CC BY
38
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.62-006.6-089.879.168-074
© В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, Я.В. Кондратенко, А.В. Алексеев, 2013
В.Н. Павлов1, А.М. Пушкарев1, Я.В. Кондратенко1, А.В. Алексеев2 РОЛЬ СТРУКТУРНЫХ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ДО И ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
Изучены структурные и функциональные биомаркеры острого повреждения почек в сыворотке (плазме) крови и моче у пациентов с раком мочевого пузыря до и после радикального хирургического лечения. Обнаружены изменения уровня структурных биомаркеров, свидетельствующие об остром повреждении почек, при этом функциональные маркеры остались в пределах нормативных значений.
Ключевые слова: острое повреждение почек, биомаркеры, рак мочевого пузыря, радикальное хирургическое лечение.
V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, Ya.V. Kondratenko A.V. Alekseev THE ROLE OF STRUCTURAL BIOMARKERS IN THE DIAGNOSIS OF KIDNEY DAMAGE IN BLADDER CANCER PATIENTS BEFORE AND AFTER RADICAL
SURGICAL TREATMENT
We have studied structural and functional biomarkers of acute kidney lesions in blood serum and urine of bladder cancer patients pre- and postoperatively. It has been shown that there are changes in structural biomarkers confirming acute kidney lesions while functional markers remain within normal limits.
Key words: acute kidney lesions, biomarkers, bladder cancer, radical surgical treatment.
Острое повреждение почек (ОПП) является распространенным заболеванием, которое часто имеет скрытое течение, и в большинстве случаев диагностика основывается на определении значения функционального биомаркера - сывороточного креатинина. Однако последний является ненадежным по целому ряду причин, одна из которых - повышение уровня сывороточного креатинина свидетельствует об уже развившемся глубоком повреждении почек [1-4]. В эксперименте на животных показано, что требуется ряд мер по предотвращению развития и лечению ОПП задолго до повышения уровня сывороточного креатинина [2]. Использование биомаркеров для раннего обнаружения структурного повреждения почек позволяет предсказать риски прогрессирующего ухудшения их функции и определить прогноз течения заболевания. В последние годы обнаружено несколько биомаркеров, которые могут являться потенциальными ранними маркерами стрессовой реакции почек на их острое повреждение. Наиболее перспективный из них - нейтро-фильный желатиназаассоциированный липо-калин (ШАЬ) [5-7].
Как известно, опухолевое поражение организма сопровождается нарушением функции почек. Почечная дисфункция усугубляется при распространении опухолевого процесса и лизисе злокачественных клеток
[8]. Кроме того, при раке мочевого пузыря (РМП) часто возникает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей с угрозой возникновения дисфункции почек. Наиболее распространенными методами деривации мочи после радикального хирургического лечения РМП являются ортотопическая илеоци-стопластика по методу [9,10] и форми-
рование кондуита по Впскег [11,12].
Таким образом, изучение биомаркеров раннего повреждения почек до и после радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря является актуальной задачей.
Материал и методы
В отделении урологии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова за период с 2008 по 2011 гг. радикальная цистэктомия выполнена 49 пациентам мужского пола с переходно-клеточным раком мочевого пузыря. Средний возраст пациентов составил 61,8±3,7 года. Цистэктомия с формированием гетеротопического мочевого кондуита из подвздошной кишки по Вйскег выполнена 27 пациентам. Больных с Т2а стадией РМП было 7 (25%), с Т2Ь - 20 (75%). Илеоцистопластика по выполнена 22
пациентам, из них у 13 (58%) была Т2а стадия заболевания, у 9 (42%) - Т2Ь. В контрольную группу были включены 30 здоровых добровольцев.
В клиническое обследование больных было включено определение мочевины и кре-
Примечание. р1- сравнение контроля и группы больных РМП до операции; р2 - сравнение контроля и группы больных РМП после операции; р3 - сравнение больных РМП до и после операции.
