CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №6, с. 43-51
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106143
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 6, pp. 43-51 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106143
Роль термального количественного сенсорного тестирования в прогнозировании хронической у пациентов, переживших критическое состояние
© А.П. СПАСОВА1, О.Ю. БАРЫШЕВА1, Г.П. ТИХОВА1, В.В. МАЛЬЦЕВ1, В.А. КОРЯЧКИН2
'ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Минобрнауки России, Петрозаводск, Россия; 2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить изменения термальных параметров количественного сенсорного тестирования (КСТ) и возможность прогнозирования развития хронического болевого синдрома у пациентов, переживших критическое состояние. Материал и методы. В исследование включены 99 пациентов, переживших критическое состояние. Критерии включения: возраст 18—75 лет, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) более 3 дней, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 ч, оценка на момент поступления по шкале APACHE II 7 и более баллов, получение информированного добровольного согласия от пациента. Локализацию, интенсивность и качественные характеристики длительной (не менее 3—6 мес) боли, связанной с пребыванием в ОРИТ, оценивали при помощи краткого опросника боли и опросника PainDETECT. Всем пациентам перед выпиской выполнено термальное КСТ с оценкой порогов обнаружения холода (CDT) и обнаружения тепла (WDT), парадоксальных тепловых ощущений (PHS), порогов холодо-вой боли (CPT) и тепловой боли (HPT). Измерения температурных порогов и боли оценивали в ключевых сенсорных точках: L5 на нижней конечности и C6 на верхней конечности.
Результаты. Через 6 мес хронический болевой синдром сформировался у 59% пациентов. При оценке термальных показателей КСТ получено статистически значимое различие распределения значений для порогов чувствительности к холоду и теплу между пациентами группы с наличием хронической боли и пациентами группы без боли (р<0,0001). Иерархический кластерный анализ выявил статистически значимую зависимость изменений термальных порогов КСТ, характеризующих состояние волокон малого диаметра, от длительности ИВЛ, пребывания в ОРИТ и оценки по шкале SOFA. Выводы. Термальное количественное сенсорное тестирование позволяет определить пациентов с дисфункцией волокон малого диаметра, определить направление изменений, что важно при составлении индивидуальной программы мультидис-циплинарного подхода в облегчении боли у пациентов.
Ключевые слова: боль, критическое состояние, количественное сенсорное тестирование. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Спасова А.П. — https://orcid.org/0000-0002-2797-4740; e-mail: [email protected]
Барышева О.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6317-1243
Тихова Г.П. — https://orcid.org/0000-0003-1128-9666
Мальцев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5978-1804
Корячкин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-3400-8989
Автор, ответственный за переписку: Спасова А.П. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Спасова А.П., Барышева О.Ю., Тихова Г.П., Мальцев В.В., Корячкин В.А. Роль термального количественного сенсорного тестирования в прогнозировании хронической боли у пациентов, переживших критическое состояние. Анестезиология и реаниматология. 2021;6:43-51. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106143
Thermal quantitative sensory testing in prediction of chronic pain in survivors of critical illness
© A.P. SPASOVA1, O.YU. BARYSHEVA1, G.P. TIKHOVA1, V.V. MALTSEV1, V.A. KORYACHKIN2
'Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Russia;
2St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia
Objective. To assess changes in the thermal parameters of the quantitative sensory testing (QST) in survivors of critical illness, as well as to analyze prediction of chronic pain syndrome in these patients.
Material and methods. The study included 99 post-intensive care patients. Inclusion criteria were age 18-75 years, minimum ICU stay >3 days, mechanical ventilation >48 hours, APACHE II score >7 at admission, signed an informed consent. The short-form pain questionnaire and the PainDETECT questionnaire were used to assess localization, intensity and quality of long-term (at least 3-6 months) pain associated with ICU-stay. In all patients, we performed thermal QST before discharge with analysis
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
of cold detection thresholds (CDT), warm detection thresholds (WDT), paradoxical heat sensations (PHS), cold pain thresholds (CPT) and heat pain thresholds (HPT). Thermal thresholds and pain were evaluated within key sensory points L5 on the lower limb and C6 on the upper limb.
Results. After 6 months, chronic pain developed in 59% of patients. We found significant differences in CDT and WDT between patients with and without chronic pain (p<0.0001 ). Hierarchical clustering revealed significant correlation between thermal threshold changes characterizing the state of small fibers with duration of ventilation, ICU-stay and mean SOFA score. Conclusion. Thermal QST is valuable to identify patients with dysfunction of small fibers and post-intensive care changes. These data are essential for individual program of pain relief.
