CC BY
208
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ 3J ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Занько С.Н., Занько А.С.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Санация беременных
Сложившаяся сегодня ситуация в вопросе лечения различных уроге-нитальных инфекций у беременных зачастую напоминает известную истину: «Благими намерениями мостится дорога в ад». Основная причина дисбиотических состояний - необоснованное противомикроб-ное лечение несуществующих заболеваний, чаще всего из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами, в частности, качественной полиме-разной цепной реакции (ПЦР).
К сожалению, мы лечим то, что лечить не следует, и наоборот. Происходит это по вполне заурядным причинам: мы привыкли доверять анализам, коих, если не следовать здравому смыслу, назначается беременной женщине огромное количество. Явно переоценивается информативность качественной ПЦР - наиболее популярного в женских консультациях исследования. Результатом этого недешевого метода является определение ин-фекта в любом титре, в том числе меньше нормы.
Диагностика урогенитальных инфекций методом качественной ПЦР в России выполняется в 6 раз чаще, чем в США. Именно поэтому многочисленны так называемые «-озы» (микоплазмоз, уреа-плазмоз, гарднереллез) - исключительно отечественный «продукт» (в МКБ-10 отсутствуют как таковые). В США, дабы пресечь стремление «лечить анализы», а также по причине «дороговизны и сверхинформативности» с 1 января 2007 г. сочли нецелесообразным назначение даже бактериоскопического исследования выделений беременных без жалоб на патологические бели [2].
Пожалуй, один из самых запутанных и неоднозначных вопросов в клиническом акушерстве - обоснованность и рациональность назначения антимикробной терапии у беременных. Длительный период, когда антибактериальная терапия у беременных была эксклюзивной, потому что антибиотики обладали выраженными побочными действиями, в том числе на плод, сменился эпохой вседозволенности. С каждым десятилетием эти лекарственные средства становились все «чище» и сфера их применения у беременных быстро расширялась.
Обоснованность антибиотикотерапии, столь привычной при беременности, наконец-то начали анализировать с точки зрения последствий этих столь необдуманных, «агрессивных» врачебных воздействий. Трудно представить себе глобальность последствий порочной тактики: «больше анализов - больше лечения -извращение естественного биоценоза влагалища». С этим связан ряд проблем и лечения осложнений беременности и титанические усилия по восстановлению нормобиоценоза у беременной после проведения курса такого лечения [3].
Акушеры-гинекологи по частоте и бессмысленности назначения дезинфек-тантов и антибактериальных средств в абсолютных лидерах среди коллег.
Для последних лет характерно понимание допустимости содержания различных микроорганизмов в определенных концентрациях. Слепое принятие результатов качественной ПЦР уходит в прошлое и здравый смысл возвращает нас к пониманию разницы понятий «обсеменен-ность», «колонизация» и «воспалительный процесс». Мы осознаем, что женщина не может быть стерильной, но многие десятилетия именно к этому и стремились в своих терапевтических «потугах».
Причина радикального отличия современного влагалищного микробиоценоза от представленного в учебниках 15-20-летней давности - изменение образа жизни женщин. Джинсовая мода, «джинсовые» тазы, колготки вместо чулок, средства менструальной гигиены (сорбционные тампоны, прокладки, особенно ежедневные) привели к нарушению аэрации и увеличению анаэробного компонента в микробных ассоциациях, а это один из механизмов развития бактериального вагиноза [2].
Актуальной в проблеме инфекций урогенитального тракта остается достоверная дифференциальная диагностика носительства, бактериального вагиноза и действительно воспалительных заболеваний - ва-
гинитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Если лечить бездумно, то, как показывает практика, санация проводится на фоне даже 1-11 степени чистоты влагалища (до 35-45% женщин) и у 90% женщин, обследованных на уроге-нитальную инфекцию методом качественной ПЦР.
Это позволило нам сформировать «ошибочный», но распространенный алгоритм действия акушеров-гинекологов у беременных (см. рисунок).
Терапевтическая активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки неминуемо ведет к уничтожению всей (!) микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места», заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т.е. к извращению естественного биоценоза. Агрессивность традиционной санации демонстрировала частота вагинального кандидоза: у «пролеченных» таковой встречался в 2 раза чаще.
