CC BY
21
1Я
Том 16, № 3 / 2010 ПРЕСС-РЕЛИЗ
гипертензия
Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство»
Москва, 14 апреля 2010 года Интерактивная дискуссия
«Болевые точки современной кардиологии: честные ответы на острые вопросы»
14 апреля 2010 года в Большом зале Российской академии государственной службы в рамках Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» состоялась интерактивная дискуссия «“Болевые точки” нашей ежедневной клинической практики: честные ответы на непростые вопросы», посвященная проблемным вопросам лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В ходе интерактивной дискуссии на актуальные темы лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями выступили ведущие российские специалисты-эксперты в области кардиологии, эндокринологии и общей терапии:
■ профессор Аметов Александр
Сергеевич — заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии, президент Национальной Федерации сахарного диабета;
■ профессор Мычка Виктория Борисовна — ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий Российского кардиологического научнопроизводственного комплекса;
■ Ахмеджанов Надир Мигдато-вич — ведущий научный сотрудник отдела разработки клинических методов вторичной профилактики ГНИЦ «Профилактическая Медицина»;
■ Сусеков Андрей Владимирович — старший научный сотрудник лаборатории гемодиализа и плазмафереза Института кардиологии Российского кардиологического научнопроизводственного комплекса;
■ профессор Подзолков Валерий Иванович — заведующий кафедрой факультетской терапии № 2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
■ профессор Перепеч Никита Борисович — заведующий кафедрой кардиологии факультета повышения
квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова;
■ профессор Недогода Сергей Владимирович — заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета;
■ профессор Бойцов Сергей Ана-тольевич—заместитель директора по науке Российского кардиологического научно-производственного комплекса, вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии.
Экспертами в обсуждении заявленных проблем стали такие авторитетнейшие российские врачи, как:
■ профессор Чазова Ирина Евгеньевна — глава совета экспертов, вице-президент Всероссийского научного общества кардиологов, президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно-производственного комплекса;
■ профессор Остроумова Ольга Дмитриевна — вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, профессор кафедры факультетской терапии Московского государственного медикостоматологического университета;
Модератор дискуссии — профессор Арутюнов Григорий Павлович, заведующий кафедрой терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета.
Новаторская — интерактивная — форма проведения дискуссии «“Болевые точки” нашей ежедневной клинической практики: честные ответы на непростые вопросы» позволила каждому из 654 собравшихся в зале терапевтов, кардиологов, эндокринологов принять в ней непосредственное участие. Ведущий дискуссию Григорий Павлович Арутюнов задавал вопрос, на экране высвечивались варианты ответов, участники отвечали в он-лайн режиме, результаты голосования в процентном соотношении отображались на экране. Собравшиеся не только отвечали на вопросы, но и могли скорректировать свою точку зрения, если докладчик убедительно обосновывал непривычную для большинства методику лечения обсуждаемых заболеваний.
Дискуссия была посвящена сложным вопросам, на которые невозможно дать однозначные ответы. Например, что делать врачу, когда к нему на прием пришел кардиологический больной с сопутствующим сахарным диабетом? Принимать решения самому или отправить к эндокринологу? Назначать или не назначать статины, при каких показаниях и в каких дозах? Снизить стоимость лечения, выбрав дженерик, или убедить пациента принимать оригинальный препарат? Как снизить риски побочных эффектов при назначении кардиологическому больному диуретиков?
Темой обсуждения, вызвавшей у аудитории большой резонанс, стали статины. Нужно ли назначать стати-ны больным с повышенным уровнем холестерина и в каких дозах? Какие существуют показания к назначению статинов? И почему в России, где % населения подвержены риску сердечнососудистых заболеваний, на первом месте среди которых ишемическая
Артериальная
гипертензия
болезнь сердца, статины так непопулярны?
