CC BY
18
DOI: 10.26347/1607-2502201803-04019-022
РОЛЬ СТАНДАРТОВ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУЖЧИНАМ С БЕСПЛОДИЕМ
Цель исследования. Изучить существующий порядок обращений в медицинские организации мужчин с бесплодием и научно обосновать роль стандартов для выявления мужчин, нуждающихся в андрологической помощи.
Материал и методы. Представлены данные обращений мужчин при бесплодии в Центр репродукции человека Минздрава России.
Результаты. Выявлена высокая распространенность бесплодия у мужчин и потребность в специализированной андрологической помощи.
Заключение. Для совершенствования андрологической помощи необходимо разработать алгоритм выявления мужского бесплодия врачами всех специальностей с учетом возможных рисков развития бесплодия у мужчин различного возраста. Ключевые слова: репродуктивное здоровье, бесплодие мужчин.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
THE ROLE OF STANDARDS
IN THE ORGANIZATION OF MEDICAL CARE
FOR MEN WITH INFERTILITY
The aim of the study is to analyze the existing manner of visiting medical organizations in order to treat male infertility and to scientifically prove the role of standards in identifying men who need andrological care.
Material and methods. The data on visiting the Center for Human Reproduction of the Ministry of Health of Russia in order to treat male infertility.
Results. High prevalence of male infertility and the need for specialized andrological care. Conclusion. In order to improve andrological care, it is necessary to develop an algorithm for identifying male infertility by doctors of all specialties, taking into account possible risks of infertility in men of different ages. Keywords: reproductive health, male infertility.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Д.Д. Зыбин
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
D.D. Zybin
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation» (Sechenov University), Moscow, Russia
Охрана репродуктивного здоровья населения является приоритетной задачей государственной политики в области здравоохранения. Важнейшим фактором реализации демографического ресурса населения является репродуктивное здоровье нации. У современных специалистов: демографов, социологов, организаторов здравоохранения, врачей складывается настороженное отношение к сложившейся ситуации в сфере репродуктивного здоровья. Большинство авторов определяют супружескую пару как бесплодную, если она была не в состоянии достичь беременности после одного года совместной жизни без средств контрацепции. Считается, что около 15% пар не могут получить свою первую беременность в течение срока от 1 года до 5 лет. Данные последних 20 лет показывают, что примерно в 30% случаев патология встречается только у мужчины, а в 20% и мужчина и женщина имеют
заболевания, приводящие к бесплодию. Таким образом, мужской фактор имеет значение примерно у 50% бесплодных супружеских пар. В России проведен целый ряд научных исследований, посвященных вопросам распространенности и частоты заболеваний, изучению факторов риска развития андрологических аномалий [1].
Полученные данные свидетельствуют о росте распространенности заболеваний репродуктивной сферы мужчин, снижении индекса здоровья мужчин репродуктивного возраста, повышении техногенного риска развития мужского бесплодия и других факторов, формирования мужского бесплодия.
До сих пор остаются нерешенными многие вопросы первичной профилактики, раннего выявления врожденной и хромосомной патологии. Традиционный подход к выявлению и лечению мужского бесплодия не мотивирует будущих па-
циентов обследоваться для выявления возможных патологий [2].
Таким образом, предоставление медицинской помощи мужчинам при бесплодии практически не проводится без первичной профилактики врожденной патологии на уровне формирования семьи, что затрудняет первичную профилактику данной патологии на уровне популяции.
В последнее десятилетие проблемы качества оказания андрологической медицинской помощи приобрели особую актуальность и активно изучаются ведущими отечественными специалистами [3].
Цель исследования: изучить существующий порядок обращений в медицинские организации мужчин с бесплодием и научно обосновать роль стандартов для выявления мужчин, нуждающихся в андрологической помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в период 2000—2015 гг. на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и в «Республиканском Центре репродукции человека Минздрава России», в котором ежегодно получают медицинскую помощь до 250 мужчин с бесплодием.
