Российско-бельгийский семинар "Общие вопросы организации медицинской помощи детям" (обзор) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Российско-бельгийский семинар «Общие вопросы организации медицинской помощи детям» (обзор)

Для цитирования: Российско-бельгийский семинар «Общие вопросы организации медицинской помощи детям». Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 28-31.

The Russian-Belgian Seminar "General Issues of Organizing Children's Medical Care" (review)

For citation: The Russian-Belgian Seminar "General Issues of Organizing Children's Medical Care". Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 28-31.

апреля 2017 г. на кафедре педиатрии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России на базе ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. ЗА.Башляевой» состоялся международный российско-бельгийский семинар, в котором приняли участие эксперты-гастроэнтерологи из Бельгии: проф. И.Ванденплас, проф. Ф.Сметс, проф. И.Хоффман, а также главный врач Тушинской детской городской больницы (ДГКБ им. ЗА.Башляевой) проф. И.М.Османов и заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России проф. И.Н.Захарова. Семинар был организован компанией «Нутриция» и проводился в рамках образовательной программы для российских и бельгийских педиатров, посетивших нашу страну с дружественным визитом.

Для бельгийских врачей представлял интерес не только научный компонент программы, но и возможность посмотреть систему организации медицинской помощи российским детям, поэтому принимающей стороной -главным врачом ДГКБ им. З.А.Башляевой проф. И.М.Осма-новым - была проведена экскурсия по отделениям одной из крупнейших детских больниц страны.

Наибольший интерес у бельгийских педиатров (гастроэнтерологов, неонатологов) вызвали отделения реанимации и интенсивной терапии для выхаживания маловесных детей, а также приемное отделение. Отделение реанимациии и интенсивной терапии для новорожденных детей (заведующий отделением канд. мед. наук В.Н.Подкопаев) удивило гостей своими техническими возможностями и высоким уровнем оказания медицинской помощи, соответствующим международным стандартам. Приемное отделение (заведующий отделением Н.Ф.Дубовец) также очень понравилось бельгийским врачам. Они отметили, что процесс маршрутизации больных при поступлении в стационар значительно отличается от европейской модели, причем в лучшую сторону. После осмотра больницы об организации стационарной медицинской помощи детям в Москве и России более подробно рассказал главный врач больницы проф. И.М.Османов.

Заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России проф. И.Н.Захарова рассказала бельгийским врачам об организации поликлинической помощи детям в Российской Федерации, а также о системе непрерывного профессионального образования в Российской Федерации и о самой кафедре. Кафедра педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, являющаяся одной из старейших кафедр в России, была организована 85 лет назад знаменитым детским доктором, академиком АН СССР, проф. Г.Н.Сперанским. В настоящее время на кафедре проводится обучение детских врачей по четырем врачебным специальностям: педиатрии, детской кардиологии, нефрологии и гастроэнтерологии. Сотрудники кафедры участвуют в международных исследованиях в рамках совместных проектов с европейскими клиниками. Циклы повышения квалификации врачей проводятся как на кафедре,

так и в виде выездных циклов. Кафедра педиатрии РМАНПО с 2011 г. активно сотрудничает с European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Члены этой профессиональной ассоциации, в том числе И.Ванденплас, глава Комитета гастроэнтерологии ESPGHAN, по приглашению кафедры регулярно приезжают в нашу страну и участвуют в проведении образовательных семинаров. Часть сотрудников кафедры также являются членами ESPGHAN. Кафедра педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России проводит свою педагогическую, лечебную и научную работу на базе ДГКБ им. ЗА.Башляе-вой г. Москвы.

В рамках научной части программы Ф.Сметс (MD, PhD, проф. Лувенского католического университета) выступила с сообщением «Глютенассоциированные заболевания», а И.Хоффман (MD, PhD, руководитель детского гастроэнтерологического отделения университетской клиники Левена, президент Бельгийского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов) представила доклад на тему «Гастро-парез».

Проф. И.Н.Захарова в своем сообщении «Применение витамина D в клинической практике» рассказала о сложившейся на сегодняшний день ситуации в России по статусу витамина D и представила российские рекомендации по коррекции его недостаточности. В России приняты европейские нормы содержания 25-гидроксивита-мина D3 [25(ОН^3] в крови - более 30 нг/мл. И.Н.Захарова привела данные ряда исследований, проведенных в разных городах России, на разных географических широтах РФ. Полученные данные показали актуальность данной проблемы для детей Российской Федерации. Независимо от уровня инсоляции в регионах, у значительной части детей разных возрастов отмечаются недостаточность или дефицит витамина D. Согласно данным проведенного многоцентрового исследования обеспеченности витамином D детей от 0 до 3 лет «РОDНИЧОК», 66% детей в РФ имеют недостаточный уровень витамина D, в том числе у 42% отмечается именно дефицит [25(OH)D3<20 нг/мл].

