CC BY
40Роль традиционных факторов риска в развитии различных патогенетических типов ишемического инсульта и сердечно-сосудистых осложнений в постинсультном
периоде
Ь Л московский
ШЩ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
УДК 616
DOI 10.24411/2413-046Х-2019-17014
Константинова М.В.,
к.м.н., заведующая отделением неврологии, Многопрофильный Медицинский Центр Банка России, г. Москва
Сергеенко Е.В., Моцяк А.Н., Куль А.А., Иванова В.А.,
лечебный факультет, специальность лечебное дело, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
Аннотация: В исследовании изучалась диагностическая значимость факторов риска ишемического инсульта для оценки вероятности развития его различных патогенетических подтипов и появления сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, повторный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК)) в постинсультном периоде. В исследование были включены 239 больных, перенесших ишемический инсульт, в возрасте от 45 до 86 лет. Больные наблюдались в течение 3 лет после перенесенного инсульта. Показана прогностическая значимость основных факторов риска и возможности статистического анализа для оценки вероятности развития инсульта определенного патогенетического подтипа. Summary: The diagnostic significance of risk factors for ischemic stroke to assess the likelihood of its various pathogenetic subtypes and the appearance of cardiovascular complications (myocardial infarction, recurrent stroke, transient violation of cerebral circulation) in the post-stroke period was studied in the paper. The study included 239 patients with ischemic stroke aged from 45 to 86 years. Patients were observed for 3 years after the stroke. The prognostic significance of the main risk factors and the possibility of statistical analysis to assess the likelihood of stroke of a certain pathogenetic subtype are shown in this study.
Ключевые слова: ишемический инсульт, факторы риска, сердечно-сосудистые осложнения.
Keywords: ischemic stroke, risk factors, сardiovascular complications.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах мира [1]. Ишемическийинсульт - одна из основных причин смертности и стойкой инвалидизации больных. Перенесенный эпизод острой церебральной ишемии влечет за собой высокий риск повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений [1]. Повторный ишемический инсульт на протяжении 5 лет возникает у 30-50% больных, перенесших первичный инсульт.
В соответствии с классификацией комитета по клиническим событиям (СЕС) выделяют следующие группы сердечно-сосудистых осложнений [6]:
1. «большие» сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт.
2. «малые» сердечно-сосудистые осложнения: стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака.
Исследования последних лет установили патогенетическую гетерогенность ишемического инсульта. Идентификация патогенетических подтипов инсульта и изучение механизмов нарушения кровоснабжения мозга с последующей их коррекцией являются основой индивидуальной тактики ведения больного. В основе общепринятых представлений о первичной и вторичной профилактики инсульта лежит концепция факторов риска. Система профилактической терапии основывается на выявлении и устранении основных факторов риска. Проведение адекватных мероприятий первичной и вторичной профилактики способно уменьшить вероятность развития ишемического инсульта [2].
Обследовано 239 больных, перенесших ишемический инсульт: 100 (41,8±3,2%) мужчин и 139 (58,2±3,2%) женщин (средний возраст 66,9+ 12,6). Диагноз ишемического инсульта был подтвержден данными клинико-неврологического осмотра и результатами нейровизуализационных методов (КТ, МРТ). Патогенетический вариант инсульта устанавливался на основании критериев TOAST. Исходя из критериев, определяющих патогенетический тип ишемического инсульта, все пациенты были разделены на 4 группы.
В первую группу были включены 90 (38%) больных, перенесших атеротромботический инсульт, вторую группу составили 64 (27%) пациента с кардиоэмболическим типом инсульта. Лакунарный тип инсульта диагностирован у 78
(33%) пациентов, вошедших в третью группу. В четвертую группу вошли 5 (2%) больных с гемодинамическим инсультом.
Контрольная группа состояла из 154 человек: 94 (58,8%) мужчин и 60 (41,2%) женщин (средний возраст 58,95+10,6). В контрольную группу вошли пациенты, у которых отсутствовали в анамнезе ишемический или геморрагический инсульт.
Всем пациентам было проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. У всех пациентов оценивали наличие факторов риска: артериальной гипертензии (систолическое АД >140 мм. рт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт. ст), сахарного диабета II типа [(концентрация глюкозы натощак >7 ммоль/л, уровень гемоглобина А1 >6,5%) или приема сахароснижающего препарата], ожирения (индекс массы тела >25 кг/м2), курения (>10 сигарет в день), наличия ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий, а также возраст и пол.
