CC BY
47КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Л.К. Шайдукова, Г.А. Гареева, 2013 УДК 616.89-008.64-055.2-056.83
Для корреспонденции
Шайдукова Лейла Казбековна - доктор медицинских наук,
профессор кафедры психиатрии с курсом психологии
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский
университет Минздрава России»
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 80
Телефон: (843) 238-13-88
E-mail: shaidukova@list.ru
Л.К. Шайдукова, Г.А. Гареева
Роль стигматизации в возникновении депрессивных нарушений у одиноких женщин, злоупотребляющих алкоголем
The role of stigmatization in the occurrence of depressive disorders in lonely women with a history of alcohol abuse
L.K. Shaydukova, G.A. Gareeva
Clinico -psychological and experimental-psychological methods were used to examine lonely women abusing alcohol. There were identified clinically heterogeneous depressive disorders, the emergence of which was seen as due to a great extent to the factor of stigmatization. Key words: female alcoholism, loneliness, depressive disorders, stigmatization
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет
Минздрава России»
Kazan State Medical University
Клинико-психологическим и экспериментально-психологическим методами были исследованы одинокие женщины, злоупотребляющие алкоголем. Были выявлены депрессивные расстройства, не однородные по клинике, в возникновении которых немалую роль играл фактор стигматизации.
Ключевые слова: женский алкоголизм, одиночество, депрессивные расстройства, стигматизация
Аффективные нарушения у больных хроническим алкоголизмом распространены значительно шире, чем диагностируются в клинической практике. Особое место среди них занимают депрессии, которые, несмотря на свою частоту, достаточно редко выявляются клиницистами-наркологами, что ухудшает прогноз и течение алкоголизма. Частота коморбидной депрессии при алкогольной зависимости достигает 30% у мужчин и 60-70% у женщин [12]. Это связано в первую очередь с неоднозначностью, а порой с неопределенностью депрессивных нарушений; их частым атипизмом и коморбидностью с рядом других расстройств; ведущим этиологическим фактором, который часто просматривается и не учитывается в процессе лечения и реабилитации данного контингента больных [1]. Этиология депрессивных расстройств у больных алкоголизмом поливариант-на: большое значение имеют преморбидные нарушения в эмоциональной сфере депрессивного плана; немалую роль играют инток-сикационно-абстинентные проявления при уже развившемся алкоголизме; нельзя не учитывать и ситуационно-внешнесредового фактора - наличия психотравм, которых у пациентов наблюдается немало в процессе алкоголизации [2, 4, 7, 10].
В последние годы исследователи отмечают, что преморбидные аффективные нарушения в виде недиагностированной монополярной депрессии, протекающей в субдепрессивно-компенсированной форме, могут воздействовать на формирование вторичных коморбидных расстройств. К таковым относится хронический алкоголизм, в основе которого лежит скрытая депрессия. Риск развития алкогольной зависимости при биполярных аффективных расстройствах в 6-7 раз выше, чем в общей популяции, при этом у мужчин этот риск выше в 3 раза, а у женщин - в 7 раз [9]. Также порой недоучитываются пролонгированные депрессивные нарушения, возникшие в абстинентном и постабстинентном периодах и отражающиеся на гипотим-ной окраске последующей ремиссии. В этих случаях в основе подобных расстройств лежат органические поражения головного мозга интоксикационного генеза, резидуальная алкогольная энцефалопатия [3, 5, 8]. Наконец, внешнеситуационный фактор в виде психотравмирующего воздействия искаженного социума как результата злоупотребления алкоголем больными также является компонентом депрессивных расстройств, и тогда можно говорить об их реактивном характере.