Вероятно, пришло время упростить обследование пациенток, особенно когда речь идет о беременных:
1. Если нет клинических проявлений воспаления, «воспалительного типа» мазка (бактериоскопические данные), количество лактобацилл составляет более 107 КОЕ (если это определение затруднено по техническим причинам, можно огра-
Рисунок
Распространенный ошибочный алгоритм действий акушеров-гинекологов у беременных
Диагностика
качественная ПЦР
баклсследозания ("осев) без количественных определений
Антибактериальная терапия
С определением или без
чувствительности
Нарушения биоценоза
№10 • 2011
|медицинскиен0в0стиИ 31
ничиться определением степени чистоты влагалища, что доступно любой лаборатории) или имеется 1-11 степень чистоты влагалища, то никаким ПЦР-исследова-ниям женщину подвергать не нужно.
2. Качественная ПЦР информативна только для обнаружения микроорганизмов, которых никогда не должно быть во влагалище (бледной трепонемы, гонококков, хламидий, трихомонад, вирусов, микоплазмы гениталиум).
3. Качественная ПЦР не заменяет бактериологического исследования.
4. При «воспалительном» мазке используется количественная ПЦР и бактериологический метод (посев из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам).
При принятии решения о назначении антибактериальной терапии, по нашему мнению, должны учитываться следующие аргументы: если КОЕ возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 (или имеется 1-11 степень чистоты влагалища) в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой.
Женщину необходимо санировать противомикробными препаратами, только в случае если:
1. КОЕ возбудителей превышает 105.
2. КОЕ лактобактерий составляет менее 107.
3. Имеются клинические проявления воспаления.
Для санации более уместны антисептики, так как:
1. Они обладают широким спектром действия.
2. К антисептикам реже развивается резистентность.
3. У антисептиков меньше побочных эффектов, чем у антибиотиков.
4. Антисептики можно применять у женщин с экстрагенитальной патологией (минимальный резорбтивный эффект) и в первом триместре беременности.
Антибиотики используются в ситуации подтвержденной роли реального патогена (см. выше).
При отсутствии жестких показаний к антимикробной терапии логичнее будет восстановить биоценоз. Восстановление биоценоза - обязательный этап [1].
Необходимо отметить, что после антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно-патогенные микроорганизмы, условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища сами по себе не создаются. Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза,
безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому будет логично завершать использование любой обоснованной санации влагалища восстановлением пула лактобактерий.
В силу низких адгезивных свойств лак-тобактерий достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов возможно лишь при соблюдении следующих условий: достаточное количество бифидо- и лактобактерий в кишечнике и отсутствие запоров. На фоне устранения запоров происходит прирост содержания лактобактерий во влагалище.
Известно несколько лекарственных средств, которые позволяют достаточно эффективно лечить дисбактериоз влагалища у беременных, основываясь на вышеназванных принципах. Мы посчитали целесообразным провести исследования доказательности такой терапии. Это особенно важно на этапе создания национальных протоколов диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии.
Цель исследования - оценка клинической эффективности и безопасности лекарственных средств (ЛС) (и/или их сочетания) Флуомизин и Гинофлор у пациенток с хроническими (и/или острыми) неспецифическими вагинитами в первом триместре беременности.
Первый триместр беременности особенно труден с точки зрения медикаментозного лечения в связи с ограничением выбора лекарственных средств из-за высокого риска воздействия на плод.
Материалы и методы
Флуомизин - антисептик для местного применения в гинекологии. Таблетки вагинальные белого цвета, овальные, двояковыпуклые (одна таблетка содержит деквалиния хлорида 10 мг). Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.
Флуомизин содержит активное вещество деквалиния хлорид - четвертичное аммониевое соединение с широким спектром противомикробной активности. Деквалиния хлорид активен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus spp., включая бета-гемолитические стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов: Peptostreptococcus (группы D); грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata); грамотрица-тельных бактерий: Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.; простейших: Trichomonas vaginalis.
При интравагинальном введении очень незначительное количество деквалиния хлорида всасывается через слизистую оболочку влагалища в системный кровоток, метаболизируется до производного 2,2-дикарбоновой кислоты и выводится в неконъюгированной форме через кишечник.
