РОЛЬ СИСТЕМНОГО ВОВЛЕЧЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ТРАВМАТИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ НАДКОЛЕННИКА У ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РОЛЬ СИСТЕМНОГО ВОВЛЕЧЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ТРАВМАТИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ НАДКОЛЕННИКА У ДЕТЕЙ

УДК 616.718.49-001.6-007.17-053.2 14.01.19 — детская хирургия Поступила 29.03.2021

А.А. Лукаш1, А.В. Писклаков1, В.И. Ларькин1, И.И. Ларькин1, В.В. Паршиков2, И.Ю. Карпова2

ПФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск;

2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Минздрава России, Нижний Новгород

Цель исследования — обосновать необходимость обязательного обследования детей с вывихом надколенника, произошедшим при травме, на наличие дисплазии соединительной ткани.

Материалы и методы. Представлен наш опыт обследования и лечения 359 пациентов от 6 до 17 лет с первичным вывихом надколенника и растяжением связок коленного сустава, на фоне идентичной травмы; диагностический и лечебный алгоритм для данных пациентов, а также анализ результатов лечения в период с 2014 по 2019 г. Диагностические мероприятия на момент поступления пациента включали в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, лечебно-диагностическую пункцию коленного сустава, рентгенографию коленного сустава. По результатам анализировалось состояние костно-мышечных структур коленного сустава на наличие локальных признаков дисплазии. При выявлении отклонений от возрастной нормы проводилось дальнейшее двухэтапное обследование на предмет заболеваний соединительной ткани. 1-й этап — балльная оценка внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани. Диагностически значимыми являлись 12 и более баллов. При их наборе начинался 2-й этап диагностики с оценкой висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани.

Были выделены основная группа с диагностированным вывихом и группа клинического сравнения с растяжением связочного аппарата. В основной группе было две подгруппы: первая получала оперативное лечение, вторая, как и группа клинического сравнения, — консервативную терапию.

Результаты. У 215 пациентов с вывихом надколенника выявлены признаки системного вовлечения соединительной ткани. У пациентов с растяжением связок не отмечено признаков системного вовлечения соединительной ткани. При идентичном механизме травмы у детей с вывихом определялись как отклонения от возрастной нормы в строении коленного сустава, так и внешние и висцеральные изменения диспластического генеза. У пациентов с растяжением связок при тех же условиях травматизации вывих не произошел. Все это свидетельствует о том, что изменения в строении коленного сустава не являются локальными и носят системный характер. У пациентов первой подгруппы по шкале оценки результатов лечения отмечался положительный результат в 100% случаев. Во 2-й подгруппе лечение оказалось успешным только у 48,0±4,4%. У всех пациентов группы клинического сравнения достигнуты хорошие результаты терапии.

Заключение. Пациенты, поступающие с впервые возникшим вывихом надколенника, произошедшим при травме, должны быть обследованы на наличие отклонений в строении коленного сустава, присущих системному вовлечению соединительной ткани. Определить вид лечения возможно только после обследования на наличие факторов, предрасполагающих к повторному вывиху или латеропозиции надколенника.

Ключевые слова: коленный сустав; вывих надколенника; заболевания соединительной ткани.

THE ROLE OF SYSTEMIC INVOLVEMENT OF CONNECTIVE TISSUE IN TRAUMATIC PATELLAR DISLOCATION IN CHILDREN

A.A. Lukash1, А.V. Pisklakov1, V.I. Larkin1, I.I. Larkin1, V.V. Parshikov2, I.Y. Karpova2

''Omsk State Medical University, Omsk;

2Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod

The aim of the study is to substantiate the necessity of mandatory examination of children with patellar dislocation, occurring in trauma, for the presence of connective tissue dysplasia.

Materials and methods. This article presents our experience in examining and treating of 359 patients 6 to 17 years old aged with primary dislocation of the patella and sprains of the knee ligaments, against the background of an identical injury; diagnostic and treatment algorithm for these patients, as well as analysis of treatment results of the period from 2014 to 2019. Diagnostic measures at the time of admission of the patient included taking anamnesis, clinical examination,

therapeutic and diagnostic puncture of the knee joint, radiography of the knee joint. Based on the results, the state of the musculoskeletal structures of the knee joint was analyzed for the presence of local signs of dysplasia. When deviations from the age norm were detected, a further two-stage examination was carried out for connective tissue diseases. 1st stage — scoring of external signs of systemic involvement of connective tissue. 12 or more points were diagnostically significant. When they were recruited, the second stage of diagnosis started with an assessment of visceral signs of systemic involvement of connective tissue. The main group with the diagnosed dislocation and the group of clinical comparison with the stretching of the ligamentous apparatus were allocated. There were two subgroups in the main group: the first one received surgical treatment, the second, like the clinical comparison group, received conservative therapy.