Keywords: quantitative sensory testing, pain, critical illness. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Spasova A.P. — https://orcid.org/0000-0002-2797-4740; e-mail: [email protected]
Barysheva O.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-6317-1243
Tikhova G.P. — https://orcid.org/0000-0003-1128-9666
Maltsev V.V. — https://orcid.org/0000-0002-5978-1804
Koryachkin V.A. — https://orcid.org/0000-0002-3400-8989
Corresponding author: Spasova A.P. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Spasova AP, Barysheva OYu, Tikhova GP, Maltsev VV, Koryachkin VA. Thermal quantitative sensory testing in prediction of chronic pain in survivors of critical illness. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;6:43-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106143
Введение
Многие пациенты, пережившие критическое состояние, сталкиваются с долгосрочными тяжелыми нарушениями здоровья и снижением качества жизни [1]. Эти многочисленные нарушения описаны как синдром последствий интенсивной терапии — ПИТ-синдром [2]. Появляется все больше свидетельств того, что примерно у половины пациентов, переживших критическое состояние, развивается хроническая боль [3, 4]. О предикторах хронической боли после интенсивной терапии (ХБПИТ) известно очень мало [5, 6]. Как правило, острую ноцицептивную боль в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) провоцируют многочисленные факторы, важнейшими из которых являются болезненные медицинские процедуры и длительная иммобилизация [7, 8]. Повреждение нервов в результате хирургического вмешательства может приводить к невропатической боли [9], воспалительные процессы — к снижению болевого порога и толерантности ноци-цепторов [10—12].
Появляется все больше доказательств того, что в основе развития боли после перенесенного критического состояния лежат изменения соматосенсорной функции, связанные с патологией мелких волокон А-дельта и С, отвечающих за ощущение холода и тепла, а также болевую чувствительность [13—16]. Указанные изменения клинически проявляются болевым синдромом и не подпадают под классическое определение сенсомоторной нейропа-тии критических состояний. В недавних исследованиях с помощью биопсии кожи, стандартного диагностического инструмента для верификации нейропатии мелких волокон, обнаружено снижение плотности внутриэпидермаль-ных нервных волокон у пациентов, переживших критическое состояние [13—15], что подтверждает предположение о тяжелом поражении волокон А-дельта и С у данной категории больных.
В последнее десятилетие с целью оценки соматосенсор-ной функции применяется неинвазивная методика количественного сенсорного тестирования (КСТ). КСТ может
обнаруживать усиление сенсорной функции в виде понижения сенсорных порогов (например, гиперестезию и ги-пералгезию) и потери сенсорной функции (например, ги-пестезию и гипоалгезию) [17, 18]. Показано, что изменение температурных порогов указывает на аномалии в небольших миелинизированных волокнах A-дельта и немиели-низированных волокнах C.
Исходя из изложенного, основная цель исследования — оценить изменения термальных параметров количественного сенсорного тестирования и возможность прогнозирования развития хронического болевого синдрома у пациентов, переживших критическое состояние.
Материал и методы
Пациенты
После одобрения исследования локальным этическим комитетом набор пациентов проходил в период с 2015 по 2018 г. в отделении анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ Республики Карелия «Республиканская больница им. В.А. Баранова».
Критерии включения: возраст 18—75 лет, минимальная длительность пребывания в ОРИТ более 3 дней, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 ч, оценка тяжести состояния пациентов на момент поступления по шкале APACHE II 7 баллов и более, получение информированного добровольного согласия от пациента.
Критерии исключения: острое нарушение мозгового кровообращения, травматические повреждения головного и спинного мозга, термическая травма, онкологическая патология, кардиохирургические вмешательства, психические расстройства в анамнезе.
Перед выпиской пациентов тестировали с помощью набора опросников боли, также им было выполнено термальное КСТ. Второй этап исследования состоялся через 6 мес. Проанализированы катамнестические данные, проведено нейроортопедическое обследование, выполнено повторное тестирование с помощью опросников боли.
Опросники
Оценка локализации и интенсивности боли проводилась по краткому болевому опроснику. Нейропатический компонент боли оценивался по опроснику Ра1^ЕТЕСТ, в котором сумма менее 12 баллов подразумевает отсутствие нейропатического компонента боли, сумма 12—18 баллов соответствует неопределенному результату, а сумма 18 баллов и более предполагает нейропатический характер боли.