Рекомендуемый режим дозирования - одна вагинальная таблетка в сутки. Необходимо провести полный курс лечения (6 дней) во избежание рецидива.
Флуомизин может применяться во время беременности и лактации. Но, как и в случае со всеми медицинскими препаратами, необходимо с осторожностью назначать Флуомизин женщинам в I триместре беременности. Данные клинических исследований не выявили никаких нежелательных влияний деквалиния хлорида на беременных женщин и/или здоровье плода/новорожденного.
В связи с данными о всасывании и коротким периодом лечения (6 дней) побочные влияния на плод или новорожденного являются маловероятными.
Пинофлор вагинальная таблетка содержит: лиофилизат Lactobacillus acidophilus - 50 мг (что составляет не менее 100 млн жизнеспособных бактерий Lactobacillus acidophilus); эстриол - 0,03 мг; вспомогательные вещества, в том числе лактозу.
Lactobacillus acidophilus, входящие в состав препарата Гинофлор, являются непатогенными бактериями, формирующими здоровую микрофлору влагалища. Они выполняют во влагалище защитную функцию за счет создания кислого рН внутренней среды, которая является неблагоприятной для развития и размножения патогенных микроорганизмов. Lactobacillus acidophilus обладают способностью ферментировать гликоген эпителия влагалища до молочной кислоты. В результате во влагалище поддерживается рН 4-4,5, которая не только неблагоприятна для патогенных микроорганизмов, но и является оптимальной для жизнедеятельности Lactobacillus acidophilus. Бактерии, входящие в состав препарата, в процессе жизнедеятельности также вырабатывают бактериоцины и перекись водорода, которые оказывают бактерицидный эффект относительно патогенной микрофлоры.
Эстриол - синтезированное соединение, по действию аналогичен эндогенным гормонам человека, которые вырабатываются яичниками. Не оказывает влияния на эндометрий, действует только на эпителий слизистой оболочки влагалища.
Стимулирует размножение и рост клеток эпителиальной части слизистой оболочки влагалища, существенно улучшая состояние вагинального эпителия. В результате зрелый эпителий влагалища является не только природным барьером на пути инфекций, но и содержит гликоген, необходимый для нормальной жизнедеятельности Lactobacillus acidophilus.
Препарат за счет введения во влагалище экзогенного эстриола и Lactobacillus acidophilus приводит к нормализации микрофлоры влагалища, снижает риск развития местных инфекций, улучшает состояние слизистой оболочки.
Входящая в состав препарата Гино-флор лактоза также ферментируется Lactobacillus acidophilus до молочной кислоты.
Препарат действует местно и не имеет системного действия. Высвобождение активных компонентов препарата происходит постепенно с распадом таблетки. Действие начинается через несколько часов после введения препарата.
Эстриол при интравагинальном применении всасывается в кровь, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 3 ч после введения. Эстриол не кумулируется в организме. Не влияет на эндогенную выработку эстрогенных гормонов, так как эндогенный аналог эстриола является конечным звеном в процессе метаболизма эстрогенных гормонов. Выводится с мочой в течение 8 ч.
Показания к применению:
- восстановление микрофлоры влагалища после антибактериальной местной или системной терапии противомик-робными или химиотерапевтическими препаратами;
- в период менопаузы при нарушении состояния вагинального эпителия, атро-фическом вагините;
- в период менопаузы и постменопаузы как сопутствующий препарат при гормональной заместительной терапии;
- вагинальные выделения неизвестного происхождения;
- кандидоз легкой и средней степени тяжести, не требующий специфического лечения противогрибковыми средствами; профилактика рецидивов кандидоза;
- вагинит, не осложненный инфекционными заболеваниями.
Таблетки вводят во влагалище, предварительно смочив водой. Рекомендуется начинать терапию через несколько дней после окончания менструации, чтобы не прерывать курс лечения. Таблетки вводят глубоко во влагалище вечером перед сном.
При инфекциях, вагинальных выделениях, после антибиотикотерапии для восстановления микрофлоры назначают по 1-2 вагинальные таблетки в день. Курс лечения составляет 6-12 дней.