Results. In 215 patients with patellar dislocation, signs of systemic involvement of connective tissue were revealed. In patients with sprained ligaments, there were no signs of systemic involvement of connective tissue. With an identical mechanism of injury in children with dislocation, both deviations from the age norm in the structure of the knee joint and external and visceral changes of dysplastic origin were determined. In patients with sprained ligaments under the same conditions of trauma, dislocation did not occur. All this indicates that changes in the structure of the knee joint are not local and are of a systemic nature. Patients of the first subgroup on the scale of assessment of treatment results showed a positive result in 100% of cases. In the 2nd subgroup, treatment was successful only in 48,0±4.4%. All patients in the clinical comparison group achieved good therapy results. Conclusion. Patients presenting with new-onset patellar dislocation due to a trauma should be examined for abnormalities in the structure of the knee joint inherent in systemic involvement of connective tissue. It is possible to determine the type of treatment only after examination for the presence of factors predisposing to re-dislocation or lateral position of the patella.

Key words: knee joint; patellar dislocation; connective tissue diseases.

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что по статистике на долю травм коленного сустава приходится 10-25% от числа травм опорно-двигательного аппарата [1]. Из повреждений коленного сустава первое место занимают травмы менисков [2], на втором месте — первичный вывих надколенника, что, по данным различных авторов, составляет от 10 до 30% травм [1, 3-5]. С каждым годом количество так называемых посттравматических вывихов надколенника только увеличивается и составляет, по данным литературы, 0,3-11,8% от всех травматических вывихов [6], но несмотря на это, наиболее изученными остаются врожденные вывихи надколенника [7-9].

Большинство авторов признает, что врожденный вывих надколенника становится проявлением дис-пластических изменений опорно-двигательной системы [10-13]. При этом только в единичных литературных источниках у обследованных пациентов фигурирует диагноз «дисплазия соединительной ткани» [14], выставленный при дополнительном проведении расширенных методов диагностики. С учетом вышесказанного мы считаем необходимым проводить более углубленное обследование пациентов при поступлении их с диагнозом «посттравматический вывих надколенника» — это требуется с целью своевременного выявления заболеваний соединительной ткани как триггерного фактора вывиха надколенника и для выбора верной тактики лечения.

Цель работы — обосновать необходимость обязательного обследования детей с вывихом надколенника, произошедшим при травме, на наличие дисплазии соединительной ткани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данной работе представлены наш опыт обследования и лечения пациентов с первичным вывихом надколенника и растяжением связок коленного сустава, на фоне травмы, диагностический и лечебный алгоритм для данных пациентов, а также анализ результатов лечения 359 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет в период с 2014 по 2019 г.

С данной патологией преобладали пациенты в возрасте 14-17 лет. При идентичном механизме травмы у одних пациентов произошел вывих надколенника, у других — растяжение связок коленного сустава. У всех пациентов отмечались гемартроз и болевой синдром.

Пациенты были разделены на 2 группы: основную клиническую группу (257 человек), в которой у пациентов случился вывих надколенника, и группу клинического сравнения (102 пациента), в которой произошло растяжение связок коленного сустава без вывиха (рис. 1).

Сила травмирующего фактора была незначительной, и в основном вывих происходил за счет неправильной постановки ноги во время ходьбы.

Раннее обращение в стационар пациентов с вывихом (табл. 1) было результатом более выраженного болевого синдрома.

В основной клинической группе было 257 пациентов, в группе клинического сравнения — 102. В процентном соотношении превалировали девочки — 258 пациентов (72,0±2,7%), мальчиков было 101 (28,0±4,4%) (табл. 2).

Прямой связи между увеличением массы тела и частотой вывиха не отмечено. Проводилась оценка по центильным таблицам ВОЗ. У троих детей от-

мечалось ожирение 1-й степени, у одного ребенка — ожирение 3-й степени. Остальные пациенты имели нормальные возрастные показатели.