Нейроортопедическое обследование
Оценивали наличие нарушений всех видов чувствительности в ключевых сенсорных точках. Исследование объема активных движений производили последовательно во всех суставах с фиксацией степени болевых ощущений.
Выявление хронического болевого синдрома после
перенесенного критического состояния
ХБПИТ через 6 мес после выписки из стационара определена как клинически значимая новая боль, которая длится не менее 3—6 мес и связана с пребыванием в ОРИТ. Пациентов просили сообщить, испытывают ли они какую-либо постоянную боль после выписки из ОРИТ (только новые боли, которых у них не было до поступления в ОРИТ), и если на этот вопрос они отвечали утвердительно, то их просили описать пораженные части тела наглядно на диаграмме тела как при заполнении краткого опросника боли, так и при заполнении опросника Ра1^ЕТЕСТ.
Клинические данные
Данные анамнеза собраны из амбулаторных карт пациентов. Для оценки исходных сопутствующих заболеваний использовали индекс коморбидности М. Чарлсон (ИКЧ). Любые хирургические вмешательства или травмы, которые потенциально могли бы вызвать хроническую боль (любые дренажи, особенно плевральные, которые учитывались отдельно), также зарегистрированы. Продолжительность ИВЛ
определяли как количество дней, в течение которых пациенту требовалась инвазивная респираторная поддержка. Продолжительность пребывания в ОРИТ определяли как количество полных дней, в течение которых пациент проходил лечение в отделении. Продолжительность пребывания в стационаре определяли как общее количество дней со дня первоначального поступления до выписки из больницы. Для определения тяжести критического состояния использовали оценку в баллах по шкале APACHE II и по шкале SOFA во время госпитализации в ОРИТ. В качестве маркера воспаления регистрировали максимальный уровень С-реактивного белка (СРБ) в мг/л.
Количественное сенсорное тестирование
Каждый испытуемый инструктирован по протоколу процедуры КСТ. Использовался нейросенсорный анализатор TSA-II со стандартным термодом 30*9*30 мм (Medoc, Израиль). Оценивали пороги обнаружения холода (CDT), пороги обнаружения тепла (WDT), парадоксальные тепловые ощущения (PHS), пороги холодовой боли (CPT) и пороги тепловой боли (HPT). Измерения температурных порогов и боли исследовали в ключевых сенсорных точках: L5 на нижней конечности и C6 на верхней конечности.
Таблица 1. Распределение по полу и возрасту пациентов, перенесших критическое состояние
Table 1. Survivors of critical illness distribution depending on gender and age
Возраст, годы
Пол
мужской женский
Всего Женщины, %
<45 1б 22 38 57,9
<б0 9 25 34 73,5
<75 13 13 2б 50,0
>75 0 1 1 —
Всего 38 б1 99 б1,б
Таблица 2. Основные показатели пациентов с хроническим болевым синдромом и без хронической боли через 6 мес Table 2. Characteristics of patients with and without chronic pain syndrome after 6 months
Параметр Всего (n=99) Пациенты с наличием боли (и=59) Пациенты без наличия боли (n=40) p
среднее Me (Q1; Q3) среднее Me (Q1; Q3)
Возраст, годы 49+14,2 51,0+14,8 51,0 (39,0; б4,0) 4б,5+13,1 47,0 (34,0; 57,0) 0,113
ИВЛ, сут 1б,б+18,9 21,9+21,9 1б,0 (7,0; 32,0) 8,8+9,б 5,0 (3,0; 10,0) <0,0001
Уровень СРБ, мг/л 220,9+102,2 241,1+102,3 223,0 (182,0; 320,0) 191,2+95,8 198,5 (121,8,0; 232,0) 0,02б
ОРИТ, сут 23,б+22,1 30,2+25,4 22,0 (12,0; 44,0) 13,б+9,б 10,0 (7,0; 1б,0) <0,0001
Стационар, сут 47,3+30,3 55,4+32,2 49,0 (32,0; б8,0) 35,4+22,9 29,0 (19,0; 42,0) <0,0001
ИКЧ, усл. ед. 2,0+2,1 2,2+2,3 2,0 (0,0; 4,0) 1,8+2,0 1,5 (0,0; 3,0) 0,40б
Оценка по шкале APACHE II, баллы 1б,б+5,0 1б,9+4,3 1б,0 (15,0; 19,0) 1б,2+5,9 15 (11,5; 18,5) 0,1б2