При атрофическом вагините и вагинальных выделениях в период менопаузы и постменопаузы терапевтическая доза - одна таблетка один раз в сутки. Курс лечения - 6-12 дней, после окончания курса продолжают введение поддерживающей дозы, по одной таблетке 1-2 раза в неделю. При необходимости через 1-2 недели можно провести повторный курс лечения, однако обычно это не требуется, так как экзогенные Lactobacillus acidophilus хорошо приживаются и поддерживают достаточную популяцию для поддержания нормального состава микрофлоры влагалища.
Гинофлор можно применять во время беременности и лактации. Следует с осторожностью назначать Гинофлор женщинам в первом триместре беременности. Данные не свидетельствуют о нежелательных влияниях эстриола и Lactobacillus acidophilus на беременность или здоровье плода/новорожденного. Более того, на протяжении более 15 лет гинофлор применялся без очевидных побочных эффектов.
Исследование выполнено по протоколу открытого рандомизированного параллельного сравнительного исследования с активным контролем. В группе сравнения в качестве контрольного препарата использован «Бетадин», суппозитории вагинальные, 200 мг. Размер выборки: 35 пациентов в опытной и 35 в контрольной группе.
Исследование проведено на 70 взрослых лицах женского пола с диагнозом «неспецифический хронический вагинит в фазе обострения» (и/или острый кольпит, вагиноз). Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторных критериев: дискомфорт (зуд, жжение, боли) в области половых путей, наличие слизисто-гнойных выделений, гипере-
мия, отек, слизисто-гнойные наложения на слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, увеличение числа лейкоцитов >15 в поле зрения во влагалищном мазке.
У всех пациенток при включении в испытание производился забор материала (мазки со слизистой влагалища, шейки матки для определения возбудителей ИППП (трихомонад, гонококков, хлами-дий, уреа- и микоплазм, герпетической и ЦМВ-инфекций), а также забор крови для обследования на сифилис). При обнаружении таковых производилось исключение из исследования.
На 7-8-й и 15-16-й дни исследования проводилось исследование биоценоза урогенитального тракта женщин с помощью набора «Фемофлор 16» (Россия).
Из одной биопробы методом ПЦР в «реальном времени» выполнялась количественная оценка общей бактериальной массы, урогенитальной нормофлоры (лактобациллы) и комплекса аэробных и анаэробных микроорганизмов, микоп-лазм, грибов рода Candida, участвующих в развитии дисбиотических процессов в урогенитальном биоценозе.
Сравнение количества лактобацил с общим количеством бактерий позволяет оценить выраженность нарушений уровня нормофлоры. Сравнение количества представителей условно-патогенной био-ты с количеством лактобацилл позволяет определить этиологическую значимость тех или иных микроорганизмов в развитии дисбиоза и степень его выраженности. Количественное определение геномной ДНК эпителиальных клеток человека в биопробе обеспечивает контроль качества преаналитического этапа, исключает получение ложноотрицательных результатов исследования. Использование предлагаемого способа диагностики дает возможность определить этиологическую направленность терапии.
Индивидуальный подход к терапии позволяет уменьшить число побочных эффектов.
Таблица 1_| Процедура терапии
Группа Процедура терапии Лечение согласно протоколу МЗ РБ (в обеих группах)
Опытная группа (исследуемое ЛС) Флуомизин (6 дней) и Гинофлор (последующие 6 дней) назначают последовательно: по одной таблетке глубоко во влагалище один раз в сутки (каждые 24 ч) в течение 12 (6 + 6) сут Стандартное лечение не проводится. Последовательность протоколов выдерживается