Двусторонние вывихи надколенника наблюдались в 23,0±2,6% случаев в основной группе. Преобладание женской травмы обусловлено особенностями строения бедренно-надколенникового сочленения.

При первичной травме диагностические мероприятия на момент поступления пациента включали в себя сбор анамнеза, клинический осмотр, лечебно-диагностическую пункцию коленного сустава, рентгенографию коленного сустава в двух стандартных проекциях. Нами были разработаны опросные листы, заполняемые пациентами при первичном поступлении и на контрольных осмотрах для оценки динамики.

При отрицательном синдроме «баллотации надколенника» и после снятия болевого синдрома (как правило, на 7-10-е сутки с момента травмы) пациентам проводились рентгенография в проекции по Merchant и МРТ коленного сустава.

По результатам обследования оценивалось состояние костно-мышечных структур коленного сустава на наличие локальных признаков дисплазии, дислокации надколенника, структуры собственной связки

3 1

65

29

18

Е ■ 1

Вывих {основная группа)

Растяжение [группа клинического сравнения)

66 57 47

38

■ Бытовая травма ■Спортивная травма "Уличная травма

Рис. 1. Распределение пациентов с первичным вывихом надколенника и растяжением связок коленного сустава по механизму травмы

Таблица 1

Распределение пациентов с первичным вывихом надколенника и растяжением связок коленного сустава

по времени обращения за помощью

Обратившиеся за помощью Подвернули ногу Боль при прыжке Вставая со стула

В основной группе 65,0±3,7% 29,0±5,4% 6,0±4,0%

через 1ч 141 (55,0±4,1%) 58 (23,0±5,5%) 8 (3,0±1,0%)

через 6 ч 17 (7,0±6,1%) 13 (5,0±3,1%) 4 (1,0±0,2%)

через 24 ч 8 (3,0±2,0%) 3 (1,0±0,4%) 5 (2,0±0,2%)

В группе клинического сравнения 81,0±4,3% 18,0±9,0% 1,0±0,5%

через 1ч 27 (26,0±8,4%) 8 (8,0±4,2%) 0

через 6 ч 44 (43,0±7,4%) 3 (3,0±2,1%) 0

через 24 ч 12 (12,0±9,3%) 7 (7,0±3,6%) 1 (1,0±0%)

Таблица 2

Распределение пациентов с первичным вывихом надколенника и растяжением связок коленного сустава

по полу и возрасту

Группы 9-11 лет 12-14 лет 15-17 лет

Основная

девочки 9 (3,5±2,1%) 71 (27,6±4,3%) 111 (43,2±4,7%)

мальчики 3 (1,2±0,2%) 22 (8,5±1,9%) 41 (15,9±5,7%)

Клинического сравнения

девочки 3 (2,9±1,6%) 27 (26,5±8,4%) 37 (36,3±7,8%)

мальчики 2 (1,9±0,6%) 17 (16,7±8,8%) 16 (15,7±8,9%)

надколенника, свободных тел коленного сустава и переломов мыщелков и надколенника.

У всех пациентов с вывихом было выявлено посттравматическое повреждение медиальной пателло-феморальной связки с латеропозицией надколенника (рис. 2).

Свободные тела коленного сустава были найдены в десяти случаях первичной травмы и у двух пациентов при рецидиве после консервативного лечения в основной группе.

Скрининг-тесты изменений соединительной ткани в области коленного сустава включали в себя невозрастные особенности строения коленного сустава: вальгусная деформация коленных суставов с дис-плазией наружных мыщелков бедренной и больше-берцовой костей, глубина мыщелков бедренной кости, тип надколенника по Вибергу, угол четырехглавой мышцы бедра (угол <^»), положение бугристости большеберцовой кости, выявление дисбаланса между медиальной и латеральной силами сопротивления путем выявления признака Р, определение высоты стояния надколенника по индексу СаЬп-Deschamps.

При наличии отклонений от возрастной нормы проводилось дальнейшее обследование на наличие заболеваний соединительной ткани, основанное на рекомендациях, разработанных комитетом экспертов педиатрической группы «Дисплазия соединительной ткани» при Российском научном обществе терапевтов [15].

Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани включал в себя выявление малых внешних и висцеральных проявлений системного вовлечения соединительной ткани, анализ родословной. Мы не ставили перед собой задачу определить конкретное наследственное нарушение соединительной ткани — выявлялись признаки системного вовлечения соединительной ткани.