Объект исследования — мужчины в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 30,0 ± 0,28 лет) с установленным диагнозом бесплодие, проживающие на территории различных регионов Российской Федерации.
Выполнен ретроспективный анализ данных 3750 медицинских карт амбулаторного больного (продолжительность бесплодия, возможные причины, семейное положение, наличие детей, перенесенные заболевания).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STA-TISTICA 6.0. При статистической обработке полученных результатов вычисляли средние показатели (М), стандартное отклонение (±ст), критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обратившихся для лечения бесплодия, 54% мужчин были в возрасте 20—29 лет; при увеличении границ возрастной категории от 20 до 35 лет на нее приходилось 75% мужчин, на долю 30—39-летних — 38%.
По уровню образования респонденты распределились следующим образом: учащиеся и студенты средних специальных и высших учебных заведений составили 32%, мужчины со средним образованием — 30%, с высшим образованием —
28%. Семейное положение: на момент обращения женаты — 45,1%, разведены — 21,5%, состояли в незарегистрированном браке — 24,3%. Мужчины, не состоящие в зарегистрированном браке, были преимущественно в молодом возрасте: от 20 до 24 лет — 56% и от 25 до 29 лет — 23%. Неженатые — чаще заявляли об отложенном отцовстве (38%) по сравнению с женатыми мужчинами (29%) и состоящих в гражданском браке (26%).
Среди всех опрошенных пациентов среднее количество детей на одного мужчину составило 1,1. Доля мужчин в возрасте 20—24 года, не имеющих детей, составила 52% и 25—29 лет — 25%, имели детей в этой возрастной группе лишь 14% респондентов. В возрасте 25—29 лет каждый третий (29%) мужчина имел ребенка. Средняя продолжительность отсутствия беременности в семейной паре — 43,4 ± 20,1 мес. Вместе с тем у 10,3% мужчин были дети от предыдущего брака, а у 5,3% — рос общий ребенок в данной семье. При определении причинного фактора бесплодия в семейных парах в анамнезе отсутствовали заболевания, способствующие развитию бесплодия, и не было выявлено патологии по результатам обследования. В 44% случаев причиной бесплодия служил мужской фактор, в 32% — женский, в 24% — смешанный.
При наличии детей мужчины принимали решение о рождении второго ребенка независимо от своего брачного статуса в равной степени часто (женатые в 31% случае, состоящие в гражданском браке — 32%). О реализации своих репродуктивных планов заявили 62% мужчин, имеющих одного ребенка, и это решение также не зависело от брачного статуса.
При увеличении длительности брачных отношений более 5 лет и наличии рожденного ребенка группа мужчин, решивших реализовать желание родить большее число детей, увеличилось в 2 раза.
В Республиканский Центр репродукции человека Минздрава России по поводу бесплодия в 2000 г. обратилось 96 человек, в 2001 г. — 126, в 2002 г. — 130, в 2003 г. — 138, в 2004 г. — 154, в 2005 г. — 181, в 2006 г. — 198, в 2007 г. — 206, в 2008 г. — 364, в 2009 г. — 388, в 2010 г. — 402, в 2011 г. — 402, в 2012 г. — 428, в 2013 г. — 441, в 2014 г. — 475, в 2015 г. — 496, что свидетельствует о существовании проблемы лечения мужского бесплодия и отсутствии единых подходов при направлении больных для лечения в специализированную медицинскую организацию.
Из числа всех обратившихся 78% пациентов не имели направлений медицинских организаций, а обратились по рекомендации родственников или знакомых. По направлению врачей обратилось 22% пациентов, в их числе по направлению урологов — 83%, эндокринологов — 8%, врачей других специальностей — 9%. Всем пациентам требовались дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов.
При обращении пациенты предъявляли жалобы на слабость, быструю утомляемость, эрек-тильную дисфункцию, дизурию лишь в 23% случаев. В анамнезе лигирование вен по поводу ва-рикоцеле было у 3,8% мужчин, крипторхизм — у 0,8%, воспалительные заболевания органов мошонки — у 2,3%, инфекции мочеполового тракта — у 17,3%, на перенесенный простатит в анамнезе указал каждый пятый пациент. При этом большинство мужчин приходили на прием по рекомендации врача-уролога, часто после длительного обследования и безуспешного лечения.