Контрольная группа (ЛС сравнения) Бетадин: по одному суппозиторию глубоко во влагалище один раз в сутки (каждые 24 ч) в течение 14 сут
№10 • 2011
медицинские новости |ээ
Таблица Л Динамика показателей микроскопии вагинального мазка
Показатель Основная группа, n = 35 Контрольная группа, n = 35 Достоверность различий
1-е сутки 7-8-е сутки 15-16-е сутки 1-е сутки 7-8-е сутки 15-16-е сутки
Лейкоциты >15 в поле зрения 35 (100%) 17 (48,5%) 7 (20%) 35 (100%) 19 (54,3%) 9 (25,7%) р > 0,05
Дрожжевые грибы 9 (25,7%) 0 0 12 (34,2%) 0 0 р > 0,05
Патологические изменения в уретре 8 (22,9%) 2 (5,7%) 1 (2,9%) 6 (17,1%) 5 (14,2%) 2 (5,7%) р > 0,05
Наличие кокков и «ключевых клеток» 4 (11,4%) 0 0 5 (14,2%) 0 0 р > 0,05
Таблица з! Микробиоценоз влагалища
Параметр Основная группа (n = 35) Контрольная группа (n = 35)
7-8-е сутки 15-16-е сутки 7-8-е сутки 15-16-е сутки
Контроль взятия материала 104-106 (104,6) 104-106 (104,7) 104-106 (104,8) 104-106 (104,6)
Бакмасса 1058 1056 1055 1058
Нормофлора
Лактобактерии 54,6 ± 12,5% 103 91,6 ± 22,5% 105 46,7 ± 11,3% 103 Р, > 0,5 76,7 ± 15,1% 104 p2 < 0,5
Факультативно-анаэробные микроорганизмы
Суммарное относительное количество 16,5 ± 3,8% 1,9 ± 0,8% 19,0 ± 3,8% Р< > 0,5 7,1 ± 2,5% p2 < 0,5
1. Enterobacterium spp. 8,7 ± 3,5% 1,9 ± 0,8% 7,7 ± 2,5% 2,7 ± 1,5%
2. Streptococcus spp. 4,1 ± 1,4% Не выявлено 6,6 ± 2,0%0 2,5 ± 1,3%
3. Staphylococcus spp 3,7 ± 2,1% Не выявлено 4,7 ± 2,0% 1,9 ± 0,6%
Облигатно-анаэробные микроорганизмы
Суммарное относительное количество 29,4 ± 6,5% 2,85 ± 0,9% 30,3 ± 6,9% р1 > 0,5 18,1 ± 4,1% р2 < 0,01
4. Gardnerella vagin. 5,2 ± 1,5% Не выявлено 5,7 ± 1,8% Не выявлено
5. Eubacterium spp. Не выявлено Не выявлено 1,5 ± 0,3% Не выявлено
6. Fusobacterlum spp. 3,5 ± 0,55% Не выявлено Не выявлено Не выявлено
7. Veillonella spp. Не выявлено Не выявлено 6,7 ± 2,5% 7,7 ± 2,5%
8. Clostridium spp. Не выявлено Не выявлено 1,5 ± 0,3% Не выявлено
9. Mobiluncus spp. 5,8 ± 1,5% 1,35 ± 0,5% 1,5 ± 0,3% Не выявлено
10. Peptostreptococcus 8,1 ± 2,5% 1,5 ± 0,3% 6,7 ± 2,5% 5,6 ± 0,3%
11. Atopobium vaginae 6,8 ± 1,5% Не выявлено 6,7 ± 2,5% 4,8 ± 1,9%
Группа микоплазм
12. Mycoplasma hom. Не выявлено Не выявлено Не выявлено Не выявлено
13. Mycoplasma genit. Не выявлено Не выявлено Не выявлено Не выявлено
14. Ureaplasma urealiticum + parvum) Не выявлено Не выявлено Не выявлено Не выявлено
Дрожжеподобные грибы
15. Candida spp. >104 Не выявлено >104 103-104
П р и м е ч а н и е: р, - достоверность отличий на 7-8-й день лечения в основной и контрольной группе; р2 - достоверность отличий на 15-16-й день лечения в основной и контрольной группе.
Можно выполнять мониторинг действия лекарственных средств на микро-биоту, включая оценку эффективности лечения и восстановление биоценоза.
Терапия проводилась по протоколу, представленному в табл. 1.
При оценке результатов учитывались следующие первичные параметры эффективности:
1. Снижение числа лейкоцитов в вагинальном мазке <15 в поле зрения.
Забор материала для исследования (мазок из цервикального канала, влагалища, уретры) производился в опытной и контрольной группах исходно (1-й визит), на 7-8-й день лечения (2-й визит) и после полного завершения курса терапии (15-16-й день).
2. Исчезновение из вагинального мазка кокков и «ключевых клеток» (при наличии). Забор материала для исследования (мазок из цервикального канала, влагалища, уретры) производился в опытной и контрольной группах исходно (1-й визит), на 7-8-й день лечения (2-й визит) и после полного завершения курса терапии (15-16-й день).