В своем докладе Надир Мигдато-вич Ахмеджанов отметил, что средний уровень холестерина у работоспособной популяции в России — 6,2 ммоль/л при норме 4,5 ммоль/л. Он убежден, что врачи недооценивают масштабы проблемы. «Надо ли назначать статины больным с повышенным уровнем холестерина? Надо! А также и всем пациентам, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистой смерти, независимо от их уровня холестерина. Если у пациента есть хотя бы один фактор риска (артериальное давление выше 130 и 80 мм рт. ст., общий холестерин выше 5 ммоль/л и прочее), надо назначать Зокор».
Вслед за коллегой Андрей Владимирович Сусеков убежден в следующем: «В России зарегистрировано большое число статинов, у каждого из них — своя «ниша», свои пациенты в зависимости от официальных показаний к применению лекарства. Однако, как липидологу, позвольте мне обратить внимание высокой аудитории на то, что на сегодняшний день самым изученным и глубоко исследованным статином является Зокор, который представляет собой пример высокоэффективного препарата по вполне доступной для пациента цене. Собственно, Зокор — это базовая терапия для пациентов с холестерином выше 5,0 ммоль/л и для всех больных с ишемической болезнью сердца».
Ирина Евгеньевна Чазова резюмировала: «Если речь идет о больном артериальной гипертонией или с сочетанием артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, не задумываясь, независимо от уровня холестерина, надо назначать стати-ны. В этом случае уровень холестерина не является отправной точкой. По поводу выбора конкретного препарата у оригинального симвастатина Зокора наибольшая доказательная база. Наш личный опыт заставляет нас назначать то, что мы хорошо знаем. Зокор — препарат хорошо и давно известный всем терапевтам и кардиологам, крайне современный и востребованный».
Следующая тема дискуссии, вопрос оригинальных препаратов и их дженериков, оказалась очень острой, сложной. Обычно на научных симпозиумах ее избегают, однако в современной медицине этот вопрос крайне актуален. Интерактивное голосование
показало, что абсолютное большинство врачей назначает пациенту большую дозу дженерика в сравнении с оригинальным препаратом. Почему при формально одном и том же МНН оригинального препарата необходима меньшая доза? И что безопаснее и экономичнее — лечение оригиналом или дженериком?
Валерий Иванович Подзолков в своем докладе «Дженерики — плохие копии или реальная альтернатива» задает логичный вопрос: может ли копия быть лучше оригинала? «Оригинальный препарат — это препарат, впервые синтезированный инновационной компанией. Он прошел полный цикл доклинических и клинических исследований, его ингредиенты защищены патентом на определенный срок. Дженерик — продукт, теоретически заменяющий оригинальное лекарство. Но беда-то России в том, что мы пользуемся копиями, терапевтическая взаимозаменяемость которых часто не доказана, и у нас в стране эта ошибка возведена в норму». Докладчик приводит следующие цифры: в Америке дженерики составляют % рынка фармпрепаратов, в Германии — 1/3, в Великобритании — половину, в России — 80 %. Есть о чем беспокоиться, ведь для оригинального препарата производится обязательный текущий контроль качества, а для дженерика — нет. «Нередко при производстве дженериков используются недорогие субстанции, произведенные в странах третьего мира, которые мало доступны для контроля. Как правило, закупка идет через посредников, и часто в одной партии оказываются субстанции, купленные у разных источников, так что сложно сказать, что именно находится в той или иной таблетке. В связи с этим принципиальным является вопрос терапевтической эквивалентности дженерика оригиналу, то есть доказал ли дженерик, что он способен, к примеру, достигать целевого уровня артериального давления в тех же дозах, что и оригинал».