Оценка по шкале SOFA, баллы 8,4+2,5 8,8+2,4 9,0 (8,0; 10,0) 7,8+2,5 8,0 (б,0; 10,0) 0,035
ИКЧ>0 48 (48,5%) 3б б1,0% 22 55,00% 0,б98
Дренажи
нет б (б,0%) 2 3,40% 4 10,00% 0,293
1 дренаж 92 (92,9%) 5б 94,90% 3б 90,00%
2 дренажа 1 (1,0%) 1 1,70% 0 0,00%
Плевральные дренажи
нет 44 (44,4%) 20 33,90% 24 б0,00% 0,03б
1 дренаж 48 (48,5%) 34 57,б0% 14 35,50%
2 дренажа 7 (7,0%) 5 8,50% 2 5,00%
Примечание. ИКЧ — индекс коморбидности М. Чарлсон; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; СРБ — С-реактивный белок; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Статистический анализ
Статистический анализ данных включал методы описательной статистики — расчет параметров центральных тенденций и вариабельности числовых показателей, а также оценку абсолютных и относительных частот в случае показателей категориального и бинарного типов. Тестирование гипотезы о различии средних двух групп проводилось с помощью ¿-критерия Стьюдента. В случае статистически значимого отклонения выборочного распределения от нормального для проверки значимости межгруппового различия использовались непараметрические методы (критерии Манна—Уитни или Краскела—Уоллиса). Гипотеза о статистической значимости межгруппового различия частот проверялась с помощью критерия Уровень значимости принят равным 0,05. Для выделения групп находящихся в критическом состоянии пациентов, сходных между собой по профилям исследуемых значений КСТ, а также для последующего сравнения этих групп использован один из методов машинного обучения «без учителя», а именно иерархический кластерный анализ (ИКА). Множество входных данных для процедуры ИКА составили пороги КСТ на холод и тепло слева и справа, измеренные в дерматомах L5 и С6. В качестве метрики дистан-
ции между пациентами принято евклидово расстояние, кластерный анализ проводился методом WARD.
Результаты
В конечную выборку включены 99 пациентов с хирургической патологией, находившихся в ОРИТ и впоследствии выписанных из стационара. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.
В целом в выборке преобладали женщины, а в возрастной группе от 45 до 59 лет они составляли почти 75% от общего числа пациентов.
При повторной оценке пациентов — через 6 мес хронический болевой синдром сформировался у 58 (59%) пациентов. В табл. 2 приведены основные показатели пациентов с болью и без нее через 6 мес.
При оценке термальных показателей КСТ получено статистически значимое различие распределения значений для порогов чувствительности к холоду и теплу между группами пациентов с хронической болью и без боли (рис. 1).
На всей выборке пациентов для углубленного изучения изменений показателей КСТ и оценки влияния различных факторов проведен иерархический кластерный анализ
50 -
45 -
40 -
35 -
30 -
50 -
45 -
40 -
35 -
30 -
L, справа
—I—
Да
Нет
Боль
С, справа
—I—
Да
Нет
Боль
35 -30 _ 25 -20 -15 -10 -5 -0 -
35 -30
25 -20 -15 -10 -5 -0 -
L справа
—I—
Да
Нет
Боль
С6 справа
—I—
Да
Нет
Боль
Рис. 1. Пороги ощущения тепла и холода у пациентов с хронической болью и без боли. Fig. 1. Heat and cold detection thresholds in patients with and without chronic pain.
по стандартизованным значениям температурных порогов. Стандартизация проводилась относительно среднего значения и стандартного отклонения каждого параметра порогов на тепло и холод для дерматомов L5 и С6 с двух сторон.
Иерархическое дерево, полученное в результате мониторинга процедуры, демонстрирует четкое разделение пациентов на 4 группы, объемы которых еще позволяют применять методы статистической обработки данных (рис. 2). Обнаружено различие между кластерами для всех термических порогов (рис. 3).
