CC BY
30
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 УДК 616.12-008.331
РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ
Ковалева О.А, Милягин В.А., Д.А. Пунин, Агеенкова О.А., Дробот Н.В.
Смоленской государственный медицинский университет, Россия, 214019, г. Смоленск, ул.
Крупской, д. 28.
[email protected] - Ковалева Ольга Александровна
Резюме: В статье представлены результаты суточного мониторирования артериального давления с определением не только периферического, но и центрального давления у 100 пациентов молодого возраста. Показано, что в молодом возрасте превалирует изолированная систолическая артериальная гипертензия, формирование ее происходит в результате увеличения ударного объема сердца и увеличения пульсового давления в аорте. Амплификация пульсовой волны приводит к существенному приросту пульсового артериального давления на периферии, в результате чего повышается систолическое артериальное давление и на руках. У больных изолированной систолической артериальной гипертензией и у части пациентов с нормальным высоким артериальным давлением уровень пульсового артериального давления превышает критическую величину - 60 мм рт.ст., при этом центральное пульсовое и систолическое артериальное давление у большинства пациентов остается нормальным. Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, суточное мониторирование артериального давления, индекс аугментации, центральное (аортальное) давление. THE ROLE OF DAILY BLOOD PRESSURE MONITORING IN DETERMINING THE FEATURES OF ARTERIAL HYPERTENSION IN A YOUNG AGE PATIENTS Kovaleva O.A., Milyagin V. A., Punin D.A., Ageenkova O.A., Drobot N.A. Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28. [email protected] - Kovaleva Olga Alexandrovna
Summary: The article presents the results of daily monitoring of blood pressure with the definition of peripheral and central arterial blood pressure in 100 young patients. Isolated systolic arterial hypertension was shown to prevail at a young age. Its formation occurs as a result of an increased cardiac output and an increased pulse pressure in the aorta. Pulse wave amplification leads to a significant increase of pulse arterial pressure in the periphery, resulting in increased brachial systolic blood pressure. In patients with isolated systolic arterial hypertension and in some patients with normal high blood pressure, the level of pulse arterial pressure exceeds a critical value of 60 mmHg, while the central pulse and systolic blood pressure in most patients remains normal.
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 Key words: arterial hypertension, blood pressure, daily blood pressure monitoring, augmentation index, central (aortal) blood pressure.
Введение
Смертность от болезней системы кровообращения занимает лидирующие позиции, даже в молодом возрасте до 35 лет наблюдается преобладание смертности у мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний [5]. До последнего времени продолжает увеличиваться распространенность артериальной гипертонии (АГ), которая является основным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, ведущей причиной смертности населения в большинстве стран мира [3]. При этом повышение артериального давления (АД) отмечается даже в детском и в подростковом возрасте [6]. Важной проблемой является диагностика АГ в молодом возрасте у допризывников, в медицине труда, когда решается вопрос о выборе профессии. По данным ряда исследований установлено, что в молодом возрасте превалирует изолированная систолическая гипертония, при которой возможно повышение только периферического давления при нормальном давлении в аорте (ложная гипертония), Она значительно чаще определяется у мужчин, которые занимаются спортом, не курят, имеют эластичные сосуды [8, 9, 10]. При этом не выявлено связи между сердечно-сосудистыми событиями в молодом возрасте и уровнем пульсового АД [7]. Постановка диагноза АГ в молодом возрасте встречает определенные трудности, т.к. повышение АД возможно вследствие реакции пациента на различные внешние факторы, даже на измерение АД (гипертония «белого халата»). В ряде исследований показано, что для выявления АГ у этих пациентов необходим контроль АД в динамике, проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) [2]. Особенно ценную информацию у этих пациентов можно получить при измерении центрального давления методом аппланационной тонометрии [1], при одновременном мониторировании суточного периферического и центрального давления (давления в аорте) [4, 11].