В настоящей работе проведен анализ взаимосвязи патогенетического подтипа инсульта с возрастом и полом больных. Получено достоверное (х2(2)=9,63; p=0.008) различие в проценте встречаемости мужчин и женщин в разных возрастных группах. В группе больных с инсультом выявлено два возрастных пика: первый - общий для мужчин и женщин - между 50 и 60 годами; второй - специфичный для женщин - между 70 и 80 годами.
Средний возраст женщин в группе больных с инсультом (68,8±1,1 года) статистически достоверно (t=2,82; p=0,005) превышает средний возраст мужчин (64,3±1,2).
Для выяснения существования зависимости между патогенетическим типом инсульта, полом и возрастом больного проведен дисперсионный анализ (ANOVA). Получены достоверные различия между средними возрастами больных при разных типах инсульта.
Атеротромботический инсульт у мужчин развивался достоверно раньше, чем у женщин (на 10,8 года). При остальных патогенетических подтипах инсульта различия в среднем возрасте мужчин и женщин статистически недостоверны, при этом при кардиоэмболическом и лакунарном инсультах средний возраст мужчин также меньше, чем женщин.
В работе была изучена связь между курением и развитием различных подтипов инсульта. Доли курящих в группах больных с атеротромботическим (62,8%), кардиоэмболическим (44%) и лакунарным (41,7%) типами инсульта. Анализ связи курения с последующими после инсульта сосудистыми событиями показал, что у курящих вероятность развития сосудистых осложнений после перенесенного инсульта в течение
первого года выше, чем у некурящих (р=0,019). Вероятность развития повторного инсульта также значительно выше у курящих (р=0,0013).
Из 99 мужчин с инсультом ожирение диагностировано у 43 (43,4%), из 139 женщин -у 71 (51,1%/). Все 4 группы больных с инсультами различных патогенетических подтипов статистически недостоверно различались по доле больных с ожирением. (х2(3)=3,86; р=0,28). Таким образом, не получено данных о влиянии ожирения на развитие ишемического инсульта определенного патогенетического подтипа.
Исследование взаимосвязи наличия сахарного диабета II-го типа с развитием ишемического инсульта выявило достоверное различие среди представленных больных, страдающих сахарным диабетом ((%2(3)=12,18; р=0,007), при разных патогенетических вариантах развития инсульта.
Чаще всего у больных с сахарным диабетом развивались атеротромботический и лакунарный инсульты. Кроме того, у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа в течение 3 лет после перенесенного инсульта чаще развивались «большие» сердечнососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), чем «малые» (р=0,043).
Артериальная гипертония в группе больных инсультом обнаружена в 96,2±1,5%.
Высокий уровень артериального давления (>180\110 мм.рт.ст.), по результатам нашего исследования, связан преимущественно с развитием лакунарного подтипа инсульта (МП %2(9)=19,49; р=0,021). При артериальной гипертонии 1-2 степени с равной частотой развивались лакунарный, атеротромботический и кардиоэмболический подтипы инсульта.
Анализ взаимосвязи между уровнем артериального давления и развитием сосудистых осложнений в течение первого года после перенесенного первичного инсульта показал, что риск развития сосудистых осложнений увеличивается с ростом артериального давления (коэффициент корреляции Кендалла т=0,25; р<0,001). У больных, достигших целевого уровня артериального давления, частота наступления сосудистых осложнений в течение года после перенесенного инсульта была достоверно меньше, чем при повышенном давлении (F(3,146)=4,45; р=0,005).
В группе обследованных выявлено достоверное различие в частоте встречаемости фибрилляции предсердий у больных с различными патогенетическими типами инсульта (МП х2(3)=155,2; p<0,001). У 60 (93,8%) из 64 больных с КЭ инсультом диагностирована фибрилляция предсердий. В 4 случаях фибрилляция предсердий не была зарегистрирована, однако у всех этих больных при обследовании была диагностирована патология сердца (ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе с формированием аневризм, в
одном случае дилатационная кардиомиопатия), которая могла явиться источником кардиогенной эмболии и отсутствовало гемодинамически значимое поражение «симптомной» артерии. При лакунарном и атеротромботическом инсульте фибрилляция предсердий в анамнезе отмечалась крайне редко - в 6,5% случаев. Имевшие место атеротромботические и лакунарные инсульты у больных с пароксизмальной формой фибрилляций предсердий развились в периоды, когда по данным ЭКГ и Холтеровского мониторирования ЭКГ, длительное время регистрировался синусовый ритм.