В продолжение темы Никита Борисович Перепеч заметил, что если в 1976 г. стоимость разработки нового лекарственного препарата составляла 74 млн. долларов, сегодня она перевалила за миллиард. При этом затраты на разработку в фарминдустрии составляют всего 17 %, остальные расходы связаны с высокими технологиями и необходимостью донести информацию о новых препаратах до каждого врача. Поэтому оригинальный препарат не
ПРЕСС-РЕЛИЗ Том 16, № 3 / 2010
может стоить дешево. Оригинальный препарат — локомотив развития фарминдустрии, а дженерик — вагончик, который к нему прицепляется. «Исследование 4S поставило статины на тот постамент, на котором сегодня они стоят. Были получены блестящие результаты в плане улучшения прогноза больных ишемической болезнью сердца. Для какого препарата? Для любого симвастатина? Нет, это было доказано для оригинального симва-статина, препарата Зокор!» — пояснил он. «Сколько нужно дженерика по сравнению с оригиналом? Сравнительные фармакоэкономические исследования, проведенные Ольгой Дмитриевной Остроумовой на оригинальном эналаприле Ренитек и его дженерике Энапе, показали, что для достижения целевого артериального давления необходимая суточная доза Ренитека в полтора раза меньше, чем его дженерика Энапа. Оригинальный препарат работает активнее. Мы назначаем пациентам дженерик, чтобы якобы сэкономить их деньги, но, к примеру, лечение больных оригинальным эналаприлом Ренитеком оказывается экономически более выгодным, чем его дженериками».
Компании, производящие дженерики, делают препарат более доступным, но они не тратят деньги на создание новых оригинальных препаратов, их главная задача — получить прибыль от копирования оригиналов. Поэтому при выборе между дженериком и оригиналом нужно учитывать соотношение стоимости, эффективности и безопасности препарата, считает профессор Н.Б. Перепеч.
Эксперт профессор Ольга Дмитриевна Остроумова прокомментировала проблему следующим образом: «Оригинальный препарат — это, безусловно, всегда высококачественное лекарство. Всегда ли он дороже дженерика? Безусловно. Оправдана ли его дороговизна, адекватна ли она производственным затратам? Не во всех случаях, но умные компании стараются не завышать цену на оригинальный препарат, и ценовая политика производителя оригинального эналаприла Ренитек — лучшая иллюстрация этому. Дженерик не всегда имеет плохое качество, но хорошие дженерики, к сожалению, можно пересчитать по пальцам. Всегда ли дженерики стоят дешево? К сожалению, не факт. Очень часто дешевая цена за упаковку выливается
236
1Я
Том 16, № 3 / 2010 “пресС-РЕЯИ»
1шШН1
■■ гипеот<
гипертензия
в высокую стоимость лечения — и за счет высоких доз препарата, и за счет затрат на коррекцию побочных эффектов, и за счет добавления других препаратов».
Далее профессор О.Д. Остроумова вынесла на обсуждение коллег вопросы, заданные ей во время последних выступлений в региональных городах: «Большое удивление у меня вызвала дискуссия об одной из многочисленных копий эналаприла: компания-производитель дженерика с гордостью сообщает докторам, что “усовершенствовала” таблетку некой “уникальной” структурой — “системой внутренней стабилизации” для повышения биодоступности препарата и защиты его от якобы губительного действия желудочного сока. Оставим в стороне вопрос практической значимости этой идеи; скажу лишь, что подобные “инновации” требуют от производителя дженерика обязательных крупномасштабных исследований для выявления терапевтической эквивалентности их измененного препарата оригинальному эналаприлу Ренитеку. Кроме того, для любого клинического фармаколога очевидным является то, что после подобных вмешательств совершенно недопустимо переносить на измененный так называемой “системой внутренней стабилизации” дженерик жизнеспасающие результаты исследований SOLVD и CONSENSUS, выводы которых были получены при применении именно оригинального эналаприла Ренитека».
В продолжение Ольга Дмитриевна Остроумова как Руководитель Рабочей группы «Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология» Российского медицинского общества по АГ ответила на вопрос, касающийся ингибиторов АПФ в целом: «Общеизвестно, что некоторые ингибиторы АПФ проходят через гематоэнцефалический барьер, некоторые — нет. Это лишь вопрос фармакодинамики, не более того: нет никаких достоверных научных данных, доказывающих, что тот или иной ингибитор АПФ, проникающий в головной мозг, в большей степени защищает пациента от когнитивных нарушений. Коллеги, я еще раз прошу вас подходить к любой информации только с точки зрения доказательной медицины, строгих фактов, но не экстраполяций и предположений!»