Результаты и обсуждение
Анализ результатов исследования представлен в виде процентной доли достигнутых в ходе лечения эффектов от всей популяции пациенток, леченных ЛС Флуомизин и Гинофлор у женщин с хроническими (и/или острыми) неспецифическими вагинитами в первом триместре беременности. Полученные данные сравниваются с аналогичными данными 35 пациенток контрольной группы, получавшими по поводу хронического неспецифического вагинита ЛС Бетадин.
Средний возраст пациенток составил: в основной группе - 22, 4 ± 6,1 года, в контрольной группе - 26,1±7,4 года (р > 0,05).
Микроскопическое исследование влагалищного содержимого у всех пациенток обеих групп в начале показыва-
Таблица Л Результаты лечения больных неспецифическим вагинитом
Результат Опытная группа, n = 35 Контрольная группа, n = 35 Достоверность
абс. (%) абс. (%)
Выздоровление 34 (97,1) 22 (63,8) р < 0,05
Улучшение 1 (2,8) 13 (36,1) р < 0,01
Отсутствие эффекта - -
Ухудшение - -
ло патологический его характер у 100% женщин. Это выражалось повышением количества лейкоцитов 15 и более в поле зрения, наличием обильной палочковой и/или кокковой флоры. Данный метод был наиболее информативным из общепринятых лабораторных с точки зрения постановки диагноза и контроля за лечением в динамике. По сути, он позволяет верифицировать санацию III степени чистоты влагалища (воспаление) до II (норма).
Данные анализа динамики показателей микроскопического содержимого в группах пациенток на фоне лечения ЛС Флуомизин/Гинофлор и Бетадин представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в процессе применения ЛС Флуомизин/Гинофлор и Бета-дин в вагинальных мазках по анализировавшимся параметрам вагинальные мазки в динамике заболевания в сравниваемых группах существенно не различались.
В обеих группах наблюдалась сходная положительная динамика анализировавшихся субъективных симптомов заболевания. Анализ данных, кроме того, подтверждает принципиальную сопоставимость сравниваемых групп по изначальной степени выраженности симптомов заболевания: по ряду признаков, кроме зуда и жжения. Параметры больных, получавших как Флуомизин/Гинофлор, так и Бетадин значимо между собой не различались (р > 0,05).
К концу лечения у каждой третьей женщины из получавших Бетадин наблюдались жжение, зуд, гиперемия на фоне благополучных мазков. Это, на наш взгляд, связано с длительным приемом препарата, содержащего йод, и местным раздражающим действием. Подобных явлений мы не наблюдали в основной группе.
Данные анализа состояния микробиоценоза во время исследования приведены в табл. 3.
Оценивая результаты исследований по микробиоценозу влагалища в обеих группах можно сделать следующие обобщения:
1. Количество клеток человеческого эпителия во всех образцах в обеих группах превышает 104. Это значит, что забор материала проведен корректно и подлежит анализу.
2. Общая бактериальная обсеменен-ность влагалища превышает 105 и достаточна для проведения анализа в обеих группах.
3. На фоне использования ЛС Флуомизин/Гинофлор на 6-7-й день исследования у пациенток наблюдался умеренный дисбиоз (доля лактобактерий от 20
до 80%), а к завершению лечения имел место нормоценоз (доля лактобактерий относительно общей бактериальной массы более 80%): 91,6%.
4. При лечении Бетадином имела место сходная санационная картина: к середине лечения имел место умеренный дисбиоз. Однако к концу лечения нормоценоз не наступал.
5. Картина умеренного дисбиоза на фоне проведенного лечения в контрольной группе характеризовалась достоверно повышенным количеством факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также наличием кан-дидоза с умеренным диапазоном возбудителей.
6. Картина умеренного дисбиоза после проведенного лечения, без восстановления нормальной микрофлоры влагалища, наличие умеренной грибковой флоры свидетельствуют о незавершенности восстановления биоценоза и высоком риске рецидивов.
Для оценки итоговой эффективности применения стандартной терапии неспецифических вульвовагинитов в сочетании с ЛС Флуомизин/Гинофлор и Бетадин использовались следующие критерии:
Выздоровление - выраженность всех клинических симптомов <1 балла при снижении числа лейкоцитов <15 в поле зрения и исчезновении кокков и «ключевых клеток» в вагинальном мазке.