Поиск малых внешних и висцеральных проявлений проводился в два этапа. Первый — балльная оценка внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани (табл. 3, [15]), включающая углубленный внешний осмотр с выявлением экто-дермальных проявлений, мышечных проявлений, костно-суставных проявлений, в том числе с осмотром на наличие гипермобильности суставов либо синдрома гипермобильности суставов.

Первый этап не предусматривал участия узких специалистов.

Диагностически значимыми являлись 12 и более баллов. При их наличии у пациента начинался 2-й этап диагностики.

На втором этапе оценивали в баллах наличие висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани (табл. 4, [15]). Данный этап включал в себя проведение ЭКГ, эхоКГ, УЗИ абдоминальное и УЗИ почек, консультацию узких специалистов, таких как вертебролог, офтальмолог, кардиолог, гастроэнтеролог, стоматолог, нефролог, оториноларинголог.

Таблица 3

Балльная оценка внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани у детей (скрининг-алгоритм, 1-й этап диагностики)

Внешние признаки Баллы

Воронкообразная деформация грудной клетки 3,5

Килевидная деформация грудной клетки 2,5

Долихостеномелия 2,5

Сколиоз 2

Кифоз 2

Гипермобильность суставов 2

Пяточно-вальгусная косолапость 2

Арахнодактилия 1,5

Другие деформации грудной клетки 1,5

Плоскостопие 1

Гиперпигментация кожи над остистыми отростками позвонков 2

Повышенная растяжимость кожи 1,5

Экхимозы, петехии, носовые кровотечения По 1,5

Келоидные рубцы 1,5

Атрофические стрии 1,5

«Натоптыши» на тыльной поверхности стоп 1,5

Видимая венозная сеть 1

Аномалии прорезывания зубов 2

Диастаз прямых мышц живота 2

Грыжа пупочная 2

Грыжа паховая/мошоночная 2

Мышечная гипотония 1,5

Таблица 4

Балльная оценка висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани у детей

(2-й этап диагностики)

Висцеральные признаки Баллы

Остеопения выраженная/умеренная 2,5/2,0

Пролапс митрального клапана/другие малые аномалии сердца 2

Ювенильный остеохондроз 2

Вертебробазиллярная недостаточность 2

Другие малые аномалии сердца 1,5

Нестабильность шейного отдела позвоночника 1,5

Мальформация сосудов 1,5

Патология органов зрения 1,5

Дисфункция желчевыводящих путей на фоне аномалии развития желчного пузыря 1,5

Расширение корня аорты 1

Нефроптоз и/или птозы других органов По 1

Висцеральные признаки Баллы

Рефлюксная болезнь 1

Спонтанный пневмоторакс 1

Мегаколон и/или долихосигма По 0,5

Диагностически значимыми являлись 12 и более баллов при вовлечении трех органов в разных системах.

В результате обследования признаки дисплазии соединительной ткани выявлены у 215 пациентов из основной группы. У пациентов из группы клинического сравнения признаков дисплазии не было.

Пациенты с вывихом были распределены на две подгруппы. В первой подгруппе (n=132) проводилось оперативное лечение. Больные второй подгруппы (125), как и пациенты из группы клинического сравнения, получали консервативное лечение.

Результаты лечения оценивались в сроки от 1 до 4 лет с контрольным осмотром в первый год каждые 3 мес, далее — раз в 6 мес. Критерии оценки: наличие болевого синдрома, объем движений в коленном суставе, страх вывиха, степень восстановления четырехглавой мышцы, латеропозиция надколенника на контрольных рентгенограммах, повторные вывихи надколенника.

Полученные в ходе работы данные обрабатывали статистически при помощи программ IBM SPSS Sta-

tistics 22 и STATISTICA 10. Для статистической обработки применялись: из описательной статистики — медиана, интерквартильный размах, максимальное и минимальное значение; сравнение двух независимых групп проводилось при помощи критерия точного критерия Фишера, результат лечения оценивался при помощи критерия х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке строения коленного сустава у 215 пациентов были выявлены отклонения от нормы, рассматриваемые как косвенные признаки системного вовлечения соединительной ткани (табл. 5). В связи с наличием результатов со значением менее 10 для статистической оценки использовался точный критерий Фишера.

Баллы внешних признаков дисплазии (табл. 6) у пациентов основной группы составили в среднем 10,5 (10,4; 14,0), в то время как у пациентов группы клинического сравнения 1,7 (0; 5). Различия в группах считались значимыми при р<0,001 (рис. 3).