При обследовании женщин, злоупотребляющих алкоголем, и находящихся в ситуации одиночества, последний фактор особенно важен, так как наряду с преморбидным, интоксикационным компонентами психогенный играет ведущую роль. Немалое значение имеет явление стигматизации женского алкоголизма - наложение «клейма» на женщин, злоупотребляющих алкоголем. Так, с феноменом стигматизации связаны: позднее обращение к врачам (большинство пациентов использовали нестандартные методы лечения, купировали алкогольную симптоматику в домашних условиях); активное сокрытие алкогольной симптоматики от окружающих, преуменьшение ее тяжести, стремление улучшить, замаскировать картину заболевания; запрограммированность на неудачу - постоянное ожидание отрицательного исхода любой деятельности; пессимистическая оценка своих возможностей; объяснение пьянства наличием психотравм; заниженная самооценка у женщин [11].
Особая психотравмичность женского алкоголизма обусловлена более глубокими последствиями заболевания, чем у мужского контингента (разводы, потеря работы, лишение материнства и т.д.). Отдельным психотравмирующим фактором является одиночество с формированием одиночного запойного женского пьянства. Из изложенного выше можно сделать вывод о том, что одинокие женщины, злоупотребляющие алкоголем, входят в наиболее репрезентативную группу в плане формирования депрессий, однако в реальной клинической ситуации выявляемость депрессий крайне низка [11].
Целью работы является изучение особенностей депрессивных нарушений у одиноких женщин, злоупотребляющих алкоголем, и выявление роли стигматизации в их формировании.
Материал и методы
Материалом исследования служили 102 женщины, находящиеся в ситуации одиночества и злоупотребляющие алкоголем, у которых были выявлены депрессивные расстройства. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологичес-кий, дополнительным - экспериментально-психологический с применением полного варианта теста ММР1.
Результаты и обсуждение
У обследованных женщин были обнаружены депрессивные расстройства, которые отличались неоднородностью. Были выделены следующие варианты депрессивных расстройств: астенодепрессив-ный, тревожно-депрессивный, истеродепрессив-ный, апатодепрессивный.
Депрессивные нарушения при астенодепрессив-ном варианте (у 33 больных - 32%) зависели от сопутствующей гипостении - наблюдались плаксивость, чувство жалости к себе, фиксация на негативных моментах, усиливались идеи вины, собственной малоценности, колебалась самооценка, появлялись идеаторные образования в виде идей ухода из жизни, обоснования никчемности своего существования («чем так жить, лучше вообще не жить»). Сопутствующими проявлениями были ипохондрические в виде многочисленных, малофикси-рованных, преходящих жалоб на состояние здоровья без истинной вовлеченности. Ипохондрические включения лишь в некоторых случаях имели под собой соматическую основу - в постинтоксикационном периоде, после интенсивной и экстенсивно-запойной алкоголизации. Преобладающая часть ипохондрических жалоб служила выражением общего угнетенного эмоционального фона, недовольства своим актуальным положением и проявлялась в виде жалоб ради жалоб. Вместе с тем обилие соматоформных проявлений, мигрирующие жалобы на функционирование ряда органов и систем (сна, пищеварения) придавали новый клинический оттенок депрессии.
Тревожно-депрессивный вариант (у 23 больных - 23%) характеризовался сочетанием тревоги и депрессии. Выраженность тревоги была различной - от диффузной, мало дифференцированной, до острой, приступообразной. Диффузная тревога отмечалась у всех наблюдаемых больных этой группы, но осознавалась не всеми. Это выражалось в словесных формулах: «душа не на месте», «как-то не по себе», «что-то тревожно на душе»,
«что-то свербит», «на душе кошки скребут» и т.д. Некоторые пациентки, вероятно, не осознавали наличие тревоги, не озвучивали это в качестве основной жалобы, но длительное наблюдение за ними в процессе многократного постадийного обследования указывало на наличие тревожного радикала. Это проявлялось в телесных, пантомимических, жестикуляционных эквивалентах в виде напряжения мышц верхнего пояса, тревожно-напряженной мимики, скованной позе, общей настороженности, сочетавшихся с двигательными проявлениями тревожности - постукиванием, подрагиванием ног, элементами покачивания - яктации, резкими поворотами головы. Наблюдались оральные проявления тревоги, которые можно было бы охарактеризовать как «симптом тревожных губ» - это грызение лунок вокруг ногтей, надкусывание слизистой рта, облизывание губ, покусывание кончика ручки, частое закуривание сигарет. Сильные, приступообразные состояния тревоги возникали на фоне обычной диффузной тревожности. Тревожный аффект выражался в состоянии легкой ажитации - в так называемом «симптоме тревожных ног», когда больные не могли усидеть, бесцельно бродили по палате, бессмысленно автоматически переставляли вещи, иногда не находили себе место, «метались из угла в угол». Если при диффузной тревоге депрессивные нарушения были сочетанными, равновыраженны-ми, то при пароксизмальных тревожных состояниях депрессия уходила на задний план, уступая место вегетативным проявлениям - учащенному сердцебиению, сухости во рту, колебаниям артериального давления; идеаторным образованиям - тревожным мыслям типа «что-то должно произойти».