Нормальные значения термальных порогов отмечены только в кластере 1. В кластерах 2 и 4 термальные пороги повышены, что манифестирует тепловую и холодовую ги-поалгезию, и соответствуют типу «деафферентационный ноцицептор». В кластере 3 пороги снижены и соответствуют «раздраженному ноцицептору». Концепция профиля «раздраженного ноцицептора» основана на сенсорном фенотипе с сохраненной функцией мелких волокон (чувствительность к холоду и теплу) вместе с гипералге-зией, тогда как в профиле «деафферентационный ноци-
Height СЛ О СП > О О о 1 1 II Cluster Dendrogram
,-1- 1
и J 111111111111 гтг llllllllllll IIIIIIIII тп rfrn 11111111 гттт IIIIIIIIIIIIIIMIIIIII mu
со 8}?SS?c*aff S^ESSSScn« со g со ¡5
n. wf. cist
hclust «ward D»)
Рис. 2. Распределение пациентов по четырем кластерам. Fig. 2. Distribution of patients by four clusters.
35 30 о 25
20 -
S 15
I 10
5 0
30 -
g 20 -
10 H 5 0
Порог L. на холод
Кластеры
Порог С6 на холод
Кластеры
50
о 45
Я 40
35 30
50 р 45
СО О.
g. 40
а> с S
£
35
30
Порог L. на тепло
Кластеры Порог Сб на тепло
Кластеры
Рис. 3. Сравнение распределения значений порогов количественного сенсорного тестирования на ощущения холода и тепла. Fig. 3. Comparison of distribution of QST thresholds for cold and heat.
100 -80 -
I &
I 60 -
<13 ГС CD S
1 40
-О
ID
S.
с
20 -
а/а
в/с
о ч
;
Кластеры
Кластеры
б/Ь
-О
С g
VO
r/d
Кластеры
Кластеры
Рис. 4. Сравнение длительности пребывания на искусственной вентиляции легких (а), уровня С-реактивного белка (б), оценки по шкалам SOFA в баллах (в) и APACHE II в баллах (г) у пациентов четырех кластеров.
Fig. 4. Comparison of duration of mechanical ventilation (a), C-reactive protein (b), SOFA (c) and APACHE II (d) scores between patients in four clusters.
цептор» преобладает снижение вплоть до утраты чувствительности к теплу и холоду [3, 19].
Сравнение длительности пребывания пациентов на ИВЛ между кластерами демонстрирует тесную связь между параметрами КСТ и этим показателем у пациентов, находящихся в критическом состоянии (рис. 4а).
Пациенты кластера 1 провели наименьшее количество времени на ИВЛ: подавляющее большинство — менее 5 сут, все — менее 10 сут. В кластере 3 пациенты находились на ИВЛ в основном 5—15 сут, в кластере 2 все пациенты находились на ИВЛ не менее 20 сут, в большинстве случаев — 20—30 сут. В кластере 4 все пациенты, за исключением двух, находились на ИВЛ более 30 сут. Четкое разделение по порогам КСТ привело к не менее четкому разделению по длительности пребывания на ИВЛ, хотя этот параметр не задействован в процедуре кластерного анализа. Сопоставляя эти результаты с ранее приведенными результатами по КСТ, можно предположить, что при длительности ИВЛ не более недели параметры КСТ не выходят за пределы нормальных значений, а чем дольше продолжается ИВЛ, тем более грубые изменения порогов регистрируются у пациентов. Получены статистически значимые различия в оценке по шкале SOFA между пациентами всех 4 кластеров, но не в уров-
не СРБ (рис. 4б, 4в). Из-за значительного разброса оценок по шкале APACHE II статистически значимого различия значений указанного показателя между кластерами в данной выборке не было, однако характерные тенденции четко прослеживаются на графиках распределения (рис. 4г).
Результаты сравнения интенсивности боли по шкале вербальных оценок (ШВО) между кластерами свидетельствуют о связи болевого синдрома с паттернами КСТ для дерматомов L5 и C6 (рис. 5а). Так, сильная боль существенно интенсивнее у пациентов кластеров 2 и 4 по сравнению с пациентами кластера 3 и особенно кластера 1, однако пациенты кластеров 2 и 4 не имеют между собой различий по этому показателю боли. Статистически значимое различие по показателю сильной боли наблюдается между пациентами кластеров 1 и 3.
Сравнение кластеров с разными сенсорными профилями КСТ показало, что пациенты с профилем «деаффе-рентационный ноцицептор» имеют более высокую интенсивность боли и большее количество баллов по опроснику PainDETECT, что указывает на нейропатический компонент болевого синдрома (рис. 5б). Анализ данных PainDETECT и сравнение кластеров по этому показателю также демонстрируют связь между PainDETECT
ю
О"
а/а
Сильная боль
Кластеры
-О
с с га
VD
о
CL
б/b
Оценка боли по опроснику PainDETECT
Кластеры
Рис. 5. Распределение баллов по шкале вербальных оценок (ШВО) (а) и опроснику PainDETECT (PD) (б). Fig. 5. Distribution of NRS (a) and PainDetect (b) scores.