атинина в сыворотке крови и моче; КОЛЬ, бета-2-микроглобулина, в плазме крови; КОЛЬ, бета-2-микроглобулина, микроальбумина в моче до операции и через 14 суток после нее. При достоверности межгрупповых различий проводили попарные сравнения с использованием критерия Манна—Уитни с
поправкой Бонферрони на множественные сравнения (уровень значимости р < 0,017). Результаты и обсуждение Результаты исследования показателей азотистого обмена и биомаркеров в крови больных до и после хирургического лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1
Биохимические показатели сыворотки (плазмы) крови
Показатель Контроль, (п=30) Больные РМП до операции, (п=49) Больные РМП после операции, (п=49) Р
Ме - Ме - Ме -
Креатинин, мкмоль/л 98,0 80,0 - 105,0 118,0 97,0 - 140,5 91,0 85,5 - 103,5 р1=0,17; р2=0,77; р3=0,04
Мочевина, ммоль/л 7,7 7,4 - 8,3 7,2 5,2 - 8,5 5,6 5,0 - 7,1 р1=0,56; р2=0,08; р3=0,53
КОЛЬ, нг/мл 15,0 15,0 - 36,0 45,0 33,0 - 60,0 36,0 33,0 - 48,0 р1=0,06; р2=0,10; р3=0,59
Бета-2-микроглобулин, мг/мл 2,3 1,7 - 3,2 4,9 2,4 - 8,7 5, 9 2,5 - 8,8 р1=0,09; р2=0,18; р3=0,94
Примечание. р1- сравнение контроля и группы больных РМП до операции; р2 - сравнение контроля и группы больных РМП после операции; р3 - сравнение больных РМП до и после операции.
Динамику уровня креатинина можно объяснить уменьшением мышечной массы в связи с дефицитом поступления нутриентов в послеоперационном периоде. Концентрация мочевины у пациентов до операции существенно не отличалась от группы контроля, после оперативного лечения наблюдалось снижение данного показателя, не достигшее уровня статистической значимости. Следует отметить, что изменения вышеуказанных показателей были в пределах нормативных значений.
В крови больных концентрация КОЛЬ до операции была выше, по сравнению с группой контроля, а после операции отмечалось его снижение. По-видимому, синтез данного секреторного гликопротеина усиливается
под действием стресса (инфекции, воспаления, ишемия или неопластическая трансформация). Изменения вышеуказанного показателя были статистически незначимы. В исследуемой группе уровень бета-2-микроглобулина до оперативного лечения был повышен по сравнению с группой контроля, после операции отмечалось дальнейшее статистически незначимое повышение показателя. С одной стороны, высокая концентрация данного белка отражает напряженность клеточного иммунитета, а с другой -бета-2-микроглобулин повышается за счет клеточного оборота при опухолевом поражении организма.
Результаты биохимического исследования суточной мочи представлены в табл. 2.
Таблица 2
Биохимические показатели мочи у группы контроля и больных раком мочевого пузыря до и через 14 суток после операции
Контроль, (п=30) Больные РМП до Больные РМП после
Показатель операции, (п=49) операции, (п=49) Р
Ме - Ме - Ме -
КОЛЬ, нг/мл 0,4 0,3 - 0,5 7,2 3,7 - 18,3 6,2 1,9 - 7,3 р1=0,01; р2=0,01; р3=0,43
Бета-2-микроглобулин, мг/мл 0 0 0,2 0,1 - 0,4 0,1 0 - 0,6 р1=0,04; р2=0,17; р3=0,57
Микроальбумин, мг/мл 4,2 2,9 - 12,9 450,0 400,0 - 558,3 215,3 80,3 - 391,7 р1=0,01; р2=0,01; р3=0,01
Концентрация КОЛЬ в моче (табл. 2) до операции была выше, чем в группе контроля (р=0,01), после операции отмечалось статистически значимое незначительное снижение показателя. Увеличение количества данного белка в моче и сыворотке крови происходит при повреждении почек, следствием чего является повышение его синтеза в клетках проксимальных канальцев. Острое повреждение почек может развиваться: в дооперационном периоде за счет нарушения уродинамики при сдавлении устья мочеточника опухолью; в интраоперационном - при временном пережатии мочеточников, при снижении артериаль-
ного давления, вызывающего развитие ишемии почек; в послеоперационном периоде уродинамика нарушена за счет интубации мочеточников, обструкции их кишечной слизью, а также воздействием токсинов при парезе кишечника. Динамика уровня бета-2-микроглобулина была статистически незначима. Концентрация микроальбумина до операции была значительно выше по сравнению с контролем (р=0,01), после операции уровень данного белка статистически значимо снизился вдвое. Возможно, комбинация таких факторов, как боль, стресс, дискомфорт от диагностических процедур вызывает увеличение
синтеза катехоламинов, которое прямо и опосредованно вызывает спазм выносящей арте-риолы почечного клубочка, повышая фильтрационное давление и увеличивая количество экскретируемого микроальбумина и бе-та-2-микроглобулина.