Практически у всех наблюдаемых больных этой группы пониженное настроение соединялось с тревожным осознанием своей социальной «ущербности», идеями своей личностной неполноценности, настороженным отношением к проявлению осуждения, неуважения со стороны окружающих, обостренным восприятием насмешек. Особую тревогу вызывали эпизоды алкогольного времяпровождения, когда пациентки, утратив количественный и ситуационный контроль над выпитым, доходили до тяжелых степеней опьянения, наутро амнезиро-вав происшедшее. Пациентки тревожно осведомлялись у окружающих, насколько предосудительным было их поведение, что они натворили в алкогольном опьянении. Обратно поступающая негативная информация усиливала состояние фрустрации у больных. Характерно, что алкоголизация снижала остроту тревожно-депрессивных проявлений у женщин, но ее последствия, наоборот, усиливали тревогу, углубляли депрессию.
При истеродепрессивном варианте (у 25 больных - 25%) взаимосвязь с негативно окрашенной ситуацией была очевидной, хотя больные часто отказывались признавать психотравмичность воз-
действия событий - в этом проявлялись защитные невротические механизмы отрицания и вытеснения. На первом плане среди психотравм стояли супружеские измены и разводы. Истерический радикал проявлялся в разнообразных манипуляциях, демонстративно-оппозиционном либо, наоборот, демонстративно-жертвенном поведении. Демонстративно-оппозиционное поведение выражалось в браваде, напускной веселости в присутствии внешних наблюдателей, декларировании независимости и «желанного» освобождения. При демонстративно-жертвенном поведении женщины нередко выставляли себя как жертву, искали сочувствия у друзей, подруг, выстраивали сценарии возращения мужа. Вместе с тем в ситуации затянувшегося одиночества наряду с истерическими проявлениями все более отчетливо начинали выступать депрессивные расстройства, которые, тем не менее, отличались от подобных аффективных нарушений (у других пациенток) исте-роформной окраской. Во-первых, депрессивные нарушения максимально проявлялись при наличии зрителей (подруг, детей); во-вторых, они были выразительными, очень убедительными, декларировались пациентками, несколько преувеличивались, а нередко и гротескно выставлялись как показатель глубины переживаний.
Для апатодепрессивного варианта (у 21 больной - 20%) была характерна специфическая анергия - потеря энергетического оснащения деятельности, что приводило к общему упадку. Пациентки говорили, что им не хочется готовить, убирать квартиру, заниматься хозяйством, потому что нет объекта, ради которого стоило бы это делать, нет побуждающего внешнего стимула, нет внешней причины активации деятельности. Женщины переставали следить за своей внешностью (объяснения: «не для чего и не для кого»), старались реже смотреть в зеркало, небрежно относились к личному хозяйству, запускали жилище. В отличие от анергии, характерной для астенодепрессивных нарушений, у больных этой группы вялость имела не сомато-обусловленный характер, не являлась следствием остаточной церебрастении, не сопровождалась утомляемостью и истощаемостью процессов, а носила диффузный характер, вытекала из общей установки на отказ от деятельности из-за потери ее смысла. Больные жаловались, что потеряли интерес к происходящему, не испытывали потребности в какой-либо активной деятельности, выполняли свои обязанности механически, как бы вынужденно, без внутреннего энтузиазма, не пытались хоть как-то разнообразить свою жизнь. Злоупотребление этих женщин алкоголем также было монотонным, нередко одиночным, не сопровождалось чувством радости, подъема и облегчения. Депрессия характеризовалась выраженной анге-донией - утратой радости, ощущения удовольствия,
либо психической анестезией - чувством «утраты чувств». Для апатодепрессивных расстройств больше, чем для других аффективных нарушений, были свойственны чувство потери смысла жизни, специфическая аномия.