Очевидно, что в приеме витамина D нуждаются дети разных возрастов, включая подростков, а не только дети раннего возраста, как принято было считать до недавнего времени. На сегодняшний день готовится к принятию национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации». На основании результатов исследования «РОDНИЧОК-2» для этой программы разработаны профилактические и лечебные дозировки витамина D в зависимости от исходного статуса витамина D в крови и территории проживания.

Также кафедра педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ явилась инициатором создания Ассоциации по изучению витамина D, которая вошла в Европейскую ассоциацию по недостаточности витамина D и активно сотрудничает с Павлом Плудовским, президентом EVIDAS.

Железо и витамин О: чтобы дети были здоровы (обзор сообщения проф. и.Ванденпласа)

В начале своего выступления проф. И.Ванденплас отметил, что недостаточность витамина D и железа - не только российская, но и глобальная проблема, характерная для всех индустриально развитых стран. Возраст от 1 до 3 лет - это период активного роста и развития, высокой физической активности. Соответственно, дети в этом возрасте имеют специфические нутритив-ные потребности, которые должны обеспечиваться адекватным питанием. Рекомендации по питанию детей достаточно просты: необходимы достаточный ка-лораж пищи и пищевое разнообразие, питание должно быть богато овощами и фруктами, а также следует следить за достаточным употреблением воды.

Профессор напомнил, что паттерны пищевого поведения закладываются в детстве, при этом дети раннего возраста достаточно консервативны в своих пристрастиях и часто предпочтение отдают не полезным, а привычным, а иногда и вредным продуктам. Отмечено, что дети раннего возраста, как правило, потребляют полезные вещества в гораздо меньших количествах, чем это необходимо, имеет место пищевой дисбаланс, который выражается в избыточной калорийности питания, завышенном потреблении белков, углеводов, насыщенных жирных кислот. При этом в их питании не хватает полиненасыщенных жирных кислот, «здоровых» липидов, железа, витамина D. Этот пищевой дисбаланс становится причиной выраженного дефицита микронутри-ентов, среди которых недостаточность витамина D и железа наиболее распространены.

Следующую часть своего выступления проф. И.Ван-денплас посвятил проблеме недостаточности железа. Он напомнил, что железо участвует во многих физиологических процессах организма. Оно особенно важно для кислородзависимых процессов метаболизма, входит в состав многих веществ: ферритина, миоглобина, цитохромов, гемосидерина и других. Его достаточное содержание очень важно для развития нервной системы, в частности головного мозга. Неадекватное потребление железа негативно влияет на когнитивное и психомоторное развитие детей. Особенно высоки потребности в железе в первые 2 года жизни из-за быстрого роста и развития ребенка.

Кроме того, низкий уровень железа ассоциирован с повышенным риском инфекционных болезней, а также приводит к другим негативным последствиям, в частности сниженной толерантности к физическим нагрузкам, повышенной утомляемости и сниженной интеллектуальной производительности.

И.Ванденплас сделал акцент на том, что нежелательные последствия недостаточности железа, в том числе железодефицитную анемию (ЖДА), не всегда бывает просто скорректировать терапией. Именно поэтому так важна профилактика дефицита железа.

Профессор привел результаты нескольких исследований, демонстрирующих как распространенность проблемы дефицита железа, так и его негативные последствия для здоровья. Так, частота ЖДА в возрастной группе от 12 до 18 мес составляет в Ирландии 5%, в Великобритании - 18%, в Швеции - 19%, в Исландии -2,7%; другое исследование показало значительную разницу в скорости проведения возбуждения по нервным волокнам (р<0,01) у детей с анемией и в контрольной группе без анемии; согласно результатам европейского исследования EuroGrowth у 7,2% детей в возрасте 12 мес выявляются дефицит железа и у 2,3% - ЖДА (при этом организаторы исследования связывали недостаточность железа в крови с потреблением неадаптированного по составу цельного коровьего молока). В целом отмечено, что статус железа напрямую связан с социально-экономическим статусом семьи.