Заключение
Результаты исследования показали, что у больных раком мочевого пузыря до и после радикального оперативного лечения в биологических жидкостях изменяется уровень маркеров, свидетельствующий об остром повреждении почек. Структурные биомаркеры поз-
воляют выявить раннее повреждение почек, в то время как общепринятые функциональные маркеры азотистого обмена остаются в пределах нормативных значений. Использование биомаркеров позволяет сделать вывод о необходимости предупреждения и коррекции повреждения почек с целью предотвращения прогрессирующего ухудшения их функции, снижения риска хронических почечных заболеваний, определения прогноза течения заболевания, снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения пациентов с раком мочевого пузыря.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.
Пушкарев Алексей Михайлович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.
Кондратенко Яков Владимирович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.
Алексеев Александр Владимирович - к.м.н., врач уролог отделения урологии РКБ им. Г.Г. Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, Достоевского, 132.
ЛИТЕРАТУРА
1. Murray PT, Devarajan P, Levey AS, et al. A framework and key research questions in AKI diagnosis and staging in different environments // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. V. 3. P. 864-868.
2. Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. V. 17. P. 1503-1520.
3. Nickolas TL, Barasch J, Devarajan P. Biomarkers in acute and chronic kidney disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2008. V. 17. P. 127-132.
4. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): A troponin-like biomarker for human acute kidney injury // Nephrology (Carlton). 2010. V. 5. P. 419-428.
5. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin - an emerging troponin for kidney injury // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. V. 23. P. 3737-3743.
6. Parikh CR, Devarajan P. New biomarkers of acute kidney injury // Crit. Care Med. 2008. V. 36. № 4. P. 159-165.
7. Devarajan P. NGAL in acute kidney injury: from serendipity to utility // Am. J. Kidney Dis. 2008. V. 52. P. 395-399.
8. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Electrolyte disturbances and acute kidney injury in patients with cancer // Semin Nephrol. 2010. V. 30. № 6. Р. 534-547.
9. Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M. et al, Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute-lessons to be learned // J. Urol. 2006. V. 176. № 1. P. 161-166.
10. Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. The orthotopic neobladder // BJU Int. 2008. V. 102. № 9. P. 1307-1313.
11. Bricker E.M. Bladder substitution after pelvic exenteration// Surg. Clin. North Am. 1950. V.30. P.1511-1521.
12. Deliveliotis C., Papatsoris A., Chrisofos M. Urinary diversion in high-risk elderly patients: modified cutaneous ureterostomy or ileal conduit? // Urology. 2005. V. 66. № 2. P. 299-304.
УДК [616.62:616.617]-003.7089.879-07
© В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, И.Г. Ракипов, А.В. Алексеев, И.М. Насибуллин, 2013
В.Н. Павлов1, А.М. Пушкарев1, И.Г. Ракипов1, А.В. Алексеев2, И.М. Насибуллин1 NGAL - РАННИЙ БИОМАРКЕР ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. У 50% больных, страдающих МКБ, камни локализуются в мочеточнике. Как при уретероли-тиазе, так и при контактной литотрипсии (КЛТ) установлено развитие гломерулярной и канальцевой дисфункций, вызывающих осложнения в 9% случаев. Исследование уровня биомаркеров повреждения почек проведено 32 пациентам с МКБ до и после КЛТ. После КЛТ установлен рост в моче концентрации показателей, характеризующих клубочковую и канальце-вую дисфункцию: микроальбумина в 3 раза, НГАЛ в 3,5 раза. Концентрация ß2-микроглобулина не изменилась. Ключевые слова: мочекаменная болезнь, контактная уретеролитотрипсия, биомаркеры повреждения почек.
V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, I.G. Rakipov, A.V. Alekseev, I.M. Nasibullin NGAL - AN EARLY BIOMARKER OF ACUTE KIDNEY INJURY AFTER CONTACT URETEROLITHOTRIPSY