Улучшение: а) наличие целевого клинического эффекта при сохранении в патологических границах хотя бы одного из критериев «первичной эффективности»; б) положительная клиническая динамика при сохранении хотя бы одного симптома, превышающего по выраженности 1 балл, и достижение целевых значений обоих первичных критериев эффективности.
Отсутствие эффекта - отсутствие положительной динамики хотя бы одного из клинических симптомов заболевания либо критериев первичной эффективности.
Ухудшение: а) негативная динамика хотя бы одного из клинических проявлений заболевания при любых значениях крите-
риев первичной эффективности; б) ухудшение показателей вагинального мазка, относящихся к первичным критериям эффективности, независимо от динамики клинических проявлений заболевания.
Сравнительные итоговые результаты лечения больных неспецифическими вульвовагинитами с использованием ЛС Флуомизин и Гинофлор на 15-16-й день терапии отражены в табл. 4.
Выводы
1. Первый триместр беременности является наиболее сложным с точки зрения выбора препаратов и их безопасности при проведении санационных мероприятий при хронических (и/или острых) неспецифических вульвовагинитах.
2. При применении антибактериальных или антисептических средств во время лечения наблюдается умеренный дисбиоз. Умеренный дисбиоз после проведенного лечения без восстановления нормальной микрофлоры влагалища, наличие умеренной грибковой флоры свидетельствует о незавершенности восстановления биоценоза и высоком риске рецидивов.
3. Отсутствие патогенной флоры и лейкоцитов при бактериоскопическом иследовании не является достаточным критерием излеченности. Излеченность определяется только полным восстановлением биоценоза влагалища.
4. При использовании на завершающей стадии санационных мероприятий средств, направленных на восстановление биоценоза (ЛС Флуомизин/Гино-флор) к завершению лечения имел место нормоценоз (доля лактобактерий относительно общей бактериальной массы более 80%): 91,6%.
5. Результаты проведенного клинического исследования по применению ЛС Флуомизин и Гинофлор в составе стандартной комплексной терапии хронических (и/или острых) неспецифических вульвовагинитов показали, что данные ЛС обладает эффективностью 97,1%, превышая таковую у ЛС Бетадин - 63,8%.
6. ЛС Флуомизин и Гинофлор (их сочетание), учитывая их эффективность и
№10 • 2011
медицинские новости |эб
безопасность, могут быть рекомендованы для широкого клинического применения в составе стандартной комплексной терапии хронических (и/или острых) неспецифических вульвовагинитов у беременных. Каждая женщина после санации влагалища противомикробными препаратами находится в группе риска рецидива (особенно при беременности) и нуждается в назначении вагинального пробиотика (гинофлора).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Радзинский В.Е. // Здоровья Украини. - 2011. -№ 1. - С. 3-4.
2. Радзинский В.Е., Полина М.Л. // Status praesens. - 2009. - № 1. - С. 9-16.
3. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Рад-зинского, А.А. Оразмурадова. - М., 2009. - 480 с.
Поступила 14.09.2011 г.
Резюме
САНАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ Занько С.Н., Занько А.С.
Витебский государственный медицинский университет При принятии решения о назначении антибактериальной терапии должны учитываться следующие аргументы: если КОЕ возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 (или имеется I-II степень чистоты влагалища) в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой. Первый триместр беременности особенно труден с точки зрения медикаментозного лечения в связи с ограничением выбора лекарственных средств из-за высокого риска воздействия на плод.
Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому логично завершать использование любой обоснованной санации влагалища восстановлением пула лактобактерий. Оценена клиническая эффективность и безопасность лекарственных средств (и/или их сочетания) Флуомизин и Гинофлор у пациенток с хроническими (и/или острыми) неспецифическими вагинитами в первом триместре беременности.
Ключевые слова: • лактобактерии, кольпит, лечение, первый триместр беременности
Summary
SANITATION FOR THE PREGNANT Zan'ko S. N., Zan'ko A.S.
Vitebsk State Medical University, Belarus
The following arguments should be considered In the case of
decision of antibiotic therapy appointment:
if CFU (colony-forming unites) of causative agents does not
exceed 105 agents and CFU of lactobacillus is more than 107 (or
there is I-II degree of vaginal cleanness), in the absence of clinical
signs of inflammation, a woman is considered to be a healthy one.