Обязательным тестом при обследовании мужчин из бесплодных пар является спермограмма, которая характеризует степень нарушения фер-тильности. Среднее содержание сперматозоидов за последние 50 лет снизились с 113 до 66 млн/мл.
При оценке полученных симптомов у обратившихся мужчин оказалось, что у 12,8% всех обследованных результаты не выходили за пределы референсных значений. В то же время астенозо-оспермию и астенотератозооспермию обнаружили у 44,1% пациентов, олигоастенотератозо-оспермию и олигоастенозооспермию — у 18,4%. Воспалительный процесс в эякуляте выявлен у 13,4% пациентов, азооспермия — у 6,9%.
Кроме спермограмм, оценивались результаты клинического обследования, показатели которых у 34% мужчин были в пределах нормы. Среди выявленной патологии у 44,2% всех обследованных мужчин преобладали хронические воспалительные заболевания мужской половой сферы (простатит, везикулит, эпидидимит). Эндокринные нарушения (гипогонадизм, гиперпролактине-мия, гипергонадотропинемия) выявлены у 21,3% мужчин, варикоцеле — у 4%, инфекции, передающиеся половым путем — у 11,8%.
Сексуальные нарушения отмечены в 0,5% случаев. При этом не выявлены значимые изменения в структуре обнаруженной патологии в динамике, за исключением роста в 2,05 раза зарегистрированных случаев инфекции, передающейся половым путем (р = 0,04).
Таким образом, исследование показало, что бесплодие является одной из наиболее частых причин обращений к врачу андрологу. Это проблема мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, чаще с низкой частотой предъявления жалоб и незначительными клиническими проявлениями. Выраженные изменения в спермограммах, свидетельствующие о мужском факторе бесплодия, выявлены у 26,8%, умеренные — у 40,4% пациентов. Результаты клинического обследования показали, что из возможных факторов, вызывающих мужское бесплодие, ведущими являлись хронические воспалительные заболевания мужской половой системы, инфекции, передающиеся половым путем, варикоцеле, эндокринная патология. По результатам исследования семейных пар, мужской фактор в развитии бесплодия был выявлен в 43% случаев, что согласуется с данными других исследователей [2].
Учитывая полиэтиологию бесплодия, для изучения причин, способствующих инфертиль-ности, целесообразно включать исследование социального, психологического и физического состояния пациента, в практику обследования нарушений репродуктивной функции.
У мужчин способность к воспроизводству зависит от двух основных параметров: образования половых клеток (спермогенеза) и потенции (способность осуществлять половой акт).
Причины, снижающие способность к воспроизводству, условно можно разделить на внутренние и внешние.
К внутренним причинам можно отнести инфекции не только половой сферы (гонорея, три-хомониаз, сифилис, и т. д.), но и общие (паротит, частые ОРВИ, ветряная оспа); общие заболевания органов кровообращения, мочевыделения, печени, нервной системы, сахарный диабет; эндокри-нопатии, в том числе гипогонадизм, недостаток тестостерона; снижение иммунитета; врожденная и детская патология органов мочеполовой сферы (крипторхозм, варикоцеле, водяника яичка, гипос-падия); хромосомная патология; истощение организма; нарушения в иммунной системе, когда говорят об иммунологическом бесплодии.
К внешним — стрессы, депрессии, неврозы, недосыпания, усталость; психосексуальный фактор — напряженные отношения с партнершей, конфликты; травмы; прием лекарств, облучение; ношение узкой одежды, вследствие чего повышается температура в паху; вредные привычки; профессиональные вредности — работа в усло-
виях высоких температур, подъем тяжестей, контакт с химическими агентами, воздействие ионизирующего излучения, вибрация; малоподвижность; нерациональное питание — увлечение жирной пищей; еда, богатая углеводами.
