CC BY
33
Литература
1. "Human organ and tissue transplantation", adopted by the fifty-seventh World Health Assembly, Geneva, 2004 (WHA57.18).
2. Resolution 59/156 on "Preventing, combating and punishing trafficking in human organs", adopted by the fifty-ninth session of the General Assembly in 2004.
3. Council of Europe Convention on Action against Trafficking in Human Beings, CETS No. 197; Council of Europe Convention for the Protection of Human Rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine, CETS No. 164; Council of Europe Additional Protocol on the Convention on Human Rights and Biomedicine, on Transplantation of Organs and Tissues of Human Origin, CETS No. 186.
4. Council of Europe, Rapporteur of the Social, Health and Family Affairs Committee of the Parliamentary Assembly, "Trafficking in organs in Europe", June 2003.
5. Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19
6. Beimler JH, Morath C, Schmidt J, Ovens J, Opelz G, Rahmel A, Zeier M, Sbsal C. Successful deceased-donor kidney transplantation in crossmatch-positive patients with peritransplant plasma exchange and Rituximab. Transplantation. 2009 Mar 15;87(5):668-71
7. Claas FH, Doxiadis II. HLA antibody detection and kidney allocation within Eurotransplant. Hum Immunol. 2009 Apr 15 [Epub ahead of print]
8. Vermeulen BA, Hogen Esch CE, Yuksel Z, Koning F, Verduijn W, Doxiadis II, Schreuder GM, Mearin ML. Phenotypic variance in childhood coeliac disease and the HLA-DQ/DR dose effect. Scand J Gastroenterol. 2009;44(1):40-5
9. Spaderna H, Weidner G. Zahn D, Smits J. Psychological characteristics and social integration of patients with ischemic and non-ischemic heart failure newly listed for heart transplantation: The waiting for a new heart study. Applied Psychology: Health and Well-being, 2009;1:188-210
10. D'Orsogna LJ, Amir AL, Zoet YM, van der Meer-Prins PM, van der Silk AR, Kester MG, Heemskerk MH, Doxiadis II, Roelen DL, Claas FH. New tools to monitor the impact of viral infection on the allo-reactive T-cell repertoire. Tissue Antigens. 2009 Jul 15. [Epub ahead of print]
11. Claas FH, Doxiadis II. Management of the highly sensitized patient. Curr Opin Immunol. 2009 Aug 12. [Epub ahead of print]
12. Глузман А.М., Матяш И.М.. Справочник хирургических операций. Киев "Здоровье" 1979 - 312с.
13. Кириллов В. Трансплантация глаза // АиФ Здоровье 2000 - №7 январь с.6-7
14. Кованов В.В.. Эксперимент в хирургии. Москва "Молодая гвардия" 1989 -240с.
15. Мур Ф.. История пересадок органов. Москва "Мир" 1987 - 310с.
16. Парнихин Е. Медицина XXI века // Независимая газета. - 1997 ноябрь - №11 с.5
17. Петришина О.Л., Цузмер А.М. Биология 9, Человек и его здоровье. Москва "Просвещение" 1999 - 240с.
18. Петров Р.В.. Я или не Я. Москва "Медицина" 1983 - 272с.
19. Самойлов Б. Сердце... на поясе // Техника - молодёжи. - 1999 январь - №1 с.31
20. Самойлов Б. Медицина заговорила на языке клеточной биологии // Техника - молодёжи. -1999 март - №3 с.4
21. Цыбанов Г О первых операциях по пересадке сердца // Известия. - 1997 декабрь - №4 с.4
22. Чесноков Д. XXI век // Химия и жизнь 1998 - №8 с.40-43
23. Янгсон Р.-М.. Хирургия. Что и зачем делает хирург? Минск "Попурри" 1997 - 592с.
УДК: 616.24-006-073.43
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ ОКРУГЛЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Досаханов А.Х.