Таблица 5

Особенности строения коленного сустава у обследованных детей

Признак Основная группа Группа клинического сравнения Критерий Фишера

N % N %

Угол Q = возрастная N 107 42,0±4,7 102 100±0

Угол Q > возрастной N на 2° и более 150 58,0±4,0 0 0 p<0,05

TT-TG <20 мм 124 48,0±4,4 102 100±0

TT-TG >20 мм 133 52,0±4,3 0 0 p<0,05

Тип надколенника по Вибергу

3-го типа 141 55,0±4,1 0 0

2-го типа 77 30,0±5,2 10 10,0±9,4 p<0,05

1-го типа 39 15,0±5,7 92 90,0±3,1

Угол инклинации блока >11 113 44,0±4,6 102 100±0

Угол инклинации блока <11 144 56,0±4,1 0 0 p<0,05

Угол борозды блока >145 144 56,0±4,1 0 0

Угол борозды блока <145 113 44,0±4,6 102 100±0 p<0,05

Индекс Caton-Deschamps >1,2 142 55,0±4,1 0 0

Индекс Caton-Deschamps <1,2 115 45,0±4,6 102 100±0 p<0,05

Таблица 6

Внешние признаки системного вовлечения соединительной ткани у обследованных детей

Внешние признаки Основная группа (п=257) Группа клинического сравнения (п=102)

N % N %

Воронкообразная деформация грудной клетки 25 10,0±6,0 3 3,0±1,3

Килевидная деформация грудной клетки 43 17,0±5,7 1 1,0±0,3

Сколиоз 147 57,0±4,0 15 14,0±8,9

Кифоз 53 21,0±5,5 0 0

Гипермобильность суставов 207 81,0±2,7 4 4,0±2,1

Пяточно-вальгусная косолапость 151 59,0±4,0 13 13,0±9,3

Плоскостопие 178 69,0±3,4 15 14,0±8,9

Повышенная растяжимость кожи 165 64,0±3,7 0 0

Экхимозы, петехии, носовые кровотечения 121 47,0±4,5 0 0

Атрофические стрии 2 1,0±0,7 0 0

Видимая венозная сеть 182 71,0±3,3 5 5,0±4,7

Грыжа пупочная 184 72,0±3,3 16 16,0±9,1

Грыжа паховая/мошоночная 102 40,0±4,8 5 5,0±3,7

X Размах без выбр.

Рис. 3. Сравнение основной группы и группы клинического сравнения по сумме баллов внешних признаков дисплазии

Таблица 7

Висцеральные признаки системного вовлечения соединительной ткани у обследованных детей

Висцеральные признаки Основная группа (п=257) Группа клинического сравнения (п=102)

N % N %

Остеопения выраженная/умеренная 0 0 0 0

Пролапс митрального клапана / другие малые аномалии сердца 0 0 0 0

Ювенильный остеохондроз 35 14,0±5,8 0 0

Вертебробазиллярная недостаточность 0 0 0 0

Другие малые аномалии сердца 44 17,0±5,6 3 3,0±1,5

Нестабильность шейного отдела позвоночника 53 21,0±5,5 0 0

Мальформация сосудов 0 0 0 0

Патология органов зрения 133 52,0±4,3 5 5,0±1,9

Дисфункция желчевыводящих путей на фоне аномалии развития желчного пузыря 16 6,0±5,9 1 1±0

Расширение корня аорты 0 0 0 0

Нефроптоз и/или птозы других органов 8 3,0±0,6 0 0

Рефлюксная болезнь 0 0 0 0

Спонтанный пневмоторакс 0 0 0 0

Мегаколон и/или долихосигма 59 23,0±5,4 1 1±0

§ 3

ГО о а. ¿-

□ Медиана

Основная группа Группа клинического сравнения ГЛ 25%-75%

Размах без аыбр.

Рис. 4. Сравнение основной группы и группы клинического сравнения по сумме баллов висцеральных признаков дис-плазии

Дополнительные данные о вовлеченности трех и более систем были получены нами при применении инструментальных и функциональных методов исследования. У пациентов, поступивших с травматическим вывихом надколенника, регистрировались изменения, связанные с нарушениями морфологии и функции внутренних органов (табл. 7). При этом у пациентов с идентичными возрастными и центиль-ными данными, у которых при схожей травме вывих не произошел, признаков системного вовлечения соединительной ткани не отмечено.