The first trimester of pregnancy is particularly difficult from the
medical point of view due to the limited choice of medicines
taking into consideration the high risk of influence to fetus.
Pregnancy occurring
in the anomalous biocoenosis unconditionally accompanied by high risk of obstetric and peri-natal complications. It is therefore logical to complete any reasonable use of vaginal disinfection by pool lactobacilli recovery.
The aim: to evaluate the clinical efficacy and safety (and/or their combination) of medical agents Fluomizin and Gynoflor in patients
with chronically (and/or sharp) nonspecific vaginitis in the first
trimester of pregnancy
• Keywords:
lactobacillus, colpitis,
treatment, the first trimester of pregnancy
Суджаева О.А., Суджаева С.Г., Казаева Н.А., Губич Т.С., Сукало Т.И., Феоктистова Н.В.
РНПЦ«Кардиология», Минск
Возможности сентора (Лозартана) в коррекции основных патогенетических звеньев метаболического синдрома
В 1988 г. G. Reaven в Бантингской лекции представил инсулинорезис-тентность (ИР) в качестве основного патогенетического звена метаболического синдрома (МС), с тех пор исследования в этой области не прекращаются. В цепи метаболических и последующих морфофункциональных нарушений при МС при наличии сахарного диабета (СД) первичной является гипергликемия, которая индуцирует аутоиммунные реакции, например образование антител к GAD-65 и усиленный синтез туморнекротизиру-ющего фактора альфа (ТНФ-а) [7]. На обмен липидов инсулин действует даже активнее, чем на метаболизм углеводов. Гипер- и дислипидемия способствуют росту перекисного окисления липидов с развитием оксидативного стресса, который сопровождается спазмом сосудов, структурно-функциональным повреждением мембран и органелл, нарушением электрического заряда эндотелиальных пор, гиперкоагуляцией [1, 5, 6]. С гипер-пероксидацией связано характерное для СД повышение тромбогенного потенциала крови, что прежде всего обусловлено дисфункцией тромбоцитов. Вследствие повреждения эндотелия в крови возрас-
тает уровень фактора Виллебрандта, на фоне чего усиливается агрегационно-адгезивная способность тромбоцитов. Вышеизложенное приводит к гиперкоагуляции, обусловливающей тромбозы как мелких, так и магистральных артерий и вен, а также повышение наклонности к тромбоэмболиям ДВС-синдрому [6]. Существенной частью гормонально-метаболической дезинтеграции при МС и СД является нарушение белкового обмена. Диспротеинемия проявляется повышением содержания в крови а2-глобулинов, гаптоглобинов, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, гомоцистеина, что, в свою очередь, усугубляет эндотелиаль-ную дисфункцию и оксидативный стресс, повышает адгезивные свойства и агрега-ционную активность тромбоцитов, ускоряет развитие атеросклероза. Наряду с перечисленными нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена в результате ИР возникает гиперинсулине-мия (ГИ), которая способствует усилению образования ангиотензина II (АТ11) и активирует ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС), дестабилизирует функцию автономной нервной системы -тонизирует симпатический, тормозит па-
расимпатический отдел. В связи с этим представляется актуальным изучение воздействия блокаторов рецепторов к ангио-тензину II (БРА11) на вышеописанные патогенетические звенья МС у пациентов с СД и без нарушений углеводного обмена.
Тканевая гиперсимпатикотония активирует липолиз с повышением в крови концентрации свободных жирных кислот и синтеза триглицеридов (ТГ) в печени. Гипертриглицеридемия усиливает ИР и атерогенез, создавая порочный круг. Гипергликемия и ГИ стимулируют провоспа-лительную активность клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы. Провоспалительный диатез усиливает ИР, что также приводит к формированию порочного круга, т.е. к прогрессирова-нию нарушений углеводного обмена. Провоспалительные цитокины - ТНФ-а, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 - экспрессиру-ют р-клеточные аутоантигены, индуцируя образование цитотоксичных антител, в частности к GAD-65 [5, 7, 12], которые считаются эффекторами аутоиммунной деструкции р-клеток. Таким образом, повреждение сердца и сосудов при МС и СД - генетически детерминированная функциональная слабость сосудов, ге-