Анализ связи между фибрилляцией предсердий и сосудистыми событиями в течение 3 лет после перенесенного инсульта показал, что у больных, не имевших в анамнезе фибрилляции предсердий, частота сосудистых событий составила 29,2% (31 чел. из 106), тогда как у больных с фибрилляцией частота последующих сосудистых событий возросла до 48,3% (28 чел. из 58) и это повышение статистически достоверно (р=0,018).
В проведенном исследовании рассчитаны риски появления ишемического инсульта при воздействии традиционных факторов (табл.3).
Таблица 3. Ржкн шпемического инсульта.
Фактор рнстса Риски наст\гплеш!я сооытш юсть
Отношение Рисков Отношение ШансоЕ Прнвьтостгьжын риск Значн\
ПК. 9 5 °--о ДИ ОК. 9 5 °-о ДИ АК. 95% ДИ У? р
Пол 0.89 0.68-1,17 0.81 0.48-1.36 -5.7 -19.8 - 6,6 ,73 ,39
АГ 5.92 2.1022,88 10.15 3.2749.41 81.1 45.4 - 93,4 26,54 -=,001
сд 1.21 0.86-1,58 1.48 0.76-2.93 3.9 -2.5 - 10,0 1,54 ,28
Курение 2.56 1.96-3,29 7.27 4.0413.70 40.1 27.6 - 50,5 54,03 <-',001
Ожнреш^е 0.90 0.69-1,18 0.82 0.49-1.39 -4.7 -17.4 - 6,6 ,61 ,51
Фнбр.предс. 2.35 1.93-2,50 1 1.34 3.18-86.4 17.9 1 1.5 - 23,9 47,79 -=,001
Курение, наличие артериальной гипертонии и фибрилляции предсердий достоверно увеличивают относительный риск и отношение шансов ишемического инсульта. Отношение шансов развития инсульта для больных с диабетом составило 1.48, таким образом можно говорить о тенденции увеличения риска инсульта. Не получено данных о влиянии ожирения на риск развития ишемического инсульта.
Согласно данным 4 летнего популяционно-территориального регистра инсульта в России, на долю атеротромботических инсультов приходится 30-50% от общего числа ишемических инсультов [10].
Главная причина острой ишемии при атеротромботическом варианте инсульта -тромботические осложнения атеросклероза. Анализ факторов риска, проведенный в настоящем исследовании, показал, что основную роль в развитии атеротромботического инсульта играют: артериальная гипертония, курение и сахарный диабет. Течение постинсультного периода у больных, имевших эти факторы риска, отличалось более частым развитием сосудистых осложнений.
Лакунарный подтип инсульта чаще развивался у больных с артериальной гипертонией или сочетанием гипертонической болезни с сахарным диабетом. Основной причиной кардиоэмболического инсульта явилась фибрилляция предсердий.
Проведенное нами исследование продемонстрировало вклад каждого отдельного фактора риска в развитие ишемического инсульта и его определенного патогенетического подтипа, а также постинсультных сосудистых осложнений.
В отечественной и зарубежной литературе многие авторы отмечают различия в частоте инсультов и смертности от них у лиц разного пола и возраста. Известно, что заболеваемость инсультом с возрастом увеличивается как у мужчин, так и у женщин. В исследуемой группе все патогенетические типы инсульта в среднем наступали у мужчин в более раннем возрасте, хотя это различие статистически достоверно лишь при атеротромботическом инсульте.
Одним из наиболее важных факторов риска является фибрилляция предсердий. В работе показано прогностическое значение фибрилляции предсердий для оценки вероятности развития кардиоэмболического подтипа инсульта и возможных сосудистых осложнений в постинсультном периоде. Шансы появления ишемического инсульта на фоне фибрилляции предсердий возрастают в среднем в 11,34 раза, OR=11,34 (95% ДИ 3,18-86,4 p<0,001).
Риск развития кардиоэмболического инсульта и сосудистых осложнений, по результатам нашего исследования, возрастает с возрастом, а также при сочетании сердечной патологии и фибрилляции предсердий с другими факторами риска (гипертоническая болезнь, курение). Полученные результаты еще раз подчеркивают важность адекватной профилактической терапии у больных с фибрилляцией предсердий.