Различия в группах считались значимыми при р<0,001 (рис. 4).

В основной группе у пациентов, получавших оперативное лечение (1-я подгруппа), наблюдали хорошие и отличные результаты, рецидивов вывиха не отмечено, болевой синдром отсутствовал. У одного больного спустя 4 мес после операции произошла травма в виде падения на коленный сустав с явлениями гемартроза — пролечен консервативно, признаков латеропозиции надколенника нет.

У пациентов основной группы, получавших консервативное лечение (2-я подгруппа), в 12 случаях отмечался повторный вывих надколенника, в 9 — с переломом наружного мыщелка бедренной кости, у двоих — и с появлением свободного тела коленного сустава. В последующем они были прооперированы. У 23 человек на контрольных осмотрах отмечены латеропозиция и гипермобильность надколенника, из них в контрольные периоды у 18 пациентов возникал болевой синдром, у 3 — страх повторного вывиха.

В первой подгруппе на основании шкалы оценки результатов лечения у всех 132 пациентов отмечался положительный результат. Во 2-й подгруппе, которая велась консервативно, лечение оказалось успешным только у 48,0±4,4% пациентов. Полученные при помощи критерия х2 различия в подгруппах считались значимыми при р<0,001.

В группе клинического сравнения у всех детей наблюдались хорошие результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вывих надколенника, произошедший в результате травмы, может привести к плохим клиническим исходам, включая рецидивирующий вывих, пателлофе-моральную боль, нарушение функции сустава и хон-дральные поражения, а также пателлофемораль-ный остеоартроз [6, 16, 17]. М. Ви^пег [17] и соавт. определили, что общая частота повторного вывиха после первичного вывиха составляет 26%, при этом риск заметно увеличивается (до 52%) у пациентов младше 15 лет.

Невозможно достоверно объяснить причину посттравматического вывиха надколенника, ориентируясь непосредственно только на особенность травмы,

без привязки вывиха к особенностям строения коленного сустава [10-12].

Общеизвестно, что стабильность надколенника в коленном суставе обеспечивается костными и мяг-котканными структурами [6]. Сейчас активно изучаются их взаимодействие и показатели стабильности коленного сустава. В мировой практике существует множество способов расчета отклонений от нормы в строении коленного сустава [18, 19]. При этом мы не нашли работ, в которых бы изучалась причина этих отклонений.

Наличие множества отклонений в одном суставе повышает риски плохого исхода заболевания. Тяжелая вертлужная дисплазия становится наиболее важным предиктором остаточной пателлофеморальной нестабильности после изолированной реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. Так, К. Kita и соавт. [12] определили, что при тяжелой дисплазии коленного сустава необходимо использовать дополнительные процедуры стабилизации надколенника, кроме пластики связки.

До сих пор нет единого мнения в отношении лечебной тактики у пациентов с первичным травматическим вывихом надколенника. Так, D.S. Johnson и со-авт. [20], основываясь на имеющейся информации и консенсусе рабочих групп, рекомендуют проведение первичного консервативного лечения, а оперативную терапию оставляют на случаи рецидивирующей нестабильности.

Для постановки диагноза дисплазии соединительной ткани комитетом экспертов педиатрической группы «Дисплазия соединительной ткани» при Российском научном обществе терапевтов разработаны рекомендации, согласно которым правомерно выставлять данный диагноз после исключения наследственных нарушений соединительной ткани, при обнаружении более 6 малых внешних и/или висцеральных проявлений системного поражения соединительной ткани с вовлечением трех и более различных органов из разных систем, после проведения анализа родословной с установлением факта накопления признаков соединительнотканной патологии в семье. Также желательным критерием является лабораторное определение биохимических маркеров нарушения метаболизма соединительной ткани [15]. При этом большинство авторов вместо терминов «дисплазия соединительной ткани» или «наследственные нарушения соединительной ткани» пользуются понятием «дис-плазия коленного сустава», основывая его на результатах физикальных обследований [11, 19, 21] и продолжая называть при этом вывих посттравматическим, а не диспластическим.