Для выявления проблем репродуктивного здоровья мужчин необходимо участие врачей всех специальности (терапевта, хирурга, эндокринолога, уролога и т.д.), которые должны имеет алгоритм выявления, существующего или возможного в будущем бесплодия. При выявлении симптомов заболеваний, при которых возможно бесплодие, пациент должен быть направлен для обследования в андрологический центр. Такой центр может быть организован как структурное подразделение областных (краевых, республиканских) центральных больниц, где имеются необходимые специалисты и диагностические возможности.
Во всех случаях при первичном обращении пациентов к врачам различных специальностей (эндокринологу, диетологу, неврологу, генетику, гинекологу и врачам других специальностей) требуется применение единого алгоритма всеми специалистами, а экспертное заключение консилиума под руководством врача андролога позволяет выбрать необходимое направление терапии мужского бесплодия и устранить ранее нерешенную проблему.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В сфере охраны репродуктивного здоровья мужчин необходим междисциплинарный подход не только на стадии планирования беременности, но и еще в подростковом возрасте, после перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваний. Это позволит оценить репродуктивное здоровье пары заблаговременно и своевременно получить необходимые индивидуальные рекомендации. В связи с этим для совершенствования андрологической помощи необходимо разработать алгоритм выявления мужского бесплодия врачами всех специальностей с учетом
возможных рисков развития бесплодия у мужчин различного возраста. Сейчас, благодаря непрерывному развитию и совершенствованию науки, большинству мужчин с проблемами можно помочь завести детей без вспомогательных технологий, оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Е.Н. Клинико-синдромальный подход к пре-натальной ультразвуковой диагностике нарушений развития плода для оценки репродуктивного прогноза: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 26 с.
2. Сорокина З.Х., Яковлева Т.В. Проблемы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации. Общественное здоровье и здравоохранение. 2011; 2: 14—19.
3. Якушина И.И. Качество медицинской помощи, особенности и новые подходы к оформлению первичной медицинской документации при планировании и ведении беременности: научные труды II Международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях». Выпуск 2, июнь 2015. С. 65—68.
Поступила 27.01.2018 Принята к опубликованию 19.02.2018
REFERENCES
1. Andreeva E.N. Kliniko-sindromal'nyi podhod k prena-tal'noi ul'trazvukovoi diagnostike narushenii razvitiya plo-da dlya ocenki reproduktivnogo prognoza [Clinical and Syndrome-Based Approach to Prenatal Ultrasound Diagnosis of Fetal Development Disorders to Evaluate the Reproductive Prognosis]: Synopsis of the Thesis: Candidate of Medical Sciences. M., 2013. 26 p.
2. Sorokina Z.Kh., Yakovleva T.V. Problemy regionalizacii perinatal'noj pomoshchi v Rossijskoj Federacii [Problems of Regionalization of Perinatal Care in the Russian Federation]. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie [Public Health and Healthcare]. 2011; 2: 14—19.
3. Yakushina I.I. Kachestvo medicinskoj pomoshchi, osoben-nosti i novye podhody k oformleniyu pervichnoj medicin-skoj dokumentacii pri planirovanii i vedenii beremennosti: nauchnye trudy II Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii «Problemy mediciny v sovremennyh uslovi-yah» [Quality of Medical Care, Features and New Approaches to the Execution of Primary Medical Documentation in the Planning and Management of Pregnancy: Scientific Papers of the II International Scientific and Practical Conference «Problems of Medicine under Modern Conditions»]. Edition 2, June 2015; 65—68.
Received on 27.01.2018 Accepted for publication on 19.02.2018
Сведения об авторе:
Зыбин Дмитрий Дмитриевич — аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2. Тел.: 8-916-071-92-43.
Information about the author:
Zybin Dmitry D. — postgraduate student o Chair for Public Health and Healthcare named after N.A. Semashko — Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation» (Sechenov University). 119991, Moscow, 2 Bolshaya Pirogovskaya St. Phone: 8-916-071-92-43. E-mail: [email protected]