Далее проф. И.Ванденплас перешел к проблеме недостаточности витамина D, которая также актуальна для многих стран мира. Известно, что витамин D играет важную роль в метаболизме кальция и развитии костей, предупреждает развитие рахита - наиболее рас-

Скорректированное среднее изменение в статусе витамина О и железа после периода интервенции

Статус железа км дс

Ферритин сыворотки, мг/л n=43 n=147

Исходно, mean ± SD 28,9±17,1 25,6±14,8

Через 20 нед, mean ± SD 22,0±17,5 27,9±17,4

Изменение от исходного, mean ± SEM -4,9±2,2 +1,7±2,4

Гемоглобин, г/л n=160 n=158

Исходно, mean ± SD 118,5±10,7 119,8±8,8

Через 20 нед, mean ± SD 121,9±9,8 123,9±8,2

Изменение от исходного, mean ± SD +3,5±9,1 +3,1±8,9

Витамин D

25(OH)D в сыворотке, нмоль/л n=160 n=158

Исходно, mean ± SD 70,2±26,7 69,4±27,0

Через 20 нед, mean ± SD 62,0±29,9 77,8±26,6

Изменение от исходного, mean ± SEM -7,2±2,5 +9,2±2,8

Примечание. Mean - среднее значение, SD - стандартное отклонение, SEM - стандартная ошибка среднего значения.

Влияние на железо и 25(OH)D.

пространенного заболевания костей у детей во всем мире. Из-за высокого темпа роста костей у маленьких детей особенно высока потребность в этом витамине. Он также важен для созревания и нормального функционирования иммунной системы, а его недостаток приводит к повышению частоты инфекционных заболеваний и повышению риска развития аллергической патологии. Есть также данные, указывающие на про-тективную роль витамина D в профилактике онкологических заболеваний.

Профессор отметил, что, несмотря на существующие европейские национальные рекомендации по питанию, потребление европейскими детьми витамина D зачастую является недостаточным для того, чтобы предупредить развитие дефицита этого витамина.

Dietology

Также он привел данные, демонстрирующие низкую приверженность родителей в Европе использованию добавок витамина D (около 10%). Поэтому для улучшения обеспеченности микронутриентами, витамином D было предложено включать в рацион питания продукты, обогащенные витаминами. Результатами регулярного потребления таких продуктов являются более значимое повышение концентрации микронутриен-тов в сыворотке и эффективное поддержание запаса веществ в организме, что оказывает более действенный эффект, чем периодический прием добавок.

Это утверждение И.Ванденплас подтвердил результатами недавнего европейского исследования, опубликованного в 2017 г.* Это рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование оценивало влияние потребления обогащенной микронут-риентами детской смеси на статус железа и витамина D у детей от 1 до 3 лет. Исследование проводилось в течение 20 нед; в него были включены более 300 детей из Германии, Великобритании и Нидерландов. Участники исследования были разделены на 2 группы: 1-я группа детей получала детскую смесь (ДС), обогащенную железом (1,2 мг/100 мл) и витамином D (1,7 мкг/100 мл), 2-я - необогащенное коровье молоко (КМ), которое не содержало витамин D, а железо в нем составляло 0,02 мг/100 мл. Образцы крови брали перед началом исследования и через 20 нед. Объем потребляемых ДС и КМ составлял около 500 мл в день. Особенностью состава ДС также было сниженное содержание белка, обогащение длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦПНЖК) и пребиотиками (0,8 г/100 мл).

По исходным показателям (масса тела, возраст, содержание ферритина, гемоглобина, витамина D в крови) и образу жизни (длительность пребывания на свежем воздухе, применение солнцезащитных средств) группы были сопоставимы. Полученные результаты приведены в таблице и на рисунке.

В группе детей, получавших коровье молоко, содержание ферритина в среднем снизилось на 4,9 мкг/л, а в группе детей, получавших ДС, прирост ферритина составил 1,7 мкг/л. В обеих группах наблюдался прирост гемоглобина. В группе детей, получавших КМ, через 20 нед отмечалось снижение содержания витамина D в среднем на 7,2 нмоль/л, в то время как в группе ДС, наоборот, наблюдался рост этого показателя в среднем на 9,2 нмоль/л. В подгруппе детей, которые получали более 500 мл ДС, прирост показателей ферритина и витамина D был еще более значимым. Разница между группами по изменениям от исходного значения составила: по ферритину в сыворотке +11,2 мкг/л (95% доверительный интервал - ДИ 1,8-20,6), по 25(OH)D +18,1 нмоль/л (95% ДИ 3,0-33,2). Также важно отметить высокую приверженность и переносимость смеси.