Так как отклонения диспластического генеза были выявлены у 215 из 257 пациентов, поступивших в нашу клинику с впервые произошедшим вывихом надколенника, спровоцированным травмой, мы счи-

таем, что системное вовлечение соединительной ткани следует рассматривать не просто как фоновое состояние при вывихах надколенника, но и как основной триггерный фактор. Возможно, что оно представляет собой главную проблему при лечении этих пациентов и требует обязательной оценки степени диспластических изменений коленного сустава для определения тактики лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, опираясь на вышеизложенные данные, можно говорить о необходимости более подробного обследования детей с первичным вывихом надколенника на предмет системного вовлечения соединительной ткани. Вид лечения определяется только после уточнения наличия или отсутствия факторов, предрасполагающих к повторному вывиху или латеропозиции надколенника. На наш взгляд, консервативное лечение может быть показано только при отсутствии признаков системного вовлечения соединительной ткани и при неосложнен-ном первичном вывихе надколенника. В остальных случаях требуется оперативное лечение.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Брянская А.И., Баиндурашвили А.Г., Архипова А.А., Сергеева П.П., Потемин В.С. Артроскопическое лечение заболеваний коленного сустава у детей. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста Z014; Z(3): 18-Z3. Brianskaia A. I., Baindurashvili A. G., Arkhipova A.A., Sergeeva P.P., Potemin V.S. Arthroscopic knee surgery in children. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel'naya khirurgiya detskogo vozrasta Z014; Z(3): 18-Z3.

2. Куляба Т.А., Hовоселов К.А., Корнилов H.H. Диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России Z00Z; 1: 81-87. Kulyaba T.A., Novoselov K.A., Kornilov N.N. Diagnostics and treatment of knee meniscus injuries (literature review). Travmatologiya i ortopediya Rossii Z00Z; 1: 81-87.

3. Жук Е.В. Диагностика и лечение латеральной нестабильности надколенника. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск; Z016. Zhuk E.V. Diagnostika i lechenie lateral'noj nestabil'nosti nadkolennika. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Diagnostics and treatment of lateral instability of the patella. PhD Thesis]. Minsk; Z016.

4. Duthon V. B. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Trau-matol Surg Res Z015; 101(1 Suppl): S59-67, https://doi.org/10.1016/j. otsr.Z014.1Z.001.

Б. Roberts J.M. Fractures and dislocations of the knee. Fractures in children. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1984.

б. Baer M.R., Macalena J.A. Medial patellofemoral ligament re-

construction: patient selection and perspectives. Orthop Res Rev 2017; 9: 83-91, https://doi.org/10.2147/0RR.S118672.

7. Гафаров Х.З. Закрытый способ репозиции межмыщелко-вого возвышения при его смещенных переломах. Практическая медицина 2016; 1(4): 74-78. Gafarov Kh.Z. Closed way of reposition of intermediate eminence in case of its displaced fractures. Prakticheskaya meditsina 2016; 1(4): 74-78.

8. Корлякова М.Н., Воронин Д.В., Карпов К.П., Румянцев Н.Ю. Изолированный врожденный вывих коленного сустава, ультразвуковая пренатальная диагностика и исходы: описание клинических наблюдений. Медицинская визуализация 2014; 1: 110-117. Korlyakova M.N., Voro-nin D.V., Karpov K.P., Rumyantsev N. Yu. Isolated congenital dislocation of the knee, ultrasound prenatal diagnosis and outcomes: description of clinical cases. Meditsinskaya vizualizatsiya 2014; 1: 110-117.

9. Тенилин Н.А., Богосьян А.Б., Введенский П.С., Власов М.В. Обоснование преимуществ раннего хирургического лечения врожденного вывиха надколенника. Травматология и ортопедия России 2012; 4(66): 76-81. Tenilin N.A., Bogos'yan A.B., Vvedenskiy P.S., Vla-sov M.V. The substantiation of early surgical treatment of congenital patella dislocation. Travmatologiya i ortopediya Rossii 2012; 4(66): 76-81.

10. Balcarek P., Rehn S., Howells N.R., Eldridge J.D., Kita K., De-jour D., Nelitz M., Banke I.J., Lambrecht D., Harden M., Friede T. Results of medial patellofemoral ligament reconstruction compared with trochleoplasty plus individual extensor apparatus balancing in patellar instability caused by severe trochlear dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Ar-throsc 2017; 25(12): 3869-3877, https://doi.org/10.1007/s00167-016-4365-x.

11. Герасименко М.А. Современный подход к диагностике и лечению острой и хронической латеральной нестабильности надколенника в молодом возрасте. Практическая медицина 2011; 5: 132-136. Gerasimenko M.A. Modern approach to diagnosis and treatment of acute and chronic lateral instability of the patella at a young age. Prakticheskaya meditsina 2011; 5: 132-136.