Национальный научный медицинский центр, г.Астана, Казахстан
Объемные образования легких являются одними из сложных диагностических задач для врача любой специальности. Их удельный вес среди многообразных форм поражения легких высок и достигает 23,14%. Округлые образования легких, как правило, обнаруживаются случайно при проведении диспансеризации, так как в большинстве случаев не сопровождаются клиническими проявлениями. Трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что рентгенологически определяемая тень в легком, может быть отображением более 70 заболеваний. В повседневной практике чаще всего встречаются периферический рак легкого, очаговые пневмонии, кисты, доброкачественные опухоли
и туберкуломы. При этом на долю периферического рака легкого приходится более половины выявленных случаев округлых образований легких и составляет от 16 до 60% всех шаровидных легочных образований. Остальные заболевания встречаются значительно реже: очаги пневмонии (14,1%), гамар-томы (8,9%), ретенционные кисты (1,9%) и др. Значительная схожесть рентгенологической картины, длительное бессимптомное течение являются одной из причин поздней диагностики, и приводит к высокой частоте диагностических ошибок (до 50%).
Диагностика округлых образований легких в настоящее время является приоритетом рентгенологического метода. Однако, оценка информированности методов диагностики периферического рака показывает что, несмотря на хорошую чувствительность, точность этого наиболее распространенного метода относительно не высока из-за низкой специфичности заболеваний. Так, по данным некоторых авторов при рентгенологическом исследовании, несмотря на оценку снимков опытными рентгенологами, правильный диагноз патологического процесса в легком поставлен всего у 63% больных.
В настоящее время особое место в структуре лучевых методов диагностики прибрело ультразвуковое исследование (УЗИ). Многими авторами [17-16] доказана высокая эффективность УЗИ в диагностике субплевральных округлых образований. Ультразвуковое исследование позволяет легко дифференцировать тканевые и жидкостные структуры, которые при рентгенологическом исследовании (РИ) дают так называемую «сплошную тень». В настоящее время УЗИ грудной клетки проводится, в основном, в стационарных условиях для оценки плеврального выпота и практически не используется при очаговых поражениях легких.
Мы совместно с профессором Букеновым А.М. и к.м.н. Чапаган Д.А. из Карагандинского областного онкодиспансера широко использовали ультразвуковой метод для диагностики округлых образований легких в поликлинических условиях [2-6]. УЗИ позволило не только снизить лучевую нагрузку на пациента, но и получить дополнительную ценную информацию о характере патологического очага, ответить на многие вопросы без использования компьютерной томографии.
Цель данного исследования: обоснование использования ультразвукового исследования и пунк-ционной биопсии в алгоритме диагностике округлых образований легких в поликлинических условиях.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лучевых методов диагностики 386 пациентов с округлыми образованиями легких различной этиологии, прошедших обследование в Карагандинском областном онкологическом диспансере и в Национальном научном медицинском центре (г.Астана) за период 2001-2009 гг. Контрольную группу составили 230 пациентов, которым было проведено только рентгенологическое обследование легких. В основную группу включены 156 пациентов, из которых 112 (71,8%) было проведено рентгенологическое и ультразвуковое исследование, 44 (28,2%) рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки.
Результаты исследования. На основании проведенных исследований нами разработаны показания к проведению ультразвукового исследования легких, плевры, методика УЗИ и дифференциально-диагностические ультразвуковые характеристики округлых образований легких (ООЛ); методика трансторакальной пункции под ультразвуковой эхографией в условиях поликлиники и противопоказания к осуществлению данной процедуры, алгоритм обследования больных с ООЛ в поликлинических условиях.
Клинические показания для ультразвукового исследования легких и плевры
С целью более рационального использования эхографии в клинической практике предлагается применение этого метода для решения следующих задач:
• выявление плеврального выпота (разграничение свободной и оссумкованной жидкости; определение его количества, уточнение локализации и уровня жидкости по отношению к грудной стенке, выбор оптимальной точки для проведения пункции плевральной жидкости);
• выявление эмпиемы плевральной полости (локализация, размер);
• выявление пристеночно расположенных объемных образований легких (уточнение локализации, размеров, формы, контуров, эхогенности и эхоструктуры образований, оценка состояния окружающей среды);
• выявление объемных образований плевры (определение локализации, размеров, характера и протяженности зоны поражения; оценка степени инвазии в окружающие ткани);
• проведение дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными образованиями легких и плевры;
• выявление пневмоний (определение локализации, протяженности, структуры пневмонического фокуса; обнаружение возможных осложнений; оценка остаточных изменений в легких и плевре после клинического излечения);
• динамический контроль за течением заболеваний легких и плевры и оценка эффективности проводимой терапии;
• контроль состояния плевральной полости, степени расправления легкого, формирования фиброторакса после оперативных вмешательств на легких и плевре и оценка эффективности хирургического лечения.