Выявленные депрессивные расстройства по своей структуре состояли из собственно аффективного компонента в виде пониженно-раздражительного настроения при астенодепрессивном варианте, тревожной депрессии при тревожно-депрессивном варианте, гневливой депрессии при истеродепрессивном варианте, тоскливой депрессии при апатодепрессивном варианте. Вторым компонентом депрессивных расстройств являлось специфическое чувство «несчастливости», которое было не только аффективно заряженным, но и понятийно-выстроенным (когнитивный компонент). «Несчастливость» обследованных женщин нередко имела свою историю, заключающуюся в признании социальных, личностных, сексуальных, карьерных неудач, ведущее место среди которых занимала тема одиночества. Третьим немаловажным компонентом являлось снижение самооценки у наблюдаемых женщин. Снижение самооценки имело интрапунитивную направленность (словесная формула: «я сама во всем виновата, некого винить»), импунитивную направленность (словесная формула: «в моей испорченной жизни никто не виноват - это судьба»); экстрапунитивную направленность (словесная формула: «в случившемся виноваты родители, супруг, общество»).
Кроме того, для депрессивных расстройств в 24% случаев был характерен отчетливый ано-мический компонент, заключающийся в декларации потери смысла жизни. Иногда это напоминало пониженную самооценку (высказывания: «кому я такая нужна», «какой смысл наряжаться» и т.д.), однако в пессимистической оценке сквозила тема одиночества и пустоты. Как известно, аномический компонент является частым, но не облигатным составляющим депрессии, в отличие от других проявлений. Аномия служит показателем не столько эмоциональных проблем, сколько когнитивно-смысловых - понятийных нарушений. Тема потери смысла жизни у наблюдаемых пациенток входила в контекст темы алкоголизации и одиночества. Коммуникативная депривация служила основным и ведущим мотивом начального употребления алкоголя, в одних случаях, являясь его причиной, в других -триггерным механизмом рецидивирования.
Следует также отметить, что в 18% случаев для депрессивных расстройств был характерен анге-донический компонент - отсутствие способности получать удовольствие неалкогольным путем. В отличие от аномических проявлений, ангедония, как правило, истекает из факта употребления алкоголя, его аддиктивных свойств (женщины жалова-
лись на потерю способности получать удовольствия неалкогольным путем). Вместе с тем ангедония звучала чаще в жалобах одиноких женщин, страдающих алкоголизмом, чем в жалобах другого контингента больных.
Наконец, в 58% случаев был выявлен феномен депрессивной анозогнозии - отрицание наличия депрессии в первых беседах и выявление ее при детальном изучении особенности алкоголизации женщин.
Феномен алкогольной анозогнозии, столь популярный среди больных алкоголизмом, известен давно. Непризнание у себя заболевания является и защитно-компенсаторным механизмом в форме сохранения самоуважения, и подсознательным стремлением к аутодеструктивному модусу поведения («я не алкоголик, оставьте меня в покое, пил и буду пить»); и своеобразным проявлением резидуальной энцефалопатии (известная лживость при аддиктивной патологии). Обнаружение феномена депрессивной анозогнозии у обследованных женщин требовало детального изучения. Было выявлено, что из этой категории у 36 (35%) больных проявлялась тотальная ано-зогнозия - отрицание алкоголизма в сочетании с отрицанием депрессивных нарушений и других проблем, с ними связанных; в 40% выявлялась частичная анозогнозия с отрицанием алкоголизма, но акцентированием эмоциональных нарушений (у 26 больных из этой подгруппы) и, наоборот, с признанием наличия алкогольных проблем, но отрицанием эмоциональных нарушений (у 15 больных этой подгруппы). И лишь для 25 (25%) больных была характерна констатация взаимосвязи алкоголизма и депрессии.