Заключительная тема дискуссии — лечение кардиологических
больных диуретиками. Главная проблема обсуждения — возможно ли снизить риски побочных эффектов при назначении кардиологическому больному диуретиков и как это сделать?
Сергей Владимирович Недо-года представил обзор исследований, свидетельствующих о том, что лечение диуретиками зачастую приводит к возникновению осложнений: высокие дозы гидрохлортиазида ведут к повышению риска развития сахарного диабета. Однако, по мнению Сергея Владимировича Недогоды, очень важно «отделить зерна от плевел»: пример абсолютной метаболической нейтральности комбинации эналапри-ла 20 мг и гидрохлортиазида 12,5 мг в препарате Ко-ренитек показывает, что сейчас в распоряжении терапевтов и кардиологов есть лекарство, идеально сочетающее в себе эффективность и безопасность. По данным Программы КЛИП-АККОРД, крупнейшего Российского исследования по оценке антигипертензивных препаратов, прием Ко-ренитека один раз в сутки за 3 месяца терапии позволяет достичь целевого уровня артериального давления у 8 из 10 пациентов с гипертонической болезнью высокого и очень высокого риска. Это тысячи наших сограждан, защищенных Ко-ренитеком от инсультов и инфарктов.
Вслед за коллегой Сергей Анатольевич Бойцов задает в своем докладе вопрос: можем ли мы решить проблему контроля артериального давления увеличением дозы препарата? «Если мы удвоим дозу диуретика в монотерапии, мы сможем увеличить вероятность снижения целевого уровня артериального давления всего лишь в два раза. Но если к дозе гидрохлортиазида в 12,5 мг добавить гипотензивный препарат из другой группы, положим, эналаприл, мы увеличим гипотензивный эффект в 5,5 раза». Профессор С.А. Бойцов признает, что в монотерапии диуретики небезупречны, но считает, что их неблагоприятные эффекты можно и нужно компенсировать. «Диуретик ги-дрохлортиазид является высокоэффективным гипотензивным средством. Способ его применения в современной терапии — в комбинации с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента». Развивая свою мысль, докладчик аппелировал к Российским исследованиям, проведенным под руководством президента Российского медицинского общества по артериальной гипертонии профессора И.Е. Чазовой, в
которых на большом числе пациентов было показано, что оригинальный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) эналаприл в дозе 20 мг, содержащийся в сочетании с тиазидным диуретиком гидрохлор-тиазидом 12,5 мг в фиксированной комбинации Ко-ренитек, способен не только в полной мере нейтрализовать негативное влияние мочегонного на метаболические процессы, но и достоверно улучшать показатели углеводного обмена даже у больных сахарным диабетом тип 2. В целом крайне важно соблюдение пропорций ингибитора АПФ и диуретика: 20 мг эналаприла и 12,5 гидрохлортиазида либо 10 мг эналаприла и 6,25 мг диуретика. Все иные комбинации доз ингибитора АПФ и диуретика могут быть небезопасны с точки зрения их влияния на метаболические процессы.
И докладчики, и глава совета экспертов профессор Ирина Евгеньевна Чазова обратили внимание собравшихся в зале кардиологов, терапевтов, эндокринологов на заключение новых Российских рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома: Ко-ренитек, включающий в свой состав оригинальный эналаприл в дозе 20 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг, является рациональной фиксированной комбинацией в терапии больных артериальной гипертензией; самое широкое применение Ко-ренитека в ежедневной практике врача способно значительно снизить риск развития основных сердечно-сосудистых событий и смерти от них.
В конце интерактивной дискуссии ее ведущий Григорий Павлович Арутюнов поблагодарил участников за честные ответы и задал последний вопрос для голосования — насколько полезной и содержательной собравшиеся считают новую форму работы? Абсолютное большинство врачей сошлось во мнении, что это наиболее интересная и продуктивная форма общения, позволяющая получить честные взвешенные ответы на самые актуальные вопросы нашей ежедневной лечебной практики.
Материал подготовил: Дмитрий Дубровский
237