• при наличии объемного образования легких оценить возможность проведения транстора-
кальной пункции.
Дифференциальная диагностика визуализируемых округлых образований легких, в ходе проведенных ультразвуковых исследований, состоит из нескольких этапов:
1) определение внутри и внелегочной локализации, с использованием методики, предложенной Шаховым Б.Е. и соавт., [15];
2) дифференциальная диагностика воспалительных образований плевры и легких;
3) дифференциальная диагностика между доброкачественным и злокачественным процессом как внутрилегочных, так и внелегочных образований;
4) дифференциальная диагностика доброкачественных округлых образований легких (кисты, эхинококковые кисты, гамартома, туберкулома);
5) дифференциальная диагностика злокачественных округлых образований легких (периферический рак, метастазы);
6) проведение трансторакальной пункционной биопсии под контролем ультразвука.
Таблица - Дифференциальная ультразвуковая диагностика округлых образований легких
Патология в легких Кол-во Форма Контур Эхогенность Эхоструктура Изменения окруж. лег. ткани
Периферический рак одно округлая или непр. окр четкий, неровный Гипоэхогенное реже гиперэхоген-ное однородная, или неоднород. прорастание в плевру, мяг. ткани, ребра
Метастазы рака в легкие одно или мн. округлая или непр. окр четкий, ровный или неровный гипоэхогенное однородная -
Добро качественное образование (хондрогамартома) одно округлая четкий, ровный гипоэхогенное однородная, -
Туберкулома одно округлая или непр. окр четкий, ровный или неровный гипоэхогенное ближе к анэхогенному однородная, неоднородная (обызвествления) Плевральные спайки, оссумко-ванный плеврит
Эхинококковая киста одно округлая четкий, ровный анэхогенное однородная, неоднородная (взвесь, перетяжки) -
Абсцесс легких одно округлая нечеткий, неровный Гипоэхогенное неоднородн. с гиперэх. взвесью Инфильтрация окружающей легочной ткани
Очаг хронического воспаления одно округлая четкий, ровный Гипоэхоген-ное неоднородная, с множест. перетяжками -
По литературным данным, визуализировать патологический процесс в легких представляется возможным, если расстояние между плеврой и образованием не более 3 см. По результатам проведенного нами исследования все образования, визуализируемые при ультразвуковом исследовании на определенном участке прилегали к висцеральной плевре. Также визуализация была возможна, если образование располагалось в толще безвоздушной легочной ткани (ателектазе).
Методика ультразвукового исследования.
Воздушная легочная ткань является недоступным для ультразвуковой волны, так как на границе висцеральная плевра-легкое полностью отражается, и мы видим на экране лишь единую гиперэхо-генную линию.
Различные патологические процессы, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (воспаление, опухоль), делают возможным эхографию легких.
УЗИ органов грудной клетки проводится с использованием датчиков с низкой частотой ультразвуковых колебаний 3,5 МГц, для прицельного изучения используются более высокочастотные датчики 7,5 МГц. Все исследования выполняются при свободном дыхании пациента, с целью получения дополнительной диагностической информации УЗИ целесообразно проводить с использованием различных функциональных проб (в фазе максимального вдоха и фазе выдоха, при задержанном дыхании с использованием пробы Вальсальвы).
Ультразвуковое исследование грудной клетки проводится без специальной подготовки больных
в горизонтальном положении (лежа на спине, на боку или на животе), при необходимости в вертикальном положении с приведенными к груди руками и с наклоном вперед.
Ориентирами для ультразвукового исследования легких служат стандартные анатомо-топо-графические линии: паравертебральные, лопаточные, задняя, средняя и передняя подмышечные, среднеключичные, парастернальные.
Трансторакальная пункция округлых образований легких.
Для морфологической верификации диагноза округлых образований в легком методом выбора является проведение трансторакальной пункции (ТТП) под контролем рентгеноскопии или УЗИ.
Трансторакальная биопсии легкого проводится в следующих случаях:
1) дифференциальная диагностика округлых образований легких неясной этиологии, располагающие субплеврально;
2) гистологическая верификация периферического рака легкого, диагностированного с помощью клинико-рентгенологических методов исследования;
3) подтверждения диагноза доброкачественной опухоли или неопухолевой природы округлого образования в легком.