Примечательно, что практически у всех обследованных больных, в той или иной мере отрицавших у себя аффективную патологию, на «профилях личности» теста ММР1 были обнаружены повышения по второй шкале («тревоги-депрессии»), у ряда пациенток это сочеталось с понижением по девятой шкале («мании»). При тревожно-депрессивных нарушениях на профиле личности отмечалось повышение по второй («тревоги-депрессии») и седьмой («психастении») шкалам. Повышение по седьмой шкале указывало на выраженность тревожно-депрессивных тенденций и в ряде случаев на взаимосвязь с преморбидными особенностями личности больных. При апатодепрессивных расстройствах наблюдалось повышение по второй («тревоги-депрессии») и низкие показатели по девятой («мании») шкалам. Это явление интерпретируется как усугубление депрессивных расстройств, наличие персистирующей депрессии. При астенической депрессии, которую можно охарактеризовать как «плачущую депрессию» с большим числом жалоб, на ММР1, кроме повышения по второй шкале
«тревоги-депрессии» отмечались высокие показатели по первой шкале «ипохондрии». При истеро-депрессивном варианте наблюдалось повышение по всем трем шкалам «невротической триады»: по первой («ипохондрии»), по второй («тревоги-депрессии») и по третьей («истерии»). Больным с таким профилем была свойственна депрессия, сопровождающаяся эгоцентрическими установками и демонстративной аффектацией.
В задачи исследования также входило изучение роли стигматизации [6, 13-16]. Для этого был создан опросник, направленный на выявление стигматизационных проявлений. Он содержал 45 вопросов, определяющих различные виды стигматизации: «возникают ли у вас ощущения стыда после периодов злоупотребления алкоголем»; «считаете ли вы себя безнадежно больной (алкоголизмом)»; «как часто вы употребляете алкоголь в одиночку из-за боязни осуждения»; «считаете ли вы, что окружающие замечают ваше пьянство». При составлении опросника предварительно была изучена устная оценка стигматизационных высказываний пациенток, в результате которой были вычленены 5 кластеров.
К аутостигматизационным относились утверждения типа:
1) «Я считаю себя опустившейся женщиной».
2) «Я не верю в свое излечение».
3) «Я невысокого мнения о себе, так как употребляю алкоголь».
4) «Мне неприятно смотреть на себя в зеркало после запоев».
К общественно-бытовой стигматизации относились утверждения:
1) «В обществе я занимаю низкую ступень, так как злоупотребляю алкоголем».
2) «Иногда после запоя мне кажется, что все видят, что я пью, и осуждают меня за это».
3) «Я скрываю от окружающих, что пью в одиночестве».
4) «В больницу я обратилась только по настоянию близких, так как стесняюсь своего заболевания».
К социально-трудовой стигматизации относились утверждения:
1) «Даже когда я не пью, на работе догадываются о моем пороке».
2) «Мне кажется, что на работе плохо ко мне относятся».
3) «В период воздержания от пьянства я делала все, чтобы загладить вину».
4) «Мне стыдно выходить на работу после запоев».
К полоролевой стигматизации относились утверждения:
1) «Такие женщины, как я, не интересуют мужчин».
2) «Мне кажется, что мужчины брезгуют мной».
3) «Из-за пьянства я не могу выйти замуж».
4) «Женщины, употребляющие алкоголь, недостойны любви».
К депривационной стигматизации относились утверждения:
1) «Если бы я не была одинокой, люди бы лучше ко мне относились».
2) «Мои проблемы не только от пьянства, но и от одиночества».