Артериальная гипертония является наиболее распространенным и значительным модифицируемым фактором риска ишемического инсульта. В работе показано, что наличие артериальной гипертонии увеличивает шансы появления ишемического инсульта в среднем в 10,15 раз, OR=10,15 (95% ДИ 3,27-49,1; p<0,001). Высокий уровень артериального давления (>180/110 мм.рт.ст.), по результатам нашего исследования,
ассоциировался преимущественно с развитием лакунарного подтипа инсульта, что подчеркивает важную роль неконтролируемой артериальной гипертонии в его патогенезе. При умеренном повышении артериального давления не было получено достоверных различий в частоте встречаемости различных патогенетических подтипов ишемического инсульта. Полученные результаты согласуются с литературными данными о важной роли умеренной и мягкой артериальной гипертонии в развитии ишемического инсульта [2]. Что необходимо учитывать при проведении профилактической терапии.
Многочисленные исследования показали, что курение, несомненно, связано с риском инсульта. Большинство ультразвуковых и ангиографических исследований указывают на связь между патологией каротидных артерий и курением [4]. Считается, что курение ведет к более раннему и быстрому развитию атеросклероза с формированием гемодинамически значимых стенозов экстракараниальных артерий [9].
В нашей работе показано, что у курящих шансы развития инсульта возрастают в 7,27 раза OR=7.27 (95% ДИ 4,04-13,70; p<0,001), чаще развивается атеротромботический вариант инсульта. Кроме того, у больных, продолжавших курить после перенесенной церебральной ишемии, достоверно выше риск развития повторного инсульта и инфаркта миокарда. Полученный в настоящем исследовании высокий процент постинсультных сосудистых осложнений у курящих пациентов подтверждает литературные данные о влиянии курения на прогрессирование атеросклероза и подчеркивает важность отказа от курения у больных с сосудистыми заболеваниями.
Влияние сахарного диабета на развитие инсульта обусловлено глюкозоопосредованным ускорением атеросклеротического поражения артерий. При уровне глюкозы выше 6,6 ммоль\л повышается риск развития инсульта [1].
По результатам нашего исследования у больных с сахарным диабетом выявлена тенденция к повышениию относительного риска и отношения шансов развития ишемического инсульта. У больных, страдающих сахарным диабетом, чаще развивались атеротромботический и лакунарный подтипы инсульта, в основе патогенеза которых лежит атеросклеротическое поражение крупных и мелких артерий головного мозга. Кроме того, у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа в течение 3 лет после перенесенного инсульта чаще развивались «большие» сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт).
Ожирение редко рассматривают как самостоятельный фактор риска развития инсульта. Ожирение связано с артериальной гипертонией, диабетом, гиперхолестеринемией и низкой физической активностью, что может объяснять
увеличение риска инсульта [5]. В проведенной работе не получено данных о влиянии ожирения на риск развития ишемического инсульта в целом и его опредеделенного патогенетического подипа, а также на развитие повторных сосудистых осложнений.
Таким образом, традиционные факторы риска оказывают различное влияние на риск развития отдельных патогенетических вариантов ишемического инсульта в соответствии с ведущими патогенетическими механизмами их развития.
Оценка всех отмеченных факторов позволяет предсказать не только вероятность развития и возможный патогенетический подтип инсульта, но и риск возникновения повторных сосудистых событий в постинсультном периоде, что поможет определить наиболее важные направления профилактики как ишемического инсульта, так и других сосудистых осложнений у конкретного больного.
Список литературы
1. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes // Diabetes Care. - 1995.- V.18.-№2.-P.258-268.
2. Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт.-0рел,2006.-404с.
3. Маринини К.,Де Сантис Ф.,Сакко С. и др. Частота развития и исходы ишемического инсульта при наличии фибрилляции предсердий.Результаты популяционного исследования // Stroke. Российское издание.-2005.-Вып.9.-С.4-10.
4. Haapane A, Koskenvou M, KaprioJ,KesaniemiYI,Heikkila K(1989).Carotid arteriosclerosisin indentical twins discordant for cigarette smoking. Circulation 80: 10-16.
5. Wannamethee, G, Shaper AG (1992). Physicalactivity and stroke. Br. Med J 304:597-601.
6. jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289/19/2575
7. Grundy S.M, Cleeman J.I, Bairey Merz C.N. et al, Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
8. Donna K. Arnett, Alison E. Baird, Ruth A. Barkley et al. Relevance of Genetics and Genomics for Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, the Stroke Council, and the Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 115:2878-2901
9. Whisnant J.P., Homer D., Ingal T.J.et al. Durqtion of cigarette smoking is the strongest predictor of severe exstracranial carotid artery atherosclerosis. Stroke 1990; 5:707-714.
10. Скворцова В.И., Чазова И.Е, Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М : ПАГРИ, 2002; 23 с.