Материалы и методы
С целью уточнения особенностей формирования артериальной гипертензии у лиц молодого возраста нами исследованы 100 пациентов в возрасте от 15 до 35 лет, которые были направлены для исключения или подтверждения диагноза АГ. Большинство были лица допризывного возраста. Всем пациентам, кроме общеклинического обследования, было проведено суточное мониторирование артериального давления на аппарате BPLAB с использованием технологии Vasotens, с одновременным измерением центрального давления. При анализе показателей СМАД оценивались: среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) давление в дневные и ночные часы, среднее пульсовое АД (ПАД), индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневные и ночные часы, вариабельность (Вар) САД и ДАД днем и ночью, степень ночного снижения САД и ДАД (СНС САД/ДАД). Показатели центральной гемодинамики в
83
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 ночные и дневные часы: центральное систолическое, диастолическое, пульсовое АД (ЦСАД/ЦДАД/ЦПАД); показатель амплификации пульсовой волны (РРА в %), индекс аугментации (Aix). Измерение АД проводилось в дневные часы каждые 15 минут, ночью 30 минут. Все результаты представлены в виде медианы с указанием 25% и 75% процентилей. Сравнение клинических групп проводилось с использованием критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости принимался равным 0.05. Для статистического анализа применялся пакет программ MS Office Excel 2010 и Statistica 10.
Полученные результаты и обсуждение
Особенность полученных нами материалов состоит в том, что мы анализируем не результаты единичных измерений артериального давления, а суммированные результаты многократных измерений АД, других показателей суточного мониторирования, полученные за дневные и ночные часы. Поэтому мы можем более обоснованно говорить о механизмах формирования артериальной гипертензии в молодом возрасте на основании полученных результатах. Результаты суточного мониторирования АД обследованных нами пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с нормальным, нормальным высоким артериальным давлением и с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени.
Показатели Нормальное АД Нормальное высокое АД ИСАГ 1 степени
Возраст 25 [21; 32] 23 [20; 34] 20 [18; 23]*
рост 173 [166; 181] 176 [167; 180] 175 [172; 180]
вес 76 [68; 95] 83 [73; 92] 86 [75; 94]
САД-дн 124 [121; 127] 134 [132; 137]* 146 [142; 148]*л
ДАД-дн 76 [68; 78] 78 [73; 82] 80 [77; 83]
ПАД дн 48 [46; 54] 56 [51; 60]* 66 [61; 69]*л
ИВ САД 6 [4; 10] 32 [23; 37]* 67 [60; 77]*л
ивдад 4 [0,2; 6] 11 [3; 16]* 12 [7; 20]*
ВАР САД 11 [10; 13] 11 [9; 13] 13 [11; 14]*л
ВАР ДАД 10 [9; 11] 10 [8; 12] 11 [10; 13]
САД-н 108 [105; 114] 116 [113; 123]* 126 [121; 133]*
ДАД-н 61 [57; 64] 66 [59; 70] 67 [61; 71]*
ПАД н 47 [43; 51] 53 [49; 57]* 60 [57; 64]*л
ИВ САД н 1 [0; 5] 24 [15; 30]* 52 [29; 71]*л
ИВ ДАДн 3 [0; 6] 7 [1; 26]* 12 [5; 29]*
ВАР САД н 8 [7; 10] 10 [9; 12] 12 [10; 14]*л
ВАР ДАД н 6 [5; 8] 8 [7; 11]* 9 [8; 12]*
СНС САД 11 [7; 14] 12 [10; 15] 14 [9; 16]
СНС ДАД 16 [13; 20] 17 [12; 21] 17 [11; 22]
ЦСАД-дн 110 [107; 115] 118 [116; 123]* 126 [124; 129]*л
ЦДАД-дн 76 [69; 79] 78 [75; 84] 82[78; 84]*
ЦПАД-дн 34 [32; 39] 40 [36; 43] 44 [43; 48]*л
Мх 4 [2; 6] 2 [0; 5] 0 [-4; 4]*л
РРА 139 [134; 144] 141 [137; 148] 147 [140; 153]*
ЦСАД-н 100 [96; 102] 105 [101; 110]* 113 [108; 118]*л
Ц ДАД-н 60 [58; 66] 66 [61; 71] 66 [63; 73]*
ЦПАД-н 38 [33; 41] 39[37; 42] 44 [42; 47]*л
А1х 3 [0; 6] 2 [5; 11] 4 [0; 8]*л
РРА 125 [122; 132] 132 [128; 136] 137 [130; 139]*
Примечание. *достоверно значимое отличие с контрольной группой, А достоверно значимое отличие между нормальным высоким АД и ИСАГ 1 степени
Как видно из полученных материалов, у пациентов контрольной группы все показатели уровней АД были в пределах нормальных величин, при этом регистрировались лишь очень короткие периоды подъемов АД (индекс времени САД - 6%, индекс времени ДАД несколько ниже - 4%) в результате физических и эмоциональных нагрузок, других факторов. В это время отмечалось повышение частоты сердечных сокращений. Обращают на себя внимание значительно более низкие уровни АД в ночные часы, практически не было даже минимальных подъемов АД (медиана индекса времени САД составила всего 1%, а ДАД - 3%).
