кровотечения в постменопаузе. Никаких других системных признаков саркоидоза не было [26]. Эта и другие работы свидетельствуют о том, что поражение матки саркоидо-зом приводит к менометроррагиям [27]. В Ирландии был описан случай саркоидоза эндометрия у 33-летней женщины с нерегулярными менструациями и саркоидозом у других членов семьи [28].
Не во всех случаях саркоидоза матки требуется удаление органа. Описана 53-летняя женщина, у которой в постменопаузе возникло маточное кровотечение в течение 5 дней.
30 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
Биопсия эндометрия обнаружила множество бесказеозных гранулем с астероидными тельцами саркоидного типа. Кровотечения не повторялись, хотя никакого лечения не проводили. Авторы подчеркнули, что саркоидоз может иметь признаки локального заболевания и должен рассматриваться при дифференциальной диагностике гранулематозных поражений эндометрия [29].
В США наблюдали 47-летнюю женщину с редкими системными проявлениями саркоидоза, которая поступила в офтальмологическое отделение с двусторонним рецидивирующим уве-итом и менометроррагией. Больной провели комплексное обследование: хотя серологические анализы и рентгенограмма грудной клетки были нормальными, результаты сканирования с галлием соответствовали саркоидозу, а биопсия эндометрия подтвердила этот диагноз. По мнению авторов, саркоидоз редко поражает женский репродуктивный тракт, но тем не менее при рецидивирующем увеите следует проводить полное обследование всех систем [30].
При ретроспективном изучении биоптатов матки, которые брали в связи с аномальными кровотечениями и другими гинекологическими нарушениями в течение 10-летнего периода, гранулемы были обнаружены у 30 женщин (в возрасте от 22 до 81 года). Из них в шейке матки - у 12 (из 1090 биоптатов, или 1,1%), в теле матки - у 18 (из 12000 проб, или 0,15%). Ни у одной из пациенток не было общих симптомов. Среди этих биоптатов в 83% случаев гранулемы были фокальные, в 68% - по типу инородных тел и в 17% - диффузные. Во всех случаях кислотоустойчивые бациллы и грибы отсутствовали, в 2 случаях имелся некроз. Фокальные гранулемы в значительной степени были связаны с предшествующей биопсией или операцией. Наблюдение за 28 пациентками (медиана 16 мес) показало, что только у одной из них развились генерализованные проявления саркоидо-
за. Был сделан вывод о том, что гранулемы матки встречаются редко, они могут быть как фокальными (в связи с проведенной биопсией или операцией), так и диффузными, отражающими локальную реакцию без очевидных причин. Связь с инфекцией или системным гранулематозом была нехарактерна [31].
Гранулемы тела матки описаны при различных патологических состояниях, но встречаются относительно редко. Так, при ретроспективном клинико-патологическом анализе случаев гранулем матки за 1980-1999 годы выявлено 11 пациенток в возрасте от 37 до 90 лет. Во всех случаях имели место гранулемы без некроза, в большинстве случаев причиной биопсии или гистерэктомии было патологическое кровотечение. У 8 из 11 пациенток в анамнезе были манипуляции на матке. Ни в одном случае не отмечено клинических признаков саркоидоза или системной инфекции, бактериологические исследования во всех случаях дали отрицательный результат Был сделан вывод о том, что хорошо сформированные гранулемы без некроза встречаются в матке нечасто. Данные о манипуляциях на матке в анамнезе могут объяснить наличие гранулем у некоторых пациенток [32].
Поражение фаллопиевых труб при саркоидозе, по мнению Boakye K. et al. [33], встречается редко (в литературе они нашли 22 случая саркоидо-за женской половой сферы, и только в 6 из них в процесс были вовлечены фаллопиевы трубы). Они описали случай поражения фаллопиевых труб у женщины, страдавшей легочным сар-коидозом в течение 16 лет. Исследователи отметили гистологическое сходство обнаруженных изменений с туберкулезом, что требует тщательного бактериологического исследования.
Список литературы
1. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam.
Physician. 1998. V. 58. № 9. P. 2041.
2. Djuric B. // Sarcoidosis. 1985. V. 2. № 1.
P. 35.
3. Озерова Л.В. и др. // Пробл. туб. 1998. № 3.С. 24.
4. Fite E. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis. 1996. V. 13. № 2. P 153.
5. Erskine K.J. et al. // Br. Med. J. 1985. V. 290. № 6464. P 269.
6. Agha F.P. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1982. V. 155. № 6. P 817.
7. Haynes de Regt R. // Obstet. Gynecol. 1987. V. 70. № 3. P 369.
8. Boggess K.A. et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 173. № 4. P 1007.
9. Chapelon A.C. et al. // Rev. Med. Interne. 1998. V. 19. № 5. P 305.
10. Djrolo F. et al. // Diabetes Metab. 2003. V. 29. № 1. P. 82.
11. Euliano T.Y et al. // J. Clin. Anesth. 1997. V. 9. № 1. P. 78.
12. Fortin F., Wallaert B. Interstitial pathology and pregnancy // Rev. Mal. Respir. 1988. V. 5. № 3. P. 275.
13. Cardonick E.H. et al. // J. Reprod. Med. 2000. V. 45. № 7. P. 585.
14. Kishimoto S. et al. // J. Dermatol. 1995. V. 22. № 12. P 953.
15. Wilson-Holt N. // Postgrad. Med. J. 1985. V. 61. № 717. P 627.
16. Grossman J.H. 3rd, Littner M.R. // Obstet. Gynecol. 1977. V. 50. № 1. Suppl. P 81.
17. King T.E. // Clin. Chest Med. 1992. V. 13. № 4. P 607.
18. Chalvardjian A. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1978. V. 132. № 1. P 78.
19. Ho K.L. // Hum. Pathol. 1979. V. 10. № 2. P 219.
20. Ho K.L., Hayden M.T // Urology. 1979. V. 13. № 2. P 197.
21. Carr L.K. et al. // J. Urol. 1995. V. 153. № 5. P. 1612.
22. Tsou E. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1980. V. 122. № 2. P 333.
23. Honore L.H. // Austr. N.Z. J. Obstet. Gynecol. 1981. V. 21. № 3. P 188.
24. DiCarlo F.J. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1989. V. 113. № 8. P 941.
25. Godquin B. et al. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1990. V. 85. № 11. P 626.
26. Sandvei R., Bang G. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1991. V. 70. № 2. P 165.
27. Bell N.H. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 1991. V. 20. № 3. P 645.
28. Murphy O. et al. // Ir. J. Med. Sci. 1992. V. 161. № 1. P 14.
29. Pearce K.F., Nolan T.E. // J. Reprod. Med. 1996. V. 41. № 11. P 878.
30. Sherman M.D. et al. // Amer. J. Ophthalmol. 1997. V. 123. № 5. P 703.
31. Almoutjahed M.O. et al. // Amer. J. Clin. Pathol. 2002. V. 117. № 5. P 771.
32. Hoff E., Prayson R.A. // South Med. J. 2002. V. 95. № 8. P 884.
33. Boakye K. et al. // J. Reprod. Med. 1997. V. 42. № 8. P. 533.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 31
www. atmosphere-ph. ru