Нецелесообразно проводить биопсию легкого у больных с выраженной эмфиземой, тяжелой гипертонией, повышенной кровоточивостью, при локализации процесса в единственном легком. Также противопоказанием для пункции под ультразвуковой эхографией является наличие жидкостного образования, во избежание обсеменения плевральной полости при эхинококковых кистах.
Пункционную биопсию проводят с использованием специального устройства для автоматической биопсии фирмы « Вard» и сменными иглами различного диаметра (014-018) с выдвигающимся мандреном, на конце которого имеется специальное углубление для забора материала, которое позволяет получать цилиндрический столбик ткани для гистологического исследования.
Время проведения ТТП 20-30 минут. Возможно проведение экспресс-цитологии.
Ниже прилагается разработанный нами алгоритм обследования больных с округлыми образованиями легких.
Алгоритм обследования больных с округлыми образованиями легких в поликлинических условиях
Заключение. При субплевральной локализации образования рекомендуется использование ультразвукового метода для уточнения этиологии образования, а также проведение трансторакальной пункционной биопсии. При расположении образования не в периферических зонах рекомендуется проведение компьютерной томографии. Для рационального использования лучевых методов рекомендовано использование алгоритма обследования при округлых образования легких в поликлинических условиях, что поможет ускорить время обследования и верифицировать диагноз. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ округлых образований легких выше рентгенологического метода и составляют соответственно 88,9%, 97,8%, 98,4%.
Литература
1. Аблицов Ю.А., Успенский Л.В. Сравнительная оценка инвазивных методов исследования при шаровидных образования легких// Хирургия.-1990.-№2.-С.48-51.
2. Досаханов А.Х., Букенов А.М., Чапаган Д.А. Лучевые методы визуализации округлых образований легких // Астана медициналык журналы. -2007.-№1(37).-С.34-34
3. Досаханов А.Х., Букенов А.М., Чапаган Д.А. Ультразвуковая диагностика округлых образований легких // Медицина и экология. -2008. -Т.46. №.,- С.59-61.
4. Досаханов А.Х., Букенов А.М., Чапаган Д.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при округлых образованиях легких // Медицина и экология.-2007. Т.45. -№4.-С.72-74
5. Досаханов А.Х., Букенов А.М., Чапаган Д.А. Роль трансторакальной пункционной биопсии округлых образований легких под контролем ультразвукового исследования в поликлинических условиях // Сборник научных трудов Невского радиологического форума.- СПб, 2009.-С.169-170
6. Досаханов А.Х., Букенов А.М., Чапаган Д.А. Ультразвуковая диагностика округлых образований легких // Методические рекомендации для врачей. -Астана.-2009,18с.
7. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухолях легких. МНИОИ им.П.А.Герцена.-М.,2003.-168с.
8. Котляров П.М. Ультразвуковое исследование в уточнении природы и распространенности объемных образований органов грудной клетки// Эхография.-2000.-№2.-С.171-176.
9. Насонова С.В., Бурков С.Г., Лемина Т.Л. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры // Клиническая медицина.-1997.-№11.-С.55-58.
10. Панина И.Г. УЗД заболеваний плевральной полости и легких: Автореф. дисс... докт. мед. наук. М.: Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина.- 1996.-39с.
11. Репик В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры// Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В.Митькова, М.В. Медведева.-М.: Видар,1997.-Т.3.-С.242-270.
12. Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика рака легкого// Медицинская визуализация.-2002.-№2.-С.105-112.
13. Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Гудилина Е.А. Ультразвуковая диагностика новообразований легких// Ультразвуковая диагностика.-2000.-№1.-С.102-109.
14. Харченко В.П., Котляров П.М. Ультразвуковое исследование грудной клетки при пристеночных образованиях, диафрагмальных очаговых образованиях // Пульмонология.-1999.-№4.-С.52-57.
15. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В., Белоусов Ю.В. Синдромная ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной полости //Медицинская визуализация.-1999.-№2.-С.30-36.
16. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В Определение локализации пристеночных образований грудной полости с помощью ультразвукового метода исследования // Ультразвуковая диагностика.-2002.-№3.-С.20-25.