5
4
3
2
1
0
5 -
4 -
i 3 "I
Os S
I 2
5
1 -
о -
Кластеры
Кластеры
5 -
4 -
3 -
2 -
1 -
О -
5
4
3
2
1
О
Кластеры
Кластеры
Рис. 6. Сравнение выраженности спонтанной и провоцируемой боли у пациентов, относящихся к разным кластерам. Fig. 6. Severity of spontaneous and provoked pain between various clusters.
и паттернами КСТ (см. рис. 5б). По показателю опросника PainDETECT пациенты четырех кластеров различаются очень четко. Почти все пациенты кластера 1 имеют оценки PainDETECT менее 12 баллов; у 75% пациентов кластера 3 интенсивность боли по PainDETECT составила более 11 баллов. 75% пациентов кластера 2 и 100% пациентов кластера 4 имеют оценки интенсивности боли по PainDETECT выше 20 баллов, причем 75% пациентов кластера 4 оценили интенсивность боли по PainDETECT в 24—25 баллов и выше.
Интересным оказалось сравнение сенсорных фенотипов боли по опроснику PainDETECT в зависимости от кластера (рис. 6).
Сравнение профилей боли между кластерами в совокупности с паттернами КСТ позволяет проследить динамику фенотипов боли в зависимости от длительности ИВЛ, степени тяжести критического состояния, а также установить ассоциацию профилей боли с соответствующими паттернами КСТ. Так, характеристики спонтанной боли (жжение) и вызванной боли (воздействие температуры) максимально выражены у пациентов кластера 3, что свидетельствует о формировании «разражительного ноцицеп-тора». При увеличении длительности ИВЛ и степени тяжести критического состояния сенсорный фенотип указывает на «деафферентационный ноцицептор». У пациентов этих кластеров (кластеров 2 и 4) более всего выражены онемение и аллодиния.
Обсуждение
Хроническая боль все чаще признается проблемой у лиц, переживших критическое состояние [18]. Существуют противоречивые данные о частоте возникновения хронической боли. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что больше 50% всех респондентов все еще испытывают боль по крайней мере через 6 мес после выписки из ОРИТ. Это согласуется с данными зарубежных коллег о том, что 56% пациентов продолжали испытывать боль через 2 года после выписки из ОРИТ [5, 19]. Если провести сравнение с хронической послеоперационной болью, то, по данным многих исследователей, частота хронической послеоперационной боли снижается со временем. Но это утверждение не относится к ХБПИТ.
В изученной выборке мы не получили статистически значимой связи ХБПИТ и возраста, тогда как M. Choiniere и соавт. и P. Baumbach и соавт. показали, что более молодой возраст связан с более высоким риском возникновения ХБПИТ [6, 20]. Напротив, C. Battle и соавт. (2013) обнаружили, что пожилой возраст связан с развитием ХБПИТ, тогда как другие исследования этого не подтвердили [5, 21]. Возможными объяснениями могут быть различия в составе выборки пациентов. Увеличение риска возникновения ХБПИТ с возрастом, возможно, связано с нормальными физиологическими изменениями, такими как уменьшение мышечной массы, снижение уровня метаболизма (нередко с нутриционной недостаточностью), возрастные изменения опорно-двигательного аппарата [22].
В целом в экспериментальных условиях женщины имеют более высокий риск развития хронической боли и более высокую болевую чувствительность [23]. Основные механизмы (например, гормональные или психосоциальные различия) все еще изучаются, однозначного ответа пока нет. В исследовании C. Battle и соавт. также не найдено связи пола и развития ХБПИТ [5]. Результаты исследова-
ний связи хронической послеоперационной боли и пола также противоречивы [21, 24].