3)«Я часто употребляю алкоголь одна, так как стесняюсь своего пьянства».
4) «Я бы не пила, если была бы счастлива в семейной жизни».
Пилотное исследование данного аспекта выявило преобладание депривационной (35% больных) и аутостигматизации (30% больных) при меньшей выраженности других стигматизационных тенденций - социальной, бытовой и полоролевой. Разделение по пяти кластерам позволяет более дифференцированно подойти к проблеме стигматизации. Преобладание депривационной стигматизации еще раз доказывает коморбидность одиночества и алкоголизма как утяжеляющих друг друга факторов. Доминирование аутостигматизации указывает на значительное снижение самооценки у данной категории женщин.
При проведении психотерапии с обследованным контингентом больных использовались выделенные особенности депрессивных расстройств как психотерапевтические мишени:
• эмоциональная составляющая депрессии -характер понижения настроения;
• когнитивная составляющая депрессии - свое понимание «несчастливости»;
• сниженная самооценка - ее направленность и характер;
• аномическая составляющая;
• ангедонический компонент;
• компонент депрессивной анозогнозии.
Проведение целенаправленной психотерапии
в соответствии с выделенными особенностями депрессии позволяет добиться лучших результатов, а психотерапевтический прием в виде дестигмати-зации женского алкоголизма и одиночества повышает эффективность проводимых мероприятий.
Таким образом, при изучении одиноких женщин, злоупотребляющих алкоголем, клинико-пси-хологическим и экспериментально-психопатологическим методами были выявлены не однородные по клинике депрессивные расстройства. В их возникновении немалую роль играл фактор стигматизации. Выделенные различные варианты стигматизации требуют дальнейшего углубленного изучения для целенаправленного формирования антистигматизационных реабилитационных программ.
Сведения об авторах
Шайдукова Лейла Казбековна - профессор кафедры психиатрии с курсом психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России» Е-таИ: shaidukova@list.ru
Гареева Гузель Айратовна - ординатор кафедры психиатрии с курсом психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России»
Литература
1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -С. 108-110.
2. Абусаттаров М.М. О влиянии преморбидных характерологических особенностей личности на уровень снижения социально-трудовой адаптации при хроническом алкоголизме // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 2. - С. 7-9.
3. Бобров А.С., Михалевич И .М. Два принципа группировки депрессивных расстройств. Сообщение 2. Коморбидные расстройства // Соц. и клин. психиатрия. - 2002. - № 4. -С. 14-18.
4. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000.
5. ГофманА.Г. Клиническая наркология. - М.: Миклош, 2003. -С. 54-58.
6. Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // Рос. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 25. - С. 1202-1204.
7. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецедивная терапия. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 192 с.
8. Зинина А.И. Сравнительный анализ «чистых» депрессий и депрессивных состояний, коморбидных с личностными
расстройствами у женщин // Рос. психиатр. журн. -2001. - № 2. - С. 35-41.
9. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Биполярное аффективное расстройство. - М.: Медпрессинформ, 2008. - С. 33.
10. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Наркология. - Харьков: Коллегиум, 2005. - 799 с.
11. Шайдукова Л.К. Гендерная наркология. - Казань: Институт истории им. Ш. Марджани АН РТ, 2007. - С. 65-76, 148-153.
12. Bolton J.M., Belik S.L., Enns M.W. et al. Exploring the correlates of suicide attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions // J. Clin. Psychiatry. -2008. - Vol. 69 (7). - P. 1139-1149.
13. Corker E. Stigma and discrimination: the silent disease // Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55, N 2. - P. 138-140.
14. Crown S., Lee A. Psychiatric stigma // Br. J. Psychiatry. -2001. - Vol. 178. - P. 281-284.
15. Kouimtsidis C., McCloud A. Psychiatry update: The stigma of substance and alcohol misuse // Update 22 March 2001. -P. 380-382.
16. Lowe A. The stigma attached to substance misuse // Practice Nurse. - 2000. - Vol. 19, N 9. - P. 436-441.