Роль ультразвукового исследования в алгоритме диагностики округлых образований легких в поликлинических условиях
А.Х.Досаханов
Проанализированы результаты лучевых методов диагностики 386 пациентов с округлыми образованиями легких (ООЛ) различной этиологии. Разработаны показания к проведению ультразвукового исследования (УЗИ) легких и плевры, методика трансторакальной пункции под контролем УЗИ, дифференциальная диагностика и алгоритм обследования больных с ООЛ в поликлинических условиях.
Емхана жагдайындагы екпенщ децгелек юктерш аныктау алгоритмшдеп ультрадыбыспен зерттеудщ ролi
Э.Х.Досаханов
Бул жумыс тексеруден еткен екпенщ децгелек iсiктерi (©Д1) бар 386 наукастардыц дерттерш аныктаудагы сэулелк эдютершщ сараптамасына непзделген. Зерттеу нэтижелерк екпе мен плеврага ультрадыбыстык зерттеу (УДЗ) керсетмштер^ УДЗ бакылауымен кеудеге пункция жасау жэне диффе-ренциалды диагноз кою 8дiстерi аныкталды, емхана жаедайында ©ДМн сэуле аркылы аныктаудыц алгоритмi усынылды.
The role of ultrasonic diagnostics of spherical formations of lungs in an out-patient conditions.
A.Kh. Dossakhanov
Results of radial methods of diagnostics of 386 patients with spherical formations of lungs (SFL) of a various etiology are analyzed. Indications to carrying out of ultrasonic research (US) of lungs and pleurae, a technique of a transthoracic puncture under US control, differential diagnostics and algorithm of survey of patients with (SFL) in an out-patient conditions are developed.
УДК: 617.7
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РК
Магзумова Р.З., Улманов А.Т., Кыдырова Г.Н.
Медицинский университет Астана, Казахстан Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Для планирования и оценки эффективности стоматологической службы республики необходимо использовать единые индикаторы качества стоматологической помощи.
Индикаторы структуры стоматологической службы количественно оценят: условия оказания стоматологической помощи; адекватность финансирования и использования финансовых средств; техническую оснащенность и эффективность использования стоматологического оборудования; численность и квалификацию стоматологических кадров.
Индикаторы процесса оказания стоматологической помощи позволят оценить правильность ведения пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации). Качественная медицинская помощь стоматологическим больным сочетает адекватное содержание медицинской помощи (что сделано?) с адекватными процессами предоставления медицинской помощи (как это сделано?).
Индикаторы результатов оценивают степень выполнения поставленных задач и достижения целевых уровней индикаторов.
В целом, чтобы улучшить эффективность, влияние и внедрение клинического руководства -необходимо более тщательно разработать индикаторы процесса на всех этапах стоматологической помощи. Приоритетным направлением является амбулаторно-поликлинический уровень и разработка индикаторов качества процесса профилактики и диагностики стоматологических заболеваний [1,2,3].
Структура индикатора включает: определение, целевые группы населения, исключения, числитель, знаменатель, источник данных, частота сбора данных.
При составлении индикаторов качества процесса стоматологической помощи мы предлагаем использовать % охвата населения клиническими методами оценки состояния десны: индекс PMA (Schour, Massler); десневой индекс GI (Loe, Silness); индекс болезни периодонта; индекс гингивита; комплексный периодонтальный индекс - КПИ.
Различают индексы обратимые, необратимые и сложные. При помощи обратимых индексов оценивают динамику заболевания пародонта, эффективность лечебных мероприятий. Эти индексы характеризуют выраженность таких симптомов, как воспаление и кровоточивость десен, подвижность зубов, глубина десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них - индекс РМА, пародонтальный индекс Рассела и др. В эту же группу можно отнести гигиенические индексы. Необратимые индексы: рентгенологический индекс, индекс десневой рецессии и.т.д. - характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний пародонта, как резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия десны.
% охвата изучения населения индекса эффективности гигиены полости рта (% в пределах 1,1-1,6 баллов; значение ИГ 2,6 и более баллов свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами). Этот индекс достаточно прост и доступен для использования в любых условиях, в том числе при проведении массовых обследований населения. Он может также служить для индикатора качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам.
Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100. Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей: уровень интенсивности: низкий - 0-30%, средний - 31 - 80% , высокий - 81 - 100%. Для оценки интенсивности кариеса зубов используют следующие индексы: а) интенсивность кариеса временных (молочных) зубов: индекс кп (з) — сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума; индекс кп (n) — сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума;
Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп(з) и кп(п) в группе обследуемых,