В группе пациентов с нормальным высоким АД мужчин было значительно больше -23 человека, а женщин только 5. В определенной степени это связано с тем, что большинство обследованных лиц этой группы были допризывники, средний возраст пациентов этой группы был существенно ниже. Следует отметить, что пациенты этой группы имели большую массу тела (медиана 83 кг, а 90 процентиль даже 92,5) при этом по росту они были выше всего на 3 см. Возможно, это сказалось на увеличении у них АД. Основной особенностью группа с нормальным высоким АД, является преимущественное увеличение у них систолического АД (медиана 134 мм рт.ст.), причем, 75 процентиль у них был 137 мм рт.ст. Увеличение САД у них произошло преимущественно за счет пульсового АД. Следует отметить и то, что у пациентов с нормальным высоким АД был достаточно высокий индекс времени систолического АД (32%). Почти третью часть дневного времени у них регистрировались величины САД, которые соответствуют АГ. Они, как правило, связаны с физическими, эмоциональными нагрузками, другими факторами, способствующими повышению АД. Поэтому измерение у них АД в это время позволяет доктору диагностировать артериальную гипертензию. Причем, подъемы АД в ответ на различные факторы характеризуются более длительным повышением АД, при этом происходит не столько увеличение частоты сердечных сокращений, сколько увеличение ударного объема, в результате чего повышается преимущественно пульсовое давление и формируется изолированное повышение САД. Таким образом, нормальное высокое САД в молодом возрасте - это начальная стадия (доклиническая стадия) изолированной систолической АГ молодого возраста. Особенностью пациентов с нормальным высо-
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 ким АД является и то, что в ночные часы у них происходит существенное снижение как систолического, так и диастолического АД. Следует полагать, что у них еще не включаются в достаточной мере гуморальные механизмы, направленные на поддержание АД в течение более длительного времени, поэтому в дневные часы давление нормализуется.
Пациенты с изолированной систолической АГ были более молодого возраста (медиана возраста 20 лет). Они имели более высокий вес (86 кг), по росту не отличались от других групп. Как видно из представленных в таблице материалов, уровень САД у них не только в дневные часы, но и у большинства пациентов в ночные часы соответствовал АГ. При этом медиана индекса времени дневного САД составила 67%, это свидетельствует, что у этих пациентов в дневные часы при большинстве измерений АД регистрируются цифры высокого САД. Медиана САД в ночные часы составила 126 мм рт.ст., величина 25 процентиля также была более 120 мм рт.ст., что подтверждает наличие у них ИСАГ. Величина ДАД у этой группы пациентов была в пределах нормальных величин, но она была выше, чем у пациентов с нормальным и нормальным высоким АД. Следует полагать, что факторы, которые приводят к повышению САД, в определенной степени отражаются и на подъеме ДАД.