Таким образом, в группе получавших ДС в течение 20 нед существенно снизилась вероятность развития дефицита железа и витамина D (риск развития железо-дефицитного состояния снизился на 58%, риск дефицита витамина D - на 78%). Результаты исследования показали, что употребление ДС, обогащенной нутриен-тами, способствует сохранению уровня железа и улучшает статус витамина D у здоровых детей от 1 до 3 лет.

Помимо выводов, сделанных авторами исследования, проф. И.Ванденплас приходит к следующему заключению: включение в рацион детей 1-3 лет жизни продуктов и ДС, обогащенных микронутриентами, - это шаг

вперед в эволюции понимания термина «здоровое питание» детей в XXI в. Такой подход приведет к значительному снижению риска дефицита железа и витамина D.

Профессор обратил также внимание слушателей на то, что исследуемая ДС имела сниженное содержание белка. Это важно, поскольку в настоящее время у многих детей от 1 до 3 лет выявляется завышенное, до 200-300% от должного, потребление белка. На сегодняшний день известно, что избыточное потребление белка в раннем детстве ассоциировано с избыточной массой тела в первые 2 года жизни, а также с риском повышенного индекса массы тела и количества жира в возрасте 7 лет.

В Бельгии 33% детей в возрасте 1-2 лет потребляют чрезмерное количество белка, а в возрасте 2-3 лет -42%. По результатам исследования снижение содержания белка в ДС позволяет значительно снизить число детей с избыточным потреблением белка (практически на 50%). Эти данные подтверждают, что ДС со сниженным содержанием белка являются эффективным решением проблемы его избыточного потребления у детей раннего возраста.

Часть своего выступления И.Ванденплас посвятил вопросу обогащения детских смесей ДЦПНЖК и пре-биотиками - короткоцепочечными галактоолигосаха-ридами (кцГОС) и длинноцепочечными фруктоолиго-сахаридами (дцФОС). Новорожденные дети способны синтезировать ДЦПНЖК из предшественников, но в силу незрелости ферментативных систем эффективность и скорость синтеза недостаточны для обеспечения нужного количества докозагексаеновой и арахи-доновой кислот, необходимых для нормального развития мозга. При этом известно, что потребление ДС, обогащенных ДЦПНЖК, достоверно увеличивает уровень докозагексаеновой кислоты в крови (р<0,01). Помимо влияния на развитие нервной системы и зрительного анализатора, ДЦПНЖК оказывают положительное влияние на иммунную функцию: снижают частоту респираторных заболеваний, воспалительный ответ, способствуют созреванию иммунной системы и улучшают течение бронхиальной астмы у детей.

Кроме того, профессор приводит данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируе-мого исследования, в котором использование ДС, обогащенной кцГОС/дцФОС (9:1) и высоким уровнем n-3 ДЦПНЖК достоверно увеличивает количество бифидо-бактерий по сравнению с группой контроля. По результатам другого исследования на фоне использования смеси, обогащенной кцГОС/дцФОС (9:1) и ДЦПНЖК, у детей старше года отмечено статистически значимое снижение частоты инфекционных заболеваний.

Делая обзор смесей для детей после года, присутствующих на бельгийском рынке, проф. И.Ванденплас уделил особое внимание смесям компании «Нутри-ция». Он подчеркнул, что именно эти смеси характеризуются оптимальным низким содержанием белка, обогащены уникальным комплексом пребиотиков кцГОС/дцФОС (9:1) и ДЦПНЖК, а также в их составе содержится наибольшее количество витамина D, железа и кальция.

В заключение профессор отметил, что применение коровьего молока у детей до 3 лет не может обеспечить достижение рекомендуемых уровней железа и витамина D. Использование специальных ДС для детей старше года позволяет детям получать оптимальное количество микронутриентов, а также в целом питание, соответствующее потребностям в период быстрого роста ребенка.

*Akkermans MD. A micronutrient-fortified young-child formula improves the iron and vitamin D status of healthy young European children: a randomized, double-blind controlled trial. Am J Clin Nutr 2017; 105 (2): 391-9.

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 2 31