12. Kita K., Tanaka Y., Toritsuka Y., Amano H., Uchida R., Takao R., Horibe S. Factors affecting the outcomes of double-bundle medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocations evaluated by multivariate analysis. Am J Sports Med 2015; 43(12): 2988-2996, https://doi.org/10.1177/0363546515606102.

13. Tardieu С., Dupont J.Y. Origine des dysplasies de la troch-lee femorale: anatomie comparée, évolution et croissance de l'articulation fémoro patellaire. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001; 87(4): 373-383.

14. Мурга В.В., Крестьяшин В.М., Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Иванов Ю.Н., Жуков С.В. Дисплазия соединительной ткани как фактор риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа 2016; 11(2-2): 338-340. Murga V.V., Krest'yashin V.M., Rasskazov L.V., Rumyantseva G.N., Kartashev V.N., Ivanov Yu.N., Zhukov S.V. Connective tissue dysplasia as a risk factor complicated course of surgical diseases knee in children. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza 2016; 11(2-2): 338-340.

15. Кадурина Т. И., Гнусаев С.Ф., Аббакумова Л.Н., Алимова И.Л., Антонова Н.С., Апенченко Ю.С., Арсентьев В.Г., Да-куко А.Н., Копцева А.В., Краснова Е.Е., Кудинова Е.Г., Иванова И.И., Иванова И.Л., Кузнецова Л.В., Лисицина С.В., Мам-

бетова А.М., Мурга В.В., Николаева Е.А., Плотникова О.В, Сертакова А.В., Смирнова Н.Н., Статовская Е.Е., Суменко В.В., Узунова А.Н., Фадеева О.Ю. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Проект российских рекомендаций разработан комитетом экспертов педиатрической группы "Дисплазия соединительной ткани" при российском научном обществе терапевтов. Медицинский вестник Северного Кавказа 2015; 10(1): 5-35. Kadurina T. I., Gnusaev S.F., Ab-bakumova L. N., Alimova I.L., Antonova N.S., Apenchenko Yu.S., Arsent'ev V.G., Dakuko A. N., Koptseva A.V., Krasnova E.E., Kudino-va E.G., Ivanova 1.1., Ivanova I.L., Kuznetsova L.V., Lisitsina S.V., Mambetova A.M., Murga V.V., Nikolaeva E.A., Plotnikova O.V, Ser-takova A.V., Smirnova N.N., Statovskaya E. E., Sumenko V.V., Uzu-nova A. N., Fadeeva O. Yu. Inherited and multiple-factor disorders of connecting fabric at children diagnostics algorithms. Maintaining tactics the draft of the Russian recommendations is developed by committee of experts of the pediatric group "Dysplasia of connecting fabric" at the Russian scientific organization of therapists. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza 2015; 10(1): 5-35.

16. Maenpaa H., Lehto M.U. Patellofemoral osteoarthritis after patellar dislocation. Clin Orthop Relat Res 1997; 339: 156-162.

17. Buchner M., Baudendistel B., Sabo D., Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sport Med 2005; 15(2): 62-66.

18. Diederichs G., Issever A.S., Scheffler S. MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. Radiographics 2010; 30(4): 961-981, https://doi.org/10.1148/rg. 304095755.

19. Erickson B.J., Nguyen J., Gasik K., Gruber S., Brady J., Stein B.E. Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar instability regardless of tibial tubercle-trochlear groove distance and patellar height: outcomes at 1 and

2 years. Am J Sports Med 2019; 47(6): 1331-1337, https://doi.org/ 10.1177/0363546519835800.

20. Johnson D.S., Turner P.G. Management of the first-time lateral patellar dislocation. Knee 2019; 26(6): 1161-1165, https://doi. org/10.1016/j.knee.2019.10.015.

21. Duthon V. B. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(1 Suppl): S59-67, https://doi.org/ 10.1016/j.otsr.2014.12.001.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

А.А. Лукаш, ассистент кафедры детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

A.В. Писклаков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

B.И. Ларькин, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

И.И. Ларькин, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, репродуктивной медицины детского возраста ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

В.В. Паршиков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университета» Минздрава России; И.Ю. Карпова, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университета» Минздрава России. Для контактов: Лукаш Александра Алексеевна, e-mail: [email protected]