Максимальные уровни СРБ во время пребывания в ОРИТ связаны с повышенным риском ХБПИТ. Это подчеркивает потенциальную роль воспалительных процессов в ее развитии [20]. При сравнении пациентов с хронической болью и без нее получено статистически значимое повышение уровня СРБ у пациентов с болевым синдромом. При проведении кластерного анализа статистически значимых различий по этому показателю не было, что позволяет предположить отсутствие явной взаимосвязи показателей КСТ и уровня СРБ как маркера воспалительного процесса. В исследовании C. Battle и соавт. диагноз сепсиса был значимым независимым предиктором развития боли через 6 мес после выписки из ОРИТ [5]. Возможно, оба фактора, сепсис и уровень С-реактивного белка, при определенном сочетании могут играть роль в более частом формировании хронической боли [25].
Значимыми факторами риска развития хронической боли являются длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ. Это подтверждается результатами од-нофакторного анализа, проведенного C. Battle и соавт. [5]. В то же время в исследовании T. Timmers и соавт. показано, что продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ не являются значимыми факторами риска формирования хронической боли, продолжающейся после выписки из отделения. Возможно, это объясняется различной патологией у пациентов, так, в исследование T. Timmers и соавт. включены пациенты в основном терапевтического профиля [25].
Группа исследователей под руководством P. Baumbach подтвердила наличие связи между нарушением функции волокон малого диаметра, болью и замедленным восстановлением физической активности [26]. По нашим данным, выполнение термального КСТ после выписки из ОРИТ может иметь дополнительную прогностическую ценность для идентификации пациентов с высоким риском формирования тяжелого хронического болевого синдрома. Именно эта группа пациентов может получить наибольшую пользу от рано начатых реабилитационных мероприятий [27], предотвращающих развитие хронической боли.
Выводы
Показано, что 59% пациентов, переживших критическое состояние, страдают от боли в течение 6 мес после выписки. Факторами риска развития хронической боли после интенсивной терапии являются длительность искусственной вентиляции легких, высокая оценка в баллах по шкале SOFA и высокий уровень С-реактивного белка. Термальное количественное сенсорное тестирование позволяет выявить пациентов с дисфункцией волокон малого диаметра, определить направление изменений, что важно для составления программы мультидисциплинарного подхода к облегчению боли у пациентов.
Участие авторов:
Все авторы участвовали в анализе данных, составлении и редактировании статьи, окончательно утвердили версию, которая будет опубликована, и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Zimmerman JE, Kramer AA, Knaus WA. Changes in hospital mortality for United States intensive care unit admissions from 1988 to 2012. Critical Care. 2013;17(2):81.
https://doi.org/10.1186/cc12695
2. Brinkman S, Bakhshi-Raiez F, Abu-Hanna A, de Jonge E, de Keizer NF. Determinants of mortality after hospital discharge in ICU patients: Literature review and Dutch cohort study. Critical Care Medicine. 2013;41(5): 1237-1251.
https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31827ca4f9
3. Cuthbertson BH, Roughton S, Jenkinson D, MacLennan G, Vale L. Quality of life in the five years after intensive care: a cohort study. Critical Care.
2010;14(1):6.
https://doi.org/10.1186/cc8848
4. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, Zawistowski C, Bemis-Dougherty A, Berney SC, Bienvenu OJ, Brady SL, Brodsky MB, Denehy L, Elliott D, Flatley C, Harabin AL, Jones C, Louis D, Meltzer W, Muldoon SR, Palmer JB, Perme C, Robinson M, Schmidt DM, Scruth E, Spill GR, Storey CP, Render M, Votto J, Harvey MA. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Critical Care Medicine. 2012;40(2):502-509.
https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e318232da75
5. Battle CE, Lovett S, Hutchings H. Chronic pain in survivors of critical illness: A retrospective analysis of incidence and risk factors. Critical Care. 2013;17(3):101.
https://doi.org/10.1186/cc12746
6. Choiniere M, Watt-Watson J, Victor JC, Baskett RJ, Bussieres JS, Carrier M, Cogan J, Costello J, Feindel C, Guertin MC, Racine M, Taillefer MC. Prevalence of and risk factors for persistent postoperative nonanginal pain after cardiac surgery: a 2-year prospective multicentre study. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 2014;186(7):213-223. https://doi.org/10.1503/cmaj.131012
7. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grinte-scu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, Owczuk R, Egerod I, Pa-pathanassoglou ED, Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2013;189(1):39-47. https://doi.org/10.1164/rccm.201306-1174oc
8. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Critical Care Medicine. 2001;29(9):1678-1682.
https://doi.org/10.1097/00003246-200109000-00004
9. Haroutiunian S, Nikolajsen L, NB F, Jensen T. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review. Pain. 2013;154(1):95-102.