Особое внимание следует обратить на уровень пульсового АД у пациентов с ИСАГ, медиана ПАД в дневные часы у них составила 66 мм рт.ст., величина 25 процентиля у них была 61 мм рт.ст. Даже пациенты с нормальным высоким АД, входящие в 4 квартиль по уровню пульсовому АД, имели уровень ПАД более 60 мм рт.ст. Как известно, величина пульсового АД более 60 мм рт.ст. представляет серьёзный риск для сосудистой системы, обладает большим повреждающим действием на сосудистую стенку, все больные с высоким ПАД относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска. Даже в ночные часы медиана величины ПАД у больных с ИСАГ была 60 мм рт.ст. Поэтому пациенты молодого возраста с ИСАГ, которая диагностирована на основании измерения АД на руках, даже при дополнительном проведении суточного мониторирования АД без измерения центрального давления, считаются больными артериальной гипертензией, им возможны все ограничения как в плане службы в армии, так и при трудоустройстве на работу, кроме того им необходимы все лечебные мероприятия, направленные на нормализацию АД. Насколько эти заключения соответствуют истине? На этот вопрос может ответить дополнительное измерение у них центрального давления.
Результаты суточного мониторирования с измерением центрального АД свидетельствуют, что уровень центрального АД (в аорте) у пациентов молодого возраста существенно отличается от периферического АД. Как видно из представленной таблицы величины САД во всех обследованных группах в аорте были значительно ниже, чем на руке. У лиц контрольной группы величина дневного систолического АД в аорте была на 14 мм рт.ст. ниже, у лиц с вы-
86
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 соким нормальным давлением на 17 мм рт.ст. ниже, а при ИСАГ на 22 мм рт.ст. ниже, чем величина дневного САД на руке. Эта разница между центральным и периферическим давлением обусловлена амплификацией (усилением) пульсовой волны при прохождении ее от аорты до места измерения АД на руке в результате наслоения на нее отраженных волн, которые образуются в местах повышенного сопротивления и наслаиваются на проходящую пульсовую волну в месте своего образования. Явление амплификации имеет важный физиологический смысл - оно направлено на сохранение энергии сокращения сердца до прекапиллярного русла и обеспечение эффективного капиллярного кровотока. Как видно из представленных материалов, степень амплификации периферической пульсовой волны в процентном отношении так же была выше у пациентов с нормальным высоким АД и при ИСАГ.
Особенностью формирования величины центрального давления у пациентов молодого возраста является то, что явление аугментации практически не влияет на величину центрального пульсового давления. Отраженные волны, приходящие в аорту из бассейна нижней части тела наслаиваются на нисходящую часть пульсовой волны, в некоторой степени увеличивают диастолическое АД, особенно начальное диастолическое давление, что имеет очень важное значение в увеличении коронарного кровотока. У обследованных нами пациентов аугментация САД в аорте была при нормальном давлении 4 мм рт. ст., при нормальном высоком АД - 2 мм рт.ст., при ИСАГ - 0 мм рт.ст. Причем, степень аугментации при ИСАГ была даже несколько меньше, следует полагать, что это было связано с тем, что эта группа состояла преимущественно из более молодых мужчин. Как известно возраст является ведущим фактором, определяющим степень аугментации.
Основная причина увеличения центрального САД у пациентов с нормальным высоким САД и особенно с ИСАГ была в увеличении центрального пульсового АД в результате увеличения ударного объема сердца, аугментации (усиления) центрального пульсового давления за счет отраженных волн у них не происходит, поэтому суммированная величина центрального ПАД у них не достигает критического значения (50 мм рт.ст.). Поэтому при критических значениях периферического пульсового давления разрушающее действие пульсовой волны у молодых пациентов сказывается преимущественно на сосудах периферических органов (ноги, руки), центральные органы поражаются в меньшей степени.
Следует отметить, что как при нормальном высоком АД, так и при ИСАГ в молодом возрасте не происходит существенного увеличения диастолического АД, поэтому прирост САД, как на периферии, так и в аорте происходит за счет увеличения пульсового АД, поэтому при оценке степени сердечно-сосудистого риска необходимо учитывать не только уровень САД, но и уровень ПАД.