https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010
10. Zhang JM, An J. Cytokines, Inflammation and Pain. International Anesthesiology Clinics. 2007;45(2):27-37. https://doi.org/10.1097/aia.0b013e318034194e
11. De Goeij M, van Eijk LT, Vanelderen P, Wilder-Smith OH, Vissers KC, van der Hoeven JG, Kox M, Scheffer GJ, Pickkers P. Systemic inflammation decreases pain threshold in humans in vivo. PLoS One. 2013;8(12):e84159. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0084159
12. Schistad EI, Stubhaug A, Furberg AS, Engdahl BL, Nielsen CS. C-reactive protein and cold-pressor tolerance in the general population: The Tromso Study. Pain. 2017;158(7):1280-1288. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000912
13. Latronico N, Filosto M, Fagoni N, Gheza L, Guarneri B, Todeschini A, Lombardi R, Padovani A, Lauria G. Small nerve fiber pathology in critical illness. PLoS One. 2013;8(9):e75696. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0075696
14. Axer H, Grimm A, Pausch C, Teschner U, Zinke J, Eisenach S, Beck S, Guntinas-Lichius O, Brunkhorst FM, Witte OW. The impairment of small nerve fibers in severe sepsis and septic shock. Critical Care. 2016;20(1):64. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1241-5
15. Baumbach P, Gotz T, Gunther A, Weiss T, Meissner W. Somatosensory functions in survivors of critical illness. Critical Care Medicine. 2017;45(6): 567-574.
https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000002309
16. Карелов А.Е. Современные представления о механизмах боли. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:88-95.
Karelov AE. Modern ideas about the mechanisms of pain. Anesteziologiya iReanimatologiya. 2020;6:88-95. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006187
17. Backonja MM, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR, Freeman R, Gracely R, Haanpaa MH, Hansson P, Hatem SM, Krumova EK, Jensen TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J, Toelle T, Tugnoli V, Walk D, Walalce MS, Ware M, Yarnitsky D, Ziegler D. Value of quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. Pain. 2013;154(9):1807-1819. https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.05.047
18. Kyranou M, Puntillo K. The transition from acute to chronic pain: Might intensive care unit patients be at risk? Annals of Intensive Care. 2012;2(1):36. https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-36
19. Orwelius L, Fredrikson M, Kristenson M, Walther S, Sjöberg F. Health-related quality of life scores after intensive care are almost equal to those of the normal population: a multicenter observational study. Critical Care. 2013;17(5):236.
https://doi.org/10.1186/cc13059
20. Baumbach P, Götz T, Günther A, Weiss T, Meissner W. Prevalence and characteristics of chronic intensive care-related pain: The role of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. 2016;44(6):1129-1137. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001635
21. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Per-ruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W; euCPSP group for the Clinical Trial Network group of the European Society of Anesthesiology. Chronic postsurgical pain in Europe. An observational study. European Journal of Anaesthesiology. 2015;32(10):725-734. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000319
22. Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. British Journal of Anaesthesia. 2013;111(1):52-58. https://doi.org/10.1093/bja/aet127
23. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Troms0 study. Pain. 2012;153(7):1390-1396. https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.02.018
24. Griffith DM, Lewis S, Rossi AG, Rennie J, Salisbury L, Merriweather JL, Templeton K, Walsh TS; RECOVER Investigators. Systemic inflammation after critical illness: relationship with physical recovery and exploration of potential mechanisms. Thorax. 2016;71(9):820-829. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-208114
25. Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KH, van Beeck EF, Leenen LP. Long-term quality of life after surgical intensive care admission. Archives of Surgery. 2011;146(4):412-418. https://doi.org/10.1001/archsurg.2010.279
26. Baumbach P, Götz T, Günther A, Weiss T, Meissner W. Chronic intensive care-related pain: Exploratory analysis on predictors and influence on health-related quality of life. European Journal of Pain. 2018;22(2):402-413. https://doi.org/10.1002/ejp.1129
27. Андрейченко С.А., Сережечкин А.В., Бычинин М.В., Клыпа Т.В. Сравнение результатов ранней и отсроченной реабилитации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:51-56.
Andreychenko SA, Serezhechkin AV, Bychinin MV, Klypa TV. Comparison of the results of early and delayed rehabilitation of patients in the intensive care unit. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;6:51-56. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006151
Поступила 08.06.2021 Received 08.06.2021 Принята к печати 10.07.2021 Accepted 10.07.2021