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют, что в молодом возрасте наиболее часто, особенно у мужчин, формируется изолированная систолическая артериальная гипертония. Даже при среднем нормальном уровне АД в дневные часы определяются короткие периоды повышения САД в ответ на стрессовые ситуации. Начальные признаки формирования ИСАГ определяются у пациентов с нормальным высоким АД, когда происходят более продолжительные подъемы САД, как правило, в дневные часы. При ИСАГ повышение САД определяется большую часть суток. Формирование ИСАГ в молодом возрасте происходит в результате увеличения ударного объема сердца, что приводит к увеличению пульсового давления в аорте. Амплификация пульсовой волны приводит к существенному приросту пульсового АД и на периферии, в результате чего происходит повышение САД и в бассейне верхних конечностей. В молодом возрасте явление аугментации не влияет на формирование центрального пульсового АД, но приводит к повышению диастолического АД, что играет существенную роль в повышении пропульсивной способности сердечно-сосудистой системы, в определенной степени повышает и САД. У больных ИСАГ и у части пациентов с нормальным высоким АД уровень периферического пульсового АД превышает критическую величину - 60 мм рт.ст., эти пациенты относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска, что требует проведения определенных профилактических мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых катастроф. При этом необходимо учитывать, что степень повышения центрального пульсового АД у них происходит в значительно меньшей степени, чем у пациентов старших возрастных групп, вследствие отсутствия влияния на центральное пульсовое давление аугментации. Если при этом не увеличивается диастолическое давление, то не происходит и существенного увеличения центрального систолического давления, оно не превышает 125 мм рт.ст., а пульсовое давление не превышает 44 мм рт.ст. В этом случае можно диагностировать «ложную» гипертонию, однако это не исключает проведение немедикаментозных профилактических мероприятий, направленных на снижение периферического пульсового АД.
Литература
1. Легонькова А.С. Милягин В.А. Риск развития артериальной гипертензии у студентов высших учебных заведений: новые возможности диагностики. Профилактическая и клиническая медицина: Журнал Северо-Западного гос. мед. ун-та им. Мечникова. - СПб., 2013. - №13. - С. 42-51.
2. Милягин В.А. Комиссаров В.Б. Современные методы определения жесткости сосудов. Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16, №2. - С.1-10.
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
3. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2011; 10(1), 9-13.
4. Посохов И.Н. Изолированная систолическая артериальная гипертензия молодых: клинический случай. Артериальная гипертензия. 2015; 21(5): 530-534.
5. Шальнова С.А., Драпкина О.М. Тренды смертности от болезней системы кровообращения и злокачественных образовании у российских мужчин и женщин в 2000-2016 гг. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2019; 15 (11) 77-83.
6. Шупина М.И., Турчанинов Д.В. Распространенность артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых факторов риска у лиц молодого возраста // Сибир. мед. журн. — 2011. —Т. 26, № 3, Вып. 2. — С. 152-156.
7. Franklin SS, Khan SA, Wong ND et al. The relation of blood pressure to coronary heart disease risk as a function of age: the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (suppl A): 291A-292A.
8. Hulsen HT, Nijdam ME, Bos WJ, Uiterwaal CS, Oren A, Grobbee DE, Bots M. Spurious systolic hypertension in young adults; prevalence of high brachial systolic blood pressure and low central pressure and its determinants. J Hypertens 2006; 24:1027-1032.
9. Mahmud A., Feely J. Spurious systolic hypertension: fit young men with elastic arteries. Am J Hypertens 2003; 16:229-232.
10. McEniery C.M., Yasmin, Wallace S.; ENIGMA Study Investigators. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolated systolic hypertension in young adults. Hypertension 2005; 46: 221-226.
11. Posokhov IN Pulse wave velocity 24-hour monitoring with one-site measurements by oscillometry. Med Devices (Auckl)/ 2013; 6; 11-15.
